I I т 314 Анестезия в педиатрии

одна или даже две сестры. После стабилизации и улучшения состояния ребенка внимание сестер может быть переключено на других больных. Все оставшееся до выписки или перевода время по­казатели жизненно важных функций контроли­руются каждые 15 мин, инфузия растворов и вве­дение лекарств (включая болеутоляющие) прово­дится в соответствии с потребностями, выполня­ются необходимые лабораторные исследования.

Помимо контроля жизненно важных функций, сестры ПОО следят за возвращением ребенка к нормальному состоянию. Разработано несколько ориентировочных систем для количественной оценки восстановления после наркоза. Система, предложенная Aldrete и Kroulik [144\, предусмат­ривает оценку дыхания, кровообращения, степе­ни активности, сознания и цвета кожи. Каждый из показателей оценивается баллами от 0 до 2, максимум 10 баллов (табл. 10.4). Состояние боль­ного, соответствующее 9 или 10 баллам, позволя­ет выписать его из ПОО. Эта шкала, разработан­ная для взрослых, была усовершенствована Ste­ward применительно к детям [145]. В ней учиты­вают состояние сознания, дыхательных путей и подвижности, оценивая их баллами от 0 до 2

(табл. 10.5). Максимально возможное число бал­лов равно 6. Согласно общему правилу, пациент, выписываемый в день операции, должен набрать более высокие баллы, чем оставляемый на ночь в госпитале.

Выписка из ПОО зависит от общего функцио­нального статуса пациента. С физиологических позиций трудно установить минимальный срок восстановления после наркоза. После небольшой кратковременной операции под ингаляционным наркозом пациенты могут быть готовы к выписке уже через 10—15 мин после поступления. В про* тивоположность этому после длительных опера-ций и парентерального введения анестезирую* щих и наркотических средств могут потребоватьи ся многие часы для ликвидации последствий наркоза. Учреждения вырабатывают свои собст­венные стандарты пребывания в ПОО в соответ-. ствии с характером операций. Например, в cjtjh чаях интубации трахеи, введения наркотически^ препаратов во время операции или после нее, щ4 также после определенных операций (типа тон*| зиллэктомии и по поводу расщелины неба), угрйГ жающих кровотечением и нарушением проходив \ мости дыхательных путей спустя несколько та» сов, пациента могут задержать в ПОО. Срок» пребывания в послеоперационном отделении за-¹ висят и от места, куда будет отправлен пациент ] При ухудшении его состояния или затянувшейся нестабильности необходим перевод в ОИТ. Если пациент направляется в клинику под врачебное наблюдение, то критериями для выписки служат стабильность жизненно важных показателей, проходимость дыхательных путей с сохранением дыхательных рефлексов, полное или частичное пробуждение, а также достаточный уровень ак* тивности. Большого внимания требует оценки

Индукция, поддержание анестезии и выведение из нее 315

2 1 О

2 1 О

2 1 О

насыщения кислородом. По наблюдениям Soli-man и соавт. [146\, шкала, применяемая в ПОО, плохо коррелирует с кислородной обеспеченно­стью. Падение показателя насыщения ниже 95 % одинаково часто имело место как у детей с высо­ким, так и низким числом баллов. Если ребенка переводят из ПОО в другие отделения при низ­ких показателях насыщения крови кислородом, то кислородотерапию необходимо продолжать и в последующем вплоть до их нормализации при дыхании обычным воздухом. Контроль S_aO2 при этом становится обязательным.

