390 Анестезия в педиатрии

калывая кожу, подкожный слой, фасцию Скарпа и апоневроз наружной косой мышцы. Ощущения преодоленного сопротивления возникают при прокалывании вначале фасции, а затем апонев­роза. Вводят раствор локального анестетика, за­вершая введение в процессе извлечения иглы. Последний прием позволяет блокировать иннер­вацию кожи в области Т_н и Т_Хц.

Пенильная блокада

Иннервация пениса осуществляется двумя его дорсальными нервами, входящими в состав по­ловых нервов (S_n — S_tv). Эти нервы выходят из полости таза под симфизом и проходят парал­лельно дорсальным артериям и венам пениса глубоко под фасцией Букка (Buck). Дорсальные нервы обеспечивают сенсорную иннервацию го­ловки и большей части ствола полового члена, за исключением проксимального его участка и мо­шонки. Иннервация последних осуществляется генитофемориальным и подвздошно-паховыми нервами [254\.

Блокада дорсального нерва полового члена

Блокада дорсального нерва полового члена (БДНП) обеспечивает надежное устранение боли и стресса у младенца и ребенка, подвергающего­ся циркумцизии или операции по поводу дис-тальной гипоспадии [255, 256]. Эти вмешательст­ва обычно выполняются в акушерских учрежде­ниях, в отделениях интенсивной терапии ново­рожденных и в хирургических кабинетах амбула­торий. По материалам многочисленных наблюде­ний, БДНП безопасна и эффективна, но требует умения. Обычно она является единственным ме­тодом обезболивания при циркумцизии у ново­рожденных и устраняет дискомфорт и стресс от этого вмешательства [257]. БДНП не способна полностью устранить все болевые ощущения от циркумцизии (неполная аналгезия 4—6 %), но она значительно облегчает физиологические

сдвиги (частота пульса и дыхания, кровяное дав­ление, насыщение крови кислородом, потли­вость ладоней), другие реакции ребенка (плач, сон, двигательная активность, гримасы) и адре* нокортикальные стрессовые реакции ребенка на циркумцизию [258]. Преимущества БДНП, про­водимой одновременно с наркозом при операци­ях циркумцизии и устранения гипоспадии у де­тей более старшего возраста, заключаются в со­кращении необходимого количества ингалируе-мого анестетика, в быстром выходе из общего наркоза без выраженного возбуждения, в более быстром выздоровлении и ранней выписке из стационара. Потребность в послеоперационном обезболивании также может быть меньше, если был применен раствор анестетика длительного действия [254, 259]. Каудальная аналгезия также применяется для обезболивания в послеопераци­онном периоде. У таких пациентов она более действенна, чем парентеральное введение опиои* дов или повторно проводимая БДНП [183, 2Щ. Однако БДНП способна обеспечить продолжи­тельное обезболивание в случае использования бупивакаина, она не сопряжена с опасностью шь бочных эффектов, характерных для каудальной аналгезии (в том числе замедленное восстановле* ние функций сфинктеров, рвота, онемение нижн них конечностей). Кроме того, по данным одно* го из исследований, потребность в анальгетиках на протяжении первых 6—24 ч при БДНП оказа­лась ниже, чем при каудальной аналгезии [184]. ?

Недавнее рандомизированное исследование, выполненное с использованием двойного слепо­го метода, подтвердило благоприятное влияние дополнительной анестезии кожных нервов про­межности. Эти ветви полового нерва иннервиру-ют основание ствола полового члена, и их блока-? да повышает эффективность БДНП до 100% [267].

Рекомендуемые дозы локального анестетика н! продолжительность аналгезии варьируются в за­висимости от массы тела и возраста ребенка (табл. 12.11). Maxwell и соавт. [262] определяли концентрацию лидокаина в крови после пениль-

Регионарная анестезия в педиатрии 391

ного блока 0,8 мл 1 % лидокаина у 30 здоровых доношенных младенцев. Она оказалась гораздо ниже уровня концентрации, токсичной для взрослых.

Пенильная блокада проста и легко выполнима, однако при ней возможны и осложнения. Они связаны со случайным проколом дорсальной ар­терии или кавернозного тела, приводящим к раз­витию гематомы, или с введением раствора ане­стетика в эти структуры. В последнем случае мо­гут развиться явления общей интоксикации [263], Не рекомендовано вводить большие объе­мы растворов локального анестетика, так как это может привести к сдавливанию кровеносных со­судов полового члена.