264 Анестезия в педиатрии

А нестезиолог, проводящий управляемую вен­тиляцию с использованием дыхательного контура типа D, получил достаточное число рекоменда­ций по оптимальным величинам газового потока и минутной вентиляции, каждая из которых по­зволяет предвидеть альвеолярную вентиляцию. Как же выбрать наиболее оптимальную из них? Некоторые из этих рекомендаций заслуживают особого внимания. Так, рекомендации Rayburn и Graves предусматривают пользование номограм­мами для определения поверхности тела, в то время как Seeley и соавт. требуют обращения к своим номограммам. Из остальных наиболее простыми являются предложения Rose и соавт., а также Bain и Spoerel (табл.9.1). Применение ре­комендаций Rose требует знания двух формул га­зового потока, а вентиляция должна вдвое пре­восходить величину этого потока. Еще проще ре­комендации Bain и Spoerel, предусматривающие величину газового потока 70 мл/кг/мин при ми­нимуме 3,5 л/мин при массе тела более 10 кг и 2 л/мин — при массе менее 10 кг. Вентиляция ос­тается одинаковой для всех: число дыханий 12— 14 в 1 мин при дыхательном объеме 10 мл/кг. Простота этих установок очевидна при пользова­нии тайм-циклическим механическим вентиля­тором типа Ohmeda 7800. При частоте дыханий 12—14 в 1 мин можно установить инспиратор-ный газовый поток до пикового давления в дыха­тельных путях около 20 см вод.ст. При этом оп­тимальный дыхательный объем обычно равен 10 мл/кг.

Рекомендации по величине газового потока и вентиляции при спонтанном дыхании. По расче­там Mapleson [42] величина газового потока при спонтанном дыхании, предотвращающая ревер­сию, должна быть вдвое больше минутной венти­ляции. Harrison [58] считал, что реверсия полно­стью исключается при потоке свежего газа, пре* вышающем пик потока на вдохе. Однако величи­на пика потока может сильно варьироваться, а у младенцев может в 3 раза превышать минутный объем. По нашему мнению, поток свежего газа должен превышать минутный объем в 2,5 раза, чтобы исключить возможность реверсии. В тече­ние многих лет считалось, что дыхательные кон­туры могут использоваться при спонтанном ды­хании только при исключении реверсии. Поэто­му применяли высокие потоки свежего газа, а дыхательные контуры считались непригодными при спонтанном дыхании (за исключением мла­денцев).

Spoerel и соавт. [59] показали, что даже при реверсии удается сохранить нормокапнию при спонтанной вентиляции с контуром типа D и по­токе свежего газа меньше, чем двукратный объем минутной вентиляции. Они проводили исследо­вания при спонтанном дыхании у взрослых, нар­котизированных закисью азота с галотаном. Ве­личина Р_ЕТСО2 у них возрастала с 36 ± 3 до 42 ± 4 мм рт.ст. (среднее значение + стандартное откло­нение) при снижении потока свежего газа со 140 до 70 мл/кг/мин. Несмотря на это, у всех паци­ентов сохранялась нормальная вентиляция альве­ол благодаря заметному увеличению минутной вентиляции. Минутный объем вентиляции, рав­ный при циркуляторной системе 4,7 л/м²/мин^ мало отличался от величины 5,3 л/м²/мин у па­циентов, вентилировавшихся через дыхательный контур типа D при высоком потоке свежего газ! (140 мл/кг/мин). При снижении величины газо-вого потока до 100, а затем до 70 мл/кг/мин ми­нутная вентиляция возрастала соответственно до 5,7 и 7,5 л/м²/мин. Таким образом, величина Р_ЕТСО2 оставалась нормальной, несмотря на зна* чительную реверсию, компенсировавшуюся уве­личением минутной вентиляции. На основании этих исследований Spoerel и соавт. считали воз­можным использовать дыхательный контур типа D при спонтанной вентиляции во время наркоза у взрослых при условии потока свежего гад 100 мл/кг/мин. По мнению автора, реверсия могла быть даже благотворной, способствуя ги­первентиляции, лучшей оксигенации и предот­вращая спадение альвеол.

