300 Анестезия в педиатрии

тельные операции на брюшной полости, сопро­вождающиеся растяжением кишечника, вмеша­тельства у детей с бронхолегочной дисплазией или обструктивной патологией легких и форми­рованием легочных булл. Последние могут растя­гиваться и разрываться во время наркоза. В слу­чаях воздушной эмболии сосудов закись азота может увеличивать размеры эмбола. Недавние исследования у взрослых, подвергавшихся кра­ниотомии в положении сидя, не обнаружили отличий в зависимости от примененного ане­стетика (закись азота или другой). Правда, за­кись отменяли при первых же признаках эмбо­лии [69].

Галотан

Галотан обладает легким сладковатым запахом и почти не раздражает дыхательные пути. Поэтому он реже, чем другие ингаляционные анестетики, вызывает кашель и задержку дыхания.

Препарат обладает высокой растворимостью, быстро проникает из воздуха в кровь и из крови в ткани. Несмотря на более быстрое его погло­щение по сравнению с другими анестетиками, он создает высокое соотношение вентиляции к ОФЕ (5:1 у детей и 1,5:1 у взрослых), повышен­ный кардиальный индекс и высокое насыщение в богатых сосудами тканях [64\. Кроме того, ис­парители обеспечивают более высокую MAC га­лотана по сравнению с севофлураном. В табл. 10.2 приведены временные константы галотана для разных тканей у детей и взрослых [70\. Примеча­тельно, что временная константа галотана для мозга у детей на 30 % ниже, чем у взрослых. По­этому введение в наркоз у них происходит быст­рее. Несмотря на более высокую растворимость, наркоз под влиянием галотана наступает быст­рее, чем под влиянием других ингаляционных анестетиков. Это объясняется отсутствием по­бочного действия (кашля и задержки дыхания)

[44]. Выведение из наркоза происходит несколь­ко медленнее из-за относительно высокой за­держки в тканях, однако большого клинического значения эта задержка не имеет. Для более быст­рого создания равновесия уровня галотана между кровью и тканями во время индукции его назна­чают в гораздо более высоких концентрациях, чем в период поддержания наркоза. Благодаря этому быстрее достигаются величины парциаль­ного давления, требующиеся для отключения сознания пациента, и устраняется вторая стадия введения в наркоз. Безопасность подобного приема зависит от своевременного снижения концентрации галотана, которую анестезиолог должен проводить сразу же после засыпания па­циента. Здоровому нормально гидратированному ребенку дают дыхательную смесь с 5 % галота-ном, предлагая перед первым вдохом полностью выдохнуть. При таком первом вдохе на всю жиз­ненную емкость легких наркоз наступает очень быстро.

Влияние галотана на мозг проявляется отклю­чением сознания, амнезией и легкой аналгезией. Минимальная альвеолярная концентрация (MAC) зависит от возраста, и у младенцев выше (1,08 %), чем у молодых взрослых (0,76 %) (см. гл. 3) [71]. Циркуляторная депрессия зависит от дозировки галотана и чаще возникает у младен­цев [72]. Сердечная недостаточность у новорож­денных животных возникает под воздействием даже малых доз галотана [73]. Большое число клинических исследований подтвердили значи­тельную склонность к кардиальной депрессии у младенцев во время ингаляционного наркоза [74]. По наблюдениям Lerman и соавт. [75], MAC у новорожденных ниже, чем у детей в возрасте 1—6 мес (рис. 10.1). Это указывает на очень уз­кие рамки допустимой погрешности при исполь-

Индукция, поддержание анестезии и выведение из нее 301

зовании галотана или иного из ингаляционных анестетиков. Если интубация трахеи производит­ся при высоких концентрациях галотана и без миорелаксантов, то необходим самый тщатель­ный мониторинг за состоянием ребенка. Другой способ заключается в использовании галотана только до момента отключения сознания паци­ента. После этого устанавливают внутривенный катетер, вводят миорелаксанты, наркотики и в течение всей операции дают относительно малые количества ингаляционного анестетика. Уровень последнего в крови при этом остается невы­соким.

