328 Анестезия в педиатрии

Мониторинг кровяного давления

Артериальное давление

Снижение кровяного давления под влиянием анестетиков у детей проявляется гораздо сильнее, чем у взрослых (табл. 11.2) [7— 9]. Это объясняет­ся более значительным падением перифериче­ского сосудистого сопротивления и уменьшени­ем сократительной способности миокарда. Кро-вопотеря у детей также происходит быстрее, чем у взрослых. Это обосновывает необходимость мо­ниторинга кровяного давления у всех детей (рис. 11.1). В табл. 11.3 отражены величины нор­мального артериального давления у детей разно­го возраста. Для получения точных показателей измерение давления должно проводиться пра­вильно, а манжетка должна соответствовать раз­мерам руки ребенка. По ширине манжетка долж­на равняться ²/з расстояния между акромиаль-ным и локтевым отростками, а диаметр раздувае­мой части должен на 20 % превышать размер плеча, охватывая его не менее чем на половину или ³Д окружности [10, 11]. Если манжетка мала (на 15—20 % ниже указанных цифр), то показа­тели давления будут завышены, а при шоковой манжетке (на 15—20 % больше) они окажутся ниже истинных [7.2]. Манжетка, захватывающая

локтевой мыщелок, может сдавливать и повреж­дать локтевой нерв. Раздуваемая часть манжетки должна располагаться над артерией. Показатели манометра анероидного типа трудно считывать при определении диастолического давления, осо­бенно при его снижении (ниже 50 мм рт.ст.). Манометры с крупной шкалой удобнее и более точны в определении нижнего давления. Все ма­нометры подлежат периодической калибровке по ртутному манометру.

Осциллометрия остается наиболее распростра­ненным методом определения артериального давления у новорожденных и детей. Ток крови по артерии создает артериальную волну осцилля­ции, передающуюся на манжетку вокруг конеч­ности [13]. По мере снижения давления в ман­жетке происходят характерные изменения вели­чины колебаний на осциллографе, отражающие показатели систолического, среднего и диастоли­ческого давления. Систолическое давление обо­значается как быстрый подъем амплитуды асцил-ляции в момент, когда давление в артерии впер­вые оказывается выше, чем в манжетке. Макси­мальная осцилляция отражает величину среднего давления, а диастолическое давление отражается резким падением осцилляции при соответствую­щем снижении давления в манжетке. Все эти по­казатели хорошо коррелируют с данными опре-

Мониторинг во время операции 329

деления давления непосредственно в артерии [14\. Эта корреляция гораздо лучше, чем при вы­слушивании (звуки Короткова). При использова­нии соответствующей по размерам манжетки и правильном ее наложении артериальное давление этим методом можно определять даже у самых маленьких [15]. Однако величина артериального давления, по данным осциллографии, может ши­роко варьироваться у младенцев одинакового размера. Тем не менее корреляция с внутриарте-риальным давлением обычно остается удовлетво­рительной. В табл. 11.4 отражена степень расхож­дения в показателях артериального давления при его измерении методом осциллометрии и с помо­щью внутриартериального катетера у недоношен­ных младенцев с маленькой массой тела. При­влекает внимание, что осциллометрия дает более высокие показатели, представляющиеся удовле­творительными, но неточные и завышенные. Эти расхождения грозят серьезными последствиями для ребенка.

Осциллометры можно запрограммировать на определение величин давления через каждые 1—5 мин на время проведения операции, установив также и звуковой сигнал тревоги, включающийся при падении давления ниже допустимого. Недос­татком прибора является его высокая зависимость от положения пациента, особенно маленького ре­бенка. Если манжетка не прилежит точно к арте­рии, то давление не удается измерить с достаточ­ной точностью. У детей с массой тела до 1000 г го­раздо легче и надежнее при определении давления на плечевой или лучевой артерии прибегнуть к методу Допплера, чем к осциллометрии.

Аппарат Допплера регистрирует звуковые вол­ны, возникающие при прохождении артериаль­ной волны. Когда давление в манжетке выше ар­териального, артерия под ней не двигается и зву­ки отсутствуют. По мере падения давления в манжетке ниже артериального появляются дви­жение артерии и звуки, соответствующие систо­лическому давлению. Когда давление в манжетке сравняется с диастолическим, сила звука снижа­ется. Для получения точных данных датчик аппа­рата Допплера должен быть установлен точно над артерией. Соответствие артериального давле­ния при его определении методом Допплера и внутри сосуда остается полным даже во время шока и у больных с кардиопульмональным шун­тированием [16, 17\. Имеется тенденция к зани­жению показателей систолического давления при ; методе Допплера по сравнению с выслушивани­ем звуков Короткова.

Аппарат Допплера можно запрограммировать

на автоматическое определение давления через

определенные промежутки времени. Эти данные

обычно хорошо коррелируют с непосредствен-

|'щш изменением давления у более старших де-

(табл. 11.4). Датчик должен располагаться точно над артерией, особенно у новорожденных и не­доношенных, иначе показатели будут неточными или давление измерить не удастся. Небольшое движение руки способно сместить датчик. Ане­стезиолог должен проверять правильность пока­зателей непосредственно перед укутыванием ре­бенка и после каждой перемены его положения. Если в результате какой-либо неисправности не происходит сдувания манжетки, то наступает ишемия конечности с последующим поражением нервов и мышц. Показателем подобной неис­правности манжетки становится длительный цианоз конечности.

Если во время операции ожидается большая потеря крови и нарушение жидкостного баланса, то непрерывный мониторинг должен проводить­ся с использованием артериального катетера дос­таточного диаметра [Щ. Введение катетера обычно проводится чрескожно, если младенец весит более 400 г (рис. 11.2) [19\. Артериальные