Назальный способ введения в наркоз

Суфентанил и мидазолам вводят детям также и интраназально. Закапывание в нос суфентанила в дозе 1,5—4,5 мкг/кг успокаивает ребенка и вы­зывает дремоту [27]. Сон наступает всего у 4 % детей. В значительном числе случаев при этом снижается легочная растяжимость, особенно при повышенной дозировке препарата. Восстанови­тельный период после наркоза проходит нор­мально, и пациент не задерживается в послеопе­рационной палате.

Пик концентрации мидазолама при интрана-

290 Анестезия в педиатрии

зальном введении в дозе 0,1—0,6 мг/кг создается через 11 мин, а выраженный седативный эффект отмечается через 5—10 мин [28—30\. Восстанови­тельный период после наркоза не затягивается.

Хотя оба препарата полезны при введении в наркоз, сами они не вызывают надежный сон и должны рассматриваться как средства для преме-дикации.

Способ введения в наркоз с помощью внутримышечных инъекций

Введение в наркоз с помощью внутримышечных (вм) инъекций применяют в редких случаях. Это дети с выраженным отставанием в развитии, не­способные к сотрудничеству, отказывающиеся от всех других методов премедикации и вводного наркоза, а также дети с тяжелой врожденной па­тологией сердца.

Преимуществами внутримышечного метода являются несомненная быстрота и большая пред­сказуемость эффекта, чем при ректальном или интраназальном методах. Недостатками считают­ся болезненность, меньшая надежность по срав­нению с внутривенным (вв) методом и возмож­ность формирования стерильных абсцессов.

Кетамин, метогекситал и мидазолам могут на­значаться внутримышечно [31—33]. Чаще всего используют кетамин в дозах, зависящих от же­лаемого эффекта. При необходимости полной индукции кетамин вводят в дозах 6—10 мг/кг. По данным Grant и соавт. [34], кетамин при внутри­мышечной инъекции в дозе 6 мг/кг дает такой же эффект, как и 2 мг/кг при внутривенном введе­нии. Пик концентрации в крови наступает не позже 5 мин. Если кетамин применен и как сред­ство прединдукции, то его доза не должна пре­вышать 4—6 мг/кг.

Барбитураты могут назначаться внутримышечно в качестве средств для предьщдукции и индукции, однако этот метод нежелателен из-за сильной бо­лезненности в месте инъекции [32\. Мидазолам при внутримышечном введении обеспечивает се-дативное действие и спокойное отношение к ин­галяционному наркозу. Однако сведения о его способности введения в наркоз при внутримы­шечном применении весьма ограничены [33].

Внутривенный способ введения в наркоз

Дети не любят уколов, а анестезиологи в боль­шинстве случаев избегают причинять детям боль. Внутривенная индукция у маленьких детей на первых этапах вызывала возражения. Однако ее преимущества были очевидными. Это быстрота, устранение необходимости в наложении маски на лицо, отсутствие фазы возбуждения и опасно-

сти ларингоспазма. В общем, если внутривенные инъекции делали ребенку и ранее, то их следует использовать и при введении в наркоз. Если же ранее ребенку не делали внутривенных уколов, то большинство анестезиологов в США предпо­читают проводить индукцию ингаляционным способом, переходя к внутривенным инъекциям лишь после отключения сознания ребенка. Одна­ко в некоторых ситуациях внутривенный метод предпочтителен (например, при указаниях на злокачественную гипертермию).

Разработано два метода внутривенной индук­ции. Один из них заключается в установке ма­ленькой иглы ("бабочки") на удобную вену, обычно на руке, и введении небольшой дозы препарата для быстрого отключения сознания. После этого устанавливают внутривенный кате­тер и продолжают наркоз. Альтернативный спо­соб заключается в установке внутривенного кате­тера перед вводным наркозом. Выбор места вве­дения и типа катетера определяется конкретной ситуацией и личным опытом анестезиолога. Ча­ще всего выбирают вены на тыле кисти, стопы или лучевую вену. Передняя поверхность лучеза-пястного сустава также может использоваться, но вены там узкие, а саму руку приходится фикси­ровать в положении дорсальной флексии. Ново­рожденным внутривенные инъекции нередко де­лают в вены на голове. Однако этот нередко практикуемый в операционных подход вызывает боли и сопряжен со значительными кровоподте­ками из-за хрупкости этих вен. Скальп не явля­ется местом предпочтительных внутривенных вливаний. Наружная яремная вена бывает хоро­шо различима у младенцев и вполне доступна для катетеризации в ситуациях, когда другие ве­ны не прослеживаются. Младенцам и маленьким детям обычно вводят катетер 22-го калибра, а бо­лее старшим детям — 20-го калибра. Младенцам часто можно ввести только катетер 24-го калиб­ра. По моему опыту катетер 24-го калибра хо­рошо зарекомендовал себя как один из сосуди­стых доступов при трансплантации печени у мла­денцев.

