I таблица 3.2 I

ВРЕМЯ ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

СРЕДСТВ ИЗ ПЛАЗМЫ КРОВИ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ ОКСИДАЦИИ

И ЭЛИМИНАЦИИ

Лекарственное	Время полувыведения (ч)
средство	новорожденные	взрослые
Амилобарбитон	17-60	12-27
Бупивакаин	25	1,3
Кофеин	95	4
Диазепам	25-100	15-25
Индометацин	14-20	2-11
Мепивакаин	8,7	3,2
Меперидин	22	3-4
Фенитоин	21	11—29
Теофиллин	24-36	3-9

Из Rane A: Basic principles of drug disposition and action in infants and children. In Yaffee SJ (ed): Pediatric Pharmacology: Therapeutic Principles in Practice. New York, Grune & Stratton, 1980, p 15, с разрешения.

32 Анестезия в педиатрии

трация в плазме составит 88 % от величины пла­то. К сроку, равному четырем периодам полувы­ведения, этот показатель составит 94 % от вели­чины плато.

При необходимости быстро создать нужную концентрацию препарата в крови вначале вводят его болюсную дозу, переходя затем на продолжи­тельную инфузию. Величина болюсной дозы оп­ределяется по средней терапевтической дозе, а скорость инфузии устанавливают по следующей формуле:

К, = D_O(D_O) = 0,63/ti_/2,

где D_o — это доза препарата. Данная формула весьма удобна для быстрого создания и поддер­жания на постоянном уровне в крови таких лекарственных средств, как аминофиллин, ан­тибиотики и миорелаксанты у младенцев и де­тей.

Дозировки препаратов необходимо пересмат­ривать у пациентов с заболеваниями почек или печени, поскольку у них могут возрастать вели­чины V_d. В подобных случаях начальная (или на­грузочная) доза препарата должна повышаться для получения желаемого эффекта. Введение по­вышенных дозировок препарата увеличивает их задержку в организме и удлиняет сроки полувы­ведения. Единственным способом установить, создался ли желаемый уровень препарата в плаз­ме крови таких больных, остается его непосред­ственное определение. Так, период полувыведе­ния кураре из организма новорожденных удли­нен из-за относительно увеличенного объема

внеклеточной жидкости у них и снижения функ­ции почек (см. ниже).

Желаемая величина концентрации лекарствен­ного средства на постоянной стадии (плато) Ср_й может быть установлена у пациентов с почечной патологией по следующей формуле:

Ср^ = F х доза/С1 х Т,

где Cp_ss — это концентрация лекарственного средства на стабильной стадии, F — фракция аб­сорбированного препарата (при внутривенном введении F = 1), С1 — клиренс лекарственного средства, установленный по динамике его кон­центрации в крови, и Т — интервал между введе­нием отдельных доз лекарственного средства. Поражение почек вызывает замедление клирен­са, поэтому при реаранжировании уравнения следует особо вычислять сроки между введением доз лекарственного средства.

Поступление препаратов, вводимых ингаляцион­ным путем, зависит от ряда факторов и в первую очередь от их концентрации во вдыхаемой газо­вой смеси (анестетики) (F,); от альвеолярной вентиляции; коэффициента разделения на грани­це газ/кровь (X); от сердечного выброса и его распределения. Все указанные факторы влияют

на скорость повышения концентрации ингали-руемого анестетика в конце выдоха (F_E) по отно­шению к его концентрации во вдыхаемой газо­вой смеси (F_E/F_T) [79, 80\. Последнее соотноше­ние указывает на сроки установления равновесия между содержанием препарата в альвеолах и кро­ви. Быстрее подобное равновесие устанавливает­ся у препаратов с плохой растворимостью в кро­ви и тканях [закись азота, циклопропан, дезфлу-ран (Супран)]. Замедленное наступление равно­весия отмечается в отношении хорошо раствори­мых препаратов [галотан (Флюортан), изофлуран (Форан), энфлуран (Этран)] (рис. 3.2). После полного насыщения тканей препаратом (у взрос­лых на это может уйти несколько дней) устанав­ливается равенство показателей F_E и Fj.

