386 Анестезия в педиатрии

Осложнения

Как и при всех процедурах блокады крупных нервов, могут возникать общие токсические ре­акции при случайном введении раствора анесте­тика в просвет сосуда или из-за передозировки. Возможны повреждения седалищного нерва, проявляющиеся преходящей дизестезией или длительной нейропатией.

Доза, объем и концентрация локального анестетика

Выбор анестетика и его концентрация определя­ются планируемой продолжительностью блока­ды. Обычно у детей в возрасте 3 мес—15 лет предлагают вводить 0,2 мл/кг 0,5 % бупивакаина. Можно ориентироваться на дозировки лидокаи-на в сочетании с бупивакаином, рекомендован­ные для проведения блокады бедренного нерва [242].

Блокада седалищного нерва в подколенной впадине

Подколенная впадина имеет ромбовидную фор­му. Она заполнена жировой тканью, сверху от­граничена длинными головками двуглавой мыш­цы бедра, снаружи — полусухожильной мышцей, а снизу — внутренней и наружной головками m.Gastrocnemius. Седалищный нерв в подколен­ной ямке разделяется на два: более крупный большеберцовый и меньший — общий малобер­цовый. Первый из них проходит каудально по средней линии подколенной ямки. Седалищный нерв содержит кожные ветви, иннервирующие подколенную область и заднюю поверхность го-

лени, а также обеспечивает иннервацию задней группы мышц голени. На стопе ветви большого берцового нерва обеспечивают иннервацию пя­точной и подошвенной областей, а также движе­ния мелких мышц стопы. От общего малоберцо­вого нерва отходят ветви к коленному суставу, к передней группе мышц голени, а также к коже передней и боковой поверхностей голени, стопы и пятки.

Техника

Блокаду проводят после асептической обработки кожи. Пациента укладывают навзничь или на бок, колено разогнуто, а соответствующая нога свободна. Подколенную ямку очерчивают и раз­деляют на два треугольника горизонтальной ли­нией, проведенной между мыщелками, намечаю­щейся при сгибании в колене. Верхний треуголь­ник затем делят на два одинаковых (наружный и внутренний), проводя вертикальную линию от его верхушки. Подлежащие блокаде нервы рас­полагаются в верхнем треугольнике и проходят поверхностнее и латеральнее подколенных сосу­дов. Иглу вводят в самой верхушке верхнего тре­угольника, поскольку седалищный нерв или обе его ветви в этом участке удается заблокировать с помощью однократной инъекции локального анестетика. Иглу 25-го или 22-го калибра с ко­ротким неострым срезом вводят под углом 45— 60° в отношении к ходу срединной вертикальной линии, прокалывая кожу, подкожную клетчатку и подколенную фасцию. Идентификацию нервов проводят с помощью электростимулятора, опре­деляя ее по сокращениям икроножных мышц и/или движениям в голеностопном суставе. Инъ­екция анестетика при правильной установке иг­лы встречает очень незначительное сопротивле­ние (рис.12.20).

Описано два подхода для идентификации се­далищного нерва и его ветвей [243, 244]. Первый из них был применен у 50 детей для блокады большеберцового и общего малоберцового нер­вов. Для выключения первого из них иглу вводи­ли чуть кнаружи от места пульсации подколен­ной артерии в срединной точке на межмыщелко-вой линии. После инъекции анестетика иглу пе­реориентировали кнаружи для блокирования ма­лоберцового нерва. При данном подходе требует­ся блокировать также подкожный нерв. Для это­го раствор локального анестетика вводят подкож­но в области внутренней поверхности голени чуть ниже колена, где этот нерв проходит парал­лельно ходу подкожной вены [243]. Эффектив­ность данного метода точно не установлена, но у взрослых он был успешным в 92—95 % случаев.

При втором способе блокады седалищного нерва или его ветвей анестетик вводят в область

Регионарная анестезия в педиатрии 387

Рис. 12.20. Блокада в области подколенной ямки. Отметки на коже очерчивают подколенную ямку. Иглу вводят точно в вершине верхнего треугольника несколько кнаружи от средней линии.

