Анестезирующий раствор, доза, объем и концентрация

Чаще всего для проведения межреберной блока­ды используют бупивакаин. Преимуществом это­го локального анестетика является длительность обеспечиваемого им обезболивания, сохраняю­щегося в среднем 4 — 10 ч, а у взрослых иногда до 24 ч. Для межреберной блокады у детей мож­но использовать 0,25 или 0,5 % раствор бупива-каина, объем его не более i - 5 мл. Максималь-

ная доза бупивакаина с эфедрином 1:200 000 у детей не должна превышать 3 мг/кг. Рассасыва­ние раствора локального анестетика из межре­берного пространства у детей происходит быст­рее, чем у взрослых. Соответственно у детей соз­дается и более высокий пик концентрации пре­парата в крови даже после введения дозировок, адекватных назначаемым взрослым пациентам (см. табл.12.1) [18].

Осложнения

Случайный прокол плевры

Прокол плевры, возможный при каждом из трех подходов к блокаде межреберных нервов, обычно приводит к развитию пневмоторакса. При акку­ратном проведении блокады у взрослых это ос­ложнение развивается весьма редко. У больных, находящихся на спонтанном дыхании, пневмото­ракс обычно бывает ограниченным и не сопрово­ждается существенными нарушениями [286\. Имеются весьма скудные сведения о технике проведения межреберной блокады у детей и о возникающих при этом осложнениях.

Общее токсическое действие

Всасывание раствора локального анестетика из межреберного пространства происходит гораздо быстрее и пик концентрации препарата в крови наступает раньше, чем при введении такого же количества локального анестетика для регионар­ной анестезии других органов. У детей этот про­цесс всасывания происходит быстрее, чем у взрослых. Поэтому особенно важно не превы­шать максимально допустимую дозу анестетика и вводить его вместе с сосудосуживающими сред­ствами, замедляющими всасывание из межребер­ного пространства.

Регионарная анестезия в педиатрии 395

I

Случайное введение локального анестетика в субарахноидальное пространство

Попадание локального анестетика в субарахнои­дальное пространство при межреберной блокаде, проводимой из заднего доступа, происходит при прохождении иглы слишком близко к позвоноч­нику. Твердая мозговая оболочка иногда избы­точно выступает кпереди, окутывая выходящие межреберные нервы на значительном протяже­нии. Может развиться высокая блокада [286\. При ее возникновении начинают кардиореспира-торную поддерживающую терапию и продолжа­ют ее вплоть до прекращения действия анестези­рующего препарата.

Регионарная внутривенная анестезия (РВВА) да­ет выраженный эффект при кратковременных операциях на мягких тканях, при репозиции пе­реломов дистальных отделов трубчатых костей, повреждениях в области запястья и фаланг. Кли­нические и фармакологические сведения о про­ведении РВВА у детей крайне ограничены, хотя этот метод доступен и прост в выполнении. Про­ведение РВВА возможно только у сотрудничаю­щего ребенка. Обезболивание наступает быстро и бывает непродолжительным. РВВА обеспечивает удовлетворительную релаксацию мышц и умень­шает кровоточивость.

Данный метод обезболивания непригоден при йфургических вмешательствах, длящихся более 90 мин. В таких случаях применяют локальный анестетик с промежуточной продолжительностью действия, например лидокаин. Не рекомендуется проводить РВВА детям с наклонностью к судоро­гам, сердечной аритмии, а также пациентам, у которых наложение жгута может усилить имею­щиеся нарушения циркуляции или нервной про­водимости (например, при феномене Рейно). К противопоказаниям относятся нарушения соста­ва гемоглобина, например серповидно-клеточная гемоглобинопатия.

Для выполнения РВВА используют простое и общедоступное оборудование: катетер с неболь­шим просветом (20-й или 22-й калибр), ватные тампоны, шприцы, эластичный бинт, раздувае­мую манжетку, соответствующую возрасту и раз­мерам конечности ребенка, и калиброванный сфигмоманометр или автоматический пневмати­ческий турникет с соответствующей системой. Мы часто используем подобную систему, снаб­женную сигналом тревоги, при отклонениях от заданных величин давления. Она позволяет так-

же автоматически подкачивать воздух, компенси­руя небольшую его потерю. Если же утечка воз­духа значительна, то уже через несколько секунд включение сигнала тревоги даст знать об этом оператору. Тем не менее необходимо периодиче­ски контролировать систему из-за возможности спонтанной дефляции манжетки.

У детей до 12 лет достаточно удерживать под­нятую конечность в течение 3 — 5 мин, чтобы су­щественно ее обескровить и благодаря этому из­бавить ребенка от последующих неприятных ощущений из-за наложенного эластичного жгута, усиливающихся при наличии болезненных по­вреждений. Манжетку, наложенную на конеч­ность, раздувают, создавая в ней давление на 50 мм рт.ст. выше предварительно определенного систолического давления. Это надежно прекра­щает кровоток в конечности [287\. Более высокое давление, подобное применяемому у взрослых (180 — 240 мм рт.ст. для верхней и 350 - 500 мм рт.ст. — для нижней), используют у детей старше 3 лет. Менее высокие величины давления могут быть достаточными для прекращения артериаль­ного кровотока у маленьких детей, систоличе­ское давление у которых ниже [288]. Тем не ме­нее желательно перед инъекцией локального ане­стетика проконтролировать отсутствие перифе­рического пульса вне зависимости от применен­ного окклюзионного давления.

Безопасность и эффективность данного метода анестезии целиком зависят от полноты окклюзии артериального кровотока в конечности и от адек­ватности объема введенного раствора локального анестетика. Кажущаяся легкость выполнения описанного метода таит смертельную опасность, если откажет турникет и токсическая доза ло­кального анестетика попадет в общую циркуля­цию. Объем и скорость внутривенного введения раствора локального анестетика определяют ве­личину венозного давления, создаваемого дис-тальнее должным образом наложенного турнике-та. Создание избыточного венозного давления из-за введения большого объема раствора или излишне быстрой скорости инъекции может спо­собствовать просачиванию анестетика в более крупные проксимальные вены и приводить к проникновению препарата через турникет [289]. Введение раствора в течение не менее 60 с счита­ется безопасным для детей [290].

Описанные меры безопасности, применяемые при проведении РВВА у взрослых, не прошли систематической проверки у детей разного воз­раста. Тем не менее этот метод с успехом приме­няют и у детей при вмешательствах как на верх­ней, так и на нижней конечности [288].

Olney и соавт. [290] недавно сообщили о сво­ем опыте проведения РВВА у 400 детей в воз­расте 3—16 лет при репозиции закрытых пере-