Обеспечение проходимости дыхательных путей

Свободная проходимость дыхательных путей со­храняет крайнюю степень важности на протяже­нии всего наркоза. Этого можно добиться не­сколькими путями. Наименее инвазивным из них является использование лицевой маски. По­сле вводного наркоза не предпринимается ника­ких инструментальных вмешательств в дыхатель­ных путях. При операциях типа миринготомии или тимпаностомии это вполне оправдано и эф­фективно. Вмешательства, выполняемые при наркозе только маской, обычно бывают коротки¹-ми, минимально инвазивными и обычно выпоЯ-няемыми вне головы или шеи. Типичными при»-мерами служат герниорафия, цистоскопия и сме* на гипсовой повязки. Учитывая изменения меха­ники дыхания, происходящие при общем нарко*

Индукция, поддержание анестезии и выведение из нее 293

зе у детей (уменьшение функциональной оста­точной емкости, возможность спадения дисталь-ных отделов дыхательных путей), анестезию мас­кой лучше зарезервировать для детей старше 1 го­да. Исключением могут быть лишь очень корот­кие процедуры. Вероятность ателектазов и деса-турации при этом уменьшится, если анестезиолог будет применять метод СРАР (продолжительное положительное давление в дыхательных путях) при спонтанной вентиляции 2—3 см вод.ст. Од­нако анестезия одной маской недопустима при повышенном риске аспирации. Западение языка пациента может стать одной из причин обструк­ции дыхательных путей. Введение орального или назофарингеального воздуховода устраняет по­добное осложнение. Назофарингеальный возду­ховод способен травмировать аденоиды и вы­звать серьезное кровотечение.

Назальная инсуффляция представляет собой полезный метод наркоза при кратковременных вмешательствах, особенно когда анестезиолог должен быть вдали от пациента (например, при проведении лучевой терапии) [48\. После ингаля­ционной индукции мягкий катетер из красной резины осторожно вводят в одну из ноздрей и продвигают до задней стенки носоглотки (появ­ляется ощущение сопротивления). При дальней­шем продвижении примерно на 1 см конец кате­тера устанавливается на уровне надгортанника у задней стенки глотки. Можно использовать урет­ральный катетер, укоротив его на соответствую­щую длину (расстояние от носа до козелка плюс 5—10 см). Катетер должен свободно проходить через носовые ходы. Наружный его конец соеди­няют с дыхательным контуром, используя кон­нектор для ЭТТ. Закрыв выводной клапан, на­полняют мешок-резервуар, а затем смесь кисло­рода с галотаном инсуффлируют в глотку. Метод наиболее пригоден при необходимости повтор­ных процедур (например, ежедневные облуче­ния), когда наркоз маской становится непрак­тичным. Решающее значение для успеха и безо­пасности этого метода имеет нормальное состоя­ние дыхательных путей после введения в наркоз.

Применение ларингеальной маски может стать альтернативой использования метода назальной инсуффляции и эндотрахеальной интубации. Это приспособление предназначено для введения в глотку и установки вокруг надгортанника (см. гл. 9) [49\. Оно широко применяется в Велико­британии и начинает приобретать популярность в США [50\. Преимуществами ларингеальной маски являются легкость установки без дополни­тельного инструментального исследования и от­сутствие раздражающего действия на голосовые связки. При правильной установке ларингеаль-ная маска позволяет проводить вентиляцию с по­вышенным давлением в дыхательных путях. Она

особенно полезна при операциях, требующих контроля за состоянием голосовых связок (ти-реоидэктомия), или при необходимости обойтись без интубации трахеи (высокая реактивность ды­хательных путей). Однако ларингеальная маска не защищает от аспирации желудочного содери-мого и от спазма голосовых связок, а положи­тельное давление при ее установке не должно превышать 20 см вод.ст. Фиброоптическая ла­рингоскопия также может использоваться как дополнительный метод при контроле за состоя­нием дыхательных путей (практические рекомен­дации ААА) [51, 52].