316 Анестезия в педиатрии

сонала ППО входит контакт с ребенком, а если он невозможен, то решение вопроса об ощуще­нии им болей. Задача усложняется продолжаю­щимся влиянием анестезии и подавленностью восприятия у ребенка.

Разработаны варианты шкалы для оценки боли у ребенка [154\. Визуальная аналоговая шкала (VAS) используется у взрослых и у детей старше­го возраста, но это требует абстрагирования и умозрительного мышления. Пытались улучшить эту шкалу, учитывая выражение Лица ребенка (от печального до счастливого) и идентифицируя его с тем или иным ощущением. Шкалы числового типа основывались на термометрии или окраске. Эффективное использование этих видов шкалы предусматривало полную сохранность сознания ребенка, что редко имеет место в ПОО. Следова­тельно, персонал отделения вынужден ориенти­роваться на поведение ребенка и физиологиче­ские симптомы боли при назначении обезболи­вающей терапии.

Боли усиливают функцию симпатической нервной системы, вызывая тахикардию, гипер-тензию и усиленное потоотделение. После опе­раций на грудной клетке или на брюшной полос­ти изменяется дыхание, ребенок избегает глубо­ких вдохов, приспосабливаясь к поверхностному частому дыханию.

Проявлениями боли служат плач, беспокойст­во, стоны и гримасы. Плач часто бывает также признаком голода, желания освободиться, а не только отражением боли. Необычное поведение может иметь место при выведении из наркоза, а также при гипоксии. Наряду со всеми этими воз­можностями следует учитывать и ощущение боли как одну из причин необычного поведения ре­бенка.

Адекватное лечение боли должно улучшить со­стояние ребенка, нормализовать его поведение и основные показатели жизнедеятельности. Если причиной гипертензии были боли, то назначение анальгетиков должно снизить давление и частоту сердечных сокращений.

Анестезиолог всегда должен разрабатывать план послеоперационной аналгезии, считая его этапом всего процесса обезболивания. Этот план часто предусматривает стартовое послеопераци­онное обезболивание, начинающееся уже в опе­рационной с назначения наркотиков внутривен­но или с проведения регионарной анестезии. Устранение боли не должно удлинять пребыва­ние пациента в ПОО, а направлено на обеспече­ние его комфортного состояния до периода, ко­гда он сможет принимать анальгетики внутрь.

Ацетаминофен по 10—15 мг/кг перорально или по 25—40 мг/кг ректально может оказаться единственным из препаратов, необходимых и достаточных для обезболивания после небольших

вмешательств. Он имеет широкое применение и редко или вообще не вызывает побочных реак­ций. Кодеин по 0,5—1,0 мг/кг один или в сочета­нии с ацетаминофеном в растворе или в таблет­ках можно назначать перорально при более силь­ных болях после операции. Препарат может вы* зывать нарушения со стороны желудка и запоры, что ограничивает его применение. Парентераль-ное введение кодеина не рекомендовано, так как это может спровоцировать высвобождение гиста-мина. Тошнота и рвота после операции вообще затрудняют пероральное введение препаратов. Премедикация метадоном внутрь по 0,1 мг/кг благодаря хорошему всасыванию и длительности действия обеспечивает обезболивание в течение 6—9 ч после операции. Этот препарат также вы­зывает седацию перед операцией и облегчает вве­дение в наркоз.

Парентеральное введение анальгетиков, преж­де всего опиоидов, широко используют для уст­ранения болей после операций у детей. Обычно их вводят внутривенно, избегая болезненных внутримышечных инъекций. В ПОО предпочита­ют применять морфин по 0,05—0,1 мг/кг или фентанил по 1—2 мкг/кг. Действие фентанила проявляется весьма быстро, его часто вводят пе­ред выпиской пациента домой, хотя сама выпис­ка при этом немного задерживается. Морфин на­чинает действовать медленнее, через 5—10 мин, но сохраняет влияние длительнее из-за меньшей растворимости в липидах. Это ограничивает его использование у пациентов, госпитализируемых только на день операции, но расширяет приме­нение препарата во время операции, так как бла­годаря ему устраняются боли в период пробужде­ния от наркоза. Клиницисты более всего опаса­ются угнетения дыхания под влиянием наркоти­ков. Однако это действие очень незначительно при сильных болях, снимаемых повторным вве­дением малых доз опиоидов. По данным Hertzka и соавт. [120\, дыхание у детей при этом не стра­дает или нарушается гораздо меньше, чем после внутривенного введения опиоидов взрослым. Не­стероидные противовоспалительные препараты редко назначают детям, но новые медикаменты этой группы, например кеторолак, при внутри­мышечной инъекции надежно устраняют боли после операции у детей [155, 156\.

Регионарная аналгезия может с успехом при­меняться как метод послеоперационного обезбо­ливания у детей (см. гл. 25). Каудальный блок и блокада периферического нерва обычно прово­дятся во время операции, снижают потребность в общей анестезии и удобны для применения в ам­булаторных условиях. Препараты длительного действия, в частности бупивакаин, обеспечивают удовлетворительную аналгезию и в послеопера­ционном периоде. Продолжительность обезболи-

_т

Индукция, поддержание анестезии и выведение из нее 317

вающего эффекта не зависит от того, проведена ли регионарная анестезия в начале или в конце операции [157]. Каудальная блокада опиоидами (морфином) позволяет продлить послеопераци­онную аналгезию у больных, остающихся в гос­питале. Анестезия и аналгезия после больших операций обеспечивается при эпидуральном вве­дении опиоидов через катетер, установленный во время операции. При подобном пути введения опиоидов возможны осложнения типа задержки мочи, рвоты и зуда, требующие проведения до­полнительной терапии. Поэтому в послеопераци­онном периоде необходимы специалисты для проведения интратрахеальной или эпидуральной опиоидной терапии. Служба по борьбе с болью эффективно с этим справляется (см. гл. 25).