310 Анестезия в педиатрии

ния, частота сердечного ритма и дефицит осно­ваний.

При инфузиях во время операции необходимо учитывать два важных фактора. Во-первых, это концентрация глюкозы в крови. Опасность ги­погликемии очевидна. К сожалению, возмож­ность ранней ее диагностики (дрожание, наруше­ние сознания) во время наркоза отсутствует. Не­давние исследования Welborn и соавт. [ 136\ пока­зали, что трансфузии 5 % глюкозы как единст­венного источника жидкости вызывают состоя­ние гипергликемии даже у детей с многочасовым ГПО. Гипергликемия столь же губительна, как и гипогликемия, она нарушает церебральный кро­воток и, кроме того, вызывает осмотический диу­рез. Welborn и соавт. рекомендовали пользовать­ся 2,5 % раствором глюкозы [737]. Если такой раствор отсутствует, то предлагается следующий выбор. Можно вводить 5 % раствор глюкозы, часто контролируя уровень гликемии. Рекомен­дуют вводить в качестве поддерживающей жид­кости состав D₅, представляющий собой лакти-рованный раствор Рингера, в сочетании со вто­рым раствором без глюкозы, предназначенным для восстановления жидкости третьего простран­ства. Последний метод наиболее приемлем у не­доношенных, новорожденных и тяжелобольных детей. Дети, уже получившие перед операцией значительные количества глюкозы (с продуктами питания), нуждаются в дальнейшем введении глюкозы и во время операции. Количество и темпы ее введения должны обеспечивать уровень глюкозы крови в границах нормы. Растворы глю­козы не следует применять для замещения кровопо-тери или для восстановления объема жидкости третьего пространства. Определение концентра­ции глюкозы в крови должно проводиться доста­точно часто, чтобы убедиться в отсутствии как гиповолемии, так и гиперволемии.

Вторая возможность состоит в назначении коллоидных растворов, не содержащих крови (например, альбумин, крахмал). Одним из пря­мых показаний к этому является предоперацион­ная гемодилюция (см. гл. 13). Другим показани­ем служат индивидуальные особенности пациен­та или убеждения врача. В основном коллоиды увеличивают внутрисосудистый объем значитель­но больше, чем кристаллоиды. Теоретически коллоиды могут длительнее задерживаться в ин-терстициальных пространствах и медленнее вы­водиться после операции. При сохранении эуво-лемии обеспечение тканей кислородом не зави­сит от того, вводятся коллоиды или кристаллои­ды. Большая часть литературных данных, посвя­щенная травматологии, указывает на одинаковые результаты раннего периода реанимации при введении как коллоидов, так и кристаллоидов, назначаемых в одинаковых объемах. При этом

кристаллоиды дешевле и доступнее. До сих пор отсутствуют исследования, оценивающие эффект от использования гипертонических солевых рас­творов при реанимации у детей.

Выведение и восстановление представляют собой переходное состояние от наркоза (отсутствие сознания, амнезия, аналгезия, слабость) к исход­ному состоянию. Период восстановления разде­ляют на три стадии [138\. Первая стадия, или не­посредственное восстановление, длящаяся мину­ты и начинающаяся еще в операционной, заклю­чается в восстановлении дыхания и рефлексов е дыхательных путей, стабилизации гемодинамики и возвращении сознания. Заканчивается эта ста­дия в послеоперационном отделении (ПОО) или в реанимационном отделении. Вторая или про­межуточная стадия, длящаяся от минут до часов, включает возобновление координации и ясности восприятия. Она проходит также в ПОО. Третья стадия, или постепенное восстановление, про­должается от часов до дней и предусматривает возвращение двигательных и психических функ­ций к их исходному состоянию. Она протекает в палате или дома. Как обычно в переходных со­стояниях, бдительность и внимание к деталям позволяют предупредить многие осложнения, возникающие в это время.