Приспособления для сбора теряемого анестетика

За последние десятилетия усиливались опасения по поводу загрязнения воздуха операционных и возрастающей опасности для персонала. Продол­жительная и постоянная экспозиция с малыми концентрациями анестетика сопряжена с повы­шенной частотой спонтанных абортов, врожден­ных аномалий и со снижением интеллектуальной функции [143]. Для устранения подобной опас­ности были сконструированы приспособления для сбора и удаления избыточного анестезирую­щего газа из операционной.

Сбор может быть успешным у взрослых, по­скольку анестезирующий газ обычно подается через ЭТТ или плотно прилегающую маску, а удаляется через клапан сброса. В воздух операци­онной анестетик может попасть только при не­большом его просачивании из наркозного аппа­рата или из дыхательного контура, а также при выдыхании пациентом после экстубации [144].

Даже недорогая сборочная система, состоящая из пластиковой емкости, отрезков дыхательного шланга и нескольких коннекторов [145], способ­на удерживать уровень закиси азота в воздухе операционной в пределах 16 ррт (частиц на мил­лион) при допустимой норме 25 ррт (рекоменда­ции Национального института охраны труда и здоровья — NIOSH) [146]. Анестезиолог-педиатр сталкивается со значительно большими трудно­стями. Наркозную маску обычно плотно не при­жимают к лицу ребенка, чтобы не испугать его. Этого не делают даже у "загруженного" в резуль­тате премедикации ребенка, и маску накладыва­ют на лицо только после отключения сознания ребенка. В течение этих нескольких минут ин­дукционного периода с газовым потоком не ме­нее 5 л/мин в воздух операционной попадает не менее 10 л закиси азота. При объеме операцион­ной 4000 кубических футов это создаст концен­трацию его в воздухе, равную 100 ррт, т. е. го­раздо выше стандартов NIOSH. Благодаря цирку­ляции воздуха в операционной эта концентрация снижается до приемлемого уровня уже спустя 10 мин после начала вводного наркоза. Однако в интенсивно загруженной операционной, где про­водятся многочисленные и непродолжительные операции типа миринготомии, уровень загрязне­ния воздуха может оставаться высоким. Степень загрязнения можно уменьшить, если анестезио­лог ограничит применение "масочной" или "об­манной" индукции, когда маска не прижимается к лицу пациента, или перейдет на иные виды вводного наркоза без использования ингаляци­онных анестетиков.

Дополнительная проблема возникает при ис­пользовании дыхательного контура типа D. Мно-

280 Анестезия в педиатрии

гие из них соединены с анестезиологическим ап­паратом только шлангом свежего газа, а клапан сброса, расположенный на контуре, выпускает газ в воздух операционной. При потоке свежего газа 3,5 л/мин в атмосферу выходит ежеминутно 2—2,5 л закиси азота. Содержание анестетика в результате этого поддерживается на уровне 100— 200 ррт, т. е. несравненно выше допустимых норм NIOSH.

Предпринимались неоднократные попытки сбора анестетика, выпускаемого дыхательным контуром типа D. Модификация Jackson— Rees предусматривает отсасывание избыточного газа, покидающего контур типа Ауте через хвостовой отдел мешка-резервуара и сбор его в серии ем­костей [147]. Избыточный газ можно собирать с помощью одного из нескольких производимых и предлагаемых в продаже приспособлений (Dupaco, American Hospital Supply Corp., San Marcos, CA) или пропуская его через модифи­цированный циркуляционный контур с имею­щимся в нем сборщиком [148]. Излишний газ направляется через боковое отверстие мешка-резервуара (как в детской установке Montreal) [ 149] и скапливается затем в емкостях для сбора мочи у детей (U-Bag, Pediatric Size, Hollister In­corporated, Libertyville, IL), укрепленных вблизи этого отверстия и соединяющихся с отсосом в стене операционной.