Органы человека можно разделить на несколь­ко групп в зависимости от их обеспеченности кровотоком. Это группа органов с богатым сосу­дистым обеспечением (VRG), представленная мозгом, сердцем и внутренними органами; мы­шечная группа (MG), куда включены поперечно­полосатые мышцы, кроме сердца; группа жиро­вой ткани (FG), включающая все ткани с отло­жением жира; и группа органов с наиболее бед­ным сосудистым обеспечением (VPG), включаю­щая кости, сухожилия и другие слабо перфузи-руемые ткани. В табл. 3.3 приведено соотноше­ние этих тканей в организме человека. Как видно

из представленных в ней данных, у новорожден­ных величина VRG больше, a MG и FG меньше, чем у взрослых.

Концентрация анестетика во вдыхаемой газо­вой смеси влияет на скорость повышения соот­ношения F_E/Fj (рис. 3.3). Чем выше концентра­ция анестетика во вдыхаемой смеси, тем быстрее возрастает F_E по отношению к Fj (концентраци­онный эффект), так как соответственно большее количество препарата вымывается из легких. При этом имеет место снижение легочных объемов и увеличение концентрации газа в альвеолах. Чем меньше концентрация анестетика в альвеолах,

34 Анестезия в педиатрии

тем меньшее его количество вымывается из лег­ких. Кроме того, вымывание больших количеств газа из альвеол "притягивает" все большее его ко­личество в легкие в силу "отрицательного давле­ния", возникающего из-за растворения значи­тельных объемов газа в крови. Подобное явление может иметь место при высоких концентрациях анестетика. Величина концентрационного эф­фекта выше при назначении хорошо раствори­мых газов.

Изменения вентиляции влияют на скорость повышения F_E по отношению к F_t (см. рис. 3.3). Увеличение минутной вентиляции ускоряет тем­пы этого роста (при стабильном сердечном вы­бросе), особенно выраженные при назначении хорошо растворимых газов. Соотношение F_E/F_r также в значительной степени зависит от вели­чин дыхательного объема и от остаточного объ­ема легких (FRC). Чем меньше последний пока­затель, тем быстрее растет соотношение Fe/Fj (при стабильном сердечном выбросе). Величина FRC у младенцев заметно меньше, чем у взрос­лых, но дыхательный объем в расчете на кило­грамм массы тела такой же, как и у взрослых [81]. На рис. 3.4 представлена скорость вымыва­ния из легких новорожденных малорастворимого газа (гелия).

Шунтирование кровотока справа налево через легкие значительно увеличивает соотношение ¥ъ/¥_ь так как при каждом дыхании из альвеол удаляется меньшее количество газа, чем в норме. Вводный наркоз в подобных условиях наступает медленнее, поскольку соответственно замедляет­ся рост концентрации анестетика в крови. Шун­тирование справа налево весьма часто имеет ме­сто у новорожденных, младенцев и детей (см. гл. 18).

Степень растворимости анестетика в крови также влияет на скорость повышения соотноше­ния Fe/F]. Нарастание его происходит быстрее при использовании нерастворимых газов типа за­киси азота и медленнее при ингаляции галотана и других хорошо растворимых в крови анестети­ков. Коэффициент разделения галотана, энфлу-рана и изофлурана в крови у новорожденных ни-

же на 18 % (метоксифлурана — на 12 %), чем у взрослых (от 20 до 40 лет). У детей (от 1 года до 7 лет) этот показатель ниже, чем у взрослых на 12 % [82—84\. Подобные различия в некоторой степени обусловлены меньшей концентрацией альбумина в крови новорожденных, способст­вующей более быстрому повышению соотноше­ния Fe/Fj. Однако при этом замедляются темпы повышения концентрации анестетика в тканях.

Связывание анестетика тканями мозга, сердца и печени у новорожденных на 50 % ниже, чем у лиц среднего возраста [85]. Это в некоторой сте­пени обусловлено уменьшением содержания во­ды и увеличением липидов в этих органах по ме­ре взросления [86].

Повышение растворимости ингаляционных анестетиков в мышечной ткани происходит в четкой линейной зависимости от возраста. Это объясняется скорее всего увеличением содержа­ния белков в мышцах на протяжении первых 5 десятилетий жизни и нарастанием жировых от­ложений в них на последующих этапах [87].

Скорость нарастания парциального давления анестетиков в тканях у новорожденных примерно на 30 % выше, чем у взрослых, что частично свя­зано с более быстрым повышением у них соотно­шения Fe/Fj. Парциальное давление анестетика в тканях, крови и альвеолах у новорожденных воз­растает быстрее, чем у взрослых, также благодаря более высоким показателям кровотока в расчете на единицу тканевой массы. Соответственно у них быстрее наступает и наркоз. Во время под­держивающей анестезии коэффициент распреде­ления на границе газ/кровь снижается примерно на 10 % из-за гемодилюции инфузируемыми рас­творами кристаллоидов и соответствующего уменьшения гематокрита [87].

