Тренированные руки

Использование механической вентиляции не­редко наталкивается на обескураживающее мне­ние, будто бы при ручной вентиляции врачу легче "уловить самые незначительные измене­ния легочной эластичности" и соответствующим образом наладить вентиляцию. Однако личный опыт показывает, что "тренированные руки", необходимые для этого, встречаются не столь часто. Например, я часто задавал вопрос вра­чам, проводившим ручную вентиляцию у ново­рожденных и младенцев, когда они смогут ощу­тить нарушение эластичности, если ЭТТ пере­жать на короткое время (не более 15 с). Ни в одном из случаев врач даже не ощутил полного пережатия ЭТТ. Поэтому представляется мало­вероятным, что они смогли бы уловить неболь­шое изменение растяжимости легкого. Исследо­вания на моделях легких недоношенных и доно­шенных новорожденных показали, что не толь­ко начинающие анестезиологи (первый год ре-зидентуры), но и специалисты с опытом работы детским анестезиологом в течение 10 лет и бо­лее очень редко могли уловить даже полную окклюцию дыхательных путей [127\. По мнению Heneghan [128] и Fisher [129], неспособность уловить изменения эластичности связаны с большим компрессионным объемом, характер­ным для применяемых обычно дыхательных контуров. Тем не менее до тех пор, пока врач не будет совершенствовать свой опыт работы с ды­хательными аппаратами для детей, все разгово­ры о "тренированных руках" следует относить к категории мифов.

Механическая вентиляция является альтерна­тивным методом у новорожденных и детей. Хотя дыхательные аппараты доставляют одинаковые объемы при каждом вдохе, истинный дыхатель­ный объем можно регулировать в соответствии с легочной растяжимостью. Значительное сниже­ние последней можно определить на глаз (во вре­мя наложения хирургом повязки на грудь или живот) либо ухом (при выслушивании дыхатель­ных шумов. Убедительные данные дает также оп­ределение Р_ЕТсо₂ ^и S_po₂- Ориентируясь на эти при-

278 Анестезия в педиатрии

знаки, клиницист отреагирует на возникшие из­менения эластичности быстрее, чем сможет их ощутить.

Предложено множество более или менее полез­ных приспособлений к аппаратам для проведе­ния наркоза у детей, хотя анестезия с успехом может проводиться и без них. Тем не менее не­которые из приспособлений существенно помо­гают в анестезиологическом пособии у детей и младенцев.

Воздушные компрессоры

Улучшение интенсивной терапии новорожден­ных требуется также в связи с увеличением числа больных среди них, требующих хирургического вмешательства. Такие новорожденные часто нуж­даются в поддержании циркуляции и не перено­сят закись азота из-за ее угнетающего влияния на миокард [130\. Кроме того, закись азота способна увеличить пневматоз кишечника при некротизи-рующем энтероколите у новорожденных [131]. У взрослых в подобных ситуациях назначают ки­слород с анестетиками, но у новорожденных, особенно при недоношенности, высокое содер­жание кислорода создает опасность ретролен-тальной фиброплазии (ретинопатия новорожден­ных), заставляющей ограничивать его концентра­цию во вдыхаемой газовой смеси [132]. Подходя­щие величины F_IO2 можно обеспечить с помощью сжатого воздуха, поступающего во вдыхаемую смесь из баллонов или из централизованной сис­темы подачи газа [75]. Фильтры устраняют за­грязнение, а высушивание избавляет от конден­сации влаги. Если необходимо отрегулировать подачу кислорода в пределах 21—100 %, то ком­бинируют поступление сжатого воздуха и кисло­рода в соответствии с разработанными номо­граммами [133].

Соответствующие таблицы имеются и на слу­чай потребности в дозированной подаче закиси азота, кислорода и сжатого воздуха [134].