Описанные приспособления весьма несклад­ны, допускают перераздувание емкостей в случае обструкции отводов для газа. Опасность можно уменьшить при использовании модифицирован­ных дыхательных контуров типа D с вмонтиро­ванной в них сборочной машиной. Контур Бейна и некоторые некоаксиальные контуры типа D (Vital Signs, Inc., East Madison, NJ) могут быть присоединены к машинам, интегрируясь при этом с обычными сборщиками (Boehringer Labs, Inc.; Vital Signs, Inc.). Подобные усовершенство­ванные и перемещаемые анестезиологические аппараты на базе контура D более приемлемы в практической работе. Подобные приспособления при анестезии у детей вполне сопоставимы с оборудованием, применяемым при наркозе у взрослых.

ния воздуха при обычном давлении в дыхатель­ных путях. Мертвое пространство под маской должно быть минимальным и не увеличивать ни работу дыхания, ни Р_СО2. Кроме того, маска не должна плохо пахнуть и мешать осмотру лица па­циента, а также доставлять неудобства пациенту и анестезиологу.

Ни одна из масок не удовлетворяет всем этим требованиям, но все же некоторые из них лучше,« чем другие. Например, мертвое пространство маски Rendall—Baker меньше, чем в других [150, 151]. Однако эта маска с трудом накладывается на лицо пациента и требует значительного надав­ ливания для плотного прилегания. Многие маски для многократного употребления сделаны из чер­ ной резины, приобретающей неприятный зала* под влиянием галогенированных анестетиков* Такие черные и непрозрачные маски могут испу­ гать ребенка. ,

В последнее время в продаже имеются удоб­ные маски из светлого прозрачного пластика (производство Vital Signs, Inc.). Проведенный оп­рос среди пациентов подтвердил, что такие мае* ки более приемлемы для детей, чем старые маск# из черной резины. Маски хорошо совпадают С контурами лица ребенка и удобно удерживаютЫ анестезиологом. Мертвое пространство у эти» масок несколько больше, чем у масок Rendall-* Baker, но это не имеет существенного значения а клинике. Исследования на животных позволили пересмотреть представления об увеличении фи*' зиологического мертвого пространства, сопри! женного с маской [15Д. Следовательно, прозра<&| ные маски обладают существенными преимуще* ствами по сравнению с обычно используемыми|| педиатрической практике.

■ill

Анестезиологическое обеспечение в педиатр! ской клинике требует от анестезиолога знач тельно большего, чем просто верный выбор рудования для наркоза. Однако, если выбор бь сделан правильно и анестезиолог хорошо пс мает особенности предназначения и работы да ного типа оборудования, то наркоз будет npoxoj дить значительно спокойнее, чем это было ог сано Ауге в начале данной главы.

Идеальная лицевая маска для анестезии должна обеспечивать оптимальный доступ к дыхатель­ным путям пациента, не доставлять ему неприят­ных ощущений и быть удобной для анестезиоло­га при кратковременном и длительном ее приме­нении. Чтобы удовлетворять этим требованиям, маска должна легко накладываться на лицо и плотно прилегать к нему, не допуская просачива-

1. Ауге Р: Endotracheal anesthesia for babies with reference to hare-lip and cleft lip operations. Anesthv 16:330, 1937

2. Nightingale DA, Lambert TF: Carbon dioxide output I anaesthetised children. Anaesthesia 33:594, 1978

3. Bain JA, Spoerel WE: Carbon dioxide output and'eli

Индукция, поддержание анестезии и выведение из нее

Ч АРЛЬЗ Б. КОЛДУЭЛЛ (CHARLES В. CAULDWELL)

Оборудование

Прежде чем ребенок поступит в операционную, анестезиолог должен подготовить оборудование, необходимое для быстрого и безопасного прове­дения наркоза. Существуют мнемонические приемы, позволяющие анестезиологу не забыть о какой-либо важной детали оборудования. Один из таких приемов — это запомнить слово "SOAP" (начальные буквы слов ^Suction, или отсасывание, Oxygen, или кислород, v4irway, или дыхательные пути, и /riarmacy, или лекарства, но в целом оз­начающее "мыло").

