236 Анестезия в педиатрии

долго до того, как им может понадобиться меди­цинская помощь. Таким путем следует стараться заранее преодолеть страх перед медициной в дет­ской популяции. Достигнуть этого можно с по­мощью каналов общественного телевидения, распространения соответствующей информации в печати и в специальных буклетах.

Некоторые дети, особенно уже бывавшие в больницах, весьма отрицательно относятся к по­добным предгоспитализационным программам, вызывающим у них раздражение [19\. Это под­черкивает необходимость индивидуализирован­ного подхода и создания более дифференциро­ванных программ.

Первый осмотр ребенка анестезиологом лучше всего проводить в присутствии родителей, что не всегда возможно. Если же встреча с родителями имеет место, то ребенок становится свидетелем их беседы с анестезиологом. Внимание врача, ес­тественно, должно быть направлено на ребенка, и эта встреча позволит получить более полные сведения о ребенке и завоевать его доверие.

Идентификация страха у ребенка часто бывает весьма трудной. Некоторые дети, кажущиеся бес­печными и самоуверенными, дают неадекватные реакции при введении в наркоз. Такие дети, про­изводящие впечатление подозрительно спокой­ных, иными словами, так называемые "тихие де­ти", заслуживают особого внимания, так как они наиболее склонны к страхам и тяжелым срывам во время вводного наркоза. Надо помнить, что дети, как и взрослые, в разной степени способны к сотрудничеству, особенно перед предстоящими медицинскими процедурами. В общем можно выделить два типа поведения у пациентов: актив­ный, ищущий информацию, и отказывающийся, избегающий ее [20\. Дети с первым типом пове­дения лучше вступают в контакт и сотрудничают при подготовительных обследованиях, легче адаптируются к условиям госпиталя и меньше волнуются при проведении процедур. Дети со вторым типом поведения значительно менее склонны к контактам и в значительно большей степени склонны к срывам. Решающим и спор­ным остается вопрос о том, какие действия или информация могут оказаться нежелательными и вызывать дополнительное волнение и эмоцио­нальные срывы у ребенка [20\. По мнению ряда специалистов, детям со вторым типом поведения надо не препятствовать следовать своей страте­гии, применяя дополнительные методы отвлече­ния вместо иных форм психологической подго­товки.

При разговоре с ребенком анестезиолог дол­жен употреблять простые убедительные слова о том, что случится во время вводного наркоза. Необходим теплый, дружеский и сочувственный подход. Известно, что ребенок может быть испу-

ган, возбужден, часто плачет. Анестезиолог дол* жен понимать, что его действия могут быть не­приятны ребенку, но стараться преодолеть его неприязнь. Подобный "сочувственный подход' вызывает меньше отрицательных реакций у ре* бенка, чем так называемый "директивный подт ход". Последний, справедливо осуждаемый, обычно сводится к приказам типа "будь молод* цом, не плачь, не двигайся, сотрудничай".

Ребенку надо сказать, что он во время опера^ ции будет спать тихо и спокойно, не проснется во время нее, а очнется уже в своей кроватке, kov гда его перевезут в реанимационную палату или в отделение интенсивной терапии. Родителю (ро­дителям) следует разрешать подойти к постели ребенка в послеоперационной палате, как только стабилизируется его состояние и нормализуются основные жизненные показатели. Присутствие родителей обычно облегчает стрессовое состоя­ние маленького ребенка и позволяет определить, какие из детей плачут из-за отсутствия родите­лей, а какие — из-за испытываемых болей. Дети последней категории требуют соответствующего дополнительного обезболивания.

Дети, включая младенцев, не страдают от хрони­ческих дегенеративных процессов, характерных для пожилых пациентов. В действительности большинство детей, нуждающихся в операции, во всех остальных отношениях характеризуются хорошим состоянием здоровья. Однако имеет место определенная вероятность существования недиагностированных аномалий, способных вы* зывать серьезные осложнения во время наркоза У некоторых детей могут быть заболевания, тре­бующие весьма специфической предоперациош ной подготовки. Так, врожденные аномалии чае* то бывают множественными, поэтому наличш хотя бы одной из них служит основанием для ак­тивного поиска других. Множественные дефекты нередко встречаются у нескольких членов опре* деленной семьи, приобретая характер семейного синдрома, хорошо известны и типичные сочетав ния подобных врожденных аномалий (например, расщелина мягкого неба и кардиальные дефек* ты). Поэтому каждый ребенок должен подвер­гаться самому тщательному и всестороннему об* следованию, характер которого варьируется в за­висимости от его результатов.

Анамнез

Дети обычно не могут рассказать об истории сво^ его заболевания, поэтому приходится расспра-

Предоперационная оценка и подготовка к операции 237

| ТАБЛИЦА 8.1 | КОНКУРЕНТНОЕ ДЕЙСТВИЕ ПРЕПАРАТОВ И АНЕСТЕЗИЯ

Препараты

Роль при анестезии

Анальгетики, противовоспалительные

средства

Ацетилсалициловая кислота (аспи­рин)

Нестероидные противовоспалитель­ные препараты (например, ибупро-фен, кеторолак)

Антибиотики

Аминогликозиды Клиндамицин

Эритромицин Гентамицин

Ванкомицин

Противораковые средства

Доксорубицин (адриамицин), дауно-

рубицин (керубидин)

Блеомицин

Бусульфан

Циклофосфамид (цитоксан)

Противосудорожные средства Фенитон, мефенитон

Валпроиковая кислота Антигипертензивные средства Клонидин

Гидралазин (апрезолин)

Лабетолол

ПраДОзин (минипресс) Противовирусные средства

Ацикловир

Р-Агонисты (например, алупент, аль-бутерол) Р-Блокаторы

Блокаторы кальциевого канала (вера-памил, нифедипин) Кортикостероиды

Дигоксин

Диуретики

Ацетазоламид (диамокс) Фуросемид

Опталамические препараты Эхотиопан (антихолинэстераза) Фенил эфрин Тимолол (р-блокатор) Теофиллин

Удлиняет время кровотечения, подавляя тромбоциты; контроль кровоточивости

каждые 10 дней приема аспирина

Нарушают агрегацию тромбоцитов и удлиняют время кровотечения

Многие "мицины" усиливают нейромышечную блокаду. Мониторинг нейромы-шечной блокады

Могут потенцировать действие сукцинилхолина и недеполяризированных релак­сантов; почечная токсичность

Кардиодепрессия при быстром введении, потенцирование действия недеполяри-зирующих релаксантов Потенцирует действие алфентанила

Может потенцировать действие сукцинилхолина, потенцирует недеполяризую-щие миорелаксанты

Потенцирует недеполяризующие миорелаксанты. Кардиодепрессия и синдром "красного человека" при быстром введении

Все они могут вызывать дискразию, коагулопатию, анорексию, тошноту и рвоту,

стоматит и восприимчивость к инфекции

Тяжелая кардиодепрессия на галотан, особенно при кумулятивной дозе более