Ингаляционный способ введения в наркоз

Ингаляция анестетика остается наиболее распро­страненным способом индукции в педиатрии. Исходное состояние пациента диктует выбор ме­тода введения в наркоз. Анестезиолог должен уметь маневрировать. Если ребенок уже в состоя­нии полудремы, может быть применен "скрытый" способ индукции. Конец дыхательного контура подносят, не касаясь, ко рту и носу ребенка, не поднимая его с кровати. После 1—2 мин дыхания закисью азота анестезиолог ориентируется в воз­можности наложения маски на переносицу, не разбудив ребенка. Если это удается, пациента пе­реносят на операционный стол, присоединяют мониторы и продолжают введение в наркоз с по­мощью галотана. Если ребенок все еще сопро­тивляется наложению маски, то в подводимую дыхательную смесь добавляют немного галотана. Мониторы должны быть присоединены возмож­но быстрее. Если ребенок еще не спит при пере­воде в операционную, анестезиолог должен сде­лать все возможное, чтобы он чувствовал себя за­щищенным. Следует избегать опасного вопроса типа: "Что ты хочешь сделать?", заменив его при­емлемым выбором, например: "Ты хочешь сесть или лечь?". Некоторые дети предпочитают, чтобы их держали на руках, другие хотят сидеть, а не

292 Анестезия в педиатрии

лежать на столе. Если ребенок пугается маски, то конец дыхательного контура надо держать вблизи его лица (хотя это и приводит к загрязнению воз­духа операционной анестезирующим газом). За­снувшему ребенку маску накладывают на лицо. Смачивание маски несколькими каплями вкус­ной пищи отбивает запах ингаляционного ане­стетика и облегчает ее накладывание у бодрст­вующего ребенка. Таким запахом может быть аромат жевательной резинки или клубники. Если ребенка накануне осматривал анестезиолог, он мог заранее познакомить его с маской, что облег­чает ее накладывание на лицо. Согласно одной из наиболее распространенных методик, маску слегка приближают к лицу и дают подышать за­кисью азота в течение 1—2 мин. Затем добавляют севофлуран или галотан, медленно увеличивая его концентрацию, но не быстрее, чем на 0,5— 1 % после каждых 3—5 вдохов вплоть до отклю­чения сознания. Максимальные концентрации, назначаемые младенцам, должны быть ниже, чем у детей более старшего возраста, чтобы предот­вратить негативные гемодинамические реакции, особенно при использовании галотана. Повы­шенная концентрация создает гораздо больший риск передозировки анальгетика, поэтому необ­ходим тщательный мониторинг. После засыпа­ния следует снизить концентрацию ингаляцион­ного анестетика и установить внутривенный ка­тетер. Нередко спокойный и вначале сотрудни­чающий ребенок после наложения маски начи­нает сопротивляться. В подобных случаях надо не прекращать процесс, а увеличить содержание галотана до максимума, пока не отключится соз­нание. Ребенок обычно засыпает через несколько секунд. Этот способ не очень привлекателен, но целесообразен.

Сотрудничающему ребенку можно даже позво­лить или предложить самому подержать маску у лица. Прозрачные маски намного привлекатель­нее, чем черные и матовые, так как позволяют ребенку видеть окружающее и не чувствовать, будто его душат.

Когда маска наложена на лицо ребенка, паль­цы анестезиолога не должны находиться в подбо­родочной области ребенка, так как относительно большой язык последнего при этом может пере­крыть воздухоносные пути. Рациональнее распо­лагать пальцы вдоль всей нижней челюсти, а концами оттягивать ее вместе с мягкими тканями щей и подбородком кпереди. Необходимо сле­дить за положением кисти руки. Нет никакой не­обходимости располагать ее над глазами ребенка. Это может только усилить его тревогу.

Засыпающий ребенок должен слышать спо­койный мягкий голос только одного человека, сильный шум недопустим. Ребенок может рас­сказывать сказки или говорить о приятном, на-

пример о домашних животных или игрушках, принесенных вплоть до операционной. Следует избегать слов, стимулирующих волнение, или слов с неприятным двойным смыслом. В общем наиболее оправданы спокойное неспешное пове­дение анестезиолога и его умение убедить, что все будет в порядке.

Ингаляционное введение в наркоз может быть выполнено несколькими анестетиками. Изофлу-ран может вызвать раздражение, но введение с его помощью окажется вполне успешным при условии постепенного повышения концентрации препарата.

Проводилось сопоставление темпов наступле­ния наркоза под влиянием трех разных ингаля­ционных анестетиков: галотана, изофлурана и энфлурана. Оказалось, что галотан при своей бо­лее высокой растворимости и теоретически более медленной индукции обеспечивает ее быстрее, чем два других препарата. Это объясняется тем, что он реже провоцирует кашель и задержку ды­хания пациентов [44\. Новый препарат десфлу-ран оказался более сильным раздражителем ды­хательных путей и не рекомендован в качестве средства для введения в наркоз [45]. За послед­ние несколько лет севофлуран получил весьма широкое распространение в качестве средства индукции у детей. Он не вызывает раздражения дыхательных путей и действует быстро. Введение в наркоз с его помощью проходит несколько бы­стрее, чем при использовании галотана [Щ. Низкая растворимость севофлурана в крови и быстрота индукции делают его особенно прием­лемым для более старших и крупных пациентов, у которых ранее можно было применять только внутривенный способ введения в наркоз. Воз­можно возрастание частоты возбуждения как во время индукции, так и при выходе из наркоза [47\.