Квтамин, барбитураты и другие Препараты снотворного действия

_k кетамин для приема внутрь используют в качест­ве средства предоперационной премедикации [99\. Доза его, равная 6 мг/кг, растворенная в не­большом количестве мягкой воды, хорошо пере­носится детьми младшего возраста и обеспечива­ет эффективную седацию. Однако в отличие от вддазолама, кетамин удлиняет период выхода из йаркоза и задерживает перевод больных из по­слеоперационной палаты. Это имеет особое зна­чение для пациентов, оперируемых в амбулатор-

§ mix условиях [100]. Сочетание кетамина внутрь (2 мг/кг) и мидазолама (0,5 мг/кг) признано наи-рюйее эффективным при ведении непослушных сопротивляющихся детей. Пероральный прием ветамина обычно не сопровождается побочными реакциями (например, галлюцинациями). ■:"' Барбитураты "короткого действия" (например, |1К!Нтобарбитал) широко используются при прове­дении премедикации у детей. Его назначают по

2—4 мг/кг перорально, ректально и внутримы­шечно. Последний путь не рекомендован из-за длительной болезненности в области укола [101]. Премедикация барбитуратами обычно не требу­ется у детей до 1 года. Помимо отсутствия необ­ходимости в них, барбитураты очень медленно разрушаются в организме маленьких детей, осо­бенно новорожденных, из-за чего удлиняется срок их действия [102].

Детям 2—3 лет препараты лучше вводить рек­тально, а более старшие могут принимать их пе­рорально за 1—1,5 ч до операции. Пероральный прием, естественно, не рекомендован у детей с патологией желудочно-кишечного тракта. Барби­тураты не обладают аналгезирующим действием, поэтому они не снимают боли у детей, а на фоне их приема и сохранения болей возможно усиле­ние беспокойства, раздражения и возбуждения.

Хорошее седативное действие оказывает три-хлорэтанол (трихлорфос), назначаемый внутрь по 70 мг/кг [103]. Возможно, он является наиболее популярным из небарбитуровых снотворных, применяемых в педиатрии. Трихлорэтанол хоро­шо купирует возбуждение и облегчает гладкое проведение вводного наркоза у детей до 5 лет, превосходя в этом отношении диазепам и флу-нитразепам [104]. Препарат снижает продукцию слюны, превосходя в этом отношении многие другие средства [ 104]. При его приеме у детей от­мечено более значительное повышение показате­лей рН желудочного сока, чем под влиянием диазепама или флунитразепама. Это положитель­но отличало трихлорэтанол от многих других препаратов и объясняло его широкое использо­вание в прошлом как основного средства пер-оральной премедикации.

Имеет ли значение премедикация и когда она должна применяться? За последние годы мидазо-лам приобрел очень широкое распространение в качестве средства предоперационной премедика­ции у детей. Согласно большинству исследова­ний, его назначение обеспечивает длительное преимущество, снижая послеоперационные эмо­циональные нарушения у ребенка. Предопераци­онная седация облегчает разлуку ребенка с роди­телями (при необходимости) и обеспечивает бо­лее спокойное введение в наркоз.

В свете приведенных выше сведений анесте­зиолог должен внимательно планировать все ас­пекты предоперационного ведения каждого от­дельного ребенка, включая в этот план средства премедикации при явной необходимости в них. Во-первых, необходима оптимальная психологи­ческая подготовка во всех ситуациях, где она воз-

248 Анестезия в педиатрии

можна. Во-вторых, план должен обеспечивать наилучшие условия для выполнения в операци­онной всех подготовительных мероприятий и прежде всего вводного наркоза. В-третьих, ане­стезиолог должен предусмотреть наиболее подхо­дящий для данного ребенка метод вводного нар­коза и учесть роль родителей в подготовке к не­му. Наконец, подходящее средство премедика-ции может послужить дополнительным компо­нентом к первым трем пунктам. Это средство должно выбираться в соответствии со следующи­ми общими ориентирами.

1. Дети в возрасте до 6 мес не нуждаются в се- дации.

2. Дети болезненно воспринимают внутримы­ шечные инъекции и закапывание препара­ тов в нос. Дети старше 3 лет отрицательно относятся к ректальному введению лекарст­ венных средств.

3. Седативная премедикация не должна прово­ диться детям с нарушениями со стороны дыхательных путей и с патологией цен­ тральной нервной системы.

Мидазолам представляет собой весьма пер­спективный препарат, удобный в назначении, обладающий выраженным транквилизирующим действием и заметно не удлиняющим восстано­вительный период. Мидазолам может оказаться препаратом выбора при необходимости успоко­ить огорченного ребенка, облегчить его разлуку с родителями и создать благоприятные условия для вводного наркоза.

