274 Анестезия в педиатрии
Ларингеальные маски — это новое приспособив ; ние для защиты дыхательных путей ребенка;, Собственно ларингеальная маска представляе1| собой силиконовую раздуваемую манжетку в ви«1 де широкопросветной трубки, соединенной с дыхательным контуром и в раздутом состоянии^ закупоривающей гортань по ее периметру, (рис. 9.16) [114, 115\. По ранним сообщениям^ давление в маске поддерживалось на невысоком уровне, но последние сообщения показываю^ что давление в ней не отличается от создаваемого] в манжетке ЭТТ [1Щ. Поэтому у младенцев, ар? териальное давление у которых ниже, чем y взрослых, длительное раздувание маски способна? вызвать ишемические повреждения гортани И; глотки. Если это действительно имеет место, то| подобные приспособления не должны применят^ ся у младенцев при механической вентиляции.
В настоящее время имеется сравнительно немного исследований по механике дыхания при использовании ларингеальных масок у младенцев и детей. Reignier и соавт. [117\ провели анализ анестезии галотаном при спонтанном дыхании с использованием ларингеальной маски или обычной ЭТТ у детей в возрасте 6—24 мес. Показатели дыхательного объема и минутной вентиляции, а также сопротивления потоку на вдохе были более благоприятными именно в случаях применения ларингеальной маски. Однако не было отмечено различий в величинах Ретсог Это указывает на то, что ларингеальная маска увеличивает мертвое пространство по сравнению с обычной ЭТТ, но снижает сопро-тавление.
Перед введением ларингеальной маски следует ее раздуть и проверить на герметичность, после этого ее сдувают и- смачивают предпочтительно водным увлажнителем. Шею пациента разгибают, маску вводят в гортань, нежно направляя и надавливая кзади и книзу, пока она не проходит глубже. Подтягивание языка кпереди облегчает этот маневр. Иногда перед установкой маски бывает необходимо введение ларингоскопа для отлавливания языка от стенок глотки. Некоторые клиницисты проводят раздувание манжетки уже в процессе введения и установки маски.
После установки маски раздувают ее манжетку, необходимый для этого объем воздуха указан в табл. 9.3. Во время раздувания трубка слегка смещается над губами, а шея и подбородочный треугольник немного выбухают. При правильной установке трубки анестезиологический мешок начинает реагировать при каждом вдохе, указывая на проходимость воздушных путей. Дыхательные шумы и показатели оксигенации должны оставаться нормальными.
Ларингеальная маска при правильной ее установке обеспечивает надежную защиту дыхатель-
ных путей у младенцев и детей более чем в 90 % случаев [118, 119\. Однако изменения положения могут сместить маску и нарушить проходимость дыхательных путей во время наркоза. Небольшое изменение положения головы или челюсти обычно исправляет положение. По данным одного сообщения, правильная установка маски удалась всего у 44 % младенцев, и у 12 из 50 пациентов в последующем наступила обструкция дыхательных путей [120]. У младенцев надгортанник часто оказывается внутри маски. Это также может привести к обструкции, причину которой удается установить только с помощью рентгенографии или фиброскопии [119\.
Ларингоспазм развивается только при введении маски на фоне недостаточно глубокой анестезии [121].
Ларингеальные маски доказали свою полезность во многих ситуациях. Одна из них — это обеспечение проходимости дыхательных путей у детей с синдромом Робена. Markakis и соавт. [122] рекомендовали опрыскивать гортань таких пациентов 2 % лидокаином и наносить вязкий 2 % лидокаин на маску, вводя ее еще бодрствующему ребенку перед индукционным наркозом. Авторы с успехом проделали это у трех детей с массой тела менее 5 кг. Вслед за установкой маски они вводили ларингоскоп и проделывали интубацию ЭТТ соответствующего размера. При хорошей визуализации гортани проведение ЭТТ через ларингеальную маску в трахею не составляло трудностей. В этот момент пациент должен быть достаточно глубоко анестезирован, чтобы исключить кашель и ларингоспазм.
Ларингеальные маски также применяют во время тонзилэктомии и аденоидэктомии [121]. Они полнее, чем ЭТТ, предохраняют от попадания крови в трахею, уменьшают кашель в послеоперационном периоде и облегчают выход из наркоза. Обычно маски с их большой трубкой не мешают работе хирурга, однако при очень крупных миндалинах установка ларингеальной маски бывает затруднена. Необходимо помнить, что ларингеальная маска, предохраняя от попадания крови в трахею, не защищает от аспирации желудочного содержимого. Если в желудке у пациента имеется остаточное содержимое, отмечается слабость эзофагального сфинктера или иные факторы риска регургитации, то необходимо ввести ЭТТ со всеми необходимыми при этом предосторожностями.
Ларингеальные маски почти не влияют на внутриглазное давление [123\. Поэтому они могут быть полезными для защиты дыхательных путей при обследовании и лечении глаз, проводимом под наркозом. Отсутствие лицевой маски в этих случаях облегчает работу.