Проведение отсасывания должно быть доступ­но анестезиологу всегда и немедленно. Все обо­рудование для этого должно находиться под ру­кой, так чтобы можно было выполнять отсасыва­ние, не отрывая глаз от пациента. Стандартный аппарат для отсасывания (аппарат Yankauer) мо­жет быть применен у всех пациентов, кроме са­мых маленьких младенцев. Его преимуществом

284

является широкий просвет трубок, П03ВОЛЯЮ1 удалять большое количество рвотных масс плотными частицами. Для отсасывания моа пользоваться отсасывающими катетерами 14—IS Fr или кислородным катетером 10— 14-Fr. слородные катетеры мягче, но короче отса вающих. Эти катетеры, хотя они и меньше дартных (Yankauer), можно применять для асг рации желудочного содержимого после заверше ния индукции и в конце операции. Отсас! должно проводиться во всех случаях экстренно! наркоза.

Кислород поступает к больному из наркознс дыхательного контура. У детей применяются хательные контуры двух типов [/]. Некоторь анестезиологи у новорожденных и детей младше! го возраста предпочитают проводить наркоз с мощью дыхательных контуров типа D по Mapli son или Jackson— Rees, снижающие работу дыха| ния и вероятность реверсии выдыхаемого ха. Неревертирующие контуры могут приме! ся некоторыми анестезиологами с небол! модификациями. Альтернативой служит испс зование полузакрытых циркуляционных систе»

Индукция, поддержание анестезии и выведение из нее 285

обычно применяемых у взрослых. Клапаны, уста­новленные на современных наркозных аппара­тах, открываются при минимальном усилии, дос­тупном даже самому маленькому ребенку. Одна­ко в большинстве случаев дыхание во время опе­рации должно быть управляемым. Необходимо обращать внимание на правильный выбор трубок дыхательного контура. Аппараты для наркоза у детей должны быть оборудованы узкими и мало-растяжи|1йми трубками, обеспечивающими ми­нимальный объем компрессии при дыхании с положительным давлением и создающими опти­мальный дыхательный объем. Некоторые анесте­зиологические аппараты позволяют проводить выбор по этим характеристикам. Дыхательные аппараты для детей часто обеспечивают более адекватную вентиляцию у младенцев, но во мно­гих клиниках предпочитают и у детей проводить вентиляцию оборудованием для взрослых. Инте­гральную функцию дыхательного контура и вен­тиляционного устройства анестезиолог должен проверять заранее.

После проверки кислородной системы анесте­зиолог должен убедиться в исправном поступле­нии воздуха и закиси азота. Приток воздуха в ды­хательный контур предупреждает перенасыщение крови кислородом, которое у недоношенных де­тей угрожает развитием ретинопатии (см. гл. 14) [1]. Закись азота является весьма ценным анесте­тиком, не оказывающим отрицательного влияния на сердце. Емкости (Е-цилиндры) с этим газом должны быть соединены с наркозным аппаратом и готовы к немедленному использованию, даже если наркоз начинается в предоперационной. Анестезиолог должен проверить наполнение этих емкостей, чтобы их содержимого хватило на слу­чай, если централизованная подача кислорода и закиси азота на некоторое время нарушится во время операции. Испарители анестетика должны быть заполнены и проверены в порядке рутинно­го преднаркозного контроля.