верхушки подколенной ямки, где эти нервы рас­полагаются. При использовании этого способа эффективный блок был получен у всех 50 наблю­давшихся детей. Критерием успешности служило отсутствие существенных изменений гемодина­мики (менее чем на 20 %) при хирургических вмешательствах. Преимуществом последнего ме­тода является обеспечение блокады седалищного нерва из одного-единственного укола. Оптималь­ная глубина введения иглы при минимальной опасности стимуляции нерва (0,4 мА, 1 мс) пря­мо коррелирует с возрастом, массой тела и рос­том ребенка, но наиболее точным ориентиром остается масса тела пациента. Минимальная глу­бина, равная 13 мм, отмечена у ребенка 2 мес \244\.

Блокада подкожного нерва

Блокирование этого нерва проводят с помощью подкожной инъекции локального анестетика вблизи хода соответствующей вены. Это область чуть ниже коленного сустава и медиальнее него.

Осложнения

Осложнения не были отмечены при проведении упомянутых выше исследований. Тем не менее они вполне возможны. Необходимо проводить повторные подсасывания шприцем, чтобы не до­пустить случайного введения анестетика в про­свет сосуда.

Доза, объем и концентрация локального анестетика

Блокада седалищного нерва у детей проводится раствором 0,25 или 0,5 % бупивакаина. Одно­кратная инъекция 0,25 % раствора этого анесте­тика в дозе 1 мл/кг была вполне достаточной для надежной блокады во время операции у детей в возрасте 2 мес—18 лет [244[. Блокада большого берцового, общего малоберцового и подкожного нервов вокруг колена у детей раствором 0,5 % бу­пивакаина в суммарной дозе 2,5 мг/кг (0,5 мл/кг) обеспечила полную аналгезию всей ноги ниже колена на протяжении 12 ч после операции [243].

Блокада подвздошно-п ахово го и подвздошно-подчревного нервов

Подвздошно-паховый (L_t) и подвздошно-под-чревный (Тхц—L,) нервы являются одними из главных ветвей поясничного нервного сплетения. Они проходят между поперечной и внутренней косой мышцами живота. Подвздошно-паховый нерв обеспечивает чувствительную иннервацию мошонки и внутренней поверхности бедра, он приобретает более поверхностное расположение после выхода из наружного пахового кольца. Там же выходит подвздошно-подчревный нерв, обес­печивающий иннервацию области над паховой складкой.

Блокада подвздошно-пахового и подвздошно-

₁

388 Анестезия в педиатрии

подчревного нервов выполняется просто и часто используется для обезболивания после операций по поводу паховой грыжи, перевязки варикоцеле и орхипексии. Эта блокада непригодна для ане­стезии при операциях на семенном протоке и на яичке, хотя при ее выполнении существенно снижается необходимый уровень наркоза. Соот­ветственно благодаря этому сокращается время операции, уменьшается необходимость в после­операционной анестезии, а выписка из стацио­нара может быть проведена раньше, чем после каудальной или опиоидной аналгезии [245, 246\.

Техника

Блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов может быть легко выполнена одним из описанных ниже методов. Это прово­димая перед операцией чрескожная инфильтра­ция бупивакаином межфасциальных структур, окружающих нервы; прямое введение анестетика в зону прохождения нервов проксимальнее места уже проведенного разреза или же инсталляция бупивакаином фасций и стенок операционной раны (рис. 12.21) [247, 248\.

Доза, объем и концентрация локального анестетика

Разные дозы и концентрации бупивакаина при­меняются вполне успешно и без выраженных по­бочных реакций. Shandling и Steward [246\ реко­мендуют применять у младенцев и маленьких де­тей 0,5 % раствор бупивакаина по 2 мг/кг с эпи-

нефрином 1:200 000. Такая дозировка вполне эф­фективна и не вызывает клинических признаков интоксикации. Epstein и соавт. [249] применяли такую дозу бупивакаина для блокады подвздош­но-пахового и подвздошно-подчревного нервов у детей старше 13 мес. Максимальный уровень препарата в плазме крови при этом достигал в среднем 1,4 мкг/мл, что гораздо ниже концентра­ции, вызывающей токсические изменения со стороны ЦНС. Пик содержания препарата в плазме венозной крови наступал через 26 мин после его введения.

