276 Анестезия в педиатрии

Механические дыхательные аппараты облегчают работу анестезиолога и улучшают вентиляцию, обеспечивая более постоянное и точное поддер­жание частоты дыхания и дыхательных объемов, чем при ручной вентиляции. Однако вентилято­ры, хорошо работающие у взрослых, могут при многих условиях анестезии оказываться функ­ционально несостоятельными у детей и младен­цев. Поэтому анестезиолог должен хорошо знать, при каких состояниях обычно используемые у взрослых вентиляторы могут быть безопасными для детей.

Потенциальные сложности, возникающие при использовании вентиляторов для взрослых в пе­диатрической практике, видны на примере обыч­но используемого дыхательного аппарата Ohmeda 7800 (или его варианта 7810), обеспечивающего инспираторный поток 10—100 л/мин. Вентиля­ция контуром с компрессионным давлением, равным 0, у новорожденного с массой тела 1 кг с дыхательным объемом 10 мл предусматривает минимальный поток свежего газа и время вдоха менее 0,1 с (исходя из минимальных величин воздушного потока; более сильный поток приво­дит к еще большему сокращению времени вдо­ха). Столь кратковременный вдох не обеспечива­ет адекватной вентиляции, особенно при нару­шении растяжимости легких во время хирургиче­ских манипуляций. Анестезиолог может реагиро­вать на эту неадекватную вентиляцию увеличени­ем дыхательного объема, но при этом давление в дыхательных путях, измеренное в ЭТТ, может стать чрезмерно высоким. Существование фено­мена компрессионного объема увеличивает вре­мя вдоха. Например, при компрессионном объе­ме 2 мл/см вод.ст. (обычный пусковой показа­тель в детских дыхательных контурах) и при пике давления в дыхательных путях 20 см вод.ст. каж­дый механический вдох будет равен 50 мл (из ко­торых 40 мл "теряются"), а время вдоха составит 0,5 с. Повышение компрессионного объема до 4,5 мл/см вод.ст. (типичные величины для неко­торых вентиляторов [124\) увеличит время вдоха почти до 1 с. Таким образом, увеличение ком­прессионного объема сопровождается удлинени­ем инспираторного времени.

Более высокий компрессионный объем дает сомнительные преимущества. Это прослеживает­ся при сравнении относительной роли этого объ­ема у взрослых и детей. Так, при компрессион­ном объеме 4,5 мл/см вод.ст. и пиковом давле­нии 20 см вод.ст. на этот объем приходится 90 мл. При дыхательном объеме 600 мл у взрослого в этом случае пациент получит 510 мл, что незна-

чительно меньше, чем обеспечиваемый вентиля­тором объем. У ребенка с массой тела 3 кг с дыг хательным объемом 30 мл при том же давлении в дыхательных путях вентилятор должен постав* лять при каждом дыхании 120 мл. Компрессионг ный объем при этом равен тем же 90 мл, но зд) составляет ³/₄ всего объема, обеспечиваемого вентилятором. В результате этого бесполезной окажется любая попытка коррекции дыхательно! го объема изменениями в дыхательном контуре^ а ориентирами могут служить наблюдения за экс+ курсиями грудной клетки и показатели P_ETC(v i

Дальнейшие проблемы возникают в связи # изменениями растяжимости легких. Например при снижении растяжимости на 50 % (это щ блюдается при операциях на грудной клетке иди верхнем отделе брюшной полости) пик давления на вдохе удваивается для обеспечения прежнЦ величин дыхательного объема. Если ребенок^ массой тела 3 кг должен получать при вдохе зв же 30 мл воздуха, то пик давления на вдохе долг) жен быть уже 40 см вод.ст. Однако, если венэд^ лятор по-прежнему обеспечивает объем дыханий в 120 мл, то на компрессионный объем теперь будет затрачиваться уже 103 мл, а ребенку доедн нется всего 17 мл. Пусть инспираторное дашн ние при этом и повысилось до 23 см вод.ст., щ истинный дыхательный объем уменьшился. Тан ким образом, анестезиолог не может полностью зависеть от механического вентилятора с боль­шим компрессионным объемом, а должен соо$|> ветствующим образом корригировать вентиад цию у детей (в меньшей степени у взрослых) изменении растяжимости легких.

