Гиосцин

Гиосцин у детей применяют реже, чем атропин. Он в меньшей степени блокирует вагусные воз­действия на сердце, но подавляет бронхиальную секрецию сильнее, чем это необходимо и жела­тельно. Этот препарат также сильнее атропина ингибирует функцию потовых желез, что может вызвать серьезные проблемы с терморегуляцией [77].

Гиосцин в отличие от атропина способен вы­зывать седацию и амнезию, что и оправдывает его использование для премедикации. Действие гиосцина на ЦНС в 10 раз сильнее, чем атропина [78\. Однако избыточная седация под влиянием этого препарата у маленьких детей может сопро­вождаться нарушениями сознания, самочувствия и даже галлюцинациями, отмечаемыми также и у пожилых.

Гликопирролат

Гликопирролат используют также как антихоли-нергический препарат для премедикации у детей. Этот синтетический аммонийсодержащий препа­рат проникает через гематоэнцефалический барь­ер значительно хуже атропина и гиосцина, благо­даря чему его центральное действие минимально. Тахикардия при его введении выражена слабее, но высушивающее действие на бронхи — силь­нее, чем у атропина [79,80]. Он также более за­метно снижает объем и кислотность желудочного секрета [44]. Гликопирролат в дозе 0,01 мг/кг блокирует окулокардиальный рефлекс столь же успешно, как и атропин [81].

Седативные препараты

Младенцы в возрасте до 6 мес обычно не нуж­даются в премедикации. Они не осознают си­туацию и поэтому не боятся и не волнуются. Кроме того, они более чувствительны к дейст­вию депрессантов, под влиянием которых у них могут развиться угнетение дыхания и/или удли­ниться сроки выхода из наркоза. Преимущества седации могут отмечаться у детей более старше­го возраста, но необходим самый тщательный подбор наиболее подходящего из препаратов и оптимального пути его введения. Препараты се-

246 Анестезия в педиатрии

дативного и депрессантного действия нельзя на­значать детям с нарушением функции дыхатель­ных путей и с заболеваниями центральной нервной системы. Если же предоперационная седация назначается детям с сердечной патоло­гией или иными системными заболеваниями, то должен быть обеспечен соответствующий мони­торинг, включающий пульс-оксиметрию. Такой ребенок должен находиться в зоне постоянного наблюдения, где возможно проведение реани­мации.

Мидазолам

На протяжении многих лет в педиатрической практике применялся обширный ряд препаратов для обеспечения транквилизации и седации пе­ред хирургическими вмешательствами, а также для введения в наркоз. Ни одно из этих средств не было идеальным. С появлением мидазолама многие детские анестезиологи сочли его более близким к идеалу, чем другие медикаменты, и признали его препаратом выбора [82]. Он не вполне совершенен, но быстрота и широта его признания указывают на то, что этот препарат, возможно, лучше большинства других, доступ­ных в настоящее время. Мидазолам можно при­нимать внутрь, назначать интраназально, внутри­венно, внутримышечно и вводить ректально. Он вызывает быструю седацию, устраняет возбужде­ние и дает некоторую антероградную амнезию [83]. Разлука с родителями происходит легче, введение в наркоз становится менее травмирую­щим, а эмоциональные и поведенческие наруше­ния послеоперационного периода ослабевают [46,47,84]. Назначение препарата под язык (про­никновение через слизистую оболочку) менее травматично, чем интраназальный путь введения [85]. Такой путь назначения препарата (перо-ральный) применим у многих младенцев и детей. Горький привкус мидазолама можно маскировать вишневым сиропом. Доза мидазолама 0,5 мг/кг внутрь обычно приводит к эффективной седации и устраняет возбуждение на протяжении 20— 30 мин, после чего это действие снижается. Пе-роральный прием препарата оказывает незначи­тельное влияние на объем и кислотность содер­жимого желудка [86].

Пациенты, неспособные принимать мидазолам внутрь, могут получать его внутривенно или рек­тально. Доза 0,1 мг/кг внутривенно обеспечивает быструю седацию и устраняет возбуждение. При выборе внутривенного пути введения необходи­мо предусмотреть возможности для назначения кислорода и искусственной вентиляции на слу­чай развития избыточной седации и угнетения дыхания. В случае ректального введения общая доза препарата (3 мг/кг) разводится в 5 мл соле-

вого раствора, что обеспечивает седацию в тече­ние 20—30 мин [87].

