306 Анестезия в педиатрии

ственным из применяемых в настоящее время недеполяризующих миорелаксантов является ми-вакуриум [13Щ. Его действие наступает, как и у векурониума, уже через 2—4 мин и заканчивается через 10—20 мин. Это делает использование пре­парата наиболее привлекательным при кратко­временных вмешательствах типа бронхоскопии для удаления инородных тел или при операциях, не требующих миорелаксации. Быстрое прекра­щение действия этого препарата может привести к тому, что в процессе мониторинга релаксации приводящих мышц максимальное расслабление может закончиться и проведение интубации бу­дет затруднено. Мивакуриум можно назначать и в виде инфузий, если миорелаксация требуется на протяжении операции и желательно быстрое пробуждение (например, при операциях фикса­ции позвоночника, где срочно требуется прове­дение тестов у пробудившегося пациента). Мета­болизм препарата осуществляется псевдохолин-эстеразой, поэтому пациенты с дефицитом этого фермента могут выходить из наркоза гораздо медленнее. Новый недеполяризующий миорелак-сант короткого действия, ставший доступным со­всем недавно, получил название рапакурониум. Его фармакокинетический профиль такой же, как и у сукцинилхолина, со столь же быстрым наступлением и прекращением действия [131]*. Мышцы гортани и приводящие мышцы одина­ково реагируют на действие этого препарата. К препаратам с промежуточным сроком действия относятся атракуриум, сй-атракуриум, векурони-ум и рокурониум. Их действие проявляется уже через 2—4 мин и заканчивается через 20—45 мин. Расслабление мускулатуры обратимо через 15— 30 мин после введения дозы, необходимой для интубации. Атракуриум может спровоцировать высвобождение гистамина, гипотензию и прили­вы, но при медленном введении и точной дози­ровке эти осложнения обычно не являются про­блемой. Важным преимуществом является то об­стоятельство, что его выведение не зависит от функции печени и почек. Поэтому данный пре­парат применяют у больных с почечной и пече­ночной недостаточностью. Сй-атракуриум явля­ется стереоизомером атракуриума, он стал при­меняться недавно. По своим свойствам препарат не отличается от атракуриума, но не высвобож­дает гистамин и заменяет свой сиблинг в боль­шинстве лекарственных форм. Векурониум не влияет на сердечно-сосудистую систему. Препа­рат выделяется с желчью, а сроки элиминации зависят от клиренса его в печени. Продолжитель­ность действия векурониума у младенцев значи­тельно больше, чем у детей, и почти такая же,

* Рапакурониум не допущен на рынок в связи с воз­можностью развития тяжелого бронхоспазма.

как у панкурониума [132]. Рокурониум является производным векурониума, он обеспечивает бы­строе наступление миорелаксации, приближаю­щееся к действию сукцинилхолина [133]. Про­должительность действия почти такая же, как у векурониума. При его назначении обычно отме­чается некоторое ускорение сердечного ритма и болезненность в месте инъекции.

Недеполяризующие миорелаксанты продолжи­тельного действия вызывают паралич позже, чем средства промежуточного действия (через 3—5 мин). Длительность миорелаксации при этом от 1 ч и более. К этой категории относятся уже из­вестные препараты: d-тубокурарин, метокурин, панкурониум, оказывающие неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему. Из на­званных средств наибольшее распространение получил панкурониум. Два более новых препара­та этой группы — доксакуриум и пипекурониум — не влияют на сердце, но продолжительность их действия так же велика, как и у ранее известных миорелаксантов.

У младенцев особо важное значение имеет поддержание частоты сердечных сокращений, определяющих величину сердечного выброса и приводящих к снижению органной перфузии. Поэтому у них в качестве миорелаксанта исполь­зуют преимущественно панкурониум, чаще пред­располагающий к развитию тахикардии. Послед­нее его свойство устраняет брадикардию, возни* кающую под влиянием повышенных доз ингаля­ционных анестетиков и наркотиков.

Прекращение действия мышечных релаксантов у каждого больного наступает по-разному. При ] назначении длительно действующих релаксантов необходимо принимать меры для реверсии их влияния. При введении однократной дозы релаК' сайтов средней продолжительности действия не* обходимо решать вопрос о способах этой реверн 1 сии. Вне зависимости от того, используются ли § препараты или нет, необходимо, чтобы мышечная активность восстановилась в полной мере к м<* менту вывоза пациента из операционной. Это можно проверить с помощью судорожного теста с раздражающим воздействием тока 50 Гц. (У новом | рожденных некоторая вялость при этом имеет ме­сто и без воздействия миорелаксантов.) Альтерна­тивным методом тестирования является определен ние силы мышц. Относительно простым приемом является сгибание обоих бедер ребенка с преодод лением небольшого сопротивления в ответ «S приподнимание его головки в течение 5 с [134]. f

Регионарная анестезия

Одна лишь регионарная анестезия редко исполь­зуется у детей. В отдельных случаях вполне ра*| зумный подросток может пожелать наблюдать за

Индукция, поддержание анестезии и выведение из нее 307

монитором, например, во время артроскопии ко­ленного сустава, но обычно дети не хотят пробу­ждаться во время операции. Но, с другой сторо­ны, регионарная анестезия в качестве дополне­ния к наркозу позволяет снизить дозировку инга­ляционного анестетика и устранить боли после операции.

Физиологический гомеостаз

Помимо адекватного наркоза, анестезиолог дол­жен контролировать и поддерживать основные жизнеобеспечивающие процессы у пациента. Депрессивное действие анестетиков должно уст­ранять возбуждающие влияния, связанные с операцией. Каждый из контролируемых пара­метров (частота сердечных сокращений, кровя­ное давление, температура и др.) должны нахо­диться в пределах, удовлетворяющих анестезио­лога. Выход за эти рамки заставляет принимать меры по нормализации соответствующего пока­зателя.

Перед началом операции анестезиологу следу­ет убедиться в готовности к ней пациента. Ос­мотр ребенка не всегда бывает прост, хотя бы из-за его укутывания. ЭТТ должна быть установлена правильно, а вентиляция обоих легких прокон­тролирована. Ребенок часто изменяет положе­ние, в котором произведена интубация, а это мо­жет привести к смещению ЭТТ. Мониторинг ос­новных датчиков, располагаемых вне операцион­ного поля (отводы ЭКГ, манжетки для контроля кровяного давления, пульсоксиметр), должен быть регулярным. Катетеры для внутривенных инфузий должны быть закреплены на месте и функционировать, расположение их проводится с учетом положения пациента во время опера­ции. Укутывание ребенка затрудняет доступ и контроль за внутривенными катетерами, поэтому они должна быть надежно установлены перед укутыванием. Подушечки подклады вают под все места повышенного давления. Хорошо функцио­нирующие согревающие (охлаждающие) покры­вала должны быть на своем месте. Устанавлива­ются прекардиальные или пищеводный стетоско­пы, предусматривается измерение температуры. Наконец, все катетеры, датчики и трубки долж­ны быть закреплены так, чтобы их случайно не вытянули. Прежде всего это относится к шлангу циркуляторного контура, способного извлечь ЭТТ из трахеи. Он должен быть фиксирован лен­той к операционному столу или койке. После укутывания анестезиолог еще раз проверяет, не произошло ли какого-либо смещения. Необходи­мо постоянно следить, не придавливает ли ре­бенка сам хирург или применяемое им оборудо­вание, правильно ли расположены конечности. Придавливание последних способно изменить

показатели пульсоксиметра. Анестезиологу сле­дует иметь постоянный визуальный и непосред­ственный доступ к голове ребенка и ЭТТ.