Пониженная растворимость галотана в крови новорожденных лишь незначительно снижает его концентрацию в крови (17,1 против 18,5 мг/100 мл у взрослых) при минимальной анестезирующей концентрации (MAC). Тем не менее содержание галотана в конечном объеме выдыхаемого возду­ха у новорожденных следует поддерживать на бо­лее высоком уровне, чтобы повысить концентра­цию анестетика в крови до уровня, имеющего место у взрослых. Cook и соавт. [88] отметили пониженную концентрацию галотана, создаю­щуюся в мозге 15-дневных крыс по сравнению с взрослыми животными, несмотря на введение молодым крысам более высокой средней эффек­тивной дозы (ED₅₀) этого анестетика. Данное различие исчезало после снижения содержания воды в мозге молодых животных. По заключе­нию авторов, для обеспечения анестезии у моло­дых крыс требуется такое же, как и у взрослых, количество галотана в расчете на сухую массу мозговой ткани, а для достижения необходимой

Фармакология 35

концентрации необходимо повышение парциаль­ного давления газа. Повышение кардиального выброса замедляет темпы повышения концентра­ции анестетика в альвеолах, так как при этом большее количество газа вымывается из легких с током крови. Положение с кардиальным выбро­сом имеет противоположные характеристики. В норме у новорожденных он вдвое выше, чем у взрослых, при расчете на килограмм массы тела (см. гл. 18) [89]. Распределение крови по органам влияет на скорость повышения F_E по отношению к Fj. Преимущественное направление кровотока к обильно васкуляризированным органам (VRG) и ослабленное — к другим тканям (как это про­исходит у детей младшего возраста) обильно на­сыщает первые и затем снижает экстракцию пре­парата из крови. Концентрация анестетика в крови легочной артерии возрастает, а это снижа­ет градиент концентрации анестетика на границе альвеолярного воздуха и крови, а затем ускоряет повышение его альвеолярной концентрации. Распределение кардиального выброса у младен­цев преимущественно среди органов группы VRG способствует более быстрому росту соотно­шения F_E/F[.

Врожденная сердечная патология также влияет на поглощение ингаляционных анестетиков. При шунтировании справа налево (рис. 3.5) концен­трация анестетика в крови нарастает медленнее, соответственно и вводный наркоз наступает позднее. Это запаздывание выражено тем силь­нее, чем значительнее величина шунтирования. Изменения Fe/F[ при шунтировании слева на­право зависят от величины последнего. При мас­сивном шунтировании (свыше 80 % кардиально­го выброса) рециркулирующая кровь содержит такое же количество анестетика, как и кровь, по­кидающая левый желудочек, т. е. концентрация анестетика в крови альвеолярных капилляров оказывается высокой, и соотношение Fe/Fj быст­ро возрастает. Если шунтируется не более 50 % кардиального выброса, то Fe/F, изменяется не­значительно, так как содержание анестетика в общем кровотоке почти не отличается от его концентрации в нормальных условиях.

Альвеолярная концентрация галотана [90], за­киси азота [91] и циклопропана [92] у детей воз­растает быстрее, чем у взрослых, что сокращает у них сроки наступления вводного наркоза. Это объясняется более значительной минутной вен­тиляцией у детей, меньшей величиной FRC, а также пониженной растворимостью анестетика в крови. По данным Deming [93], концентрация циклопропана в крови у детей была выше, чем у взрослых, при одинаковой глубине наркоза. По­требность в анестетиках (минимальная анестези­рующая концентрация — MAC), например для галотана, четко зависит от возраста. Она равна

0,55 ± 0,02 % у младенцев до 33 нед гестации; 0,87 ± 0,03 % — у новорожденных от 0 до 1 мес жизни и 1,20 ± 0,06 % — от 1 до 6 мес жизни [94]. Подобная же закономерность прослежива­ется и в отношении изофлурана [95, 96]. После 6-месячного возраста величина MAC прогрессив­но снижается [97, 98]. Аналогичные сдвиги име­ют место в отношении севофлурана и десфлурана [99-101].