К омпрессионный объем вентиляторов для тей варьируется от 1,1 до 2,6 мл/см вод.ст. [I что меньше, чем у вентиляторов для вз так как в целом вентиляторы для детей более ниатюрны. Тем не менее, за исключением бых исследовательских вентиляторов с сионным объемом 0,03 мл/см вод.ст. [/ показатели у всех детских и тем более вентиляторов слишком велики, чтобы быть ренными в стабильности вентиляции при воз] тании ригидности легких во время операции, полнительные сложности возникают при на] тании просачивания вокруг ЭТТ. Если просачм| вание варьируется в зависимости от положи пациента и растяжимости легкого, то и показа^ ли вентиляции должны подвергаться соотвсте|| вующей коррекции.

Механические дыхательные аппараты, приме няемые в педиатрической практике, должны щ зволять анестезиологу легко и быстро регулиэд вать величины дыхательного объема, вреи* вдоха и частоты дыханий. Контроль прово, заранее до начала вводного наркоза. Напр: контроль аппарата Ohmeda 7000 предусматр]

Оборудование для анестезии у детей 277

проверку установки минутной вентиляции, час­тоты дыханий и соотношения времени вдоха — выдоха (1:Е). Если анестезиолог задает частоту дыханий от 12 до 15 в 1 мин и соотношение 1:Е как 1:2, то величина дыхательного объема может быть быстро подобрана соответствующей уста­новкой минутной вентиляции. Более совершен­ный аппарат Ohmeda 7800 также имеет три кон­трольных показателя: дыхательный объем, вели­чина потока на вдохе и частота дыханий. Если анестезиолог задает соответствующий инспира-торный поток (у новорожденных и младенцев это почти всегда 10 л/мин), а частоту дыханий — 12—15 в 1 мин, то тем самым уже установлен и дыхательный объем. Поскольку компрессионный объем этих вентиляторов относительно велик (5—10 мл/кг), перемещение емкостей или объем­ных датчиков самого дыхательного контура не будет соответствовать истинному дыхательному объему, поступающему к пациенту.

Различия в многостороннем контроле этих двух аппаратов связаны с теми мерами, которые необходимо предпринять для обеспечения опре­деленного дыхательного объема при замедлении частоты дыханий в конце операции. При работе с аппаратом Ohmeda 7800 анестезиолог просто снижает частоту дыханий, не нуждаясь в даль­нейшем контроле, так как величина вдыхаемой порции останется прежней. Однако на аппарате Ohmeda 7000 при изменении минутной вентиля­ции снижается преимущественно дыхательный объем, а не частота дыханий. Для поддержания прежнего дыхательного объема необходимо изме­нить также и частоту дыханий. Хотя дыхатель­ный объем при этом восстанавливается до исход­ного уровня, но уменьшение частоты дыхания может привести к неоправданно длительному времени вдоха. Для поддержания последнего по­казателя в разумных границах необходимо кор­ригировать и соотношение 1:Е. Таким образом, для изменения частоты дыхания при сохранении адекватной вентиляции на этом аппарате прихо­дится вносить изменения во все три контрольных показателя.

Анестезиолог не должен забывать, что измене­ние величины газового потока при механической вентиляции отражается на минутной вентиля­ции. Во время вдоха клапан сброса закрыт, по­этому дыхательный объем определяется величи­ной потока свежего газа за этот срок (или вели­чина потока за единицу времени х продолжи­тельность вдоха) плюс экскурсия мехов и минус компрессионный объем. Следовательно, если время вдоха равно одной секунде, а поток газа возрос с 3 до 6 л/мин, то дыхательный объем уве­личится соответственно до 50 мл.

Анестезиолог не должен забывать, что измене­ния растяжимости легких во время наркоза и

операции ограничивают возможности большин­ства механических дыхательных аппаратов под­держивать стабильную вентиляцию. Поэтому ме­ханические вентиляторы вполне эффективно мо­гут использоваться при операциях, не угрожаю­щих нарушением эластичности легочной ткани (это вмешательства вне грудной клетки и верхне­го отдела брюшной полости). Однако механиче­ские дыхательные аппараты не могут обеспечить стабильно адекватной вентиляции при измене­нии легочной растяжимости.