Гиповентиляция

В отдельных случаях гиповентиляция может иметь место у переведенных в ПОО детей с впо№ не проходимыми дыхательными путями. Сущест­вует несколько причин развития подобных со­стояний, лечение которых в каждом конкретном случае может быть различным.

Мышечная слабость и соответственно гипо­вентиляция имеют место при неполном устранен нии нейромышечной блокады и сохраняющемся влиянии миорелаксантов. Нейростимуляторы по­зволяют оценивать степень мышечной слабоспк Неполная реверсия миорелаксации диагностирую ется весьма простыми способами. Это наблюде* ние за дыхательными движениями, неспособ* ность передвигать конечности в достаточном объеме, невозможность удерживать согнутые юь лени или поднятую голову в течение 5 с. В по*-добных случаях экстубацию следует проводить лишь после дополнительного назначения препа­ратов, устраняющих действие миорелаксантов^ или же продолжать управляемую вентиляцию вплоть до восстановления силы мышц.

Индукция, поддержание анестезии и выведение из нее 319

Передозировка опиоидов может привести к уг­нетению дыхания и гиповентиляции. При этом снижаются величины дыхательного объема и час­тоты дыхания. Малые дозы налоксона (0,5— 1 мкг/кг) обычно нормализуют вентиляцию. Од­нако при назначении недостаточных доз этого препарата существует опасность внезапного уси­ления наркотического действия опиоидов.

Боль сама по себе может стать причиной ги­повентиляции, особенно у больных, опериро­ванных на грудной клетке или брюшной полос­ти. Боли, возникающие в месте разреза, застав­ляют ребенка ограничивать дыхательные движе­ния, а недостаточное обезболивание закрепляет тенденцию к поверхностному дыханию. Иссле­дования, проведенные у взрослых, обнаружили изменения механики дыхания после операций на грудной клетке или брюшной полости. Эти изменения сохранялись в течение нескольких недель, даже несмотря на адекватное обезболи­вание.

Наиболее выраженная гиповентиляция вплоть до апноэ в послеоперационном периоде может развиваться у недоношенных младенцев. Дети, родившиеся ранее 37 нед гестации, отно­сятся к группе повышенного риска апноэ и пе­риодического дыхания, развивающегося после наркоза, который у них продуцирует также бра-дикардию и цианоз [165]. Степень этого риска обратно пропорциональна постконцептуально­му возрасту к моменту операции (закономер­ность прослеживается до 50—60 нед посткон­цептуального возраста) [166]. Если апноэ не возникло в течение первых 12 ч после опера­ции, то оно, вероятнее всего, вообще не разо­вьется. Но апноэ, возникшее вскоре после опе­рации, может сохраняться на протяжении не­скольких дней. Поэтому все дети до 50—60 нед постконцептуального возраста должны оста­ваться в стационаре не менее чем на ночь после операции, проведенной под наркозом. В этот период обязателен мониторинг дыхания. Спи-нальная анестезия может быть альтернативой наркозу (см. гл. 12). По наблюдениям Welborn и соавт. [167], состояние апноэ ни разу не насту­пило после операций, проведенных под спи-нальной анестезией, в то время как после нар­коза оно развилось у 30 % детей. Попытки уста­новить приемлемый минимальный возраст, ко­гда можно будет проводить операцию в амбула­торных условиях у в прошлом недоношенного ребенка, требуют анализа всех возможных мате­риалов обследований. Тем не менее результаты подобных оценок остаются спорными [168, 16%

Апноэ у недоношенных младенцев может иметь не только центральное происхождение, но и возникать в результате обструкции [170]. У та-

ких детей нарушена реактивность на гипоксию и гиперкапнию. Гиперкапния вызывает гипервен­тиляцию у новорожденных гораздо реже, чем у детей старшего возраста, а гипоксия может спро­воцировать реакции двоякого типа [171, 172]. Вначале вентиляция может несколько усиливать­ся, но затем быстро снижается. В состоянии ги­потермии гипоксия однозначно ослабляет венти­ляцию. Гипотермия признана одним из ведущих факторов, индуцирующих апноэ у недоношен­ных младенцев. Структура диафрагмальной мышцы недоношенных младенцев отличается от строения ее у более старших детей, что снижает ее выносливость к повышенным нагрузкам. Ане­мия дополнительно способствует развитию апноэ у недоношенных [173].

Частота развития апноэ у доношенных ново­рожденных после наркоза остается неизвестной, но считается весьма частой [174]. Среди анесте­зиологов педиатрических клиник распространено мнение о необходимости избегать общего нарко­за у младенцев в возрасте до 1 мес. Если же опе­рация необходима, то такого ребенка не следует выписывать в день ее проведения.

В крайнем случае ребенка следует наблюдать в ПОО не менее 4—6 ч. Если за этот срок не раз­вилось апноэ или периодическое дыхание, то можно выписывать ребенка домой. Однако имеющиеся сведения недостаточны, чтобы уза­конить подобные рекомендации. Таким образом, большинство хирургов и анестезиологов реко­мендуют задерживать в стационаре на срок не менее 12 ч после операции всех пациентов геста-ционного возраста до 50 нед.