1. Vernon DTA, Schulman JL, Foley JM: Changes in chil­ dren's behavior after hospitalization. Am J Dis Child 111:581, 1966

2. Steward DJ: Experiences with an outpatient anesthesia service for children. Anesth Analg 52:877, 1973

3. Geist H: A child goes to hospital. Charles С Thomas, Springfield, IL, 1965

4. Rita L, Cox JM, Seleny FL, Tolentino RL: Ketamine hy- drochloride for pediatric premedication: comparison to pentazocine. Anesth Analg 53:375, 1974

5. Korsch BM: The child in the operating room. Anesthesi- ology 43:251, 1975

1. Vaughan GF: Children in hospital. Lancet 1:1117, 1957

6. Hoffman AD, Becker RD, Gabriel HP: The hospitalised adolescent. Free Press, New York, 1976

7. Manley CB: Elective genital surgery at one year of age: psychological and surgical considerations. Surg Clin North Am 62:941, 1982

8. Jessner L, Blom GE, Waldfogel S: Emotional implications of tonsillectomy and adenoidectomy in children. Psycho- anal Study Child 7:126, 1952

10. Fassler D: The fear of needles in children. Am J Orthopsy- chiatr 55:371,1985

11. Hopkins CS, Buckley CJ, Bush GH: Pain free injection in infants. Anaesthesia 43:198, 1988

12. Waisel DB, Traog RD: The benefits of explanation of the

risks of anesthesia in the day surgery parent. J Clin Anesth« 7:200, 1995

13. Littman DO, Perkons FM, Dawson SC: Parenterali knowledge and attitudes toward discussing the risk of death' from anesthesia. Anesth Analg 77:256, 1993

14. Poole SR: The "over anxious" parent: Clin Pediatr 19:557^ 1980

15. Bevan JC, Johnston C, Tousignant G, et al: Preoperative parental anxiety predicts behavioural and emotional re­ sponses to induction of anesthesia in children. Can J Anaesth 37:177, 1990

16. Braude N, Ridley SA, Sumner E: Parents and paediatric anaesthesia: a prospective study of parental attitudes to their presence at induction. Ann R Coll Surg Eng 72:41*,; 1990

17. Vessey JA, Bogetz MS, Caserza CL, et al: Parental ups$ associated with participation in induction of anaesthesia ix| i children. Can J Anaesth 41:276, 1994

18. Bush JP, Melamed BG, Sheras PL, Greenbaum Mother — child patterns of coping with anticipatory med* ■; ical stress. Health Psychol 5:137, 1986

19. Melamed BG, Dearborn M, Hermecz DA: Necessary considerations for surgery preparation: age and previou^ experience. Psychosom Med 45:517, 1983

20. Peterson L: Coping by children undergoing stressful med­ ical procedures: some conceptual, methodological, and; therapeutic issues. J Consult Clin Psych 57:380, 1989

21. Tait AR, Knight PR: Intraoperative respiratory complied; tions in patients with upper respiratory tract infections! Can J Anaesth 34:300, 1987 '•■

22. Cohen MM,Cameron CB: Should you cancel the opera' tion when a child has an upper respiatory tract infection. Anesth Analg 72:282, 1991

23. Liu LMP, Ryan JF, Cote CJ, Goudsouzian NG: Influence of upper respiratory infections on critical incidents in chil-' dren during anesthesia. Abstracts World Congress of An*; esthesiology, 1988

24. Tait AR, Ketcham TR, Klein MJ, Knight PR: Pen'oper^ ative complications in patients with upper respiratory traaj infections. Anesthesiology 59:A433, 1983 |

25. Desoto H, Patel RI, Soliman I, Hannalah RS: Changed in oxygen saturation following general anesthesia in chilrj dren with upper respiratory infection signs and symptom^ undergoing otolaryngological procedures. Anesthesiologjri 68:276, 1988

26. Rolf N, Cote CJ: Frequency and severity of desaturatioj 1 events during general anesthesia hi children with and with- i out upper respiratory infections. J Clin Anesth 4:200,19911

27. Kinouchi K, Tanigami H, Tashiro C, et al: Duration щ apnea in anesthetized infants and children required ford^l saturalion of hemoglobin to 95 %: The influence of uppefj respiratory infection. Anesthesiology 77:1105, 1992

28. Schreiner MS, O'Hara I, Markakis DA, Politis GD: Del children who experience laryngospasm have an increase$|| risk of upper respiratory infection. Anesthesiology 85:475; I 1996

29. Tait AR, Voepel-Lewis T, Munro HM, et al: Cancellation of pediatric outpatient surgery: emotional and financial f consequences to patients and their families. J Clin Anestl 5 9:213,1997

30. Tait AR, Ketcham TR, Klein MJ, Knight PR: PeriopefM ative complications in patients with upper respiratory tract i infections. Anesthesiology 59:A433, 1983

31. Rosenthal A: How to distinguish between innocent ] pathologic murmurs in childhood. Pediatr Clin North AM I 31:1229, 1984

32. Tulloh RMR, Tansey SP, Parashar K.et al: Echocardi»; graphic screening in neonates undergoing surgery for scr I lected gastrointestinal malformations. Arch Dis Child i 70:F206, 1994

33. Child JS: Infective endocarditis: risks and prophylaxis.¹!^ Am Coll Cardiol 18:337, 1991

^{Оборудование}

для анестезии у детей

Д ЭНИС М. ФИШЕР (DENNIS M. FISHER)

