304 Анестезия в педиатрии

мого морфина [115]. Это соответственно приво­дит к более выраженному угнетению дыхания. Кроме того, клиренс и удаление морфина у но­ворожденных замедленны. Лишь к возрасту око­ло 1 мес эти процессы становятся такими же, как у взрослых [116]. Поэтому назначение морфина новорожденным требует большой осторожности и часто проведения механической вентиляции в послеоперационном периоде.

Меперидин по клиническому действию анало­гичен морфину, но в меньшей степени высвобо­ждает гистамин. Хорошая растворимость в жирах облегчает проникновение препарата через гема-тоэнцефалический барьер. Возможно, по этой причине не прослеживается возрастной зависи­мости между дозировками и степенью угнетения дыхания (за исключением новорожденных). Не­достатком меперидина является то обстоятельст­во, что основной его метаболит — нормепери-дин — может аккумулироваться и вызывать воз­буждение нервной системы (в том числе судоро­ги). Тем не менее более быстрое наступление действия и короткий период полувыведения де­лают препарат полезным в послеоперационном обезболивании у пациентов, госпитализирован­ных только на день операции.

Фентанил является синтетическим наркоти­ком, широко используемым как дополнительный фактор при ингаляционном наркозе у детей. Он почти не нарушает гемодинамику даже в высоких дозах. Наиболее полезен при анестезии у тяжело­больных недоношенных младенцев и детей. Ro­binson и Gregory [60, 61] показали, что операции по поводу незаращения артериального протока у недоношенных протекают успешнее и сопровож­даются меньшими гемодинамическими сдвигами при назначении фентанила по 30—50 мкг/кг, а не галотана (при условии поддержания нормово-лемии). Фентанил в дозах 12,5—15 мкг/кг также предупреждает нарушения гемодинамики у ново­рожденных, подвергающихся операции в первые дни своей жизни [117]. Фентанил обычно назна­чают в высоких дозах при операциях по поводу врожденных пороков сердца. Вероятность угне­тения дыхания всегда существует при использо­вании фентанила в повышенных дозах, это свя­зано с его замедленным клиренсом как у недоно­шенных, так и у доношенных младенцев [118, 119\. Двумя основными факторами, влияющими на клиренс такого высокоэкстрагируемого препа­рата, как фентанил, являются кровоток в печени и объем распределения (см. гл. 3). Замедленный клиренс наркотика удлиняет его угнетающее влияние на дыхание и может вызвать необходи­мость в механической вентиляции после оконча­ния операции. Hertzka и соавт. [120] изучали влияние фентанила на дыхание у младенцев, де­тей и взрослых. Младенцы и дети одинаково реа-

гировали на фентанил, парциальное давление СО₂ у них непосредственно коррелировало с уровнем препарата в плазме крови, но изменение числа дыханий и апноэ у них развивались реже, чем у взрослых. Брадикардия и тугоподвижность грудной стенки относятся к частым побочным реакциям на фентанил. Первая из них обусловле­на ваготоническим действием препарата и может быть устранена при одновременном введении атропина или панкурониума. Тугоподвижность грудной клетки может быть связана с изменения­ми верхних дыхательных путей. Уменьшить ее можно при медленном введении фентанила и при постепенном увеличении его дозы на фоне миорелаксации [121]. Высокая растворимость фентанила в жирах ускоряет его проникновение через гематоэнцефалический барьер. Поэтому обезболивание и угнетение дыхания наступают уже через несколько минут после его введения. Метаболизм фентанила в значительной степени зависит от кровотока в печени, где происходит разрушение этого препарата. При нарушении пе­ченочного кровотока можно было предполагать замедление его клиренса, однако опыты на жи­вотных не подтвердили это предположение [122], Фентанил назначают либо отдельными порция­ми, либо в виде постоянных инфузий. Послед­ний метод теоретически обеспечивает более по­стоянный уровень препарата в крови. Однако не­ясность момента наступления клинического эф­фекта затрудняет титрование дозы препарата при инфузий и приводит к его накоплению в орга­низме и замедленному выведению пациента из анестезии. Последние исследования показам, что трудности прогнозирования обусловлены особенностями фармакокинетики препарата, связанными с его перераспределением и времен­ным полувыведением [123].

Суфентанил в 5—10 раз активнее фентанила. Исследования фармакокинетики суфентанила при операциях на сердце у детей отметили замед­ленный его клиренс и более длительную элими­нацию, чем в более старшем возрасте [124]. По­бочное действие в виде брадикардии и ригидно­сти грудной стенки было таким же, как и у фен­танила. Недавние работы, сопоставлявшие ре­зультаты вмешательств по поводу врожденных пороков сердца, показали, что анестезия суфен-танилом лучше, чем галотаном и морфином, пре­дупреждает нарушения гемодинамики во время операции и облегчает течение послеоперацион­ного периода [125]. Однако это исследование бы­ло выполнено на небольшом числе наблюдений и у несопоставимых групп больных.

Алфентанил быстро оказывает действие и столь же быстро выводится из организма, что обусловлено небольшим объемом его распро­странения. Эти свойства могут сделать препарат

Индукция, поддержание анестезии и выведение из нее 305

полезным при вмешательствах, требующих быст­рого пробуждения. Однако при продолжитель­ных инфузиях препарат способен кумулировать-ся, что замедляет пробуждение [123].

Новый синтетический опиоид ремифентанил подтвергается гидролизу и эстеризации в плазме крови и тканях, благодаря чему быстро удаляется из организма [726]. Изучение его фармакокине-тики показало, что продолжительность его полу­выведения равна 3 мин вне зависимости от дли­тельности инфузии. Все другие опиоиды подвер­жены аккумуляции, степень которой возрастает в соответствии со сроками инфузии. Сила дейст­вия ремифентанила такая же, как и у фентанила, а характер побочных реакций не отличается от других опиоидов (угнетение дыхания, ригидность грудной клетки, тошнота). Исследования по фар-макокинетике и клиническому применению пре­парата у детей немногочисленны [127\.