Рутинное восстановление

Восстановление после наркоза в значительной степени зависит от типа использованного анесте­тика. Некоторые средства премедикации способ­ны вызвать сонливость у ребенка даже в периоде выведения из наркоза, особенно если операция была короткой. Например, оральная премедика-ция мидазоламом или диазепамом — мепериди-ном может дать кратковременный эффект, а пре-медикация пентобарбиталом — меперидином способна вызывать сонливость в течение дли­тельного периода после операции. Тип проведен­ного наркоза оказывает существенное влияние на скорость выхода из него, на выраженность дели­рия выхода и на самочувствие пациента. Выход из наркоза, проведенного одними лишь ингаля­ционными анестетиками, чаще сопровождается возбуждением и дезориентацией, чем наркоз за^-кисью азота и наркотиками [139]. Другие препа­раты или дополнительно проведенная регионар­ная анестезия также влияют на выход из наркоза. Назначение дроперидола предотвращает тошноту и рвоту в послеоперационном периоде, но может быть причиной сонливости во время пребывания

анестезия периферических нервов ло­кальными анестетиками резко снижает локаль­ные боли и делирий после операции, но задер­живает выписку из ПОО.

После окончания операции анестезиолог дол­жен решить вопрос об экстубации: проводить ли ее в операционной и делать ли у уже пробудив­шегося или еще анестезированного пациента. В конечном счете эти вопросы решаются в индиви­дуальном порядке, здесь часто не бывает заранее правильных или ошибочных решений.

Экстубацию после операции у детей проводят либо в операционной, либо в ПОО. В любом из госпиталей это правомочно осуществлять в том или другом помещении. В обоих случаях экстуба-Йия должна проводиться в условиях вниматель­ного наблюдения, наличия оборудования и всех возможностей для восстановления контроля за дыхательными путями при развитии осложнений. Предпочтительнее проводить эту манипуляцию в операционной, где уже имеется все для возоб­новления контроля за проходимостью дыхатель­ных путей (отсасывание, кислород, дыхательное оборудование), присутствует вспомогательный персонал, позволяющий провести все необходи­мые мероприятия. Кроме того, такой пациент бу­дет единственным в операционной и станет цен­тром внимания. В послеоперационной палате Проведение экстренных мероприятий может по­требоваться нескольким пациентам одновремен­но. Основными аргументами в пользу проведе­ния экстубации в ПОО являются экономия вре­мени и увеличение оборота оперированных боль­ных. Как показал опыт, выведение детей из нар­коза лишь в самой минимальной степени задер­живает работу в операционной. Гораздо больше проблем создает транспортировка интубирован-ного ребенка (а затем та же экстубация), чем пе­ревод уже после экстубации со стабильным дыха­нием.

Проводить ли экстубацию еще у глубоко ане­стезированного пациента или же после его про­буждения — остается предметом споров.Соглас-но недавним исследованиям, при первом из этих условий экстубация реже дает осложнения [140\. Однако не следует извлекать ЭТТ в период по­верхностного наркоза. В этом периоде наиболее повышены рефлекторные реакции на раздраже­ние, чаще возникает ларингоспазм из-за манипу­ляций в дыхательных путях или попадания слизи на голосовые связки. После извлечения ЭТТ в периоде еще глубокой анестезии дыхательные пути ребенка остаются незащищенными в тече­ние всего периода выведения из наркоза. Теоре­тически это создает повышенную опасность ла-рингоспазма, но на практике этого не отмечается [1Щ. Нельзя, однако, исключить вероятность

ровки в ПОО. В подобной ситуации у анестезио­лога не будет возможности использовать все не­обходимое оборудование. По всем этим причи­нам предпочтительнее экстубировать уже про­снувшегося пациента при нормализовавшихся рефлексах с дыхательных путей.

Критериями своевременной экстубации слу­жат восстановление адекватной силы, регулярное дыхание и, желательно, пустой желудок. При на­значении ребенку недеполяризующих миорелак-сантов их действие должно полностью прекра­титься еще до экстубации трахеи. Судорожный тест с 50 Гц, вызывающий сокращение мышц в течение 5 с, указывает на восстановление нейро-мышечной регуляции и возможность адекватной вентиляции. Но все же, если больному назначали недеполяризующие релаксанты длительного дей­ствия, то во всех случаях разумнее проводить ре­версию миорелаксации, вне зависимости от вре­мени после последнего их введения. Судорожная проба у новорожденных дает слабый ответ даже без применения релаксантов, поэтому у них оценка проводится на основании клинических данных (описана выше). В крайне редких исклю­чениях восстановление нормального дыхания должно предшествовать экстубации. Это касается пациентов либо в глубоком наркозе, либо в ста­дии I, но не в стадии II, когда наиболее велика опасность кашля, задержки дыхания и ларингос-пазма. Столь же редко имеет смысл проводить экстубацию у еще парализованного пациента и лишь затем ревертировать действие релаксантов, избегая тем самым кашля на присутствие ЭТТ. Операции на гортани могут служить примером подобной необычной тактики. Опорожнение же­лудка скорее всего должно рассматриваться как рутинная мера, обязательная у всех больных как после интубации, так и перед извлечением ЭТТ. Хотя отсасывание не гарантирует полного опо­рожнения желудка, уменьшение его содержимого снижает тошноту в послеоперационном периоде и риск серьезной аспирации.

Имеется выбор препаратов для реверсии мы­шечной релаксации. В ряде детских клиник предпочитают применять с этой целью сочетание неостигмина (0,04—0,07 мг/кг) с атропином (0,02 мг/кг). Эдрофониум обладает определен­ным преимуществом благодаря более быстрому наступлению его действия. Влияние этого препа­рата на сердечно-сосудистую систему можно пре­дотвратить малыми дозами атропина (0,01 мг/кг), вводимого за 30 с до приема эдрофониума [141].

Основное отличие экстубации после пробуж­дения и в состоянии наркоза состоит в том, что при первой из этих ситуаций ожидают появления целенаправленных движений пациента, предпо­лагая при этом, что их восстановление соответст-