330 Анестезия в педиатрии

катетеры очень помогают в ведении больных, но их установка часто сопровождается осложнения­ми. Введение катетера в артерию может повре­дить сосуд и привести к его закупорке. Промыва­ние артериального катетера способно вызвать ретроградный ток по сосуду, создавая опасность эмболии даже отдаленных органов, в том числе и головного мозга [20\.

У детей с массой тела менее 1 кг иногда при­ходится сначала проколоть артерию катетером и затем постепенно извлекать его до появления в нем нескольких капель крови. У более крупных детей катетер обычно вводится без прокалывания задней стенки артерии. В любом случае при по­явлении в катетере крови его продвигают глубже в просвет артерии и фиксируют на месте. Кате­тер можно вводить в артерию также с помощью иглы-бабочки 21-го калибра. Как только в игле появляется кровь, в ее просвет вводят проводник (диаметр 0,018 дюйма), продвигая его в просвет сосуда. Затем иглу убирают, а по проводнику вводят катетер. Этот прием вполне надежен у ма­леньких детей.

Pearse [19] описал способ обнаружения луче­вой артерии у недоношенных детей с помощью просвечивания области лучезапястного сустава снизу ярким источником холодного света, посту­пающего по фиброоптике. При этом удается уви­деть пульсацию на передней поверхности лучеза­пястного сустава. Верхушку катетера можно те­перь ввести в артерию и продвинуть по ее про­свету. Метод удобен при канюлировании луче­вой, локтевой и берцовой артерий. Недавно раз­работаны катетеры с датчиком Допплера на кон­це, облегчающими их введение в вену. Неболь­шое уже разрабатываемое усовершенствование позволит использовать такой же принцип и при введении артериальных катетеров. Когда верхуш­ка его находится точно над сосудом, сигнал по­тока усиливается, что облегчает идентификацию сосуда. Чем ближе кончик иглы к сосуду, тем громче становится сигнал потока, а при вхожде­нии ее кончика в просвет звук становится осо­бенно громким. Прибор весьма дорог, но позво­ляет канюлировать мелкие сосуды, ранее недос­тупные для катетеризации.

Перед любой попыткой введения катетера ко­нечность должна быть уложена на край стола и надежно фиксирована. Кисть должна быть мак­симально разогнута и иммобилизована. Обезбо­ливание кожи и прилежащих тканей 0,1—0,2 мл 1 % лидокаина предотвращает спазм артерии. Прокол кожи следует проводить иглой достаточ­но большого диаметра, позволяющего катетеру легко проходить через нее, не цепляясь. Сам ка­тетер вводят в сосуд под углом 45° или менее, чтобы его скос полностью проник в просвет. Ес­ли же введение проводится под прямым углом,

то срез катетера может лишь частично проник­нуть в просвет артерии (рис. 11.3).

Катетер 22-го калибра обычно вполне подхо­дит детям с массой тела менее 1500 г, но все же у детей с такой массой лучше применять катетер 24-го калибра. Во всех остальных случаях лучше всего пользоваться катетером 20-го калибра. Длинные катетеры вызывают обструкцию арте­рии реже, чем короткие [21]. Эндоваскулярный сепсис при артериальных катетерах развивается редко, и частая их смена не влияет на его часто­ту. Катетер следует плотно фиксировать в том числе и за ступицу. При правильной установке, исключающей движения катетера в просвете со­суда, при его постоянном использовании для ин-фузии 0,5—1,0 мл/ч солевого раствора катетер обычно функционирует у младенца в течение 2— 3 нед. Описаны случаи пареза лучевого нерва у младенцев после длительной катетеризации луче­вой артерии [22]. Окклюзия этого сосуда насту­пала у 63 % детей [23]. Частота подобного ослож­нения прямо пропорциональна продолжительно­сти катетеризации (наблюдение от 1 до 29 дней) и обратно пропорциональна массе тела ребенка при рождении. Инфузия нормального солевого раствора в количестве 1—2 мл/кг/ч позволяет предотвратить окклюзию артерии. Инфузии глю­козы через катетеры, напротив, повышают веро­ятность локального повреждения и закупорки ка­тетеров [24\. Плотная трубка небольшого просве­та должна соединять артериальный катетер с дат­чиком давления. Реактивное время катетера, со­единительной трубки и датчика должно быть достаточно небольшим, чтобы верно передавать давление при большой частоте сердечных сокра­щений [25\. Внутренний объем всех трубок дол­жен быть менее 0,5 мл.

