270 Анестезия в педиатрии

мости в дополнительном оборудовании, непре­рывный поток газа в циркуляционной системе увеличивает вероятность просачивания, может вызывать потерю анестетика или же поступление в систему окружающего воздуха.

Циркуляционные системы в настоящее время представляют в основном исторический интерес, однако их принципы могут быть использованы в революционных анестезиологических аппаратах будущего (личное сообщение A. Berssenbrugge, Ph.D., Ohmeda).

Выбор дыхательного контура

Выше было описано несколько типов дыхатель­ных контуров, их преимущества и недостатки. Наиболее простой из них Т-образный контур Ауте в настоящее время применяется редко, вы­тесненный контурами, обеспечивающими мони­торинг спонтанной вентиляции и облегчающими проведение управляемой вентиляции. Контуры типа А по Mapleson изредка применяют при спонтанной вентиляции. В противоположность этому контуры типа D, лишенные клапанов, весьма популярны в педиатрической анестезио­логии. Альвеолярная вентиляция, обеспечивае­мая этими контурами, зависит от величины газо­вого потока, частоты дыханий и продукции СО₂. Влияние этих факторов весьма сложно, но впол-

не поддается расчету и позволяет исключить ре­версию. Коаксиальный вариант контура D, а именно контур Бейна, возродил его популяр­ность среди анестезиологов.

Другим типом дыхательных контуров, обычно применяемым при анестезии у детей, является циркуляционная система взрослого типа. Клапа­ны вдоха и выдоха в этой системе увеличивают сопротивление по сравнению е контурами типа D, однако в современных устройствах это сопро­тивление даже меньше, чем создаваемое ЭТТ [86\. Идеальным было бы измерение работы ды­хания у детей во время наркоза при спонтанной вентиляции с помощью современных циркуляци­онных систем или контуров типа D. Однако по­добных данных не существует. Правда, работа дыхания измерялась на моделях легких с исполь­зованием дыхательного объема в 500 мл, что не позволяет экстраполировать полученные выводы на детей. Эти экспериментальные исследования на моделях легких дали результаты, аналогичные полученным у взрослых при использовании цир­куляционных систем, а также дыхательных кон­туров типа А и D [87\. Помимо этого, Conterato и соавт. [88] проводили исследования у детей от 1 года до 3 лет во время галотанового наркоза с ис­пользованием либо циркуляционной системы, либо контура типа D. Минутная вентиляция бы­ла несколько выше при пользовании циркуляци­онной системой, но показатели Ретсо₂ оказались одинаковыми при анестезии с применением того и другого контуров. При циркуляционной систе­ме, вероятно, мертвое пространство было боль­ше, но нельзя было исключить и влияния раз­личных дыхательных объемов. Как динамическая растяжимость, так и общее легочное сопротивле­ние были одинаковыми при наркозе обоими ти­пами дыхательных контуров. Эти данные позво­ляют считать несущественной разницу, сущест­вующую между разными типами контуров, если речь идет о детях старше 1 года. Оценка относи­тельных преимуществ разных контуров у малень­ких пациентов требует дополнительной инфор­мации. Наконец, при проведении управляемой вентиляции (а это стало обычной практикой у детей и, вероятно, всегда будет обязательным у новорожденных) имеются весьма незначитель­ные различия между контурами типа D и цирку­ляционной системой.

Внедрение в клиническую практику все более новых и дорогих ингаляционных анестетиков де­лает необходимым повышение знаний и умений в овладении используемой наркозной аппарату­рой, позволяющей снизить поток свежего газа. Необходимо учитывать тот очевидный факт, что циркуляторные контуры типа D по Mapleson (а также их варианты) дают весьма мало преиму­ществ по сравнению с циркуляторными система-

Оборудование для анестезии у детей 271

ми, но требуют гораздо более значительного по­тока свежего газа для предотвращения гиперкап-нии. Это делает вполне предсказуемым снижение их популярности и более редкое применение контуров типа D по Mapleson в недалеком буду­щем.

Наконец, анестезиолог должен постоянно иметь в виду важность факторов, влияющих на вентиляцию альвеол, на работу дыхания и на адекватность оксигенации. Современное обору­дование для мониторинга, обеспечивающее пульс-оксиметрию и капнографию, предоставля­ет анестезиологу полную возможность проведе­ния адекватной вентиляции и оксигенации.