Степень восстановления у детей, выписывае­мых в ПОО домой, должна быть более высокой, чем у остающихся в госпитале. Основные жиз­ненные показатели должны быть весьма близки­ми к норме. У детей должны наблюдаться нор­мальные сосательные, кашлевые и глотательные рефлексы, хорошая координация, минимальные тошнота и рвота, им следует быть бодрыми, ори­ентированными и послушными. Опорожнение мочевого пузыря отнюдь не обязательно должно происходить в ПОО, особенно при отсутствии мочевого катетера [147\. Поение ребенка перед выпиской не играет значительной роли, так как во всех случаях внутривенной инфузией в доста­точном объеме компенсируют потерю жидкости и потребность в ней [148\. Перед выпиской до­мой родители (и сам ребенок, если позволяет возраст) должны получить инструкции о ведении его в будущем и о возможных опасностях. Они должны понимать, что после пробуждения ребе­нок может оставаться сонливым или одурманен­ным, что у него может еще не полностью восста­новиться координация, возможны тошнота и рвота, а измененный голос может сохраняться в течение нескольких часов. Постепенно надо во­зобновлять обычное кормление. Боли после опе­рации могут ограничивать подвижность и менять координацию движений у ребенка. Наконец, ро­дители должны позвонить врачу на следующие сутки и сообщить ему обо всех возникших про­блемах.

В отдельных случаях из-за кровотечения, рво­ты, сильных болей или постоперационного крупа ребенка, поступившего только на день операции, приходится задерживать в госпитале [142, 149, 150]. При возникновении любого из этих ослож­нений во время пребывания ребенка в ПОО не­обходимо привлечение хирурга и улаживание во­проса о госпитализации.

Осложнения

Большинство детей хорошо переносят послеопе­рационный период и быстро оправляются от наркоза и перенесенной операции. Полное вос­становление функций у них наблюдается быст-

рее, чем у взрослых. После окончания наркоза и ликвидации его остаточных явлений наступает период, когда могут развиться осложнения, свое­временное выявление которых требует внима­тельного наблюдения в ПОО.

Делирий выхода из наркоза

Иногда ребенок при выходе из наркоза становит­ся беспокойным, дезориентированным, плачет, сопротивляется и не поддается уговорам. Такой ребенок может причинить вред, прежде всего са­мому себе, а также окружающим. Подобные на­рушения возникают чаще всего после премедика-ции скополамином с барбитуратами, при наркозе одним из ингаляционных анестетиков или кета-мином [139]. Дезориентация отмечалась у 13 % детей в возрасте от 3 до 9 лет. Она приводила в замешательство персонал, больных и родителей ребенка, но быстро разрешилась. После этого ре­бенка пришлось осторожно сдерживать и успо­каивать. Дезориентация может быть проявлением гипоксии, боли или гипогликемии. Эти более тя­желые состояния необходимо исключить, прежде чем ставить диагноз делирия выхода.

Боль

Существует множество мифов относительно боли у детей, большинство из которых приводит к не­дооценке и хроническому недолечиванию боли у ребенка [151, 152]. В прошлом считалось, что де­ти, особенно младенцы, не ощущают или не помнят боли, так как их нервная система еще не вполне сформирована. Соответственно разраба­тываемая техника обезболивания у них не преду­сматривала аналгезию. Наркотики не назнача­лись из-за боязни подавить дыхание. Некоторые даже высказывались о пользе боли для ребенка. К счастью, в настоящее время ложность подоб­ных концепций не вызывает сомнений. Дети, в том числе и новорожденные, ощущают боль в от­вет на болевые раздражители [153]. Последние вызывают у них тахикардию и гипертензию. По­сле болевых стимулов у детей возрастает уровень катехоламинов, глюкокортикоидов, глюкагона и гормона роста в крови. Дети запоминают боль. Наркотики в соответствующих дозировках устра­няют боль, при этом лишь незначительно угнетая дыхание. Результаты лечения детей значительно ухудшаются, если не устранены в должной степе­ни болевые ощущения [125].

Самым трудным моментом в устранении боли у ребенка является решение вопроса о самом су­ществовании болевых ощущений. Ребенок часто не может объяснить или дать понять это, а не­обычность его поведения персонал может не свя­зывать с проявлениями боли. В обязанности пер-