262 Анестезия в педиатрии

Альвеолярная вентиляция в конечном счете ограничивается одной лишь свежей газовой сме­сью (но при любом потоке этой смеси Р_СОз слу­жит показателем усиления вентиляции). Состав вдыхаемого газа заслуживает особого внимания по мере изменения вентиляции. Во-первых, по мере усиления вентиляции доля свежей газовой смеси во вдыхаемом воздухе снижается (т. е. при каждом вдохе будет возрастать примесь воздуха из гофрированной трубки). Во-вторых, когда объем вентиляции в 3 раза превышает объем по­ступающей свежей газовой смеси, то в гофриро­ванной трубке будет содержаться точно такой же воздух, как и выходящий из клапана сброса (имеется в виду стабильное состояние без учета возможных колебаний, различий в потреблении кислорода и влияния увлажнения). Р_СОз этого га­за должно быть равно продукции СО₂, но разре­женной потоком свежей газовой смеси. В-треть­их, Р_АСо₂ всегда должна быть выше Р_СОз. В резуль­тате всего этого при полном смешивании в гоф­рированной трубке дальнейшее увеличение вен­тиляции уже не будет сопровождаться снижени-

ем Р_Со₂. Например, при продукции СО₂, равной 5 мл/кг/мин, и потоке свежего газа 100 мл/кг/мин после полного их смешивания в гофрированной трубке Р_СО2 вдыхаемого воздуха будет равна 5 %. В свою очередь Р_аСо₂ никогда не должно опус­каться ниже 35 мм рт.ст., даже несмотря на вы­сокий уровень вентиляции.

Дыхательный объем

Влияние изменений дыхательного объема на га­зообмен при использовании дыхательного конту­ра типа D по Mapleson почти не изучалось. Тем не менее знание ревертивных характеристик это­го контура позволяет сделать определенные предсказания. По мере увеличения дыхательного объема будет возрастать и количество альвеоляр­ного газа, попадающего в гофрированную трубку. Если пауза выдоха достаточно продолжительна или величина потока свежего газа позволяет пол­ностью оттеснить альвеолярный газ из этой труб­ки, то никакой реверсии не будет, и величина Р_Со₂ снизится. Однако этого не произойдет, если

Оборудование для анестезии у детей 263

пауза выдоха или поток свежего газа будут недос­таточными для удаления дополнительного объе­ма альвеолярного воздуха из гофрированной трубки. Таким образом, увеличение дыхательного объема при высоком потоке свежего газа позво­ляет снизить Р_СОз, но при небольшом потоке уве­личение дыхательного объема не повлияет на об­мен двуокиси углерода.

Сложность факторов, воздействующих на ре­версию в дыхательном контуре типа D, объясня­ет разноречивость рекомендаций по поводу вели­чин газового потока и минутной вентиляции. Эти рекомендации должны быть различными при спонтанной и управляемой вентиляции.

Рекомендации по величинам газового потока и вентиляции во время управляемой вентиляции.

Nightingale и соавт. [49] испытывали разные ве­личины газового потока и частоты дыханий у де­тей во время наркоза закисью азота. Измеряя Р_ЕТС02, они отметили: "Ретенция СО₂ предотвра­щается при использовании минимального газо­вого потока 3 л/мин у ребенка с массой тела ме­нее 13,5 кг и при газовом потоке 220 мл/кг в ми-нугу у детей с более высокой массой тела". Они также советовали придерживаться частоты дыха­ний от 20 до 60 в 1 мин вне зависимости от мас­сы тела.