Влияние предоперационной седации мидазо* ламом на течение послеоперационного периода было предметом нескольких исследований, дав­ших противоречивые результаты. Нарушения по­сле премедикации мидазоламом у некоторых де­тей отмечались при пробуждении после кратко­временных операций. Также сообщалось о повы­шенной частоте нарушений поведения, ночных кошмарах, боязливости и отрыгивании пищи на протяжении 2—4 нед после операций [88,89]. По данным других наблюдений, премедикация ми­дазоламом способствовала снижению возбужде­ния и эмоциональных нарушений в течение не­скольких недель после операции [46,47].

Лоразепам

Лоразепам (Ативан) при использовании у взрос­лых обеспечивал более полноценную седацию и лучшую ретроградную амнезию, чем другие бен-зодиазепины. К сожалению, дозы этого препара­та, необходимые для адекватной седации и амне-зии у детей, очень часто вызывают тошноту и рвоту. Галлюцинации возникали у детей, склон­ных к ночным кошмарам [90]. Поэтому лоразе­пам не рекомендован для проведения премедика­ции в педиатрической практике. Однако опреде­ленные преимущества этот препарат дает при его назначении подросткам в дозе 1—2 мг с глотком воды за 1 ч до операции.

Анальгетики наркотического действия

Наркотические анальгетики уже многие годы применяются для премедикации у детей. Мор­фин остается непревзойденным препаратом как по своему аналгезируюшему и эйфорическому действию, так и по его предсказуемости [91]. Од­нако наркотические средства значительно подав­ляют дыхание, особенно у маленьких детей, и всегда увеличивают частоту тошноты и рвоты в послеоперационном периоде [92,93]. Существен­ным недостатком остается необходимость внут­римышечного введения этих препаратов, а болез­ненный укол не способствует хорошему сотруд­ничеству с ребенком.

В последние годы анестетик наркотического действия фентанил начали выпускать в виде ле­пешки на палочке, очень напоминающей леде­нец. Его продают под названием "Оралет", чтобы не допустить идентификации с леденцом. При­сутствие в оралете стержня позволяет удалить его изо рта ребенка сразу после наступления желае­мого эффекта. Оформление оралета не допускает его разжевывания и проглатывания, он растворя­ется в слюне и всасывается через слизистую обо-

Предоперационная оценка и подготовка к операции 247

лочку ротовой полости. Это обеспечивает более быстрое и надежное повышение концентрации препарата в крови, чем можно было бы ожидать при проглатывании и последующем всасывании в желудке [94\. Всасывание через рот, кроме то­го, исключает эффект метаболизма при первом прохождении препарата через печень. Пик кон­центрации фентанила в плазме крови наступает через 20—30 мин; у детей он ниже, чем у взрос­лых, получивших такую же дозу. Это различие может быть связано с более значительным объ­емом распределения препарата у взрослых или более частым его проглатыванием [95\. Фента-нил-оралет в дозах 15—20 мкг/кг при испытании в качестве средства предоперационной премеди-кации обеспечил хорошую седацию и снятие воз­буждения. Частота дыханий при этом уменьши­лась, но уровень насыщения гемоглобина кисло­родом существенно не понизился. Отмечено уси­ление зуда и тошноты [96]. Тошнота, рвота и зуд кожи лимитируют использование фентанила-оралета в качестве предоперационного седатив-ного средства. У некоторых больных рвота начи­налась уже перед операцией, что является особо тревожным осложнением [97]. Профилактическое назначение дроперидола или инфузии пропофо-ла заметно не повлияло на частоту возникнове­ния тошноты и рвоты [97,98\. Все это делает весь­ма нежелательным широкое использование транс -мукозного пути введения фентанила в повседнев­ной практике. Суммируя изложенное, можно от­метить особую привлекательность перорального трансмукозного пути введения фентанила у де­тей, однако фентанил не является оптимальным средством для предоперационной седации.