396 Анестезия в педиатрии

л омов и вывихов в области дистальнее локтево­го сустава. Большинство детей хорошо перено­сили РВВА, не сопротивлялись при условии их предварительной подготовки, проведения пре-медикации постоянным объяснениям, давае­мым по ходу вмешательства. Перед наложением турникетной манжетки конечность в течение 30—60 с держали поднятой вверх. Давление в манжетке поднимали до 200—250 мм рт.ст., рас­твор 0,5 % лидокаина (в расчете 3 мг/кг) вводи­ли медленно. Давление в манжетке поддержива­ли не менее 20 мин. Качество обезболивания было расценено как хорошее у 90,3 % детей, как достаточное — у 3,5 % и как неудовлетворитель­ное — у 6,2 %. И тем не менее всего у 2,3 % па­циентов пришлось прибегнуть к наркозу для полной репозиции перелома.

Привлекало внимание, что у 2 из 15 обследо­ванных детей лидокаин все же появился в общем кровотоке, несмотря на исправно действующий турникет. Правда, уровень его был ниже токси­ческого. Осложнения отмечены лишь у одного ребенка, выразившиеся в миоклонических сокра­щениях, появившихся через 25—30 мин после снятия манжеты. Вероятно, это было связано с высвобождением лидокаина из мобилизованных мышц предплечья, вызвавшим внезапный подъ­ем его уровня в крови.

Объем локального анестетика, необходимый для надежной РВВА на ноге, точно не установ­лен. Хорошие результаты были получены при использовании 0,5 или 0,25 % раствора лидо­каина в количестве 60 — 100 мл в зависимости от величины нижней конечности. Значительных токсических реакций со стороны ЦНС не на­блюдалось. Дозировки для РВВА на ноге рас­считывались в зависимости от массы тела и рав­нялись примерно 5,4 мг/кг, что превышало до­пустимую дозу для верхней конечности (3 мг/ кг) [288, 291].

Доза, объем и концентрация локального анестетика

Из всех локальных анестетиков, применявшихся для РВВА, наибольшую популярность завоевал лидокаин. Он вызывает обезболивание и пара­лич мышц уже в течение 10 мин. Однако ман­жетку не следует снимать раньше, чем спустя 15 мин после введения раствора, так как кон­центрация лидокаина в крови может достигнуть токсического уровня (выше 5 мкг/мл), особенно при назначении локального анестетика в дозе 3 мг/кг. Пик концентрации лидокаина в крови после снятия турникета бывает тем ниже, чем дольше удерживалось давление в манжетке (табл. 12.12) [292].

Осложнения

Наиболее серьезной опасностью является слу­чайное просачивание локального анестетика под манжеткой или же внезапное падение давления в ней. В обоих случаях токсические количества ло­кального анестетика попадают в общий ток кро­ви. Поэтому все пациенты, подвергнуты РВВА, требуют тщательного мониторинга во время всей процедуры и в течение часа после снятия ман­жетки. Редким и быстро проходящим осложне­нием является нейропатия в результате сдавле-ния манжеткой [290].

_i

Невральная блокада в области лодыжки показана при хирургических вмешательствах на подошвен­ной и тыльной сторонах стопы, таких как удале­ние инородных тел, вросшего ногтя на большом пальце, при переломах и зашивании ран. Она особенно показана у детей, недавно принимав­ших пищу. К сожалению, необходимость многих инъекций для блокады нескольких нервов делает эту процедуру неприемлемой для значительной части детей.

Иннервация стопы осуществляется пятью нер­вами. Чувствительность ее тыла обеспечивают подкожный нерв, а также поверхностный и глу­бокий малоберцовые нервы. Подошва стопы ин-нервируется в основном внутренней и наружной ветвями бедренного нерва, а наружный край сто­пы — икроножным нервом.

Подкожный нерв является единственной вет­вью бедренного нерва, проходящей дистальнее коленного сустава. Он расположен подкожно и распространяет свое влияние на проксимальную часть внутренней поверхности стопы. Его легко блокировать введением раствора анестетика во-

Регионарная анестезия в педиатрии 397

круг подкожной вены кпереди от внутренней ло­дыжки.

Остальные четыре нерва являются ветвями се­далищного нерва. Глубокий и малоберцовый нерв (передний берцовый нерв) проходит под разгибателями стопы к передней берцовой арте­рии на передней поверхности дистального участ­ка берцовой кости. На уровне внутренней ло­дыжки он расположен между сухожилиями пе­редней берцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца, иннервируя прилежащие сус­тавы и кожу между первым и вторым пальцами. Иглу 25-го калибра вводят снаружи от длинного разгибателя большого пальца до соприкоснове­ния с берцовой костью, и этот участок инфильт­рируют раствором анестетика.

Задний берцовый нерв залегает глубоко под Сгибателями стопы и чуть кзади от места опре­деляемой пульсации задней берцовой артерии на уровне верхнего края внутренней лодыжки. Он иннервирует мышцы и кожу подошвенной поверхности стопы. Иглу вводят чуть кзади от места пульсации задней берцовой артерии, а раствор анестетика распределяют веерооб­разно.

Икроножный нерв обеспечивает чувствитель­ность наружного края стопы и пятого пальца. Для его блокады раствор локального анестетика вводят подкожно на участке от наружной лодыж­ки до ахиллова сухожилия.

Малоберцовый нерв иннервирует тыл стопы и расположен поверхностно. Для его блокирования раствор локального анестетика вводят подкожно, создавая подобие валика на участке от наружной лодыжки до сухожилия длинного разгибателя большого пальца.

Адекватная аналгезия наступает спустя 10— 15 мин после введения анестезирующего раство­ра во все указанные участки.