Перед взятием крови для исследования арте­риальной рН, электролитов и газов следует вы^

пустить количество крови, равное трем объемам всей системы трубок и запорного крана [26]. Об­ратная инфузия выпущенной крови может вы­звать закупорку мелких сосудов кисти [27\. В то же время сбрасывание крови может вызвать не­обходимость в гемотрансфузии. Устранить эту проблему или хотя бы уменьшить ее позволяет использование Т-образного коннектора (рис. 11.4). Пережимают трубку, ведущую к коннектору, в резиновую его пробку втыкают иглу 25-го калиб­ра, выпускают из нее три капли крови, после че­го берут кровь для исследования. После этого снимают зажим с трубки, промывают катетер в течение 5—10 с, не допуская транзиторной арте­риальной гипертензии и попадания тромбов в центральную циркуляцию [20[. Данный метод позволяет избежать как кровопотери, так и свер­тывания крови в шприце и трубках. Недостатком коннектора Luer-Lock является недостаточно шютное соединение с катетером, допускающее просачивание крови. Конечность и коннектор должны все время находиться в поле зрения, их нельзя закрывать. Если разъединение трубки с катетером произойдет под каким-либо покровом, то обескровливание пациента может наступить раньше, чем подобное разъединение будет обна­ружено. Это особенно важно у младенцев. Чаще всего различные осложнения со стороны артери­альных катетеров наблюдаются при их установке в условиях экстренных ситуаций. Нередко их приходится устанавливать заново [28].

Промывка артериальных катетеров требует большой осторожности из-за опасности попада-йия сгустков и поврежденных клеток не только в периферические сосуды конечности, но и в це­ребральные сосуды. Так, Lowenstein и соавт. [29]

Мониторинг во время операции 331

визуализировали сонные артерии у ребенка после быстрого введения в лучевую артерию 1 мл крас­ки. Краска, быстро введенная в пупочную арте­рию, попадает в сосуды легких и мозга и даже при расположении верхушки артериального кате­тера на уровне L,_n — L^ [30]. Попадание 0,2 мл воздуха в пупочную артерию может вызвать окк­люзию кровотока в нижних конечностях на не­сколько часов. Катетеризация пупочной артерии часто осложняется внутричерепными кровоиз­лияниями, возможно, из-за эмболов, попадаю­щих в мозг [31]. Верхушка катетера, введенного в пупочную артерию, должна располагаться на уровне тел L_m — L_w, чтобы не допустить окклю­зии сосудов и серьезных нарушений со стороны органов желудочно-кишечного тракта и почек [32].

Датчики мониторов должны быть специально приспособлены для педиатрической практики, так как датчики для взрослых часто дают невер­ные сведения, значительно завышая показатели артериального давления даже при его снижении. Необходима периодическая калибровка всех ап­паратов на обычном ртутном манометре. (На это время монитор отсоединяют от пациента [33].) Приборы, предназначенные как для детей, так и для взрослых, имеют две разные шкалы, предна­значенные для определения разных величин дав­ления. Особое внимание следует уделять уста­новке датчиков мониторов на уровне сердца па­циента. Если они будут расположены ниже, то и соответствующие показатели окажутся выше ис­тинных, а если выше — то показатели будут за­ниженными. Положение датчиков способно соз­давать существенные различия в показателях ар­териального давления, особенно у маленьких не­доношенных младенцев.

Мониторы дают информацию не только о ве­личинах систолического, диастолического и среднего давления (рис. 11.5). Нормальная за­пись показателей имеет резкий подъем, узкий пик и дикротическую выемку в конце первой трети пути снижающейся части волны, после ко­торой падение давления несколько замедляется. Запись, характеризующаяся замедленным подъе­мом волны, закругленным пиком и отсутствием дикротической впадины, называют "вялой" или "ослабленной". Она возникает при нарушении функции миокарда (миокардите) или же при по­падании пузырька воздуха в систему трубок. Ка­ждая волна может быть разделена на систоличе­скую и диастолическую части. В норме соотно­шение между ними больше, чем 0,65 к 0,80 [34]. Более низкое соотношение характерно для суб-эндотелиальной ишемии.

Расположение дикротической впадины на за­писи кривой давления служит показателем пери­ферического сосудистого сопротивления. В нор-

ме у детей старшего возраста она расположена на конце первой трети нисходящей части волны давления. У младенцев дикротическая впадина локализуется в верхней половине волны давле­ния. При падении периферического сосудистого сопротивления (артериовенозные аномалии, не-заращение артериального протока, гиповолемия) дикротическая впадина занимает более низкое положение. Сглаживание всей нисходящей части волны обусловлено тем, что аорта и крупные артерии не успевают сжаться, прежде чем зна­чительная часть крови перетечет из них в пери­ферические отделы с более низким давлением. Подобная же кривая отмечается у пациентов с недостаточным объемом циркулирующей крови. Рис. 11.6 характеризует положение дикротиче­ской впадины и формы волны артериального давления в зависимости от показателей воле-мии.

