Гиповолемия

Многие пациенты доставляются в операционную в состоянии гиповолемии. Это прежде всего не­доношенные новорожденные, получившие диу­ретики, пациенты после очистки кишечника, де­ти с пилоростенозом или кровотечением после недавней тонзиллэктомии. Относительный дефи­цит жидкости в их организме требует немедлен­ного наложения внутривенного катетера доста­точного размера и трансфузии перед началом вве­дения в наркоз. При возможности операцию сле­дует отложить до устранения дефицита жидко­сти. При срочной операции, не допускающей от­срочки, вводный наркоз проводят большими до­зами наркотиков, одновременно с внутривенной инфузией жидкости и миорелаксантов [60\. Аль­тернативным методом может быть внутривенное введение кетамина и панкурониума. Под влияни­ем кетамина увеличится активность катехолами-нов и повысится симпатический тонус. Однако на фоне гиповолемии эти препараты могут уси-

298 Анестезия в педиатрии

лить гипотензию. Все препараты, способные ока­зывать угнетающее действие на миокард, следует вводить в сниженных дозах, а дефицит жидкости ликвидировать возможно скорее.

Гипотензия

Снижение артериального давления примерно на 20 % считается вполне обычным для периода вводного наркоза и хорошо переносится крепки­ми детьми. Для ослабленных детей это может оказаться чрезмерной нагрузкой. Измерение кро­вяного давления может быть затруднено перед началом наркоза, поэтому его следует определять сразу же при отключении сознания пациента. Так, у одного недоношенного ребенка перед опе­рацией по поводу незаращения артериального протока кровяное давление снизилось на 25 % во время индукции галотаном [61], но вернулось к норме уже через 5 мин после переливания изото­нического раствора кристаллоидов по 5—10 мл/ кг, не оставив неблагоприятных последствий. Индукция, проводившаяся высокими дозами наркотиков (фентанил по 30—50 мкг/кг), не вы­зывала гемодинамических нарушений у таких больных.

Полный желудок

Нередко наркоз приходится проводить детям с полным желудком. В подобной ситуации можно поступить двояко. Во-первых, можно подождать некоторое время, но нет гарантии в достаточном опорожнении желудка, особенно у детей, стра­дающих от болей. В желудке может быть значи­тельное количество жидкости даже через 18 ч го­лодания. Если же операцию нельзя откладывать, то к анестезии надо приступать даже при указа­нии на такие факторы риска аспирации, как га-строэзофагеальный рефлюкс, неврологические нарушения и прием препаратов, замедляющих опорожнение желудка. Быстрое введение в нар­коз с надавливанием на область перстневидного хряща помогает в подобной ситуации.

При возможности перед началом наркоза же­лудок освобождают отсасыванием его содержи­мого через орогастральные или назогастральные трубки. Полностью отсосать все содержимое же­лудка при этом не удается, но опасность серьез­ной аспирации при этом значительно уменьша­ется. Независимо от того, выбран ли ингаляци­онный или внутривенный метод индукции, и не­смотря на проведенное отсасывание из желудка, необходимо надавливать на перстневидный хрящ, пережимая тем самым пищевод и препят­ствуя продвижению желудочного содержимого в глотку (прием Селлика) [62]. Этот прием эффек­тивен даже при нахождении в желудке отсасы-

вающей трубки. Если это надавливание не очень сильное, то оно не препятствует вентиляции. Пе­ред началом индукции следует провести усилен­ную оксигенацию легких в течение нескольких минут. Отсасывающий аппарат с наконечником должен быть под рукой. Положение с наклоном головного конца вниз (обратное положение Тренделенбурга) помогает предотвратить пассив­ную регургитацию жидкости, но может спрово­цировать гипотензию у больных с гиповолемией. У маленьких детей такое положение вряд ли соз­даст особые преимущества. У крупных детей бо­лее старшего возраста наклон кровати может соз­дать разницу между высотой расположения желу-дочно-пищеводного сфинктера и глоткой до 20 см [64\. Если положительное давление при вен­тиляции во время индукции не превышает 10—15 см вод.ст., то это не сопровождается нагнетанием воздуха в желудок и не провоцирует регургита­цию. Наконец, после выполнения вводного нар­коза и получения доступа к дыхательным путям всегда рекомендовано провести их быстрый ос­мотр.

Вводный наркоз лучше проводить внутривен­ным методом, особенно если уже установлен внутривенный катетер. Продолжаются споры от­носительно наиболее оптимального миорелак-санта в этих ситуациях. Сукцинилхолин оказыва­ет быстрое действие, но его применение может сопровождаться различными побочными реак­циями и осложнениями. Во многих клиниках этот миорелаксант исключен из педиатрического арсенала. Рекомендовано в таких случаях приме­нять недеполяризующие релаксанты промежу­точного действия, которые наряду с вентиляцией и придавливанием перстневидного хряща облег­чают интубацию.

