Подкожная кольцевая блокада полового члена

Кожная аналгезия также может быть достигнута при подкожном введении раствора локального анестетика вокруг основания полового члена. При этом эффективная и продолжительная анал­гезия после операции циркумцизии обеспечива­ется применением локального анестетика дли­тельного действия. Вмешательство не требует особого навыка, при нем нет нужды в инъекциях вблизи главных нейрососудистых пучков. Broad-man и соавт. [264\ сравнивали круговую подкож­ную блокаду полового члена 0,25 % бупивакаи-ном с введением плацебо у детей в возрасте 18 мес—10 лет и показали, что аналгезия после операции циркумцизии значительно уменьшает потребность во введении анальгетиков после операции, сокращает период послеоперационно­го выхаживания и сроки пребывания в стацио­наре.

Подлобковая блокада полового члена

Dalens и соавт. [265\ недавно предложили про­стой метод невральнои пенильной блокады дву­мя инъекциями в подлобковое пространство. Они применили этот метод у 100 детей в возрасте от 3 мес до 16 лет, оперированных на стволовой части полового члена. Метод состоит в том, что иглу вводят на расстоянии 0,5—1 см от средней линии, устанавливая ее примерно на 70° по отно­шению к поверхности кожи и направляя меди­ально и вниз под углом 20°. Необходимы две инъекции соответственно существованию двух подлобковых пространств. Достоинствами этого метода по сравнению с другими способами пе­нильной блокады являются простота выполнения и меньший риск повреждения нейрососудистых и иных структур полового члена. Эффективная блокада наступает уже через 15 мин после введе­ния небольшого объема локального анестетика (0,1 мл/кг) в каждое из подлобковых пространств (рис. 12.23). Можно с равным почти 100 % успе­хом применять либо 1 % раствор лидокаина, ли­бо 0,5 % бупивакаина. При использовании по­следнего раствора аналгезия может сохраняться до 24 ч. Об осложнениях не сообщалось [265].

Местная пенильная аналгезия

Тгее-Тгакагп и Pirayavaraporn [266] сообщили о высокой эффективности местного применения локальных анестетиков. Однократное нанесение лидокаина обеспечивало обезболивание раны по­сле циркумцизии у детей в возрасте 1 года — 13 лет. Местное нанесение лидокаина проводит­ся либо в форме опрыскивания из спрея (10— 20 мг 10 % раствора), в виде мази (0,5 мл 5 % ма-

392 Анестезия в педиатрии

зи) либо геля (0,5—1 мл 2 % препарата). Эффек­тивное обезболивание достигалось у 95 % детей при подобном местном обезболивании, сравни­тельно с 72,7 % при внутримышечном введении морфина и 93,3 % при проведении БДНП. При местном применении анестетика период после­операционного обезболивания был заметно ко­роче (1ч), чем при внутримышечном введении морфина или при БДНП (4—5 ч). Осложнения отсутствовали, однако содержание лидокаина в плазме не контролировалось. Всасывание и безо­пасность описанных местных препаратов в отно­шении новорожденных еще не уточнены. Не­смотря на одинаковую эффективность при всех формах нанесения местных препаратов, наиболее предпочтительным представляется спрей, так как он позволяет повторно применять обезболива­ние, не касаясь самой раны.

Местная анестезия при циркумцизии

Преимущества БДНП освещены в многочислен­ных публикациях. В последнее время этот метод сравнивают с инфильтрацией анестетиком край­ней плоти и с местным обезболиванием. Способ­ность всех этих методов уменьшить физиологи­ческие, поведенческие и эндокринные реакции новорожденных на циркумцизию весьма различ­на. Однако ни один из этих методов не в состоя­нии полностью устранить все признаки стрессо­вой реакции [262, 267—273].

Местный аналгезирующий крем (эвтектическая смесь локальных анестетиков — ЭСЛА)

Несколько исследователей изучали эффектив­ность 5 % ЭСЛА у новорожденных и младенцев при различных поверхностных и более инвазив-ных вмешательствах. (Сам ЭСЛА представляет собой смесь равных количеств 2,5 % лидокаина и 2,5 % прилокаина.) Тревога при использова­нии этого крема связана с возможностью токси­ческого действия присутствующего в нем при­локаина. Один из метаболитов прилокаина — ортотолуидин — способен переводить значи­тельное количество гемоглобина в метгемогло-бин. Новорожденные и недоношенные пред­ставляют в этом отношении группу повышенно­го риска в связи со следующими двумя обстоя­тельствами. Во-первых, роговой слой кожи у них очень тонок и не препятствует созданию в крови повышенной концентрации препарата. Во-вторых, активность энзима метгемоглобин-редуктазы у них в 40 раз слабее, чем у взрослых. В нормальных условиях этот энзим восстанав­ливает метгемоглобин в гемоглобин. Среди дру­гих факторов, предрасполагающих новорожден-

ных к развитию общей интоксикации, называют анемию, сепсис, метаболический ацидоз, гипок-семию, дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидроге-назы, одновременное назначение сульфонами-дов, ацетаминофена, фенитоина, фенобарбита­ла, нитроглицерина, нитропруссида, бензокаина и других продуцирующих метгемоглобин средств [274\. Несмотря на все эти опасения, частота метгемоглобинемии среди получивших ЭСЛА новорожденных очень невелика.

