Вентиляция и оксигенация

Вентиляция и насыщение крови кислородом подлежат постоянному контролю на всем протя­жении наркоза. Это осуществляется с помощью целого ряда показателей, характеризующих их адекватность. Частота дыханий и дыхательный объем у пациентов, находящихся на спонтанном дыхании, характеризуют минутную вентиляцию и глубину наркоза. Поверхностная анестезия у детей проявляется углублением дыхания. Частота и объем дыхания оцениваются по наполнениям мешка-резервуара наркозного аппарата, по дви­жениям грудной клетки, по данным прекарди-альных и пищеводных стетоскопов и по контро­лю выдыхаемого воздуха. Ингаляционные ане­стетики увеличивают частоту дыханий и умень­шают дыхательный объем, что снижает минут­ный объем, приводит к гиповентиляции и гипер-капнии. Если раздражения, связанные с опера­цией, могут увеличить частоту дыханий и вели­чину дыхательного объема, то наркоз неизбежно ослабляет дыхательные движения и сдвигает кри­вую реакции на СО₂ вправо. Когда желательно сохранить спонтанное дыхание у ребенка, то сле­дует применять PEEP для поддержания адекват­ной величины ОФЕ. Вспомогательная вентиля­ция, обеспечивающая должный дыхательный объем, необходима примерно на каждом третьем вдохе. Дети во время наркоза теряют значительно более высокий процент ОФЕ (до 70 %), чем взрослые [58\. Это предрасполагает к ателектази-рованию, нарастанию несоответствия между вен­тиляцией и перфузией и гипоксии. Во время управляемой вентиляции у детей частоту дыха­ний устанавливают чуть ниже нормы для данного возраста, а дыхательный объем — достаточным для подъема грудной клетки. Пик давления на вдохе при дыхательном объеме 10—12 мл/кг у ре­бенка с нормальной эластичностью легких дол­жен быть не выше 20 см вод.ст. Последующая коррекция определяется результатами монито­ринга выдыхаемого воздуха и показателями газов крови.

Оксигенация оценивается гораздо проще на основании показателей пульсоксиметра. Измене­ния оксигенации быстро выявляются и могут столь же быстро корригироваться (см. гл. 11). Пульсоксиметр работает только при хорошем пульсе, поэтому его можно считать лишь косвен­ным показателем периферической перфузии. При некоторых обстоятельствах этот прибор мо­жет оказаться единственным постоянно работаю­щим монитором (например, при ЯМР-сканиро-

11-998

308 Анестезия в педиатрии

вании). У новорожденных и ослабленных детей всегда рекомендовано устанавливать второй ок-симетр в качестве дублирующего прибора.

Капнография или масс-спектрометрия явля­ется вторым из методов постоянного мониторин­га за составом выдыхаемого воздуха. Самые по­следние рекомендации по стандартам операци­онного мониторинга подчеркивают необходи­мость контроля Ретсо₂> ^а Американская ассоциа­ция анестезиологов (ААА) считает подобный контроль обязательным [4\. Этот метод инфор­мирует о содержании во вдыхаемом и выдыхае­мом воздухе СО₂, О₂, закиси азота и нередко — N₂. Точное определение Ретсо₂ бывает затруднено у младенцев из-за небольшого дыхательного объ­ема и высокой частоты дыханий. При возникно­вении сомнений в достоверности показателей этого теста необходимо проверить содержание газов крови. Присутствие фетального гемоглоби­на у новорожденных приводит к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево, что необ­ходимо учитывать при оценке кривой насыще­ния, когда величины Р_а02 опосредована S_aO2 (на­пример, Р₅₀ у взрослых составляет 27 мм рт.ст., а у новорожденных — 19 мм рт.ст.). У детей с па­тологией легких и при значительной избыточной вентиляции бывает весьма трудно провести рас­чет артериального СО₂, исходя из Р_Етсо_г- Окси-метрия и состав газов в конце выдоха относятся к ценным критериям оксигенации и вентиляции, но все же Р_аСо₂ остается стандартом, на который ориентируются все остальные методы исследова­ний.