384 Анестезия в педиатрии

Блокада седалищного нерва

Седалищный нерв (L_IV — Ly, S,— S_in) обеспечи­вает движение мышц, разгибающих ногу в тазо­бедренном суставе и сгибающих ее в коленном и голеностопном суставах. Он также проводит чув­ствительные импульсы с задней поверхности бед­ра и голени вплоть до тыла стопы. Одновременно с блокадой седалищного нерва проводят также блокаду подкожного нерва, если оперируют на стопе, или бедренного и запирательного нервов, а также латерального кожного нерва бедра при операциях на ноге.

Техника

Передний и задний подходы при блокаде седа­лищного нерва безопасны и вполне могут приме­няться у детей [241]. ^

Задний подход

Ребенка укладывают на бок (положение Sim). Ориентирами служат большой вертел и верхняя задняя ость подвздошной кости (рис. 12.18). От середины линии, соединяющей оба этих ориен­тира, опускают перпендикуляр. Места его пере­сечения с линиями, проведенными от большого вертела к верхушке копчика и ко входу в хиатус крестца, соответствуют локализации седалищно­го нерва. Блокаду можно проводить в любой из этих точек. Спинальной иглой 22-го калибра и длиной 3,3 дюйма прокалывают кожу перпенди­кулярно к ее поверхности, проходят через яго­дичные мышцы до появления у пациента ощуще­ний парестезии, иррадиирующих в стопу. При использовании нейростимулятора, соединенного с иглой, следят за появлением движений в стопе, свидетельствующих о расположении кончика иг­лы вблизи нерва.

Регионарная анестезия в педиатрии 385

Передний подход

Пациента укладывают на спину, ноги в ней­тральном положении. Линию, соответствующую паховой складке, разделяют на три равные час­ти. Из точки на границе средней и медиальной трети этой линии проводят перпендикуляр до места его пересечения с параллельной линией, проходящей через большой вертел в медиаль­ном направлении. Точка пересечения и являет­ся местом введения иглы. Спинальную иглу 22-го калибра длиной 3,5 дюйма направляют под прямым углом к поверхности кожи и прово­дят до контакта с костью (малый вертел). Кон­чик иглы проводят по внутреннему краю кости и продвигают до появления ощущений паресте­зии, иррадиирующих в стопу. При использова­нии стимулятора, соединенного с иглой, следят за появлением движений в стопе. Расстояние от поверхности кожи до седалищного нерва у де­тей варьируется в зависимости от их возраста и физического развития. McNicol [241], использо­вавший иглу 16-го калибра Medicut-Argyle, опи­сал ощущение внезапно преодоленного сопро­тивления при прохождении иглы в области нервно-сосудистого пучка седалищного нерва. Осложнений при этом не отмечено, а надежное обезболивание достигалось в 95 % случаев. Не­смотря на весьма положительные сведения, применение столь крупнопросветной иглы с

длинным и острым срезом представляется опас­ным, особенно учитывая небольшие размеры седалищного нерва у детей и проведение этой манипуляции вслепую. Проба с аспирацией и введение тест-дозы позволят избежать внутри-сосудистого введения анестетика [241].

Подход к седалищному нерву в стабильной позиции на спине (метод Raj)

Мы предпочитаем пользоваться методом Raj при проведении блокады седалищного нерва [242]. Пациент при этом лежит на спине в положении, как для литотомии, ориентиры хорошо пальпи­руются, не требуется дополнительных мероприя­тий, а процедура может быть выполнена быстро и успешно (рис. 12.19).

Ногу сгибают в тазобедренном суставе под углом 90—120° и фиксируют. При этом боль­шая ягодичная мышца уплощается, что сокра­щает дистанцию от кожи до седалищного нер­ва. Последний расположен на середине рас­стояния от бугристости седалищной кости до большого вертела. Длинную иглу 25-го или 22-го калибра вводят в средней точке линии, проведенной между этими двумя ориентирами, и продвигают вглубь перпендикулярно поверх­ности кожи до появления подергиваний в сто­пе, возникающих из-за раздражения седалищ­ного нерва.