Rose и Froese [5O\, работая на модели легких, установили влияние изменений газового потока, минутной вентиляции и величины мертвого про­странства на показатели Р_ЕТсо₂- Эти данные были использованы для выбора оптимальных показа­телей газового потока и минутной вентиляции. По их данным, нормокапния обеспечивается при газовом потоке 1000 мл/мин плюс 100 мл/кг/мин у детей с массой тела 10—30 кг и 2000 мл/кг плюс 50 мл/кг/мин при массе тела свыше 30 кг. Если минутная вентиляция превышает поток свежего газа вдвое или равна ему, то Р_со, в сред­нем равно 44 мм рт.ст. (колебания 30—48 мм рт.ст.). Гипокапния (Р_СОг до 30 мм рт.ст.) возни­кает при величине газового потока 1600 мл/мин плюс 100 мл/кг/мин у детей малой массы тела и 3200 мл/мин плюс 50 мл/кг/мин у крупных де­тей. При минутной вентиляции, вдвое превы­шающей величину потока свежего газа, Р_СОг ко­леблется от 27 до 41 мм рт.ст. (в среднем 34 мм рт.ст.).

Rayburn и Graves [51], проводя расчеты на ос­нове уравнений Bain и Spoerel по продукции СО₂, установили оптимальную величину потока свежего газа во время наркоза закисью азота, га-лотаном и rf-тубокурарином. По их данным, для поддержания нормокапнии она должна равнять­ся 2000 мл/м²/мин. В практической работе чаще всего поток свежего газа устанавливают на уров­не 2500 мл/м²/мин, добиваясь Р_СО2 около 40 мм

рт.ст. Расхождение между расчетными и действи­тельными данными можно объяснить вариабель­ностью продукции СО₂, влиянием анестетиков и наличием мертвого пространства.

Вагака и соавт. [52] использовали дыхательный контур типа D при галотановом наркозе у детей в возрасте от 2 мес до 4 лет. Величина Р_СО2 удержи­валась в пределах 32—42 мм рт.ст. (в среднем 37 мм рт.ст.) при газовом потоке 5 л/м²/мин, ды­хательном объеме 15 мл/кг и частоте дыханий 19—26 в минуту. По выводам автора, подобный уровень нормокапнии может быть обеспечен при минутном объеме, равном или в 1,5 раза превы­шающем поток свежего газа.

Bain и Spoerel [53], применявшие дыхательный контур у взрослых, вначале рекомендовали ис­пользовать газовый поток в 5,5 л/мин и более высокие величины минутной вентиляции. В по­следующем они пересмотрели свои рекомендации, предложив пользоваться потоком в 70 мл/кг/мин, дыхательным объемом 10 мл/кг на каждое дыха­ние при их числе 12—14 в 1 мин [54\. У пациен­тов с массой тела менее 50 кг, по их данным, оп­тимальные величины Р_СОз обеспечивались газо­вым потоком 3,5 л/мин. В последующем они от­метили, что у детей с массой тела менее 10 кг при подобном режиме развивается гипокапния, и рекомендовали снизить газовый поток у таких детей до 2 л/мин [3].

Ramanathan и соавт. [55] допускали, что реко­мендованные Bain и Spoerel величины потока свежего газа позволяют поддерживать нормокап-нию, но сами на модели легких при этом отмети­ли повышение концентрации СО₂ до 2,4 %. Это было значительно выше допустимого предела концентрации двуокиси углерода (принятой за 1 %). По их заключению, величина потока, пре­дотвращающая накопление СО₂ в контуре и его реверсию, должна быть не менее 8 л/мин.

Seeley и соавт. [56] провели теоретический анализ зависимости между величинами Р_Асо₃> продукцией СО₂, альвеолярной вентиляцией и газовым потоком. На основе этого анализа были составлены номограммы, позволяющие прогно­зировать показатели Р_АСОз в зависимости от вели­чины газового потока и минутной вентиляции. Однако эти номограммы не были апробированы в клинике.

Gwilt и соавт. [57] проводили эксперименты на кроликах с массой тела 2—4 кг с целью опреде­лить возможности применения дыхательного контура типа D у новорожденных. По их дан­ным, поток свежего газа в 3 л/мин при дыхатель­ном объеме 10 мл/кг и частоте дыханий 40 в 1 мин закономерно вызывают гипокапнию (Р_СО2 в среднем равно 27 мм рт.ст.). По мнению авто­ров, эти данные можно было экстраполировать на новорожденных.