400 Анестезия в педиатрии

но при его неверном применении. Избыточные дозы ТЭК, случайный контакт со слизистыми оболочками и нанесение его на ожоговые по­верхности — все это может привести к возбужде­нию, судорогам, нестабильной гемодинамике и даже к смерти [321—323].

Кокаин и норэпинефрин обладают сосудосу­живающим действием, и их не следует наклады­вать на дистальные участки органов с недоста­точной коллатеральной циркуляцией, например на пальцы, нос и половой член. Поскольку тет-ракаин и кокаин гидролизуются холинэстеразои, анамнестические указания на дефицит этого фермента должны быть учтены заранее. Не реко­мендовано также применять ТЭК у пациентов с сердечной аритмией, коронарной недостаточно­стью и судорогами [315].

Широкое использование ТЭК в педиатрической практике объясняется его эффективностью, про­стотой применения и минимальным дискомфор­том от его нанесения. Однако отсутствие сведений об оптимальном составе и минимальной токсиче­ской дозе препарата, потенциальная опасность уг­рожающих жизни осложнений из-за неверного нанесения ТЭК — все это позволяет применять его только врачам, хорошо знакомым с токсиче­ским действием локальных анестетиков и умею­щим преодолевать его. Необходим также личный опыт в проведении реанимационных мероприятий у детей [315, 324\. Замена водного раствора кокаи­на более вязким ТЭК значительно замедляет вса­сывание кокаина при небольших повреждениях кожи (размером не более 2,2 см в длину). Это бы­ло прослежено у детей 3—13 лет [325].

В последнее время вместо ТЭК для лечения небольших повреждений кожи лица и головы у детей предложено использовать смесь тетракаи-на, эпинефрина и лидокаина (ТЭЛ). (Концентра­ция лидокаина в этом соединении равна 4 %, эпинефрина — 1:2000 и тетракаина — 0,5 %.) Во многих детских учреждениях ТЭЛ полностью вы­теснил ТЭК благодаря эффективности своего действия, меньшей стоимости, отсутствия необ­ходимости в наркологическом контроле и опас­ности привыкания, а также значительно мень­шей токсичности даже при нанесении рядом со слизистыми оболочками [326].

В настоящее время продолжаются исследова­ния ряда новых сочетаний местных анестезирую­щих средств, предназначенных для лечения кож­ных повреждений и способных заменить как применение ТЭК, так и местное введение лидо­каина [327—330].

Местная анестезия лидокаином

Динамика всасывания лидокаина со слизистых оболочек носоглотки, надгортанника, гортани и

трахеобронхиального дерева у детей редко при­влекала внимание исследователей.

Скорость всасывания зависит от ряда факто­ров, в том числе от возраста ребенка, концентра­ции лидокаина, способа его нанесения (спрей, гель или аэрозоль), места введения (более высо­кая всасываемость в дистальных отделах дыха­тельных путей), а также от степени увлажнения слизистой оболочки (более быстрое всасывание при сухой слизистой оболочке).

Результаты контролируемых исследований по опрыскиванию из спрея гортани и надгортанни­ка у детей, находящихся на спонтанном дыха­нии, приведены в табл. 12.1. Лидокаин в 5 % рас­творе применяли в дозе 0,8 мг/кг у детей с мас­сой тела до 10 кг и в дозе от 0,8—1,6 мг/кг — с массой тела 10—20 кг. При этом максимальная безопасная концентрация препарата в крови бы­ла 1 ± 0,5 мкг/мл [331].

Wilson и соавт. [324] сообщили о своем опыте в отношении 575 бронхоскопий и/или бронхо­графий, проведенных у младенцев и детей под местной анестезией путем опрыскивания слизи­стых оболочек дыхательных путей 1 % лидокаи­ном. Более 99 % пациентов переносили бронхо­скопию с минимальным дискомфортом. Только у 0,5 % детей отмечены признаки неудовольст* вия. Доза лидокаина при этом варьировалась ог 1,4 до 2,3 мг/кг массы тела. Содержание лидо­каина в крови не определялось, но клинические проявления его токсичности отсутствовали. Всасывание лидокаина, нанесенного на слизи­стые оболочки гортани и трахеи, происходит весьма быстро, и пик его концентрации в плаз­ме бывает различным, но более высоким, чем при других методах регионарной анестезии (см. табл. 12.1). В последнее время были проведены рандомизированные и контролируемые иссле­дования по применению аэрозолей лидокаина; (доза 4—8 мг/кг) у детей в возрасте 1,5 мес-16 лет. Препарат назначали через лицевую мас­ку, концентрация его в плазме крови достигала 1,2 ± 0,5 мкг/мл. Вполне удовлетворительная анестезия во время выполнения фибробронхо-скопии была достигнута у 50 % детей [332]. (Ъ-новным недостатком данного метода является потеря значительных количеств лидокаина, по» падающего в окружающий воздух и ротоглотку i (см. табл. 12.1).

₁

1. Anand KJ, Coskun V, Thrivikraman KV, et al: Long-term; behavioral effects of repetitive pain in neonatal rat pups, Physiol Behav 66:627, 1999

2. Dalens B: Regional Anesthesia in Infants, Children, and = Adolescents. 2nd ed. London, Baltimore, Williams & Wilkins, Waverly Europe, 1995