Контуры типа а по Mapleson

В контурах типа А (также называемых как при­соединение Magill [43]) поток газовой смеси по­ступает над или вблизи мешка-резервуара и кла­пана сбора, локализующихся на ближайшем к пациенту участке контура (рис. 9.6). При спон­танной вентиляции с использованием этой сис­темы во время выдоха газ мертвого пространства, а за ним и альвеолярный воздух выходят в гоф­рированную трубку, а мешок-резервуар наполня­ется свежей газовой смесью как из трубки, так и из наркозного аппарата. Как только мешок на­полнится, повышающееся давление в контуре от­крывает клапан сброса, и через него выходит альвеолярный воздух. В течение всей фазы выдо* ха свежий газ продолжает поступать в контур, наполняя мешок, вымывая воздух альвеолярного и мертвого пространства наружу через клапан сброса. В контуре остается только свежий газ, поступающий во время вдоха в легкие пациента. По данным Mapleson [42], повторное вдыхание предупреждается потоком свежего газа, равного по величине минутной вентиляции или чуть больше нее. Лабораторные [44] и клинические

Оборудование для анестезии у детей 259

исследования [45, 46\ у взрослых подтвердили, что повторное вдыхание предотвращается при потоке свежей газовой смеси, равной 70 и даже 50 % объема минутной вентиляции.

При управляемой вентиляции контур оказыва­ется неэффективным. В самом начале выдоха ме­шок-резервуар бывает спавшимся, из-за чего воздух альвеолярного и мертвого пространств по­ступает в гофрированную трубку, пока свежий поток наполняет мешок. При вдохе и надавлива­нии на мешок-резервуар к пациенту поступает альвеолярный газ из проксимального отдела гоф­рированной трубки. В конце вдоха, когда давле­ние в дыхательных путях возрастает, открывается клапан сброса, выпуская воздух мертвого про­странства и свежую газовую смесь. Пациент вды­хает воздух, обогащенный СО₂, а свежая газовая смесь выводится через клапан сброса. Для пре­дотвращения повторной инспирации (реверсии) при управляемой вентиляции у взрослых необхо­дим поток свежей газовой смеси, равный 20 л/ мин [47]. Сопоставимые данные у детей отсутст­вуют, однако для проведения управляемой вен­тиляции у них более пригодными являются дру­гие контуры с более хорошими реверсионными характеристиками.

Контуры типа о по Mapleson

Этот тип дыхательных контуров чаще всего ис­пользуют в педиатрической практике. Свежая га­зовая смесь поступает в контур D в участке, рас­положенном ближе к пациенту, а клапан сброса находится около мешка-резервуара. Недостатки этого типа контуров, касающиеся прежде всего неоптимального потока и вентиляционных по­требностей, побуждают к многочисленным реко­мендациям по его улучшению. Многие анесте­зиологи, как молодые, так и многоопытные, счи­тают неудобным этот контур, разделяя мнение Ауге: "Как он работает и что в действительности происходит внутри него, остается загадкой даже после 30 лет его применения" [48\. Контуры типа D функционируют по-разному при спонтанной и управляемой вентиляции (рис. 9.7). При послед­нем из указанных режимов клапан сброса час­тично закрыт, открываясь только при повыше­нии давления ближе к концу вдоха. Во время вы­доха воздух из мертвого пространства, из альвеол и поток свежей газовой смеси поступают в гоф­рированную трубку. При этом продолжающийся приток газовой смеси перемещает выдохнутый пациентом воздух в гофрированной трубке в на­правлении резервуарного мешка. В начале сле­дующей фазы дыхания пациент вдыхает содер­жимое гофрированной трубки, представляющее собой смесь свежего газа, воздуха мертвого и альвеолярного пространств. При повышении давления в системе открывается клапан сброса и опорожняется содержимое мешка-резервуара.

Во время спонтанной вентиляции клапан сброса остается открытым, благодаря чему ис-

Начало выдоха

пользованный газ выходит из контура при повы­шении давления в нем, а именно — в конце вы­доха. В начале выдоха воздух альвеолярного и мертвого пространств вместе со свежей газовой смесью наполняет гофрированную часть контура, как и при управляемой вентиляции. При напол­ненном мешке давление повышается, открывая клапан сброса, и часть смеси выводится наружу. Во время вдоха пациент получает свежую газо­вую смесь наряду с газом из гофрированной трубки.

Состав газа в этой трубке и соответственно вдыхаемого воздуха зависит от ряда факторов. Его влияние на вентиляцию альвеол следует при­нимать во внимание.

Продукция двуокиси углерода

Как указывалось выше, вентиляция должна соот­ветствовать величине продукции СО₂ в организ­ме пациента. Вентиляция варьируется в зависи­мости от величины пациента, температуры его тела и примененной анестезиологической техни­ки. Кроме того, должна быть предусмотрена ин­дивидуализация ее в зависимости от конкретных обстоятельств.

Частота дыханий

В дыхательных контурах нереверсивного типа из­менения минутного объема вентиляции сопряже­ны с изменениями вентиляции альвеол и соот­ветственно — с показателями Р_СО2. В контурах типа D воздействие частоты дыханий на удале­ние СО₂ более сложно. При спонтанной и управ­ляемой вентиляции воздух, вдыхаемый пациен­том, поступает как через шланг со свежей газо­вой смесью, так и из гофрированной трубки. В начале выдоха в ближайших к пациенту отделах этой трубки находится свежая газовая смесь, на­копившаяся там во время паузы выдоха. Если пауза выдоха достаточно продолжительна (т. е. скорость респирации невелика), то поток свежей газовой смеси оттеснит альвеолярный воздух в направлении мешка-резервуара. Во время сле­дующего вдоха будет ингалироваться в основном свежая газовая смесь. Если пауза выдоха очень коротка (т. е. частота дыханий высокая), то вы­мывание альвеолярного воздуха из гофрирован­ной трубки будет достаточным только при значи­тельном потоке свежей газовой смеси. В против¹ ном же случае пациент будет вдыхать свежую га­зовую смесь вместе со смешанным воздухом из гофрированной трубки. Практически изменения скорости респирации могут приводить как к сни­жению, так и к увеличению величины Р_ссь [Щ или оставлять ее неизменной в зависимости от степени реверсии (рис. 9.8 и 9.9).

Оборудование для анестезии у детей 261

жна соот-организ-в зависи-атуры его ой техни-грена ин-нкретных

Поток свежей газовой смеси

Вдыхаемый пациентом воздух поступает из шланга, подающего свежую газовую смесь, и из гофрированной трубки. Если проксимальный от­дел этой трубки заполнен свежей газовой сме­сью, то именно она будет доминировать в инспи­рированном воздухе, и, напротив, если альвео­лярный газ не полностью оттеснен в мешок-ре­зервуар, то в легкие пациента попадет некоторое количество уже ранее побывавшего в них альвео­лярного газа. Величина потока свежей газовой смеси определяет состав воздуха в гофрирован­ной трубке: чем он сильнее, тем полнее альвео­лярный газ вымывается из нее и тем больше в составе вдыхаемого воздуха свежей газовой смеси (рис. 9.10). Дальнейшее увеличение силы потока сверх величины, необходимой для полного пре­кращения реверсии, уже не влияет на показатели Р_С02 во вдыхаемом воздухе. По мере снижения силы потока уменьшается вымывание альвеоляр­ного газа из ближайших к пациенту участков ды­хательного контура, и реверсия становится более вероятной.