Анестезирующий раствор, доза, объем и концентрация

Невральную блокаду области голеностопного сустава обычно проводят растворами бупивакаи-на или лидокаина. Лидокаин, применяемый в 1 % или 1,5 % растворе, создает блокаду средней продолжительности, а 0,25 % или 0,5 % бупива-каин обеспечивает длительную аналгезию. В эти растворы обычно добавляют эпинефрин. Общий объем вводимого раствора не должен содержать больше анестетика, чем максимально допустимая его доза, так как при этом концентрация препа­рата в крови может достичь токсического уровня (см. табл. 12.1).

Singler [34] предложил пользоваться раствора­ми с низкой концентрацией анестетика при лече­нии младенцев и детей младшего возраста. Так,

детям до 1 года он вводил 1 % лидокаин или 0,25 % бупивакаин с эпинефрином. У детей от 1 года до 5 лет он использовал 1 % или 1,5 % ли­докаин или 0,25 % или 0,375 % бупивакаин с эпинефрином 1:200 000.

Осложнения

Теоретически допускается возможность ише­мии из-за сдавления большими объемами вво­димого раствора структур, расположенных в переднем отделе голеностопного сустава между обеими лодыжками. Из других возможных, но редко встречающихся осложнений указывается на инфекцию, нейропатию и на образование гематом. Последние два названных осложне­ния возникают из-за повреждения иглой нерва или сосуда.

Предварительные исследования, проведенные у детей, показали, что продолжительное введение анестетиков в плевральную полость способно обеспечить отличное обезболивание после опе­рации торакотомии. Для внутриплевральных инфузий используют 0,25 % раствор бупивакаи-на с эпинефрином 1:200 000, дозируя его по 0,5 — 1 мл/кг/ч. При этом концентрация препа­рата в крови у некоторых детей повышалась до 2 мкг/мл, а после 24 ч инфузий иногда была вы­ше 7 мкг/мл. Однако токсических реакций со стороны ЦНС не отмечено [293], хотя многие дети одновременно получали бензодиазепам и седативные препараты. Авторы этого исследова­ния ни разу не отметили развития судорог. Тем не менее подобные осложнения были отмечены другими авторами. Мы рекомендуем при этом методе анестезии, как и при всех других, не превышать скорость инфузий бупивакаина (не более 0,2 мг/кг/ч для младенцев в возрасте до 6 мес и не свыше 0,4 мг/кг/ч для детей более старшего возраста).

Начальные дозы бупивакаина, применяемые для внутриплеврального обезболивания, равня­лись 0,5 мл/кг (2,5 мг/кг) 0,5 % раствора с добав­лением эпинефрина 1:200 000). В последующем 0,25 % бупивакаин с эпинефрином вводили по 0,15 мл/кг/ч [17, 293].

Оправдано проведение дополнительных иссле­дований, с тем чтобы оценить фармакокинетику продолжительных инфузий у детей, длящихся бо­лее 24 ч, а также безопасность этого метода по сравнению с продолжительной эпидуральной аналгезией. По мнению авторов, эпидуральная аналгезия безопаснее и эффективнее, чем внут-риплевральная аналгезия.

398 Анестезия в педиатрии

Боли в ранах после хирургических разрезов у взрослых успешно устраняются введением в их края растворов анестетиков, накладыванием ме­стных обезболивающих средств или же перфузи­ей раны и введением этих средств в окружающие фасциальные пространства [266, 294\.

Fell и соавт. [295] вводили детям растворы ане­стетиков в разрезы после операции по поводу па­ховой грыжи. Создаваемая при этом аналгезия не уступала действию каудальной блокады. Дозы 0,25 % раствора бупивакаина при подобном при­менении равнялись 0,5 мл/кг.

Рассасывание вводимого подкожно 0,25 % рас­твора бупивакаина в подобных условиях замедля­ется, и уровень препарата в крови бывает гораздо ниже токсического (см. табл. 12.1) [19].

Распространение и продолжительность обезбо­ливания при подобных методах введения раство­ров местного анестетика определяются величина­ми дозировки и концентрацией используемого раствора (см. табл.12.1).

Клиницистам давно знакома потенциальная опасность психологической травмы у ребенка в связи с госпитализацией и проведением меди­цинских процедур. Боли, вызываемые последни­ми, усиливают стрессовое состояние и нарушают контакт с ребенком [296]. В настоящее время имеются анестетики, пригодные для местного применения, позволяющие уменьшить боль и страх, связанные с уколами, выполнением про­цедур типа венепункций, поясничных проколов, обработкой поверхностных ран, ларингоскопией и бронхоскопией [297\.