Жидкости

Третьей важной заботой анестезиолога является обеспечение оптимального жидкостного режима во время операции. Общие аспекты поддержания водно-электролитного равновесия описаны в гл. 5. При уточнении количества жидкости, необхо­димого для замещения потерянной во время опе­рации, следует учитывать несколько факторов (табл. 10.3). Прежде всего дефицит жидкости имеет место у ребенка уже к моменту поступле­ния в операционную. Это определяется двумя моментами. Во-первых, продолжительностью го­лодания перед операцией (ГПО). Расчет этого дефицита проводят по следующим формулам:

при массе тела менее 10 кг — (4 мл/кг) х число ча­сов ГПО; при массе тела 10—20 кг — (40 мл + 2 мл/кг сверх

10 кг) х количество часов ГПО; при массе тела более 20 кг — (60 мл + 1 мл/кг сверх

20 кг) х количество часов ГПО.

Следует учитывать, что многие дети направля­ются в операционную утром сразу же после про­буждения с уже имеющимся дефицитом жидко­сти. Последний может быть результатом рвоты, поноса и другой патологии или медицинских воздействий (например, очистка кишечника). Этот дефицит иногда выражается в процентах от массы тела (5 %, 10 %). Дефицит замещается пе­реливанием растворов кристаллоидов на протя-

жении нескольких часов. Рекомендуется в тече­ние первого часа операции замещать половину имеющегося дефицита, а в каждые последующие 2 ч операции восполнять по четверти остальной части дефицита.

Возмещение жидкости, потерянной во время операции, является вторым из наиболее важных факторов жидкостного гомеостаза. Эта потреб­ ность расчитывается по правилам, указанным выше, и восполняется изотоническими раствора­ ми кристаллоидов. :

Значительная кровопотеря должна быть возме­щена уже во время операции. В случаях потери небольшого количества крови вводят изотониче­ский раствор кристаллоидов, поскольку кисло­родная обеспеченность органов при этом не на­рушается. Совсем недавно развернулась дискус­сия о минимальных величинах гематокрита, при которых допустима операция. Опасения послед­них лет и всевозрастающий страх перед гемо-трансфузиями оправдывают тенденцию к прове­дению операций при все более низких границах гематокрита, избегая переливаний крови и ее продуктов. В целом, если величина гематокрита во время или сразу после операции ниже 20 %, то это служит основанием для переливания ре­бенку крови. Перед проведением этой процедуры ее необходимо обговорить с хирургом. Послед­ние нормы и рекомендации в отношении ис­пользования продуктов крови, разработанные ра­бочей группой, приведены в гл. 6 [135].

Потеря жидкости, вышедшей из просвета со­судов в ткани (в третье пространство), также должна возмещаться во время операции. Жид­кость из экстраваскулярных и , экстрацеллюдяр-ных пространств теряется в результате испарения или при травме. Величину этой потери оценить весьма трудно, поэтому при ее восстановлении ориентируются на динамику состояния ребенка в ответ на проводимую терапию. Считается, что при больших операциях на брюшной полости не­обходимо переливать не менее 8—10 мл/кг/ч, чтобы компенсировать потерю тканевой жидко­сти. При небольших операциях типа грыжесече­ния достаточно проводить поддерживающую трансфузионную терапию, увеличивая ее до 2—4 мл/кг/ч. При операциях средней тяжести количе­ство перелитой жидкости соответственно зани­мает промежуточное положение между указан­ными дозировками. Однако в ряде случаев, на­пример при восстановлении проходимости желу­дочно-кишечного тракта, бывает необходимо пе­реливать гораздо большие количества жидкости, в основном для восстановления ее содержания в третьем пространстве. Лучшими 'ориентирами при решении вопроса о переливании жидкости во время операции служат показатели артериаль­ного давления, центрального венозного давле-