Техника индукции Гипноз

Словарь Вебстера определяет гипноз как "состоя­ние, напоминающее сон, но индуцированное гипнотизером, указания которого охотно воспри^ нимаются субъектом" [77]. Вряд ли гипноз спосо­бен стать единственным средством введения в наркоз, но он может послужить полезным допол­нением, помогающим пациенту гладко перенести этот период и затем быстро оправиться от ане­стезии. Гипноз — это не сомнолентность, а со-! стояние высокой настороженности, концентра­ции всего внимания пациента на предложенном гипнотизером факторе [Щ. Типичными предло­жениями являются амнезия имевших место со­бытий, ощущение общего хорошего самочувст­вия, отсутствия боли, тошноты и рвоты послб операции.

Основным требованием к успешности гипноза является способность пациента концентриро­ваться. Дети должны быть не моложе 4 лет, спо­койные и понимающие слова, употребляемые гипнотизером. Последний сначала обычно пред­лагает субъекту сосредоточиться. Пациент кон­центрирует взгляд на предмете над его головой, смотрит в глаза гипнотизеру или закрывает глаза и расслабляется. Фиксация взгляда ребенка, ве­роятно, наиболее эффективна в условиях опера­ционной. Гипнотизер должен быть единствен­ным человеком, разговаривающим в операцион­ной, его голос остается ровным и спокойным* Гипноз начинается с убеждения ребенка, что его веки становятся тяжелыми и он не может дер­жать глаза открытыми. Когда глаза ребенка за­крываются, гипнотизер убеждает его вообразить предмет (например, лист) и сконцентрироваться на нем несколько секунд. Затем гипнотизер опи-

Индукция, поддержание анестезии и выведение из нее 289

сывает изменения, происходящие с объектом (например, лист падает на землю), и по ходу этих внушений самочувствие ребенка улучшается, но он все еще не может открыть глаза. Ребенка убе­ждают, что при падении листка на землю он рас­слабится, почувствует полное блаженство и не захочет двигаться. После этого проводится пост­гипнотическое внушение. Гипнотизер говорит о наступлении глубокого приятного сна, после ко­торого наступит пробуждение без болей и тошно­ты. В это время гипнотизер/анестезиолог начи­нает введение в наркоз.

Ректальный способ введения в наркоз

Несколько препаратов применяют для ректаль­ного введения в наркоз. Данный метод имеет следующие преимущества: 1) индукция может проводиться руками родителей, что снижает вол­нение ребенка из-за разлуки с ними; 2) сон на­ступает спокойно, гладко, спустя несколько ми­нут и не требует инъекций; 3) ректальное введе­ние препаратов не отличается от измерения тем­пературы в прямой кишке, процедуры, хорошо знакомой большинству детей. Недостаток метода заключается в возможности внезапной дефека­ции из-за растяжения прямой кишки. Поэтому желательно, чтобы после введения препарата ягодицы ребенка кто-нибудь удерживал сжатыми в течение нескольких минут, достаточных для всасывания препарата через слизистую оболочку прямой кишки. Метод непригоден для детей старшего возраста и не позволяет вводить боль­шие объемы раствора.

Поскольку ректальное введение препаратов проводится вне операционной, а многие из этих средств подавляют дыхание, то необходимо зара­нее подготовить кислород и оборудование для искусственной вентиляции под положительным давлением. Анестезиолог или сестра, хорошо владеющая этим методом, должны неотлучно быть рядом с ребенком после ректального введе­ния ему препаратов.

Изучено несколько препаратов, пригодных для ректальной индукции (см. гл. 3). Наиболее попу­лярным из них является метогекситал. Этот ок-сибарбитурат выпускают в виде порошка, что по­зволяет готовить растворы разной концентрации. При дозе 25—30 мг/кг сон наступает спустя 7—8 мин [19\, а пик концентрации в плазме — спустя 15 мин [20\. Концентрация раствора ниже 10 % обычно не раздражает слизистую оболочку пря­мой кишки. Наиболее приемлемой, по данным многочисленных исследований, является кон­центрация вводимого раствора 2—10 %. Пони­женные концентрации способствуют повышению уровня метогекситала в крови и несколько эф­фективнее при введении в наркоз, но не ускоря-

ют его наступление и в клиническом отношении не имеют заметных преимуществ [21]. Доза пре­парата должна быть снижена при неадекватно проведенной премедикации. Заснувшего ребенка перевозят в операционную, где вводный наркоз продолжают ингаляционными препаратами. Нет никаких подтверждений того, что ректальное введение метогекситала задерживает наступление анестезии или удлиняет сроки перевода пациента из послеоперационной палаты. Нужную дозу препарата набирают в мягкий пластиковый шприц или в катетер из красной резины, наса­женный на шприц, в котором содержится также 2—3 мл воздуха. Последний необходим для осво­бождения катетера от препарата. Пациента пре­дупреждают о процедуре, после чего кончик мяг­кого катетера вводят, желательно, не глубже зуб­чатой линии. Метогекситал, распространивший­ся выше этой линии, попадает затем в систему воротной вены и в значительной степени разру­шается печенью. При всасывании ниже зубчатой линии препарат оказывается в нижней полой ве­не и поступает к мозгу до того, как подвергнется метаболизму в печени. Ректальный путь введения метогекситала не оказывает видимого влияния на величину кардиального индекса [22]. Тиопентал также может вводиться через прямую кишку. До­за его 40 мг/кг оказывает такой же эффект, как 25—30 мг/кг метогекситала, но период восста­новления после наркоза затягивается, что удли­няет пребывание пациента в послеоперационной палате [23, 24]. Доза тиопентала должна быть снижена, если перед ректальным введением тио­пентала больному проведена премедикация.

Кетамин также применяют и ректально. Обыч­ная его доза 8,7 мг/кг в 5 % растворе вызывает сон спустя 7—15 мин и пробуждение спустя 36 мин после операции, продолжающейся не доль­ше 35 мин [25].

Допускается ректальное введение диазепама и мидазолама. Они облегчают налаживание инга­ляционного наркоза, но сами редко вызывают сон. Поэтому их следует рассматривать как сред­ства премедикации, а не вводного наркоза [26].