Новорожденные нуждаются также в более высоких дозах кетамина (в расчете на 1 кг мас­сы тела) для обеспечения поддерживающего наркоза [102]. Причины подобной повышенной потребности остаются нерасшифрованными. Возможно, эта особенность объясняется более высокой скоростью метаболизма анестетика, большим количеством нейронов на единицу массы мозга, повышенным потреблением ки­слорода мозговой тканью, усиленным кровото­ком или всеми указанными факторами одновре­менно. Вполне возможно, что концентрация анестетика в мозге у детей оказывается такой же, как и у взрослых (см. выше) [88]. Предпоч­тительное распределение сердечного выброса к органам VRC группы у новорожденных связано с тем, что именно они составляют значительную

Конечный

1,0

дыхательный объем, " 50 % шунтирование Норма

"ет

- Артериальная кровь 50% шунтирование

ИЛИ

Рис. 3.5. Влияние 50 % шунтирования крови справа налево на отношение скорости повышения концентрации анестетика в конечном объеме выдыхаемого воздуха (Pet) к его концентра­ции во вдыхаемой газовой смеси (Р,) либо отношение концен­трации анестетика в артериальной крови (Р.) к его концентра­ции во вдыхаемой газовой смеси (Р,). (Из Едет EIII: Anesthetic Uptake and Action. Baltimore, Williams & Wilkins, 1974.)

36 Анестезия в педиатрии

часть всего их тела (см. табл. 3.3). В результате этого VRC быстрее насыщаются анестетиком, что сокращает сроки наступления вводного нар­коза. Препараты проникают в ЦНС новорож­денных легче и быстрее, чем у взрослых. Это можно объяснить повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера у них [103] ли­бо же замедленным кровотоком в мозге, пред­располагающим к более полному высвобожде­нию препаратов от связи с протеинами плазмы [57\. Кроме того, гипоксия и ацидоз оказывают на гематоэнцефалический барьер у новорожден­ных гораздо более разрушительное воздействие, чем у взрослых.

Метаболизм анестетиков у детей происходит заметно медленнее, чем у взрослых. В моче детей обнаруживают достоверно меньшее количество продуктов распада метоксифлурана, чем у взрос­лых [104]. Четыреххлористый углерод и хлоро­форм оказывают менее токсическое действие на печень молодых животных по сравнению со ста­рыми [105]. Еще одним из подтверждений мень­шей скорости метаболизма анестетиков в препу-бертатном возрасте может считаться редкость развития вызванного галотаном гепатита, не­смотря на повторное применение этого анестети­ка при процедурах типа смены повязок или при проведении лучевой терапии у детей. В опреде­ленной степени эту особенность можно объяс­нить снижением под влиянием галотана пече­ночного кровотока у детей, в то время как у взрослых этот анестетик, напротив, усиливает кровоток в печени [106]. Соответственно у детей меньшее количество препарата попадает в пе­чень, и в ней продуцируется меньшее количество токсичных метаболитов. Метаболизм галотана у младенцев происходит в меньшей степени (обра­зуется меньше бромидов), чем у взрослых, а пик концентрации метаболитов в крови наступает раньше (через 12—24 ч), чем у взрослых (через 48 ч) [107]. Приведенные сведения подтвержда­ют, что биотрансформация галотана у младенцев происходит в меньшей степени, а очищение их организма от ингаляционных анестетиков проис­ходит быстрее, чем у взрослых.

Влияние ингаляционных анестетиков на дыхание

Ингаляционные анестетики подавляют дыхание у младенцев и у детей точно так же, как и у взрос­лых, в прямом соответствии с величиной их до­зировки [108]. Смесь из 1,5 % галотана с 70 % за­киси азота снижает минутную вентиляцию при­мерно на 25 %, дыхательный объем — на 35 %, среднюю величину потока на вдохе — на 20 %, функциональный цикл (время вдоха/общее рес­пираторное время) — менее чем на 5 %. Содер-

жание СО₂ в выдыхаемом воздухе и частота дыха­ний возрастают соответственно на 15 и 10 %. Об­щее действие анестетиков также снижает альвео­лярную вентиляцию и увеличивает содержание СО₂. Оно наиболее выражено у галотана, а при ингаляции энфлурана может иметь место не только влияние на ЦНС, но и на перифериче­ские структуры [109]. Севофлуран снижает ми­нутную вентиляцию и частоту дыхания значи­тельно сильнее, чем галотан [110]. Торакоабдо-минальная асинхрония на фоне приема севофлу-рана выражена слабее. Повышение Ретсо₂ остает­ся умеренным в обеих группах.

Под влиянием 0,75 MAC галотана смеси с ки­слородом у новорожденных снижается дыхатель­ный объем (на 20 %), минутная вентиляция (на 34 %), работа дыхания (на 20 %) и функциональ­ная остаточная емкость (на 32 %) [111]. Сопро­тивление в дыхательных путях при этом возрас­тает на 59 %, хотя растяжимость легких остается неизменной. Величина Р_аСО2 увеличивается на 50 %, a (AA)DO₂ — на 26 %. Нарастание СО₂ становит­ся следствием снижения вентиляции и повыше­ния сопротивления в дыхательных путях даже при неизменной работе дыхания.

Дополнительное введение небольших концен­траций СО₂ при наркозе галотаном в смеси с за­кисью азота несколько увеличивает минутную вентиляцию, однако повышение содержания га­лотана смещает кривую реакции на СО₂ вправо и уплощает ее, что сопровождается снижением ми­нутной вентиляции и дыхательного объема. Сле­довательно, повышение дозировки галотана сни­жает чувствительность к СО₂. При MAC галотана 1,1 петля кривой реакции на СО₂ составляет все­го 38 % от нормы, а при MAC галотана, равном 2, понижается до 17 % контрольной величины. Подобные сдвиги обусловлены прямым влияни­ем галотана на ЦНС и на ее механизмы регули­рования дыхания [112].

Анестезия 0,5 % галотаном у детей увеличива­ет дыхательную нагрузку и в течение первых 5 мин снижает дыхательный объем [113]. Ско­рость потока воздуха при дыхании и продолжи­тельность вдоха при этом не меняются, а это ука­зывает на то, что снижение дыхательного объема не связано с нарушениями рецепторных меха­низмов легких, реагирующих на их растяжение. Компенсация дыхания, наступающая после 5 мин анестезии, скорее всего объясняется сти­муляцией хеморецепторов или рефлексами со стороны рецепторных соединений или гладких мышц дыхательных путей.

Все приведенные данные убеждают в том, что наркоз подавляет вентиляцию у младенцев и де­тей младшего возраста, и указывают на необхо­димость соответствующего контроля дыхания во время общей анестезии.

Влияние ингаляционных анестетиков на сердечно-сосудистую систему

Все ингаляционные анестетики подавляют функ­цию клеток миокарда при исследованиях in vitro в прямой зависимости от их дозировки. Подоб­ное же действие прослеживается в опытах in vivo.

В опытах на ягнятах 0,5 MAC галотана снижа­ет потребление кислорода на 25 %, а под влияни­ем 1,0 MAC происходит его снижение на 43 % [114\. Точно так же последняя доза галотана уменьшает величину кардиального выброса на 48 % по сравнению с контролем. Правда, при этом потребность тканей в кислороде удовлетво­ряется и ацидоз не развивается. Можно полагать, что снижение кардиального выброса становится результатом снижения потребности тканей в ки­слороде. Кровоток в органах не изменяется при наркозе 0,5 MAC галотана, но значительно со­кращается при 1,0 MAC. Концентрация эпинеф-рина и норэпинефрина в плазме значительно снижается при наркозе 1,0 MAC галотана, что указывает на снижение стрессовых воздействий в этот период. Подобные же сдвиги прослеживают­ся при назначении фентанила [115] и галотана [776].

Гипоксия, сопровождающая наркоз 0,5 или 1,0 MAC галотана, снижает потребление кислорода по сравнению с нормой, но не вызывает метабо­лического ацидоза [1Щ. Сердечный выброс ос­тается таким же, как и при нормоксии. Распреде­ление кровотока между периферическими орга­нами, мозгом и сердцем остается таким же, как и при гипоксии у бодрствующих животных. Соот­ветственно поступление кислорода к мозгу и сердцу сохраняется в пределах нормы. При 1,0 MAC галотана и гипоксии снижается концентра­ция катехоламинов в плазме у животных. По на­шему мнению, гипоксия не угнетает перераспре­деления кровотока от периферии к мозгу и к сердцу во время галотанового наркоза и не пре­пятствует функционированию этого протектив-ного механизма.

Наркоз снижает артериальное давление у но­ворожденных в гораздо большей степени, чем у взрослых, не изменяя при этом частоту сердеч­ных сокращений [117—120]. Это подтверждает угнетающее влияние ингаляционных анестетиков на барорецепторные рефлексы, имеющиеся уже у недоношенных младенцев [ 121] и животных [ 122, 123]. По наблюдениям Ebert и соавт. [124], гало-тан подавляет кардиопульмональные и артери­альные барорецепторные рефлексы у взрослых. Кгапе и Su [125] показали, что галотановый нар­коз в более значительной степени подавляет пи­ковое напряжение мышц правого желудочка у новорожденных по сравнению с взрослыми. Воз­можно, это различие связано с особенностями

Фармакология 37

клеточного строения сердечных миоцитов у но­ворожденных [126]. Wolf и соавт. [118] показали, что галотан угнетает функцию миокарда у детей от 2 до 7 лет гораздо сильнее, чем изофлуран. Оба этих анестетика оказывают одинаковое воз­действие на частоту сердечных сокращений и на артериальное давление. Ни один из анестетиков не изменяет конечной диастолической величины и преднагрузки левого желудочка. Ухудшение функции миокарда во время галотанового нарко­за, вероятнее всего, вызвано ухудшением его со­кратительной способности. Влияние изофлурана в этом отношении остается недостаточно изучен­ным, но в любом случае угнетающее воздействие этого анестетика на миокард менее выражено, чем у галотана. Похожая закономерность просле­жена в отношении воздействия анестетиков на папиллярные мышцы взрослых кроликов [127]. У младенцев как 1,0 MAC галотана, так и 1,0 MAC изофлурана снижают кардиальный выброс на 25 %, а ударный объем — примерно на 20 %. Из­вергаемая фракция при этом уменьшается на 25 % [128].

Закись азота также оказывает влияние на функцию сердечно-сосудистой системы у ново­рожденных. При ее назначении отмечается угне­тение барорецепторных рефлексов у новорож­денных кроликов [123], а также повышение сосу­дистого сопротивления в легких у ягнят [129] с гипоксией и без, а также у детей [130].

Севофлуран

Севофлуран (Ултан) является относительно но­вым анестетиком из группы галогенов, обладаю­щим низким коэффициентом разделения между кровью и газом (слабое растворение в крови). Следовательно, при вдыхании 8 % севофлурана введение в наркоз происходит на 1 мин быстрее, чем при использовании 5 % галотана. Весьма ин­тересно, что при сравнительном тестировании севофлурана и галотана 56 % анестезиологов со­вершенно четко идентифицировали, в каких слу­чаях введение в наркоз осуществлялось каждым из этих анестетиков [131]. Наркоз наступает бы­стрее, если с самого начала используется 8 %, а не 1 % севофлуран с последующим повышением его концентрации через каждые 2—3 вдоха [132]. Запах севофлурана воспринимается большинст­вом пациентов чуть менее едким, чем галотана. Гладкая интубация трахеи может быть произве­дена при MAC севофлурана в выдыхаемом возду­хе, равной 1,87 % [133].

Прохождение севофлурана через натриевую известь, абсорбирующую двуокись углерода, при­водит к возникновению потенциально токсично­го компонента А. Продукция этого компонента зависит от габитуса, величины тела пациента, а

38 Анестезия в педиатрии

также от температуры натриевой извести. Не ме­нее двух проведенных исследований показали, что назначение севофлурана детям сопровожда­ется возникновением низких концентраций этого компонента [134] и что концентрация падает на ²/з в течение 24 ч [135]. Максимальная концен­трация компонента А во вдыхаемом воздухе была 5,5 ± 4,4 ррт (частиц на миллион), а выдыхае­мом — 3,7 ± 2,7 ррт. Максимальная концентра­ция его, зарегистрированная у отдельного паци­ента, равнялась 15 ррт. Во время наркоза кон­центрация компонента А остается относительно постоянной. Пик концентрации неорганического фторида у больных во время наркоза севофлура-ном бывает выше, чем при использовании гало-тана [135]. Спустя 24 ч концентрация фторида снижается на ²/₃. Концентрация как компонента А, так и фторида не столь высока, чтобы пред­ставлять какую-либо опасность для ребенка. Ни у одного из детей не отмечено признаков повре­ждения печени или почек. Оба анестетика — се-вофлуран и изофлуран ассоциируются с замет­ным возрастанием креатининфосфатазы, насту­пающим вслед за назначением сукцинилхолина [136]. Значение отмеченных сдвигов остается не­ясным.

