Болезни легких

В детской клинике иногда приходится проводить наркоз ребенку, страдающему острым заболева­нием легких (например, пневмонией). Особенно­стью данной патологии является снижение вели­чины ОФЕ. У детей с нормальными легкими снижение ОФЕ при наркозе может достигать 45 % [57, 58\. При пневмонии эта потеря может быть гораздо больше, что вызывает несоответст­вие между вентиляцией и перфузией и приводит к гипоксемии. Важное значение при наркозе у таких детей имеют следующие правила. Повыше­ние концентрации кислорода во вдыхаемом воз­духе помогает компенсировать несоответствие между вентиляцией и перфузией. Проведение вентиляции с положительным давлением в конце выдоха (PEEP) восстанавливает сниженные по­казатели ОФЕ. Все такие дети должны находить­ся на управляемой вентиляции, так как ее недос­таточность приводит к гипоксии. Метод PEEP должен выполняться с осторожностью, посколь­ку избыточные его величины сокращают веноз­ный возврат и сердечный выброс. Кровоток в легких при этом также ослабевает, потому что альвеолы перерастягиваются и альвеолярное дав­ление становится выше капиллярного давления в легких.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

Дети с врожденными пороками сердца часто ну­ждаются в операциях, они поступают с выражен­ным цианозом и другими признаками сердечной недостаточности.

Величина легочного кровотока у детей с циа­нозом определяется соотношением между сосу­дистым сопротивлением в малом круге кровооб­ращения и общим сосудистым сопротивлением. Снижение общего или повышение легочного со-

противления приводит к гипоксии и усиленной десатурации. Поэтому особенно важен выбор препаратов, поддерживающих показатели сосу­дистого давления на уровне, близком к нормаль­ному. Одним из таких сочетаний является кета-мин по 4—8 мг/кг и сукцинилхолин по 1—2 мг/ кг, применяемые внутримышечно или внутри­венно. Пока больной находится в состоянии нор-моволемии, кетамин способен поддерживать нормальное давление крови, сохраняя или не­сколько повышая оксигенацию. Управляемая вентиляция, проводимая с уклоном в гипервен­тиляцию, снижает давление в системе легочной артерии и усиливает кровоток в легких. Альтер­нативой может служить индукция галотаном, хо­тя он усиливает шунтирование справа налево, что удлиняет введение в наркоз и угнетает функ­цию миокарда (см. гл. 3).

У больных с сердечной недостаточностью и отеками обычно отмечается объемная перегрузка сердца, сопровождающаяся значительным шун­тированием слева направо и усилением кровото­ка в малом круге кровообращения. Во время вводного наркоза избыточная циркуляция в лег­ких может даже уменьшиться хотя бы в силу того обстоятельства, что сопротивление в малом круге больше не будет снижаться (нормокапния). Пре­параты для ингаляционной и внутривенной ин­дукции надо вводить осторожно и малыми доза­ми, так как они могут ослабить сократительную способность миокарда. Первостепенное значение имеет контроль волемии. Применение инотроп-ных препаратов, поддерживающих сердечный выброс, может иметь первостепенное значение в обеспечении адекватного наркоза при операции.