Эпинефрин в дозе 2 мкг/кг и более заметно увеличивает чувствительность миокарда к галота-ну у взрослых и вероятность развития аритмии. Но дети выдерживают до 15 мкг/кг эпинефрина без всяких признаков нарушений сердечного ритма [76]. Это осложнение изредка может воз­никать при спонтанной вентиляции и гиперкап-нии. Сочетанный ритм, бигеминия, а также три-геминия являются наиболее обычными типами аритмии, наблюдающимися у таких детей.

Галотан не влияет на частоту дыханий, хотя иногда снижает дыхательный объем [77]. Из-за этого уменьшается минутная вентиляция и не­сколько возрастает Р_аСо_г- Величина сдвига по­следнего показателя непосредственно зависит от дозировки анестетика. В снижении вентиляции участвует не только ослабление центральной ре­гуляции, но и падение тонуса межреберных мышц [ 78]. Реактивность к экзогенному СО₂ со­храняется, хотя кривая этой реакции смещается вправо [79]. Галотан оказывает незначительное влияние на нейромышечные механизмы, усили­вая действие недеполяризующих миорелаксан­тов. Он также увеличивает размеры мертвого пространства и нарушает соотношение между вентиляцией и перфузией, вероятно, в связи с гипоксической констрикцией легочных сосудов. Столь многостороннее влияние галотана на газо­обмен в легких оправдывает необходимость управляемой вентиляции во всех случаях, когда этот препарат является основным компонентом наркоза. Галотан является сильным бронходила-татором, он ослабляет тонус бронхиальных мышц как у животных, так и у человека [80, 81]. Поэтому его часто применяют при наркозе у па­циентов с реактивной патологией бронхов.

Одним из свойств галотана является усиление церебрального кровотока, объема крови в мозго­вой ткани и повышение внутричерепного давле­ния (ВЧД) [82, 83]. При высоких его концентра­циях устраняется автоматическая регуляция сосу­дов мозга. Поэтому применение одного галотана противопоказано у детей с повышенным внутри­черепным давлением. Малые дозы этого анесте­тика при умеренной гипервентиляции не оказы-

вают видимого влияния на величины внутриче­репного давления. Тем не менее большинство детских анестезиологов избегают применять га­лотан у таких больных, используя вместо него за­кись азота и наркотики. В редких случаях необ­ходимо оперировать ребенка со склонностью к высокому внутричерепному давлению при невоз­можности установить внутривенный катетер (на­пример, блокада вентрикуло-перитонеального шунта). Плач и задержка дыхания при попытках установки внутривенного катетера могут повы­сить внутричерепное давление даже больше, чем галотан. Поэтому вводный наркоз у таких детей начинают с галотана, проводят гипервентиляцию легких, снижая Р_ЕТСо₂ Д° 25 мм рт.ст., после чего налаживают внутривенные инфузии. Можно ис­пользовать наркотики и миорелаксанты, снижая при этом концентрацию галотана.

Печень разрушает почти 20 % абсорбирован­ного галотана, гораздо больше, чем энфлурана (2—5 %) или изофлурана (0,2 %), Биотрансфор­мация происходит в силу процессов оксидации или редукции. В условиях нормоксии галотан разрушается с образованием биологически неак­тивных трифторуксусной кислоты и бромида. В условиях гипоксии при разрушении галотана вы­свобождается ион фторида, нарушающий кон­центрационную функцию почек. Однако у детей с врожденной сердечной патологией под влияни­ем галотана не отмечалось ухудшения функции печени и почек [84].

Гепатит, индуцированный галотаном, наблю­дался у взрослых не чаще чем в 1 случае на 6000—35 000 наркозов [85, 86\. Преимущественно это были женщины, лица, страдающие ожирени­ем, и повторно подвергавшиеся воздействию га­лотана через короткие промежутки времени. Ге­патит, развивающийся у детей, бывает трудно связать с действием галотана, даже при частом (ежедневном) его назначении. По данным по­следних исследований, это заболевание у детей возникает не чаще чем в 1 случае на 80 000— 200 000 наркозов [87, 88]. Предполагается, что возникающие в печени метаболиты галотана свя­зываются с белками или липопротеинами сыво­ротки и действуют затем, как гаптены, вызывая аутоиммунные изменения в печени [89]. Нет прямых доказательств неблагоприятного дейст­вия галотана на печень у больных с предшест­вующей ее патологией [90].