312 Анестезия в педиатрии

вует способности пациента защитить свои дыха­тельные пути. Подобное допущение далеко не всегда оказывается верным. Открывание глаз не­редко связывают со способностью откашливать­ся. Иногда больного рассматривают как пробу­дившегося и реагирующего на окружающих, ко­гда он в действительности еще находится в ста­дии I наркоза с амнезией и седацией. Экстуба-цию производят, когда решено, что пациент со­ответствует всем необходимым для этого крите­риям. Перед извлечением ЭТТ необходимо отсо­сать изо рта весь секрет, способный попасть на голосовые связки и вызвать ларингоспазм. В мо­мент извлечения трубки полезно применить ды­хание с небольшим положительным давлением, вызывающим легкий кашель. Это помогает осво­бодить дыхательные пути от скопившегося секре­та и восстановить величину FRC (ОФЕ). Предва­рительно можно создать дополнительный кисло­родный резерв на случай возможной обструкции. У многих детей в течение нескольких секунд по­сле экстубации наблюдается апноэ, поэтому на­блюдение за ними не должно прекращаться. Ес­ли после экстубации грудная клетка и живот дви­гаются в такт с дыханием, а дыхательные шумы прослушиваются над легкими, то дыхательные пути можно считать свободными и переводить ребенка в ПОО. Если же, несмотря на попытки вентиляции, дыхательные шумы не слышны, а движения грудной клетки и живота приобретают парадоксальный характер, то следует предпола­гать развитие ларингоспазма. В этих случаях сле­дует прежде всего плотно прижать к лицу маску, начать вентиляцию с постоянным положитель­ным давлением и надавливанием на углы нижней челюсти выдвинуть ее кпереди. Часто спазм лик­видируется при давлении 20 см вод.ст. Возмож­ность развития подобного состояния объясняет необходимость вентиляции пациента 100 % ки­слородом непосредственно перед извлечением ЭТТ. В подавляющем большинстве случаев с по­мощью указанных мер ларингоспазм быстро лик­видируется, ограничиваясь несколькими хорошо слышимыми свистящими вдохами. Вентиляцию с положительным давлением продолжают еще несколько минут, поскольку пациент может еще находиться во II стадии наркоза и нуждаться в вымывании оставшегося анестетика из мозга. Ес­ли ларингоспазм не ликвидировался на фоне ды­хания с постоянным положительным давлением или насыщение кислородом снизилось до опас­ного уровня, то вводят малые дозы сукцинилхо-лина. Обычно для разрешения ларингоспазма достаточно применить половину интубационной дозы. Адекватное дыхание на протяжении не­скольких минут и стабильная гемодинамика по­зволяют перевести пациента в послеоперацион­ное отделение.

Транспортировка в послеоперационное отделение (поо)

Перевод в ПОО проводится либо после экстуба­ции при хорошо проходимых дыхательных путях, либо с еще плотно закрепленной ЭТТ при ста­бильной гемодинамике. Сомнение в любой из указанных функций служит основанием для за­держки пациента в операционной. Внутривенные катетеры и катетеры для инвазивного монито­ринга должны быть приведены в порядок и не запутываться. Портативный дыхательный контур и источник кислорода, обеспечивающий венти­ляцию пациента под положительным давлением, должен сопровождать его во время транспорти­ровки. Потеря части ОФЕ во время наркоза, склонность к ателектазированию и повышенное потребление кислорода у детей вызывают быст­рую десатурацию даже при свободных дыхатель­ных путях. Поэтому во время транспортировки проводят дополнительную оксигенацию. Перево­зить детей лучше всего в положении лежа на бо­ку, при этом язык реже западает в глотку, закры­вая дыхательные пути, а в случае рвоты содержи­мое желудка и секрет будут вытекать наружу, не попадая в гортань.

Если у проснувшегося ребенка сохраняются стабильное дыхание и кровообращение, то во время транспортировки в ПОО мониторинг не­обязателен. Достаточно контролировать данные прекардиального выслушивания и проводить внимательное наблюдение. При нестабильности дыхания необходима пульсоксиметрия. Сомне­ния в адекватности кровообращения делают не­обходимым мониторинг ЭКГ и артериального давления. Все мониторы должны работать во время перевода тяжелобольного ребенка в отде­ление реанимации. Детей, переводимых до эксту­бации, должно сопровождать все оборудование^ необходимое при извлечении ЭТТ.

Помимо анестезиолога, при переводе в ПОО или в отделение реанимации ребенка должны со­провождать еще два человека, обычно сестра из операционной и один из членов хирургической бригады. При возникновении каких-либо npot блем двое остаются помогать ребенку, а третьего отправляют за помощью.

Решение о направлении в реанимацию обычно принимается еще до окончания операции. Вос­ становление после определенных операций тра^ диционно проводят в реанимации. Это операции на сердце, дыхательных путях, нейрохирургиче­ ские, черепно-лицевые операции и пересадки органов. Обычно в реанимационное отделение направляют больных, нуждающихся в интенсив* ном наблюдении на протяжении более несколь* ких часов и при опасениях нестабильности фугак* ций дыхания и кровообращения. !

Индукция, поддержание анестезии и выведение из нее 313