Оборудование для дыхательных путей бывает разных размеров, что позволяет выбирать его в соответствии с размерами ребенка. Лицевые мас­ки с мягкой раздуваемой манжеткой имеют раз­ную величину, они прилегают к носу и рту, по­вторяя контуры лица, и облегчают проведение вентиляции с положительным давлением. Тем не менее анестезиолог должен убедиться в том, что раздуваемые манжетки не сдавливают ноздри и закрывают дыхательные пути. Важно проверить, легла ли маска на переносицу и не спустилась ли немного ниже. Маска Rendall-Baker-Soucek обес­печивает хороший доступ к глазам пациента для офтальмологического контроля. Маска правиль­но подобранного размера обычно плотно и удоб­но прилегает к лицу на всем протяжении от пе­реносицы до подбородка. Анестезиолог должен

располагать набором масок, ротовых и носовых воздуховодов, находящихся в постоянной готов­ности.

Необходимы также и другие соответствующие по размерам приспособления для обеспечения проходимости дыхательных путей (см. гл. 9). Но­совые воздуховоды во время их введения нередко травмируют аденоиды и поэтому редко использу­ются у детей. Если же носовые воздуховоды все же применяют, то их следует обильно увлажнить перед введением. Ларингеальные маски соответ­ствующего размера также являются полезными приспособлениями, когда анестетик может вво­диться с их помощью.

Столь же легко доступным должно быть обо­рудование для проведения эндотрахеальной ин­тубации, даже если операция планируется без нее. Ручки ларингоскопов бывают разной вели­чины, но нет особых причин предпочитать один тип из них, если они обеспечивают достаточное освещение. У детей, особенно у младенцев, ис­пользуют ларингоскоп с прямым клинком. Это обусловлено очень небольшими размерами ро­тоглотки у них, относительно большим языком, а также неудобством манипулирования с надгор­танником при помощи изогнутого клинка. Пря­мой клинок ларингоскопа правильно подобран­ного размера обеспечивает эффективное отжима­ние языка и улучшает обзор гортани. Слишком короткий клинок не позволяет соответствующим образом осмотреть голосовые связки. Слишком длинные клинки могут травмировать десны. Уз­кий клинок не предотвращает выпячивания язы­ка через края клинка и закрывает вид на гортань. Избыточно широкий клинок не оставляет доста­точного пространства для введения эндотрахе­альной трубки (ЭТТ). Клинок 0 по Миллеру при­годен для исследования недоношенных и ново­рожденных младенцев, но он может оказаться слишком маленьким для некоторых доношенных детей. В таких случаях более подходящим ока­жется клинок 1 по Миллеру. Детям 1—2 лет луч­ше проводить исследование с клинком 2 по Миллеру. Выбор того или иного из клинков обычно решается на месте, часто с одинаковым успехом можно применять разный из них. Кли­нок Макинтоша редко используют^ младенцев, но успешно применяют у детей старшего воз­раста.

Выбор ЭТТ соответствующего размера должен быть сделан уже к моменту поступления ребенка в операционную. У младенцев и детей младшего возраста часто используют ЭТТ без манжетки. Просачивание воздуха вокруг трубки, происходя­щее при давлении 10—30 см вод.ст., обеспечива­ет адекватную вентиляцию и не травмирует сли­зистую трахеи. ЭТТ с манжеткой при одинако­вом с безманжеточным наружным диаметром

286 Анестезия в педиатрии

имеют и более узкий внутренний диаметр, что повышает сопротивление в трубке и увеличивает работу дыхания. Общее правило выбора размеров ЭТТ выражено формулой:

Возраст +16

4

Однако это правило не действует в отношении детей в возрасте менее 2—3 лет. Новорожденным чаще подходит ЭТТ 3,0, а в возрасте нескольких месяцев — 3,5. Другим способом подбора трубки правильного размера, оправдывающим себя в 85 % случаев, является трубка, равная диаметру концевой фаланги мизинца пациента [2\. По­скольку подбор правильного размера ЭТТ весьма ориентировочен, под рукой анестезиолога всегда должны быть трубки большего и меньшего раз­меров, чем предполагаемый. Недавно проведен­ные исследования были посвящены испытанию ЭТТ с раздуваемыми манжетками у младенцев и детей младшего возраста [3\. Использовалась сле­дующая формула для правильного подбора раз­мера подобранной трубки: