Предоперационная оценка и подготовка к операции

Д АВИД ДЖ. СТЮАРД (DAVID J. STEWARD)

Первоочередной задачей анестезиолога является решение вопроса о возможности проведения предполагаемого вмешательства у данного ребен­ка. Помимо этого, необходимо выявить любые на­рушения, требующие предоперационной коррек­ции и способные повлиять на ход наркоза при операции. Предстоит также решить, какой метод обезболивания будет оптимальным в данном кон­кретном случае. Время перед операцией дает ане­стезиологу хорошую возможность для установле­ния контакта с пациентом, его родными и для уменьшения их тревог. Степень психологической подготовки пациента также может быть определе­на и, возможно, даже улучшена за оставшееся вре­мя. Может быть уточнена необходимость в назна­чении седативных препаратов или иной терапии (например, антибиотиков или кортикостероидов). В настоящее время усиливается тенденция госпитализировать больных, в том числе и детей, непосредственно "в день операции". Подобная практика ограничивает возможности контакта

анестезиолога с пациентом и его родителями, но необходимо предпринимать любые попытки и пользоваться каждым моментом для более пол­ного знакомства с ребенком и получения макси­мальной информации. В ряде случаев для этого может потребоваться дополнительное посещение госпиталя специально для встречи с анестезиоло­гом. Предпочтительно, чтобы анестезиолог видел ребенка при подобных предоперационных при­ходах к хирургам.

Анестезиолог при проведении предоперацион­ной работы большое внимание должен уделять психологической подготовке ребенка, стараясь свести к минимуму отрицательные эмоции. Для этого необходимо ясное понимание стоящих пе­ред ним проблем, тщательное ознакомление с ка­ждым ребенком и разработка индивидуального плана ведения предоперационного периода. Край­не важно, чтобы анестезиолог был самым актив­ным и динамичным участником бригады специа­листов, разрабатывающих и выполняющих планы предоперационной подготовки, выполнения са­мой операции и ведения послеоперационной реа­билитации с оптимальным обезболиванием.

231

232 Анестезия в педиатрии

Дети, госпитализированные для операции, могут подвергаться стойким психологическим воздей­ствиям [1]. Но обычно после непродолжительно­го пребывания в больнице под влиянием относи­тельно простых мер эти воздействия сглаживают­ся, а их последствия становятся трудноуловимы­ми. День операции у большинства детей не свя­зан с доминирующими эмоциональными нагруз­ками [2]. Более длительное пребывание в стацио­наре ассоциируется с более тяжелой операцией, что вызывает и более стойкие и серьезные психо­логические переживания. Можно считать, что анестезиолог уже по характеру своей специально­сти лучше других способен устранить подобные нежелательные реакции [3\. Неоднократные ис­следования также подтвердили, что личные каче­ства анестезиолога помогают устранить эмоцио­нальные перегрузки у своих маленьких пациен­тов [4\.

Детский анестезиолог должен очень ясно по­нимать факторы, влияющие на эмоциональные реакции ребенка. Он должен постоянно стре­миться к усовершенствованию естественной лег­кости и простоты в налаживании доверительных отношений с каждым пациентом. (В сферу про­фессиональных знаний могут быть отнесены да­же последние телевизионные шоу для детей и наиболее популярные компьютерные игры.) Очень важно учитывать, чтобы каждая техниче­ская манипуляция, ^проводящаяся перед вводным наркозом, выполнялась нежно и с совершенным искусством.

Факторы, влияющие на психологические реакции ребенка

Возраст

Возраст, вне всякого сомнения, остается наибо­лее важным фактором. Новорожденные и мла­денцы до 6 мес не очень страдают от разлуки с родителями при госпитализации. Медицинские сестры представляются им как заместители роди­телей. Однако длительная разлука ребенка с ро­дителями отрицательно сказывается на связи ме­жду ними и может осложнить их взаимоотноше­ния [5]. Для профилактики подобных проблем следует разрешить частые посещения, родителей необходимо привлекать к уходу за ребенком и одобрять всяческие контакты между ними. В ус­ловиях оптимального медицинского обслужива­ния первые 6 мес жизни могут оказаться наибо-

лее благоприятным периодом для выполнений] больших хирургических вмешательств.

Невозможность словесного контакта с ма# ] леньким ребенком затрудняет оценку его noil требностей и подготовку к операции. Но э возрастные ограничения, возможно, избавляю^ от психологической подготовки и седативно|^; премедикации. Однако дети ощущают боль должны получать адекватную аналгезию n всех потенциально болезненных процедурах; Они очень хорошо отзываются на вниматель* ный общий уход и комфортные условия. Преме* дикация в этом возрасте ограничивается назна* чением препаратов, регулирующих физиологи­ческие и фармакологические реакции на ане­стезию и операцию (например, антихолинерги-ческими средствами).

Дети старше 6 мес уже страдают от разлуки с родителями. В этом возрасте они разбираются в особенностях угрожающих ситуаций (например, укладывание на операционный стол), но очень малы, чтобы воспринимать объяснения и угово­ры. Поэтому возраст от 6 мес до 4—5 лет ассо­циируется с наиболее серьезными эмоциональ­ными стрессами и ухудшением самочувствия от госпитализации [1]. Это ухудшение выражается страхом разлуки (хватается за мать), нарушения­ми сна, возможно, ночными кошмарами, отка­зом от пищи, страхом непонятного, а иногда ут­ратой туалетных навыков.

Дети в возрасте от 4 до 6 лет легче вступают в контакт. Посещая подготовительную школу и бу­дучи более независимыми, эти дети более подго­товлены к разлуке с домом, хотя и остаются очень взволнованными. Сама операция пугает Щ больше всего. Дети этого возраста особенно бо* лезненно воспринимают повреждения своего те­ла, каждый даже самый маленький разрез должен быть перевязан или заклеен лентой. У них могут быть самые невероятные представления об опе­рации, и страх перед ней может быть весьма многообразным. Например, ребенок, планируе­мый на операцию по поводу косоглазия, думает, что его глаз будет вынут, повернут, а затем встав­лен обратно. Действительно, один ребенок после подобной операции рассказывал: "Я счастливец, так как получил свой глаз обратно после того как его вынули и перевернули" [б].

Проблемы разлуки с домом и семьей уменьша­ются у детей старше 6 лет, посещающих школу. Такие дети уже умеют находить друзей в школе и приобретают их в больнице. Перспектива опера­ции пугает их по-прежнему, но они уже менее зависимы от родителей и более восприимчивы к объяснениям и уговорам.

Особые проблемы возникают у детей более старшего возраста и подростков. Последние опа­саются наркоза и утраты самоконтроля. Они мо-

Предоперационная оценка и подготовка к операции 233

гут особо сосредоточиваться на своей способно­сти справиться с вызовом, предъявляемым им болезнью и ее лечением, стараясь не сорваться и не потерять свое лицо. Подростки особенно обеспокоены своим внешним видом, и всякие физические дефекты их особенно ранят. Они бо­ятся неудач лечения, опасаются очнуться во вре­мя операции или умереть во время наркоза. Многие дополнительные проблемы, возникаю­щие у пациентов юношеского возраста, неизбеж­но осложняют стрессы, создаваемые госпитали­зацией, наркозом и операцией. Однако юноши, успешно справившиеся со своими серьезными заболеваниями, становятся более опытными и растут в собственном самосознании [7\.

Семейные, этнические

и социально-экономические влияния

Госпитализация для одних детей оказывается го­раздо более сильным стрессовым воздействием, чем для других детей того же возраста. Важным фактором, вне сомнения, остается влияние роди­телей. Волнение родителей непосредственно пе­редается детям и оказывает воздействие на их со­стояние. Многие из родителей считают себя в определенной степени ответственными за разви­тие заболевания у ребенка, что вызывает у них чувство вины и смятения. Мать для многих детей гораздо ближе, чем отец, некоторые из них изба­лованы, а другие более независимы и спокойны. Эти различия в воспитании, принятые как обы­чай в разных этнических группах, четко сказыва­ются на поведении ребенка во время медицин­ских процедур. Очень важно, как родители под­готовят ребенка к госпитализации и предстоящей операции. Отсутствие объяснений ситуации (и еще хуже — обдуманный обман ребенка в отно­шении предстоящей госпитализации) вызывает недоверие, непонимание и чувство заброшенно­сти у ребенка. Родители способны по-разному повлиять на чувство страха и состояние ребенка, но эту способность трудно оценить до самой стрессовой ситуации в стационаре. Дети, разлу­ченные с родителями, в последующем часто страдают от постгоспитализационных эмоцио­нальных нарушений и требуют специального подхода.

Социально-экономический статус ребенка также определяет характер его поведения в пери­од госпитализации. Дети из малообеспеченных слоев значительно легче переносят это событие и даже могут ощущать преимущества от пребыва­ния в больнице. Возможно, это связано с их луч­шей приспособленностью к "ударам судьбы", а условия в госпитале и заботливость медицинско­го персонала выгодно отличаются от условий их жизни дома [1].