Преимуществами севофлурана являются более быстрое введение в наркоз и интубация трахеи. Однако, по данным нескольких исследований, при использовании галотана интубацию трахеи удается выполнить быстрее и с меньшим кашле-вым раздражением, чем при назначении севоф­лурана [137, 138]. Следующим достоинством се­вофлурана является быстрый выход из наркоза. Данное преимущество обнаруживается, если в операционной пациенту не вводят наркотики. В этих случаях время пробуждения после наркоза, выполненного севофлураном, такое же, как и при использовании галотана. Посленаркозный делирий при использовании севофлурана наблю­дается чаще, чем в случае галотана, возможно, именно из-за более быстрого выхода из наркоза [139—140]. Необходимость в назначении нарко­тиков после операции чаще возникает после нар­коза, выполненного севофлураном. Следователь­но, время перевода из послеоперационной пала­ты оказывается одинаковым в случае наркоза как севофлураном, так и галотаном (примерно 2 ч)

Ц41\-

Степень снижения вентиляции под влиянием

севофлурана выше, чем при действии галотана [110]. Действительно, при назначении высоких его концентраций нередко наблюдаются периоды апноэ у младенцев и детей. Величины вентиля­ции в минуту (4,5 против 5,4 л/м²) и частота ды­ханий в минуту (37,5 против 47,6 bpm) при ис­пользовании севофлурана достоверно ниже, чем галотана. Характер дыхательных движений при

этом остается одинаковым, хотя форма дыхатель­ных волн меняется по-разному под влиянием этих двух анестетиков. Пик потока на выдохе на­ступает быстрее в случае севофлурана. Торакоаб-доминальная асинхрония отмечается значительно реже во время наркоза севофлураном.

Различия во влиянии севофлурана и галотана на сердечно-сосудистую систему весьма невели­ки. По данным одного сопоставления действия севофлурана и галотана, первый из этих препара­тов повышал частоту сердечных сокращений и артериальное давление на 20 % [142]. Однако в большинстве работ не отмечалось подобных раз­личий во влиянии севофлурана и галотана на пульс и артериальное давление [143]. Отмечено также, что оба сравниваемых анестетика могут в одинаковой степени снижать артериальное дав­ление и повышать скорость церебрального кро­вотока, измеренную транскраниально по методу Допплера [144]. Не отмечено никаких различий между двумя этими агентами по показателям S_po_r

Несмотря на отсутствие различий в скорости кровотока, у некоторых детей во время наркоза севофлураном развиваются подергивания мышц и аномальные движения. По меньшей мере у од­ного во всех отношениях нормального ребенка было документально подтверждено развитие су­дорог [145].

Отсутствуют какие-либо подтверждения нару­шений со стороны функции печени и почек, свя­занные с севофлураном. У нескольких больных отмечено развитие злокачественной гипертермии при назначении севофлурана.

Миорелаксанты Недеполяризующие миорелаксанты

В течение многих лет продолжаются споры по вопросу, не обладают ли новорожденные и мла­денцы более высокой чувствительностью к неде-поляризующим миорелаксантам, чем взрослые. Некоторые исследования дают на этот вопрос положительный ответ [146—151], а другие — от­рицательный [152, 153]. По некоторым данным, младенцы обладают повышенной резистентно-стью к rf-тубокурарину (кураре). Эти противоре­чия в значительной степени вызваны различиями в методологии исследований и неточным опреде­лением концентрации анестетиков. Заключение о повышенной чувствительности новорожденных к недеполяризующим миорелаксантам основано на более выраженном снижении вентиляции да-

Фармакология 39

же при назначении пониженных доз этих препа­ратов. Данную особенность можно объяснить также меньшими размерами диафрагмы у мла­денцев и более быстрым ее утомлением при стрессовой нагрузке, чем у взрослых [154\. Само строение диафрагмальной мышцы у младенцев отличается от ее структуры у взрослых [155\. Кроме того, паралич диафрагмы под воздействи­ем миорелаксантов у новорожденных наступает одновременно с параличом периферических мышц, а не позднее, как это имеет место у взрос­лых.

Если чувствительность к недополяризующим миорелаксантам изучается с использованием ме­тода стимуляции периферического нерва и учета сокращений соответствующих мышц, то замет­ных различий реакции у новорожденных и взрос­лых не удается отменить. Однако все подобные исследования проводились без учета концентра­ции анестетиков, существенно влияющей на ре­зультаты получаемой реакции [156]. Если же до­зировки ингаляционных анестетиков у детей и взрослых были одинаковыми, то глубина наркоза оказывалась гораздо меньшей у новорожденных и младенцев, чем у взрослых. Соответственно по­давление мышечных реакций на раздражение нерва было более значительным у взрослых, чем у новорожденных.

