272 Анестезия в педиатрии

или поверхности тела. Penlington [98] предложил две формулы для определения размеров подходя­щей ЭТТ:

Размеры трубки (внутренний диаметр) для ребенка до 6 лет - («кран в годах) _{+ 3)75}.

Размеры трубки (внутренний диаметр) для ребенка старше 6 лет = (возрастав годах) _{+ 4Д}

Для практического удобства Levin [99] предло­жил единую формулу, основанную на возрасте:

Размеры трубки (внутренний диаметр в мм) = _ (возраст в годах) +18 4

По данным Lee и соавт. [100\, применявшим эту формулу, давление просачивания свыше 40 см вод.ст. имело место у 30 % пациентов, а ниже 20 см вод.ст. — у 23 %. Следовательно ори­ентировка на одну лишь формулу по возрасту слишком часто приводит к выбору либо слишком большой, либо очень маленькой ЭТТ. Аналогич­ные данные были приведены Mostafa [101], отме­тившего, что в каждой возрастной группе у 15 % детей были необходимы трубки на один номер меньше, у 1 % — на два номера меньше и у 11 % — на один номер больше, чем это было рассчитано по возрастным формулам.

Быстрый рост младенца в постнатальном пе­риоде делает эти формулы непригодными для де­тей этого возраста. Для гортани доношенного но­ворожденного обычно хорошо подходит ЭТТ 3 мм [33] или 3,5 мм [102], а для ребенка с массой тела менее 3500 г — диаметром 3 мм [103]. Мла­денцам с массой тела до 1500 г обычно рекомен­дуют ЭТТ 2,5 мм [33]. Однако, по данным аутоп­сий, диаметр перстневидного хряща у таких мла­денцев бывает меньше 3,8 мм, а это равно на­ружному диаметру трубки с просветом 2,5 мм [104]. Данное обстоятельство может объяснить частоту развития субглоточных стенозов, разви­вающихся после продленной интубации новоро­жденных младенцев с малой массой тела.

Таким образом, ни одна из формул не гаран­тирует правильного выбора ЭТТ, но анестезиолог должен помнить об опасности травмирования трахеи слишком большой трубкой и о недоста­точной защите от аспирации при очень малень­кой трубке. Если тест с просачиванием указывает на неверный выбор трубки, то ее следует заме­нить на трубку более подходящего размера.

Трубки с манжетками

Снабженные манжетками ЭТТ обычно применя­ются у взрослых, а у младенцев и детей младшего

возраста интубацию производят трубками манжеток. Последнее обстоятельство связано двумя факторами. Во-первых, манжетки чивают наружный диаметр ЭТТ и вынуждают ш| пользовать трубки меньшего размера, j вающие сопротивление в дыхательных путях .1 работу дыхания. Второй, менее наглядный фак тор связан с анатомическими особенностям»! трахеи у детей. Наиболее узкой частью дыхателв?! ных путей у взрослых является голосовая щель,] обычно не имеющая круглой формы [105, Поэтому у них ЭТТ полностью не обтурирует В противоположность этому у детей самое узко место находится на уровне перстневидного хрш| ща [107, 108], и круглая ЭТТ, имеющая такой наружный диаметр, обычно плотно запечат гортань, не оказывая избыточного давления стенки трахеи. Таким образом, у детей впс приемлемо использование ЭТТ без манжетки.

Если у взрослых или у детей интубация прово»| дится ЭТТ с манжеткой, то раздувать ее надо л осторожностью. При раздувании до "полного печатывания" давление на боковые стенки может! достичь 75 мм рт.ст. [89]. При наркозе закись азота последний диффундирует в манжетку, тШ вышая давление в ней [109], что создает допаш нительную опасность повреждения ее стенок?! Эту опасность можно уменьшить, вибирая манжетка которой закупоривает трахею при щЩ полном раздувании. Периодическое сдува манжетки и затем осторожное ее заполнен снижают опасность повреждения стенок трахеи. Однако эффективность подобного маневра проверена.

Недавние работы, проведенные Khine и [ПО], подвергли сомнению традиционные ставления о том, что трубки с манжетками могут с успехом применяться в практике пел рической анестезиологии. Исследования проведены у 488 детей в возрасте 0—8 лет, ленных методом рандомизации на две группы, первой группе при проведении интубации меняли ЭТТ без манжетки (внутренний диаме 4 мм + возраст/4 в годах), а во второй — ЭТТ-i манжеткой (внутренний диаметр = 3 мм + раст/4 в годах). Раздувание манжетки провол с помощью приспособления, ограничивавшей давление до 25 мм рт.ст. Заметное просачива воздуха отсутствовало у больных обеих групп раздувании легких под давлением 20—30 вод.ст., хотя вводились трубки меньшего разме

Использование ЭТТ с манжетками делало не обходимым более частую их замену (у 23 % па ентов), чем это требовалось при интуб обычными ЭТТ. Послеинтубационный круп вивался редко (у 2,4 и у 2,9 % в соответствующвд§ группах) и не сопровождался видимыми повр дениями трахеи. Khine и соавт. считают безопа

Оборудование для анестезии у детей 273

иым применение ЭТТ с манжетками у детей при условии правильного выбора размеров трубки и исключения перераздувания манжетки. Я сам ис­пользую эти рекомендации в своей клинической практике, но все же советую соблюдать опреде­ленные меры предосторожности. Во-первых, не­обходимы более значительные серии клиниче­ских исследований и накопление обширного опыта работы в клиниках, чтобы убедиться в от­сутствии повреждений трахеи, вызываемых труб­ками с манжетками. Во-вторых, большинство клиник не располагает приспособлениями, имев­шимися у Khine и соавт. и позволяющими лими­тировать раздувание манжетки, не допуская по­вышения давления в ней. В-третьих, клиници­сты, наблюдающие еще интубированного ребен­ка после окончания наркоза (например, неонато-йоги), могут быть недостаточно знакомы с про­блемами, возникающими при перераздувании манжетки. Исследования Khine и соавт. еще не отвечают на вопрос о возможности более частого развития подсвязочного стеноза у таких детей в последующем.