Эффективность применения крема ЭСЛА за­висит от дозировки, величины участка кожи, на который нанесен крем, и от длительности его аппликации. Скорость всасывания лидо­каина у детей в возрасте до 1 мес и взрослых равна 0,045 + 0,016 мг/см²/ч, а прилокаина — 0,077 ± 0,036 мг/см²/ч.

Результаты одного из исследований позволяют предполагать существование расовых различий в эффективности действия крема ЭСЛА. Прони­цаемость кожи ниже у взрослых африканцев по сравнению со взрослыми кавказской расы. Это связано с разной толщиной рогового слоя кожи у африканцев, что и определяет необходимость по­вышенных дозировок и сроков наложения крема у них [275].

Побочные реакции со стороны кожи

Локальные кожные реакции на крем ЭСЛА свя­заны с содержащимся в нем прилокаином. Пер­воначальное побледнение вызвано спазмом сосу­дов под действием небольших доз препарата, а покраснение — с их расширением при повыше­нии концентрации. Временная пурпура в зоне нанесения крема описана при наложении крема у недоношенных новорожденных в первые 4 дня жизни [277].

Клинические наблюдения подтвердили безо­пасность и эффективность использования ЭСЛА для местной анестезии кожи у детей. Однако не рекомендовано наносить этот крем на повреж­денную или воспаленную кожу из-за возможно­сти быстрого всасывания препаратов и развития общих токсических реакций.

Использование ЭСЛА при циркумцизии у новорожденных

Безопасность и эффективность крема ЭСЛА бы­ли испытаны при контролируемых и рандомизи­рованных исследованиях, проведенных при цир­кумцизии у доношенных новорожденных [276, 278, 279]. В наиболее обширном из этих исследо­ваний, включающем 68 новорожденных, у 38 младенцев проводили циркумцизию с использо­ванием ЭСЛА и у 30 — плацебо [279]. Саму цир­кумцизию выполняли через 60—80 мин после на-

Регионарная анестезия в педиатрии 393

несения крема. При этом у трети детей всю дозу крема 1 мл (1 г) накладывали над лобком, а по­ловой член оттягивали кверху и прибинтовывали к этому участку кожи живота. У остальных по­вязку с кремом укрепляли вокруг полового чле­на. Побочных реакций не отмечалось. Наличие лидокаина и прилокаина в плазме крови удалось подтвердить у 61 и 55 % детей соответствующих групп. Через 18 ч никакой из этих анестетиков не обнаруживался в крови. Метаболит прилокаина — ортотолуидин не был выявлен ни разу. Безопас­ность аналогичных дозировок крема ЭСЛА была подтверждена и в других исследованиях при цир-кумцизии у доношенных младенцев. Правда, со­держание меттемоглобина в крови у них возрас­тало, но не выходило за границы допустимой нормы [280].

Крем ЭСЛА снижает боль при циркумцизии у новорожденных, что подтверждается продолжи­тельностью плача, характером лицевой активно­сти и частотой пульса, но все же уступает по эф­фективности блокаде дорсального нерва полово­го члена, а также инфильтрации крайней плоти раствором локального анестетика [279]. Все же безопасность, эффективность и простота приме­нения крема скорее всего будут способствовать его более широкому применению в общей прак­тике. Дальнейшие исследования должны пока­зать, насколько увеличение дозировки или вре­мени аппликации может повысить эффектив­ность действия крема и не увеличит ли это его уровень в крови или содержание метгемогло-бина.

Недостаточное совершенство всех сущест­вующих методов анестезии делает необходимым применение других вспомогательных средств, в том числе ацетаминофена, сукрозы, успокаи­вающих и отвлекающих приемов, участие мате­ри [278\.

Использование ЭСЛА у недоношенных

Нанесение одной дозы (0,5 г на 60 мин/сут) кре­ма ЭСЛА на нормальную кожу недоношенных младенцев гестационного возраста более 30 нед представляется безопасным и эффективным. Со­держание метгемоглобина в крови через 4, 8 и 12 ч после этого заметно не отличалось от исход­ного. Правда, у этих детей не было дополнитель­ных факторов риска, предрасполагавших к метге-моглобинемии [276]. Возрастание уровня метге­моглобина в крови отмечено при повторном на­несении этого крема доношенным и недоношен­ным младенцам при отдельных неконтролируе­мых исследованиях. Клинические признаки ток­сичности при этом отсутствовали, но произошед­шие сдвиги сигнализировали о необходимости соблюдать осторожность [276, 277].

Блокада межреберных нервов имеет большое значение в устранении соматических болей после операций на грудной клетке, верхнем отделе жи­вота и при переломах ребер. Она также применя­ется в диагностике болевого синдрома. У детей блокада межреберных нервов используется для обезболивания после торакотомий. У взрослых этот вид блокады, проводимой после торакото­мий, устраняет болевой синдром и улучшает функцию легких значительно больше, чем парен­теральное введение опиоидов [282].