По мнению ряда анестезиологов, все пациен­ты, начиная с возраста 10—12 лет, должны под­вергаться внутривенному методу индукции, если они специально не просят ингаляционный ме­тод. Такой же выбор делают многие дети гораздо более юного возраста. Так обычно решают дети, уже сталкивавшиеся с анестезией и боящиеся ма­сок с запахом галотана больше, чем укола. Неко­торые меры облегчают внутривенный метод ин­дукции у бодрствующего ребенка. Прежде всего место предполагаемой внутривенной инъекции бегло осматривают во время беседы с ребенком, уверяя его, что никакой иглы нет. Когда место выбрано, его обрабатывают. Если для этого при-

Индукция, поддержание анестезии и выведение из нее 291

меняли спирт, то необходимо дождаться его пол­ного испарения, чтобы не усилить боль из-за его проникновения через кожу в момент введения иглы. При установке катетера 20-го калибра предварительно анестезируют кожу, вводя не­большое количество лидокаина самой тонкой иг­лой. Введение катетера не должно вызывать боль, хотя пациент может ощущать небольшое давле­ние. В Европе используют смесь локальных ане­стетиков (мазь ЭСЛА), нанося ее на кожу в месте предполагаемой внутривенной инъекции и вызы­вая ее онемение [35]. Требуется время, чтобы на­ступило достаточное онемение кожи (45—60 мин). К сожалению, это не всегда возможно и непрактично, если ребенок доставлен в операци­онную уже непосредственно перед операцией. Смесь локальных анестетиков способна вызывать сужение сосудов, что затрудняет определение ве­ны и ее пункцию. В последние годы разработаны и другие методики обезболивания кожи. Так, ио-нофорез обеспечивает локальную анестезию по­средством трансдермального проникновения анестетиков под воздействием слабого электри­ческого потока [36, 37\. Внимание ребенка отвле­кают и внутривенно вводят иглу с минимумом суеты. Кожа ребенка очень подвижна, ее прихо­дится натягивать, чтобы зафиксировать вену. Уз­кий пластиковый катетер при прохождении через кожу может задевать за нее, что затрудняет его проскальзывание в вену. Помогает предваритель­ное прокалывание кожи более толстой иглой (19-го калибра), после чего введение катетера облег­чается. После установки катетера накладывают сухую повязку для уменьшения опасности ин­фекции. Место внутривенного введения катетера следует менять каждые 2—3 дня.

Непосредственно перед индукцией проводят оксигенацию, направляя в лицо ребенку поток кислорода или накладывая маску (если он ее пе­реносит).

Для внутривенной индукции в наркоз детей применяются ряд препаратов. Тиопентал натрия чаще всего используют для внутривенной индук­ции в связи с быстрым наступлением его дейст­вия и его непродолжительностью. У больных с нормоволемией препарат не вызывает гемодина-мических отклонений. Доза препарата, вызываю­щая потерю глазного рефлекса и позволяющая начать ингаляционный наркоз, у детей равна 6— 7 мг/кг, что несколько выше, чем у взрослых [38, 39\. Меньшие дозы назначают пациентам, полу­чившим премедикацию седативными препарата­ми. Метогекситал в дозе 1—2 мг/кг также может использоваться в качестве внутривенной индук­ции, но у детей он не имеет преимуществ перед тиопенталом [40\.

Кетамин в дозе 1—2 мг/кг применяют для внутривенной индукции у детей с определенны-

ми показаниями. Это дети с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы и серьез­ными реактивными поражениями дыхательных путей. Кетамин как симпатомиметик немного повышает кровяное давление и частоту сердеч­ных сокращений, способствуя бронходилатации у больных с нормоволемией. Действие препарата может сопровождаться продолжительными чрез­вычайными реакциями даже у детей [41]. Одно­временное назначение бензодиазепина может снизить наступление глубокой сонливости [42\. Кетамин усиливает секрецию в полости рта, что оправдывает назначение антагонистов секреции.

Пропофол приобрел за последние несколько лет широкое распространение в педиатрии как препарат для вводного наркоза. Особенно охотно его применяют у детей (а также у взрослых), по­ступающих в госпиталь в день операции. Детям приходится назначать более высокие дозировки (2,5—3,0 мг/кг), чем взрослым [43], Инъекции пропофола болезненны. Предварительное введе­ние лидокаина или опиоидов либо инъекция пропофола в смеси с лидокаином, а также мед­ленная инъекция препарата способны снизить ощущение боли.

Мидазолам может применяться для внутривен­ной индукции, однако он не имеет никаких пре­имуществ перед описанными выше препаратами.