Эндотрахеальная интубация

Наиболее надежным методом обеспечения про­ходимости дыхательных путей является интуба­ция трахеи. У детей старшего возраста она ничем не отличается от процедуры, применяющейся у взрослых. Анатомические особенности у младен­цев и детей младшего возраста делают интубацию более сложной. Размеры их ротоглотки заметно меньше, особенно при сопоставлении с величи­ной языка. Надгортанник дряблый и с трудом поддается манипуляциям. Гортань новорожден­ных расположена на уровне С_ш — C_rv, а у взрос­лых — на уровне Cjy — C_v. Переднее прикрепле­ние голосовых связок локализуется каудальнее, в связи с чем они расположены не перпендикуляр­но к воздушным путям, как это имеет место у взрослых. Поэтому для их рассмотрения прихо­дится значительно смещать язык и нижнюю че­люсть, что приводит к необходимости проводить ларингоскопию с прямым клинком перед инту­бацией трахеи.

Установка головы в правильное положение — это первый шаг к успешной интубации трахеи. Голова ребенка, особенно затылочная область, относительно велика, поэтому когда младенец лежит на спине, его голова несколько согнута, а дыхательные пути могут подвергнуться некото­рой обструкции. Повернув или приподняв плечи, можно придать голове более нейтральное поло­жение и улучшить проходимость дыхательных путей. Переразгибание головы также способно сместить гортань кпереди и частично сдавить трахею.

Рот ребенка относительно мал, а язык велик, что затрудняет осмотр гортани. Клинок ларинго­скопа должен проходить по правой части рта, от­давливая язык влево. После этого клинок посте­пенно продвигают книзу в глотку, обнажая над­гортанник. Когда он появляется в поле зрения, конец ларингоскопа помещают в валлекулу (до­линка), приподнимая его под углом 45°, подни­мая надгортанник кверху. Голосовые связки при этом хорошо видны в большинстве случаев. Вве-

294 Анестезия в педиатрии

дение ЭТТ проводят по правому краю рта, но не по каналу ларингоскопа. Установка трубки в ка­нале закрывает вид на голосовые связки. Иногда надгортанник вялый, что затрудняет осмотр го­лосовых связок. Тогда бывает необходимо под­нять верхушку надгортанника кончиком клинка ларингоскопа. Не следует устанавливать ларинго­скоп против верхних зубов или десен из-за опас­ности их повредить или сломать и возможности аспирировать. Надавливание на перстневидный хрящ смещает гортань кзади и облегчает визуа­лизацию голосовых связок. В некоторых случаях гортань располагается не по средней линии. В по­добной ситуации часто помогает надавливание на подъязычную кость сбоку и смещение гортани к средней линии.

После этого ЭТТ проводят не менее чем на 2 см ниже голосовых связок. На самой трубке обычно имеются отметки, облегчающие этот ма­невр. У доношенных новорожденных обычно ЭТТ вводят до отметки 9 см от края десен. (Час­то правильное положение конца ЭТТ можно оп­ределить, запомнив следующее правило: конец трубки расположен в среднем отделе трахеи у младенца с массой тела 1, 2, 3 и 4 кг при ее про­движении соответственно на 7, 8, 9 и 10 см от края десен.) Другим методом правильной уста­новки конца ЭТТ является ее продвижение до того момента, когда перестанут прослушиваться или значительно ослабевают дыхательные шумы над левым легким. (Это означает проникновение конца ЭТТ в правый главный бронх.) Тогда труб­ку извлекают на длину 2—3 см. Одним из мето­дов расчета правильного положения трубки явля­ется ее продвижение от передних зубов или десен на расстояние, приблизительно в 30 раз превы­шающее номер внутреннего диаметра трубки. Например, при диаметре 5 мм продвигать ЭТТ следует на 15 см от передних зубов. После введе­ния трубки ее фиксируют правой рукой к зубам или деснам и осторожно извлекают ларингоскоп изо рта. Затем анестезиолог должен убедиться в правильности установки ЭТТ. Ориентиром слу­жит равномерный подъем обеих легочных верху­шек при вентиляции. Выслушивание в области верхушек и в подмышечных областях должно под­твердить равномерность дыхательных звуков с обеих сторон. Сначала выслушивают правое лег­кое, чтобы сравнить с ним характер звука над ле­вым легким. Если дыхание не прослушивается над левым легким, это означает, что конец ЭТТ вста­вился в правый главный бронх. Если же оно от­сутствует справа, то ЭТТ скорее всего введена в пищевод. При этом дополнительные звуки будут выслушиваться над животом. Вполне вероятно, что, несмотря на введение ЭТТ в пищевод, над обоими легкими будут хорошо прослушиваться звуки дыхания, а грудная клетка будет поднимать-

ся и опускаться. Но при нормальной интубации трахеи звуки дыхания над животом никогда не бу­дут такими четкими, как над легкими. Капногра-фия дает наиболее убедительные свидетельства положения ЭТТ. Если трубка находится в трахее, то удается определить величину Р_Етсо₂- Об адекват­ности размеров ЭТТ анестезиолог может судить, выслушивая надо ртом пациента звуки просачива­ния газа. В норме эти звуки должны прослуши­ваться при давлении в дыхательном контуре в диа­пазоне 10—30 см вод.ст. Если просачивание про­исходит при давлении ниже 10 см вод.ст., то труб­ка слишком мала и не обеспечит адекватной вен­тиляции. Если же просачивание начинается при давлении выше 30 см вод.ст., то велик риск повре­ждения слизистой оболочки трахеи с последую­щим развитием стеноза. В обоих случаях необхо­дима реинтубация трубкой подходящего размера.