Анестезия... все еще оставляет желать много лучше­го. Часто у ребенка на фоне полного благополучия вне­запно нарушается дыхание, появляются пепельная бледность и пот, несмотря на вполне удовлетвори­тельные показатели анестезии. В то же время тем­ная кровь, вытекающая в зоне операции, затрудняет работу хирурга. После операции развиваются различ­ные реакции шокового типа: некоторые дети оста­ются вполне благополучными длительное время, но почти всех операция "выбивает из колеи" и ослабляет

Ауге

Ауге в 1937 г. описал цианоз и венозный застой у детей во время анестезии, иллюстрируя ее опасности. В настоящее время анестезия стала гораздо более совершенной и вряд ли возможно повторение описанной ситуации. Прогресс ане­стезиологии обусловлен несколькими фактора­ми, в том числе лучшим пониманием физиоло­гии и открытием более совершенных ингаляци­онных и внутривенных анестетиков. Значитель­но улучшилось и оборудование для проведения обезболивания у детей. Современный анесте­зиолог может выбирать между нереверсионны-ми аппаратами "взрослого" и "детского" типов с разными дыхательными контурами, механиче-

скими вентиляционными приспособлениями также "взрослого" и "детского" типов и другими деталями оборудования. Но само разнообразие затрудняет правильный выбор наилучшего обо­рудования. Эта глава, предназначенная для ане­стезиологов-клиницистов и анестезиологов со средним образованием, посвящена обсуждению анестезиологического оборудования для детей и освещает особенности его работы в клиниче­ских условиях. Цель изложения состоит в том, чтобы облегчить выбор оборудования, наиболее соответствующего ситуации у определенного ребенка.

Оборудование, используемое детским анестезио­логом, должно позволять ему поддерживать адек­ватную оксигенацию и соответствующую венти­ляцию, т. е. напряжение двуокиси углерода в ар­териальной крови (Р_асо₃) должно быть в заданных анестезиологом границах (пониженное, нормаль­ное или повышенное), не создавая при этом пе­регрузок или признаков интоксикации у пациен­та. Артериальная оксигенация зависит от не-

251

252 Анестезия в педиатрии

скольких факторов, в том числе от концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, от функцио­нальной остаточной емкости легких пациента и от характера вентиляции. Последний фактор и обсуждается в данном разделе, остальные описа­ны в соответствующих главах.

Вентиляцию можно измерить и охарактеризо­вать различными способами. Наиболее важным звеном является альвеолярная вентиляция (Уд), поскольку она непосредственно определяет про­дукцию двуокиси углерода (V_CO2) и напряжение его в альвеолах (Р_АСо₂> которая в нормальных ус­ловиях равнозначна Р_аСо₂)^:

Расо, ос V_CO2/V_a. (1)

Иными словами, при любом уровне альвео­лярной вентиляции повышенная выработка СО₂ увеличивает Р_АСОг, и при любой величине V_CO2 увеличение альвеолярной вентиляции снижает уровень Р_АСОг.

Альвеолярную вентиляцию редко измеряют в операционной. Вместо нее определяют общую вентиляцию (обычно по выдыхаемому воздуху — V_E, а не по вдыхаемому — V_b незначительно различающимся между собой из-за просачива­ния и увлажнения). В каждом дыхательном объ­еме (V_T) присутствуют компоненты вентиляции альвеол (V_A) и вентиляции мертвого пространст­ва V_DS (V_T = V_A + V_DS), но и V_E отражает как аль­веолярную вентиляцию, так и вентиляцию мертвого пространства. Для оценки альвеоляр­ной вентиляции необходимо учитывать факто­ры, влияющие на величину физиологического мертвого пространства, а при использовании дыхательного контура — и обусловленное им мертвое пространство.

Определение альвеолярной вентиляции в кли­нике затруднено также и тем обстоятельством, что ее измеряют не в дыхательных путях пациен­та, а в отдаленной части дыхательного контура, за клапаном выдоха. В результате этого получен­ные величины вентиляции включают также и компрессионный объем контура (охарактеризо­ван в последующем). Следовательно, можно вы­делить три показателя вентиляции: альвеолярная вентиляция, минутная вентиляция и вентиляция, измеряемая в дыхательном контуре. Например, ребенок с массой тела 5 кг с минутной вентиля­цией, равной 2 л/мин при измерении у клапана выдоха, может иметь минутную вентиляцию 1 л/мин при измерении у эндотрахеальной труб­ки (ЭТТ). Это в свою очередь означает альвео­лярную вентиляцию, равную 0,7 л/мин, и при нормальной продукции СО₂ указывает на показа­тели Р_Со₂, равные 40 мм рт.ст. Важная роль про­дукции СО₂ в определении величин Р_СО2 и суще­ственные расхождения в показателях вентиля­ции, измеренных разными методами, делают не-

обходимым правильное понимание клиницистом! факторов, влияющих на продукцию СО₂, щ мертвое пространство и компрессионный объеад Помимо того, количественные показатели вентн?I ляции определяют величину работы дыхания ralj циента.