318 Анестезия в педиатрии

Ларингоспазм, или плотное смыкание голосо­вых связок, приводит к полной обструкции дыха­тельных путей. Это состояние у детей возникает чаще, чем у взрослых, и наблюдается преимуще­ственно на фоне поверхностного наркоза и со­храняющегося возбуждения. Ларингоспазм редко развивается в ПОО у детей, экстубированньгх по­сле пробуждения еще в операционной. Иногда он развивается после извлечения ЭТТ без доста­точного отсасывания секрета у больных в состоя­нии глубокого наркоза. Причиной ларингоспазма в этих случаях является попадание секрета на го­лосовые связки. Звуки дыхания при этом либо исчезают, либо становятся высокими, пищащи­ми. Экстренные мероприятия, как описывалось ранее, заключаются в плотном наложении маски на лицо, вентиляции 100 % кислородом под по­ложительным давлением и выдвижении нижней челюсти кпереди. При отсутствии эффекта и на­растании гипоксемии введение небольшой дозы сукцинилхолина (25—50 % интубационной дозы) ликвидирует ларингоспазм и восстанавливает проходимость дыхательных путей. Ларингоспазм после тонзиллэктомии/аденоидэктомии и после операций по поводу расщелины неба связан с попаданием крови в дыхательные пути. Обычно в подобных случаях он возникает в период выведе­ния из наркоза. Отсасывание и внимательный контроль в ПОО предотвращают развитие подоб­ного осложнения.

Постинтубационный круп развивается при­мерно у 1 % детей. Классическое исследование Кока и соавт. [164] показало, что возникнове­нию этого осложнения, чаще всего развивающе­гося у детей в возрасте 1 года — 4 лет, обычно предшествовала травматичная интубация тра­хеи, повторные попытки введения ЭТТ и чрез­мерно плотная ее фиксация (давление просачи­вания свыше 30 см вод.ст.). Предрасполагающи­ми моментами были изменения положения тела во время интубации и длительная интубация (более 1 ч). В то же время инфекция верхних дыхательных путей не коррелировала с частотой развития постинтубационного крупа. Стридо-розное дыхание при данном осложнении появ­ляется примерно через 1 ч, а нарушения венти­ляции достигают максимума через 4 ч после экстубации. Нередко стридор и круп развивают­ся много позднее. Лечение постинтубационного крупа заключается в ингаляции 100 % кислоро­да с аэрозолями. В упорных случаях через лице­вую маску спустя 10—15 мин вводят по 0,5 мл эпинефрина, разведенного в 2,5—3,0 мл изото­нического солевого раствора. Если в день опе­рации пациенту уже вводили эпинефрин, то пе­ред повторным введением должно пройти не­сколько часов из-за возможности усиления яв­лений крупа после прекращения влияния пре-

парата (феномен рикошета). Такой пациент мо­жет нуждаться в госпитализации для более про­должительного наблюдения.

Бронхоспазм

Дети с реактивными заболеваниями дыхательных путей в анамнезе подвержены повышенной опас* ности бронхоспазма во время выведения из нар­ коза. Это осложнение обычно развивается не в операционной, а в ПОО, так как ингаляционные анестетики оказывают относительно выраженное бронхолитическое влияние. Прекращение дейст­ вия этих препаратов при выведении из наркоза сопровождается развитием бронхоспазма. От ла­ рингоспазма бронхоспазм отличается прежде всего тем, что при последнем хрипы возникают во время выдоха, а не при вдохе. Помогают ц анамнестические сведения о бронхоспастических состояниях и лечении бронхолитиками. Лечение бронхоспазма в ПОО прежде всего заключается в вентиляции 100 % кислородом с аэрозолями бронхолитиков. Альбутерол является специфиче* ским Рг-агентом, хорошо устраняющим бронхо­ спазм. Препарат вводят спустя 10 мин после на* ложения лицевой маски по 0,25 мл в 2,5 мл изо* тонического солевого раствора. Повторное при» менение альбутерола возможно спустя 30 мин. При сохранении бронхоспазма и нарушении га* зового состава крови решается вопрос о внутри* венной инфузии теофиллина и кортикостертр' дов. Дальнейшее лечение ребенка должно прове? диться в детском отделении. т