Частота сердечных сокращений: мониторинг выслушиванием и экг

Самым прямым способом мониторинга частоты и ритма сердечных сокращений является выслу­шивание с помощью датчиков на грудной клетке или в пищеводе. Это обязательно во всех случа­ях. Данный метод обеспечивает постоянный кон­такт анестезиолога с пациентом и освобождает руки врача для выполнения другой работы. Из­менение тонов сердца при выслушивании, по мнению Cullen [1], является ранним признаком нарушения функции миокарда. Уже после пер­вых нескольких вдохов газовой смеси с галота-ном снижается сократимость миокарда [2\, это делает необходимым мониторинг всех аспектов сердечной деятельности. "Приглушение" тонов сердца у ребенка наступает раньше снижения ар­териального давления и периферической перфу­зии, особенно при пограничных величинах воле-мии. Пищеводный стетоскоп полезен в тех слу­чаях, когда планируется получение только звуко­вой информации [3\. Cooper и Cullen [3\ показа­ли, что 87 % невидимых окклюзии стетоскопа удавалось обнаружить уже в первые 60 с. Однако в 2,3 % случаев окклюзия не была найдена и спустя 240 с. Развитие респираторного дистресс-синдрома у недоношенных младенцев сопровож­далось значительным снижением вариабельности В частоте сердечных сокращений [4\. Поэтому Изменения величины сердечного выброса могут не сопровождаться соответствующими сдвигами в частоте сердечных сокращений. '■■ ЭКГ остается важным элементом мониторинга сердечной деятельности во время операции, по­скольку общий наркоз у младенцев и детей часто провоцирует брадикардию. Аритмии у них воз­никают редко, если не развиваются гипоксемия,

ацидоз или алкалоз. Величина сердечного выбро­са у детей младшего возраста определяется пре­имущественно частотой сердечных сокращений [5]. При их снижении уменьшается сердечный выброс, поэтому брадикардия должна быть выяв­лена на возможно более раннем этапе. Монитор ЭКГ желательно снабдить сигналом тревоги, включающимся при отклонении частоты сокра­щений сердца от заданных величин, поскольку весьма затруднительным бывает постоянное на­блюдение за ним. Аппараты, предназначенные для взрослых, могут не подходить для детей (осо­бенно для младенцев), так как не смогут адекват­но проследить за слишком большой для них час­тотой сердечных сокращений.

Все электронное оборудование должно иметь хорошую изоляцию, чтобы случайные электриче­ские разряды не вызвали ожогов и электрошока [<5]. Но даже при хорошей изоляции мониторы воспринимают электрические помехи от окру­жающих приборов и аппаратов, что часто делает нечитабельной выдаваемую ими информацию. Надежная изоляция от пациента и заземление электроаппаратуры решают обе указанные про­блемы. Электрические помехи становятся серьез­ной проблемой в операционных и отделениях интенсивной терапии (ОИТ), особенно при ис­пользовании электрокаутеров. Уже по этой при­чине работу мониторов перед их покупкой следу­ет проверить в условиях операционной.

Наиболее трудной частью ЭКГ-мониторинга является взаимодействие (интерфейс) пациента с машиной. Сбои чаще всего объясняются слабым прилеганием электродов к грудной клетке. Кон­такт улучшается при протирании кожи спиртом и наложении электродов после высыхания. Приле­жащая поверхность датчика должна быть хорошо смазана соответствующей пастой, так как сухой электрод будет плохо проводить импульсы. В табл. 11.1 приведена частота сердечных сокраще­ний в зависимости от возраста.