Рис. 11.7 отражает влияние дыхания на запись кривой артериального давления. Вариации сис­толического и диастолического давления при спонтанной и механической вентиляции весьма

незначительны. Однако они значительно усилиь ваются при механической вентиляции на фоне гиповолемии. Вначале при повышении давления в дыхательных путях кровь усиленно притекает из легких к левому сердцу, что повышает общее давление на протяжении 2—3 ударов. Но одно­временно повышенное давление в легких преют* ствует венозному возврату, из-за чего при после* дующих сердечных сокращениях артериальное давление будет снижаться. Во время выдоха дав* ление в дыхательных путях снижается, благодаря чему возрастают венозный возврат, сердечный выброс и артериальное давление. При нормаль* ном объеме циркулирующей крови подобные ко* лебания сводятся к минимуму. Аналогичная крда вая записи давления имеет место при пневмото* раксе и иной легочной патологии, сопровождаю* щейся просачиванием газа из дыхательных nyreft Подъем кривой записи артериального давлб* ния отражает сократительную способность мио« карда. В нормальных условиях эта часть кривой бывает почти вертикальной. При ослаблении с& кратимости сердечной мышцы (миокардит, гипо­тония) восходящий отрезок кривой приобретает более горизонтальное направление (рис. 11.8). У некоторых младенцев переход на механическую

> i

Мониторинг во время операции 333

_T

вентиляцию устраняет колебания кривой записи артериального давления, вызванные недостаточ­ностью спонтанного дыхания [35].

Центральное венозное давление

В норме центральное венозное давление (ЦВД) у младенцев и детей колеблется от 3 до 12 см вод.ст. и отражает давление наполнения правого желудочка [36]. Эту величину можно измерить с помощью датчика, расположенного на уровне правого предсердия, или с помощью водяного столба. Последний метод менее предпочтителен, так как при каждом измерении в кровоток вво­дится дополнительно 1—2 мл жидкости. При по­вторных измерениях на протяжении нескольких часов может наступить состояние гипергидрата­ции. Поэтому метод водяного столба можно ис­пользовать лишь периодически. Однако необхо­дим не интермиттирующий, а постоянный кон­троль ЦВД, так как даже незначительная потеря крови и жидкости может привести к серьезному снижению давления наполнения предсердий. Быстрота падения ЦВД при кровопотере у детей младшего возраста впечатляет (рис. 11.9). Катете­ры могут быть введены в центральные вены вплоть до внутригрудного отдела полой вены. Для этого используют подключичную, наружную или внутреннюю яремные вены. При необходи­мости продолжительного мониторинга предпоч­тительнее вводить катетер через подключичную вену, что в меньшей степени ограничивает дви­жения. Однако введение катетера в подключич­ную вену весьма часто сопровождается осложне­ниями, особенно у младенцев и детей [37\, хотя в практике автора этого не было. Одним из таких наиболее опасных для жизни осложнений явля­ется тампонада сердца при перфорации катете­ром полой вены или предсердия. Центральные

венозные катетеры, устанавливаемые в условиях операционной, нередко могут вызывать осложне­ния, в том числе прокол артерии, пневмоторакс, гемоторакс и синдром верхней полой вены [38]. Катетеры, введенные в подключичную вену, вы­зывают осложнения реже, чем катетеры во внут­ренней яремной вене. Существенную помощь может оказать использование ультразвукового прибора (Site-Rite), позволяющего визуализиро­вать вену перед введением в нее катетера.

На рис. 11.10 показано введение катетера в подключичную вену. Если по каким-либо причи­нам это невыполнимо, то катетер можно ввести в наружную или во внутреннюю яремную вену (рис. 11.11) [39]. По мнению автора, катетериза­ция внутренней яремной вены сопряжена с более частыми осложнениями. Наиболее частым из них является пневмоторакс, так как купол плевры у детей расположен довольно высоко на шее, и на­правление иглы книзу приводит к ее проникно­вению в плевральную полость. При более меди­альном направлении иглы можно проколоть тра­хею или сонную артерию. Опыт помогает избе­жать этих осложнений. Запись кривой ЦВД у де­тей дает такую же картину, как и у взрослых, включая а- и v-волны.