Эти выводы вызвали критику со стороны By-rick [60], отметившего при снижении величины газового потока лишь увеличение частоты дыха­ний, но не возрастание дыхательного объема. Помимо этого, следовало учитывать разнообра-

Оборудование для анестезии у детей 265

зие вентиляционных реакций на вдыхание СО₂ у взрослых при анестезии 1 % галотаном. Если при снижении потока свежего газа в контуре D со 150 до 70 мл/кг/мин происходит увеличение объ­ема минутной вентиляции, то величины Р_ЕТСо₂ изменяются в минимальной степени. Но у других пациентов снижение газового потока не сопрово­ждается увеличением минутной вентиляции, что и приводит у них к увеличению показателей Petov Отмеченная "слабая реакция" определяет­ся отсутствием реверсии и поддержанием нор­мальной вентиляции альвеол. Byrick ставит под сомнение преимущества гиперпноэ. Rose и соавт. [61] при работе с моделью легких нашли, что снижение потока газа увеличивает концентрацию вдыхаемого СО₂. Они сомневались в безвредно­сти для пациента длительного воздействия высо­кого уровня вентиляции.

Потребность в свежем газе у детей реже слу­жила предметом исследований. Soliman и Laberge [62\ наблюдали детей в возрасте от 1 года до 5 лет во время наркоза закисью азота и галотаном. По­ток свежего газа устанавливали на 50 % выше ре­комендованного на основании расчетов по по­верхности тела. Нормокапния удерживалась при средней его величине + стандартное отклонение 206 ± 42 мл/кг/мин. Однако авторы не измеряли ни величины вдыхаемого СО₂, ни минутную вен­тиляцию, из-за чего их данные стали объектом такой же критики, как и сообщение Spoerel и соавт.

Lindahl и соавт. [63] оценивали несколько формул, предложенных для расчета потока све­жего газа во время спонтанной вентиляции, с це­лью установить ту из них, при которой исключа­ется вероятность реверсии. Наблюдения прово­дились у детей со спонтанным дыханием во вре­мя наркоза закисью азота и галотаном. Поток свежего газа уменьшался до момента, когда во вдыхаемом воздухе начинали обнаруживать СО₂. Показатель величины потока в момент появле­ния реверсии сравнивали с величинами газового потока, вычисленными по разным формулам. Оказалось, что при газовом потоке, вдвое пре­восходившем минутную вентиляцию, имела ме­сто реверсия СО₂, а для ее устранения величина потока должна была в 3 раза превосходить ми­нутную вентиляцию. Третья формула расчета по­тока свежего газа была равна 15 х массу тела па­циента х частоту дыханий. Она недооценила по­требность в потоке свежего газа лишь у одного пациента. (У него число дыханий было менее 15 в 1 мин.) Четвертая формула: потребность в све­жем газе равна 3*(Ю00 + 100 х массу тела в кг) никогда не давала заниженных оценок потребно­сти в потоке свежего газа.

Как и при управляемой вентиляции в условиях спонтанного дыхания, анестезиолог должен вы-

бирать наиболее оптимальную из нескольких ре­комендаций. У маленьких детей поток свежего газа при спонтанном дыхании должен в 3 раза превосходить объем минутной вентиляции. Это не сопряжено с большими затратами и опасно­стью загрязнения воздуха операционной. Для ре­бенка с массой тела до 10 кг это примерно 4,5 л/ мин. У более старших и крупных детей примене­ние столь большого потока свежей газовой смеси может быть связано с весьма значительными за­тратами. По рекомендациям Spoerel и соавт. нор­мокапния у них может поддерживаться при пото­ке 100 мл/кг/мин, но за счет значительного уве­личения минутной вентиляции. В условиях мо­ниторинга альвеолярной вентиляции по газовому составу крови или капнографией подобный сни­женный газовый поток может быть вполне безо­пасным. Если же возможность мониторинга Ретсо₂ ^и Рсо₂ отсутствует, то клиницисту следует использовать более высокий поток свежего газа, не допуская избыточной реверсии. Наконец, в циркуляторных системах с адсорберами у боль­шинства пациентов (возможно, и у всех) могут применяться более низкие величины потока, чем в дыхательных контурах типа D. По мере вне­дрения новых и более дорогих ингаляционных анестетиков все большее значение будет приоб­ретать фактор стоимости. Это ограничит воз­можности анестезиолога использовать большие потоки свежей газовой смеси и соответственно уменьшит привлекательность дыхательных кон­туров типа D.