После проведения интубации следует аспири­ровать из желудка воздух, попавший туда во вре­мя вводного наркоза, а также удалить накопив­шееся в нем жидкое содержимое. С этой целью используют назогастральные трубки или отсасы­вающие катетеры.

Иногда пациент поступает в операционную с уже наложенной трахеостомой. Соединение тра-хеостомической трубки с дыхательным контуром не вызывает затруднений, как и проведение вводного наркоза. Анестезиолог должен обсудить с хирургом целесообразность замены трахеосто-мической трубки на ЭТТ во время операции. По­сле операции может быть введена новая чистая трахеостомическая трубка.

Проблемы, возникающие во время индукции в анестезию

Во время введения в наркоз у ребенка могут воз­никнуть различные нередко угрожающие жизни осложнения.

Обструкция дыхательных путей

Состояние наркоза сопровождается расслаблени­ем тонуса мышц, в том числе мышц языка и глотки. Последнее обстоятельство у детей млад­шего возраста угрожает обструкцией верхних ды­хательных путей, так как у них размеры языка относительно велики. При утрате мышечного то­нуса язык у них западает кзади, закрывая вход в гортань. Распознать это явление можно по ослаб­лению дыхания (прекардиальный стетоскоп) и по парадоксальным движениям грудной клетки. Ги­поксия в подобных случаях развивается в течение нескольких секунд, чему способствует также по­вышенная потребность в кислороде и значитель­ное снижение остаточной функциональной ем­кости (ОФЕ) у детей во время наркоза [53\.

Индукция, поддержание анестезии и выведение из нее 295

Первым шагом в коррекции описанных нару­шений является укладывание головы ребенка в нейтральное положение или в подкладывании под нее небольшого полотенца. Необходимо про­верить правильное расположение маски. Если эти меры не исправили положение, то надо вы­двинуть кпереди нижнюю челюсть ребенка, уда­ляя тем самым язык из глотки. Может потребо­ваться помощь ассистента, если одновременно необходимо проводить контроль вентиляции. При сохранении признаков обструкции приме­няют продолжительное положительное давление в дыхательных путях (СРАР) с 10 см вод. ст. или выше. Отсутствие эффекта и от этого метода де­лает необходимым установку воздуховода через рот или нос. Оральный воздуховод должен рас­полагаться между зубами или деснами и приле­гать к задней стенке глотки. Он должен отодви­гать язык от входа в гортань. Если оральный воз­духовод очень узок, то язык западает кзади, уси­ливая обструкцию. Слишком длинный воздухо­вод может вызвать ларингоспазм и рвоту. Этот воздуховод следует вводить после отдавливания языка шпателем. В отличие от взрослых детям не следует вводить его сверху, поворачивая до нор­мального положения, так как при этом велика опасность повреждения зубов и травмирования неба. Оральный воздуховод не следует оставлять на все время операции из-за опасности расшаты­вания или повреждения зубов и неба. Можно ис­пользовать также назальные воздуховоды из ре­зины, но при их введении возможно травмирова­ние аденоидов с последующим кровотечением.

У детей часто развиваются заболевания, вызы­вающие обструкцию верхних дыхательных путей (эпиглоттит, круп), требующие трахеальной ин­тубации (см. гл. 23). Подобные нарушения необ­ходимо диагностировать перед направлением в операционную. Важно сохранить спокойное на­строение у ребенка, так как волнение и возбуж­дение вызывают гиперпноэ, увеличивают сопро­тивление в дыхательных путях и их обструкцию. Премедикация средствами, угнетающими дыха­ние, у таких детей весьма опасна. В определен­ных обстоятельствах необходимо прибегать к бы­строму введению в наркоз с помощью внутри­венных препаратов, но все же методом выбора остается постепенная управляемая индукция ин­галяционными анестетиками с галотаном при со­хранении спонтанной вентиляции. При нараста­нии обструкции дыхательных путей приходится отказываться от ингаляционной анестезии. Наго­тове должен быть хирург, способный произвести трахеостомию. Внутривенную анестезию начина­ют после отключения сознания ребенка. Во вре­мя глубокого наркоза можно выполнить ларинго­скопию, миорелаксация способствует ее проведе­нию [54\.