Правильный выбор ЭТТ для ребенка требует от анестезиолога решения нескольких серьезных во­просов. Трубка должна быть достаточно длинной для обеспечения спонтанной или контролируе­мой вентиляции, но не настолько длинной, что­бы создавать опасность повреждения трахеи. Трубка также должна закрывать трахею, предо­храняя ее от аспирации. Это достигается либо раздуванием манжетки, либо подбором трубки, наружный диаметр которой почти заполнял бы трахею. Кроме того, трубка должна быть выпол­нена из материала, не вызывающего воспали­тельной реакции.

Повышенное сопротивление, создаваемое уз­кими трубками, побуждает анестезиолога выби­рать трубки с более широким просветом, способ­ные поместиться в трахее. Дополнительными до­водами в пользу широких трубок являются более полное прекращение секреции, возможность бо­лее легкого и полного отсасывания секрета при возникновении такой необходимости и надежная профилактика аспирации инородного материала в легкие. Однако установка более широких тру­бок повышает опасность травмирования из-за усиленного давления на ее слизистую. Поэтому анестезиолог должен выбирать трубку достаточ­но, но не слишком широкую.

Повреждение трахеи возникает в тех случаях, когда давление трубки на стенки трахеи превы­шает давление в капиллярах слизистой оболочки трахеи. У взрослых это давление равно 25—35 мм рт.ст. [89\. Величина этого давления у детей оста­ется неизвестной, но среднее артериальное дав­ление у доношенных новорожденных составляет от Уз до половины соответствующего показателя у взрослых. Анестезиолог может определять дав­ление, оказываемое на стенку трахеи у интубиро-ванных пациентов, путем постепенного раздува­ния мешка-резервуара. Давление, при котором начинают прослушиваться звуки просачивания

(слышны над шеей и надо ртом пациента), соот­ветствует давлению, оказываемому на стенку тра­хеи [90\. Помимо размеров ЭТТ, существуют и другие факторы, влияющие на давление, при ко­тором начинают прослушиваться хрипы просачи­вания. Поворот головы пациента в сторону или проведение каких-либо измерений при неполной миорелаксации повышает давление, при котором начинается просачивание. В то же время глубина введения трубки и величина воздушного потока в ней не влияют на это давление [90\. Роль глуби­ны наркоза при этом не изучена.

Если просачивание начинается при высоких показателях давления, то скорее всего введенная трубка слишком велика [97] и может вызвать ишемические поражения. Если же, напротив, просачивание возникает при очень небольшом давлении, то значит трубка недостаточно защи­щает дыхательные пути от аспирации и может создать дополнительные трудности при вентиля­ции под положительным давлением, особенно в случаях нарушенной растяжимости легких. К со­жалению, отсутствуют сведения о давлении про­сачивания, при котором возникает повышенная опасность повреждения трахеи у детей. Просачи­вание при давлении 10 см вод.ст. указывает на недопустимо малые размеры введенной ЭТТ, а давление более 40 см вод.ст. — на очень большую трубку. Приемлемыми величинами давления счи­таются 15, 20, 25 и 30 см вод.ст. По моему опыту, предпочтительно более высокое давление проса­чивания (25—35 см вод.ст.), так как во время наркоза может потребоваться повышение инспи-раторного давления или увеличение минутного объема вентиляции (особенно при торакотомии, краниотомии, операциях на верхнем отделе брюшной полости или у больных с нарушенной растяжимостью легких). При отсутствии необхо­димости в повышении давления в дыхательных путях достаточными величинами давления про­сачивания, не создающими опасность осложне­ний, можно считать 10—25 см вод.ст.

Известно несколько методов подбора соответ­ствующей ЭТТ. Два из них, основанные на изме­рении дистального сустава указательного пальца или просвета ноздри [33], весьма популярны, но формально не могут считаться признанными. Клинические исследования дали множество таб­лиц и формул для подбора размеров ЭТТ в зави­симости от возраста и массы тела [33, 92~96\. Разноречивость этих рекомендаций позволила Chodoff и соавт. [97\ усомниться в самой возмож­ности правильного выбора ЭТТ исходя из физи-кальных характеристик или возраста. Последова­тельно применяя трубки все большего размера, легко проникавшие в трахею, автор пришел к выводу о наибольшем ориентировочном значе­нии возраста ребенка, а не его роста, массы тела