Гораздо более высокие и близкие к токсиче­ским концентрации бупивакаина в плазме крови были отмечены через 15—20 мин после чреекож-ной блокады подвздошно-пахового и подвздош­но-подчревного нервов у детей с массой тела ме­нее 15 кг [250]. Средняя концентрация препарата в венозной крови у них была равна 1,5 ± 0,9 мкг/ мл (колебания от 0,43 до 4 мкг/мл). В отличие от этого у детей с массой тела 15—30 кг концентра­ция бупивакаина была 0,9 ±0,3 мкг/мл (0,35— 1,34 мкг/мл). Токсические реакции во время нар­коза не наблюдались ни у одного ребенка. Тем не менее исследователи не рекомендовали назначе­ние бупивакаина в дозах свыше 1,25 мг/кг детям с массой тела менее 15 кг (см. табл. 12.1).

Casey и соавт. [247\ сравнивали степень после­операционного обезболивания после простой ин­сталляции бупивакаином краев операционной раны и после инъекции этого анестетика в облас­ти подвздошно-пахового и подвздошно-подчрев­ного нервов. Оба этих метода выполнялись хи­рургом непосредственно в конце операции по

Рис. 12.21. Блокада под­ вздошно-пахового и под­ вздошно-подчревного нер­ вов у ребенка.

Регионарная анестезия в педиатрии 389

поводу паховой грыжи у детей. Использовали 0,25 % раствор бупивакаина в расчете 0,25 мл/кг. После орошения раны ждали 2 мин, чтобы ло­кальный анестетик фиксировался нервами. Хотя орошение выгодно отличается от чрескожной инфильтрации своей простотой, его нельзя ис­пользовать в качестве дополнительного метода хирургического обезболивания [247\. В приве­денных исследованиях нечетко описаны разли­чия в степени аналгезии спустя 2 и 8 ч после операции. Наконец, Сопгоу и соавт. [251] отме­тили значительные преимущества регионарной (каудальной) анестезии по сравнению с инстал­ляцией при операциях по поводу паховой грыжи. При первом из указанных способов сокращалась продолжительность наркоза, боли в послеопера­ционном периоде были меньше, а потребность в дополнительном введении опиоидов ниже.

Сопоставление двух методов чрескожной бло­кады подвздошно-пахового и подвздошно-под-чревного нервов с каудальной анестезией бупи-вакаином и эпинефрином установило одинако­вую их эффективность в отношении степени обезболивания, потребности в назначении опио­идов, частоте развития рвоты и времени первого мочеиспускания. Единственным отличием была более ранняя выписка из стационара при ис­пользовании методов блокады подвздошно-пахо­вого и подвздошно-подчревного нервов [П7\.

Редким явлением при блокаде подвздошно-па­хового и подвздошно-подчревного нервов явля­ется непродолжительный парез четырехглавой

мышцы и/или онемение кожи в зоне иннервации бедренного нерва, наступающие в результате не­намеренной его блокады. Причина этого заклю­чается в распространении раствора введенного анестетика между фасциями до места прохожде­ния бедренного нерва. Описанное осложнение обычно возникает при инъекции максимально допустимых доз бупивакаина (2 мг/кг), но воз­можны и при более низких (1,25 мг/кг) [245, 252]. Специального лечения в таких случаях не требуется, рекомендовано наблюдение за ребен­ком до самопроизвольного устранения блокады бедренного нерва.

Рвота после операций по поводу паховой гры­жи у детей относится к весьма обычным и беспо­коящим явлениям. Это осложнение после блока­ды подвздошно-пахового и подвздошно-подчрев­ного нервов наступает в таком же проценте слу­чаев, как и при послеоперационной аналгезии у детей кодеином или фентанилом [245, 246, 253].

Чрескожная инфильтрационная блокада

подвздошно-пахового

и подвздошно-подчревного нервов

Оба нерва удобно блокировать в точке, находя­щейся на 0,5—1 см медиальнее и на 0,5—1 см ни­же передней верхней ости подвздошной кости над паховой связкой, где эти нервы сближаются (рис. 12.22). Иглу 22-го или 23-го калибра с ко­ротким тупым концом направляют под прямым углом к поверхности кожи, продвигают ее, про-