Техника

Блокаду межреберных нервов можно выполнить из переднего, бокового и заднего доступов. По­следний из них наиболее предпочтителен при обезболивании после торакотомий, так как он предусматривает введение анестетика прокси-мальнее места разреза и допускает возможность блокады симпатической цепочки при распро­странении раствора введенного анестетика в дор­сальном направлении. Симпатическая блокада предотвращает распространение ноцицептивных импульсов с внутренних органов. Для выполне­ния блокады ребенка укладывают на бок, руку, расположенную сверху, сгибают и отводят кпере­ди. Блокаду проводят непосредственно кнаружи от крестцово-спинальной мышцы в области угла ребер. После обработки кожи иглу 22-го калибра с коротким неострым срезом направляют строго перпендикулярно к коже и продвигают до сопри­косновения с нижним краем ребра. Второй рукой сдвигают кожу каудально таким образом, чтобы конец иглы соскользнул с края ребра книзу (рис. 12.24). Затем иглу продвигают еще на 1— 2 мм до ощущения преодоленной преграды ("хлопок"). После этого иглу фиксируют и прово­дят пробу с аспирацией, проверяя, не поступает ли в шприц кровь или воздух. При отрицатель­ных результатах пробы вводят 2—3 мл анестези­рующего раствора. Блокаду каждого межреберно­го пространства проводят отдельно, включая до­полнительно межреберья выше и ниже участка, являющегося источником болей.

При заднем подходе необходим опыт, чтобы не допустить прокола плевры. Внутренние меж­реберные мышцы в дорсальном отделе заканчи­ваются в области угла ребер, поэтому участок межреберного пространства медиальнее угла ре­бер отделен от плевры только тонким апоневро­зом внутренних межреберных мышц [283]. Рас­стояние от кожи до межреберного пространства возрастает в направлении к средней линии, что вызвано изменением конфигурации ребер с

394 Анестезия в педиатрии

овальной на трапециевидную. На величину этой дистанции влияют также степень физического развития ребенка и толщина жирового слоя.

Блокаду межреберных нервов можно выпол­нять чрескожным методом после окончания опе­рации или же вводя раствор анестетика в межре-берья еще при вскрытой грудной клетке.

Обычно мы избегаем проводить повторную чрескожную блокаду межреберных нервов, так как большинство детей связывают боли с множе­ственными уколами. Во избежание этого мы про­водим продолжительный межреберный блок, вводя катетер эпидурального типа в торакотоми-ческий разрез или в межреберные пространства по обе стороны от него. Это избавляет от повтор­ных инъекций локального анестетика. Хирург вводит подобные катетеры чрескожно на завер­шающем этапе операции перед зашиванием то-ракотомической раны. Альтернативным методом продленного обезболивания после торакотомии является торакальная или поясничная эпиду-ральная блокада или введение анестетика через катетер в плевральную полость. Продолжаются исследования эффективности альтернативного метода, который заключается в однократной инъекции длительно высвобождающихся локаль­ных анестетиков, способных обеспечить про­дленную межреберную блокаду [284, 285\.