Изофлуран

Изофлуран, подобно энфлурану, отличается от галотана скорее по количественным, а не качест­венным характеристикам. Препарат хорошо рас­творим (соотношение кровь — газ равно 1,4), но из-за резкого раздражающего запаха применение его для индукции сопряжено с большой частотой нарушений со стороны дыхательных путей вплоть до ларингоспазма [44]. Однако его посте­пенное назначение после подготовки атропином обеспечивает безопасное введение в наркоз. По показателю MAC у взрослых (1,2 %), зависи­мость этого показателя от возраста такая же, как и у галотана [103, 104]. У недоношенных младен­цев показатели MAC ниже (рис. 10.2) [105]. В клинических условиях вводный наркоз при на­значении изофлурана наступает медленнее, чем

Индукция, поддержание анестезии и выведение из нее 303

под влиянием галотана [44\, а выход из наркоза — в те же сроки, несмотря на более высокую рас­творимость галотана. Это может объясняться раз­ной степенью метаболизма препаратов (0,2 % изофлурана и 20 % галотана).

Изофлуран подавляет дыхание сильнее, чем галотан, но слабее, чем энфлуран [106\, при его использовании необходима управляемая венти­ляция. Тонус бронхиальных мышц под влиянием изофлурана снижается, хотя имеются и противо­положные данные [8О\.

Изофлуран не изменяет показатели сердечно­го ритма и сердечного выброса, но несколько снижает артериальное давление. В отличие от галотана изофлуран не оказывает прямого влия­ния на миокард, но вызывает расширение пери­ферических сосудов, снижая общее сосудистое сопротивление. Однако эти данные подвергают­ся сомнению [107—108\. Из трех описываемых препаратов изофлуран в наименьшей степени провоцирует развитие сердечной аритмии у взрослых. У детей подобные исследования не проводились.

Изофлуран слабее, чем галотан и энфлуран, влияет на церебральный кровоток [109, 110\. При показателях MAC менее 1,1 он в минимальной степени повышает церебральный кровоток у взрослых в состоянии нормокапнии. Гипервен­тиляция устраняет эти сдвиги. Более того, при­менение изофлурана сопровождается выражен­ным снижением метаболизма кислорода в мозге \П1].

Несмотря на ряд преимуществ (отсутствие ге-патотоксичности и подавления гемоциркуляции, благоприятный церебральный кровоток), изо­флуран используется в детской практике преиму­щественно для поддержания наркоза. Выведение из наркоза под его влиянием происходит не­сколько быстрее, чем при галотане, и не столь бурно, как при севофлуране.

Десфлуран

Коэффициент растворимости десфлурана на гра­нице кровь—газ равен 0,42 (такой же, как и у за­киси азота), что объясняет быстрое введение в наркоз и выведение из него под влиянием этого препарата [112]. Величина MAC у детей равна 9 %, т. е. несколько выше, чем у взрослых [113]. Десфлуран мало пригоден для ингаляционной анестезии из-за вызываемого им кашля, задерж­ки дыхания и ларингоспазма [45]. Если галотан используют при введении в наркоз, а десфлуран — для его поддержания, то пациенты очень быстро выходят из анестезии и часто страдают от болей [114]. Последнее, вероятнее всего, обусловлено ранним прекращением седативного и аналгези-рующего действия препарата на мозг из-за быст-

рого падения его исходно низкого уровня. По­этому использование десфлурана должно допол­няться применением регионарной анестезии или наркотических средств для преодоления после­операционной боли. Влияние десфлурана на ды­хание, кровообращение и церебральный крово­ток у взрослых такое же, как и у изофлурана.

Рутинное использование десфлурана ограни­чивается необходимостью применения специаль­ных испарителей, а также тем обстоятельством, что при MAC 6—9 % снижается концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе. Десфлуран не может заменить галотан в повседневной практи­ке педиатрической анестезиологии, но его можно использовать при длительных операциях, когда быстрый выход из наркоза особенно необходим. Следует помнить, что при назначении наркоти­ческих средств во время наркоза период выведе­ния из него при использовании десфлурана не короче, чем при применении галотана. При ис­пользовании десфлурана перевод пациента из послеоперационной палаты становится возмож­ным быстрее, чем при использовании галотана [114].

Препараты, назначаемые парентерально

В педиатрической анестезиологии применяют несколько классов препаратов, вводимых парен­терально как для обеспечения полного обезболи­вания (тотальная внутривенная анестезия), так и в качестве дополнительных средств для дозиро­ванной анестезии.

Опиоидные средства

Опиоидные средства могут быть основой анесте­зии (метод высоких доз наркотиков и кислорода у недоношенных при тяжелой патологии), со­ставной частью других методов наркоза (закись азота — наркотики — малые дозы ингаляцион­ных анестетиков), часто применяемых в нейро­хирургии, а также могут использоваться для уст­ранения послеоперационной боли.

Морфин редко назначают в больших дозах из-за его способности потенцировать высвобожде­ние гистамина, вызывать расширение сосудов и гипотензию. Однако в дозах 0,1—0,2 мг/кг мор­фин обеспечивает аналгезию во время операции и после нее, а также сглаживает пробуждение у пациентов с относительно нормальным здоровь­ем. Малые его дозы вполне приемлемы для ос­лабленных больных. Подобно всем наркотикам, морфин угнетает дыхание. Новорожденные вос­приимчивы к действию морфина больше, чем к меперидину, так как из-за неполной сформиро-ванности гематоэнцефалического барьера у них ускоряется проникновение в мозг водораствори-