Неадекватный доступ к дыхательным путям

Анатомические изменения дыхательных путей (синдромы Робена, Коллинза, Голденхара) и на­рушения челюстно-височного сочленения суще­ственно затрудняют обеспечение проходимости дыхательных путей, делая часто невозможной ус­пешную ларингоскопию и трахеальную интуба­цию без предварительной подготовки и запасных вариантов тактики.

Прежде всего возникает вопрос о возможности трахеальной интубации у бодрствующего пациен­та или всегда необходима общая анестезия. Вы­бор определяется тем, сможет ли анестезиолог обеспечить нужное состояние дыхательных путей после введения в наркоз. Некоторые анестезио­логи при подобной патологии предпочитают проводить интубацию у бодрствующего ребенка. Однако такие дети редко сотрудничают с врачом, им требуется чрезвычайно сильная локальная анестезия и значительная предварительная седа-ция, чтобы предотвратить "пробу сил" между ане­стезиологом и пациентом во время трахеальной интубации. После периода новорожденности тра-хеальная интубация у бодрствующего ребенка представляется весьма сомнительной. Состояние дыхательных путей должно контролироваться в случаях проведения ларингоскопии после ввод­ного наркоза. Можно проводить назальную инту­бацию слепым методом, устанавливать ларинге-альную маску (в том числе и для последующей интубации под контролем фиброскопа), пред­принимать фиброоптическую ларингоскопию или применять ретроградные проводники для интубации трахеи. Назначение сосудосуживаю­щих и анестезирующих средств интраназально является обязательным при попытке назотрахе-альной интубации слепым методом. Хорошо сма­занная ЭТТ соответствующего размера проводит­ся через ноздрю в задний отдел носоглотки. На­ружный конец трубки соединяют с дыхательным контуром, а саму трубку осторожно продвигают. Появление выбухания на одной из сторон шеи указывает на расположение трубки сбоку от гор­тани. Если трубка сталкивается с преградой, но выбухания на шее нет, то скорее всего она в пи­щеводе. В этом случае голову разгибают, чтобы конец трубки отошел кпереди. Назальная инту­бация у детей труднее, чем у взрослых, из-за на­клонного расположения гортани и более высоко­го расположения голосовых связок.

Применение гибкого фиброоптического брон-хоскопа значительно улучшило возможности ус­пешной интубации трахеи у детей с изменениями дыхательных путей. Бронхоскоп 2,1 мм легко проходит через эндотрахеальную трубку с внут­ренним диаметром 3,0 мм. Его можно ввести че-

296 Анестезия в педиатрии

рез диафрагму в лицевой маске, не снимая ее с лица, и провести бронхоскопию, не прекращая оксигенации и анестезии. При необходимости инсуффляция может осуществляться через вто­рую ноздрю, если первую используют для прове­дения инструментальных исследований. Важно хорошо очистить задний отдел глотки от возмож­ного скопления секрета в крови, мешающих ос­мотру дыхательных путей. ЭТТ с фибробронхо-скопом в ней может быть продвинута через голо­совые связки в трахею под контролем бронхоско-па. После этого бронхоскоп можно удалить, а на его место подсоединить дыхательный контур. Ес­ли ларингеальная маска, установленная под об­щим наркозом, расположена правильно и нахо­дится непосредственно над голосовыми связка­ми, то ЭТТ вместе с фиброскопом может быть спокойно проведена через нее. Когда в фибро­скоп хорошо видны голосовые связки, трубку легко провести между ними в трахею [52]. Если ни один из описанных способов не срабатывает, то можно прибегнуть к ретроградному введению проволоки или внутривенного пластикового ка­тетера. Его вводят снаружи, прокалывая мембра­ну у перстневидного хряща, и продвигают в ро­товую полость. Проволока может попасть либо в рот, либо в нос. Катетер из красной резины про­водят через нос и втягивают его конец в рот. Скрепляют концы проволоки и катетера, чтобы вытащить конец проволоки через ноздрю. По этой проволоке, как по проводнику, вводят ЭТТ в трахею. Иногда при этом ЭТТ задевает за над­гортанник, но небольшого вращения достаточно, чтобы конец трубки проник в трахею. Проволока затем извлекается из просвета трубки. Если все попытки интубации трахеи оказались безуспеш­ными, то решают вопрос либо об отмене опера­ции, откладывании ее, либо о проведении тра-хеостомии.