Основными задачами детского анестезиолога при поддержании наркоза являются адекватное обез­боливание и обеспечение работы хирурга, под­держание физиологического гомеостаза и введе­ние необходимого количества жидкости для нор­мальной гемоциркуляции и волемии.

Анестезия должна обеспечивать пациенту от­ключение сознания, амнезию, исключение боли и иммобилизацию. Для этого в арсенале анесте­зиолога имеются ингаляционные препараты и средства для внутривенного введения препара* тов. Их можно применять и сочетание. Наиболее распространенным методом в педиатрической практике является легкая ингаляционная анесте* зия в сочетании с наркотическими препаратами и миорелаксантами. Этот метод позволяет доста: точно релаксировать пациента во время опера»

Индукция, поддержание анестезии и выведение из нее 299

ции и быстро вывести его из наркоза после ее окончания. При нем не используются высокие концентрации ингаляционных анестетиков, ока­зывающих угнетающее влияние на функцию миокарда, особенно у младенцев.

Ингаляционные анестезирующие средства

Первоочередными анестетиками в педиатриче­ской практике являются закись азота и газооб­разные анестетики, особенно севофлуран, гало-тан и изофлуран. К числу их достоинств относит­ся быстрота введения и элиминации этих препа­ратов из детского организма (табл. 10.1).

Закись азота

Закись азота (N₂O) остается наиболее употреб­ляемым из ингаляционных анестетиков во всем мире, значительное число достоинств делают его привлекательным и в педиатрической практике. Коэффициент его растворимости в крови невы­сок (0,47), благодаря чему он быстро выводится из организма. Благоприятный фармакокинетиче-ский профиль еще лучше выглядит у детей в свя­зи с высоким соотношением минутной вентиля­ции к ОФЕ: большим сердечным выбросом и большим содержанием хорошо васкуляризован-ных тканей [64\. Благодаря этим свойствам ус­тойчивое равновесие его содержания в мозге ус­танавливается уже через несколько минут после начала ингаляции, значительно быстрее, чем у применяемых в настоящее время анестетиков. Минимальная альвеолярная концентрация (MAC) закиси азота составляет более 100 %, по­этому невозможно обеспечивать полную анесте­зию одним лишь этим препаратом. Как анальге-тическое средство закись азота назначают в кон­центрации до 50 %. В педиатрической клинике ее используют пусть не так широко, как в аку­шерстве, но все же применяют при многих бо­лезненных процедурах. Кроме того, закись азота

включают в качестве дополнительного агента вместе с другими препаратами для внутривенной и ингаляционной анестезии. Закись азота до­полняет действие других анальгетиков (напри­мер, 0,5 MAC закиси азота вместе с 0,5 MAC га-лотана эквивалентны 1,0 MAC галотана). Эта зависимость может не проявляться в отношении некоторых новых ингаляционных анестетиков [65]. Теоретически закись азота позволяет сни­зить концентрацию ингаляционных анестети­ков, необходимую для наркоза, и тем самым уменьшить угнетающее влияние последних на циркуляцию.

Закись азота в минимальной степени угнетает дыхание и является легким симпатомиметиком. Однако в сочетании с другими ингаляционными средствами для наркоза он угнетает гемоцирку-ляцию в такой же степени, как и эквивалентное количество назначаемого одновременно с ним ингаляционного анестетика [66\. Закись азота тормозит действие метионинсинтетазы, фермен­та, синтезирующего витамин В₁₂. Этот анестетик не следует применять у детей с подавленной функцией костного мозга или после его транс­плантации, так как это повышает риск развития мегалобластической анемии. Однако однократ­ная кратковременная экспозиция закиси азота вряд ли сопряжена с каким-либо риском. Ранее считалось, что закись азота повышает давление в легочной артерии, но недавние исследования среди пациентов детской реанимации не под­твердили это предположение [67, 68]. Наконец, благодаря своей растворимости (в 30 раз лучше азота) закись проникает в различные полости те­ла быстрее, чем азот может выходить из них. В результате происходит их растяжение. Это явле­ние приобретает клиническое значение при пневмотораксе и тимпанопластике. Быстрое на­копление закиси могло приводить в подобных случаях к нарушениям циркуляции и дыхания, а иногда — и к отторжению трансплантата. Ситуа­циями, когда накопление газа теоретически мо­жет представлять опасность, являются продолжи-