Давление в легочной артерии

Мониторинг давления в легочной артерии (РАР) необходим у крайне тяжелых хирургических больных [40]. В зависимости от размеров ребенка используют катетеры 3,5-Fr, 5,0-Fr или 7,0-Fr.

334 Анестезия в педиатрии

Каждый из этих трех катетеров имеет два просве­та и может быть использован для измерения сер­дечного выброса. Катетер должен соединяться с датчиком, непрерывно измеряющим фазовое и •среднее давление. На рис. 11.12 приведена запись нормального фазового давления и давления за­клинивания в легочной артерии у ребенка с мас­сой тела 3 кг. Заклинивания не было. Эта карти­на нормальной кривой должна накрепко запечат­леться в памяти любого врача, проводящего кате­теризацию легочной артерии. Если катетер оста­ется в положении заклинивания всего несколько минут, то это может привести к инфаркту всего легкого или его части. Перманентное заклинива­ние чаще всего происходит у детей младшего воз­раста, потому что у них катетер занимает боль-

шую часть просвета главного ствола легочной ар­терии, и его продвижение менее чем на 2 см мсь жет вызвать заклинивание. Во избежание этого верхушка катетера должна оставаться в основном стволе легочной артерии, а баллончик ее должен быть сдутым. Введение катетера для определения Рра проводится так же, как и при определении ЦВД. Термодилюция для измерения сердечного выброса может быть применена у ребенка с мас­сой тела более 3 кг. Результаты при этом методе хорошо коррелируют с данными, получаемыми с помощью метода разведения краски (Fick) [41— 44], Повторные определения сердечного выброса могут привести к гипергидратации у детей млад­шего возраста, так как при каждом определении вводится 3—10 мл жидкости.

Сердечный выброс

Суждение о величине сердечного выброса и о пе­риферической перфузии в клинических условиях основано не столько на научных изысканиях, сколько на опыте и таланте врача. Сердечный выброс определяет перфузию тканей, поэтому последняя может служить показателем адекват­ности сердечного выброса. При нормальной пер­фузии кожа остается теплой от пальцев рук до

пальцев ног (рис. 11.13). При снижении объема выброса на 5 % охлаждение отмечается до сере­дины предплечий и голеней. (Снижение темпе­ратуры по типу перчаток и носков.) Охлаждение кожи до середины плеч и бедер соответствует па­дению объема выброса на 10 %. Если охлаждение достигло подмышечных и паховых областей, то это соответствует ослаблению кровотока на 15 %. Этот весьма несовершенный метод весьма удобен в условиях клиники.

Пульс также является хорошим показателем периферической перфузии. У большинства детей пульс на стопах и кистях можно оценить на (++) или (+++). При снижении объема сердечного выброса на 5 % пульс в этих местах ослабевает до (0) или (+), но еще определяется на плечевых ар­териях. При падении объема на 10 % пульс на плечевой артерии пропадает или становится очень слабым. Если объем сердечного выброса падает на 15 %, то пульс в подмышечных и пахо­вых областях пропадает или становится нитевид­ным.

Количество мочи заметно снижается по мере падения сердечного выброса. При 5 % уменьше­нии количество мочи лишь немного ниже нормы (более 0,75 мл/кг/ч). Олигурия развивается при снижении выброса на 10 % и анурия — на 15 %.

Артериальное давление часто остается нор­мальным, даже несмотря на 10 % снижение вели­чины выброса. Частота сердечных сокращений

Мониторинг во время операции 335

также может оставаться нормальной и постоян­ной. По наблюдениям Rudolph и соавт. [45\, у тя­желобольных младенцев частота сердечных со­кращений может оставаться стабильной на уров­не около 150 в 1 мин. Однако они отметили и возможность изменений сердечного ритма. Чув­ствительность барорецепторов утрачивается у младенцев и молодых животных при минималь­ной анестетической концентрации (MAC) гало-тана, равной примерно 0,5 [46, 47]. Фентанил в дозе 10 мкт/кг также заметно нарушает реактив­ность барорецепторов [48]. Поэтому нормальная частота пульса отнюдь не обязательно отражает нормальный объем сердечного выброса.

Удельный вес мочи свыше 1,009 ассоциируется с гипотензией (систолическое давление на 30 % и более ниже нормы) более чем у 50 % новорож­денных [49\.