Fisher и соавт. [757] разрешили этот вопрос, использовав фармакодинамическую-фармакоки-нетическую модель, позволяющую определять как действие препарата (подавление интенсивно­сти мышечного сокращения), так и чувствитель­ность нейромышечных синапсов. По их данным, новорожденные дети действительно обладают повышенной чувствительностью к кураре, но до­зировка миорелаксантов у них в расчете на вели­чину поверхности тела (м²) должна быть такой же, как и у взрослых в связи с более значитель­ным объемом распределения препаратов у них. Элиминация препаратов кураре у новорожден­ных происходит более медленно из-за большего объема распределения и сниженной клубочковой фильтрации. У взрослых кураре выводится пре­имущественно с мочой (40 %) в неизмененном виде [158\ и около 12 % выделяется с желчью. В отношении детей соответствующие сведения от­сутствуют.

По наблюдениям Kroenigsberger и соавт. [159\, постсудорожное истощение наступает у недоно­шенных детей при стимуляции нерва током в 20 Гц, а у доношенных — лишь при 60 Гц. У взрослых подобного истощения при таком раз­дражении не наступает. Закись азота и метокси-гекситал (Бревитал) также ослабляют нейромы-шечную трансмиссию у новорожденных [160\. Приведенные данные, а также исследования Fisher и соавт. [157\ подтвердили более высокую

чувствительность новорожденных и младенцев к производным кураре, а также показали, что их нейромышечные синапсы не только отличаются от синапсов взрослых, но и более восприимчивы к действию анестетиков. Поэтому каждое иссле­дование действия миорелаксантов у детей долж­но проводиться с учетом глубины создаваемого наркоза.

Действие кураре у новорожденных проявляет­ся раньше (1,56 ± 0,34 мин), чем у детей от 3 до 10 лет (5,20 ± 1,16 мин) [161\. Сроки ликвидации паралича у них также удлинены. Назначение панкурониума (0,07 мг/кг) за 3 мин до введения кураре ускоряет наступление паралича у больных любого возраста, но ликвидация паралича в этих случаях у младенцев происходит гораздо медлен­нее, чем у взрослых. Аминогликозиды потенци­руют наступление нейромышечного блока, вызы­ваемого кураре и другими недеполяризующими миорелаксантами. В основе подобного действия аминогликозидов лежит угнетение высвобожде­ния ацетилхолина из пресинаптических мембран и стабилизации постсинаптических мембран.

По наблюдениям Cameron и соавт. [162], d-ту-бокурарин и панкурониум (Павулон) не влияют на потребление кислорода ягнятами в условиях нормоксии. Однако в условиях гипоксии оба этих препарата снижали потребление кислорода на 35 %. Гипоксия приводила к повышению со­держания молочной кислоты в плазме вне зави­симости от того, наблюдался ли паралич мышц. Величина кардиального выброса не изменялась при параличе мышц. Неожиданным оказалось повышение давления в правом желудочке, рост сопротивления в сосудах легких и среднего дав­ления в легочной артерии под влиянием rf-тубо-курарина и панкурониума. Механизм этих сдви­гов остался неизвестным, но связь его с высвобо­ждением гистамина была исключена, так как панкурониум не способствует его нарастанию. Кроме того, под влиянием гистамина происходит расширение легочных сосудов у новорожденных. Более вероятным представляется потенцирова­ние миорелаксантами действия ангиотензина и катехоламина, нарастающих при гипоксии. Ожо­говые больные нуждаются в повышенных дозах миорелаксантов для получения такой же степени расслабления мышц, как у пациентов с другой патологией. Последняя особенность скорее всего связана с циркуляцией в крови ингибиторов миорелаксантов [163\.

Панкурониум

Миорелаксирующее действие бромида панкуро­ниума выражено в 5—10 раз сильнее, чем у кура­ре, хотя сроки его наступления оказываются поч­ти одинаковыми у обоих препаратов (1,5 + 0,2 мин

40 Анестезия в педиатрии

с колебаниями от 0,5 до 3,0 мин). Панкурониум в дозе 0,06 мг/кг на 95 % устраняет сокращения мышц, вызываемые стимуляцией локтевого нер­ва у больных, находящихся под наркозом галота-ном или закисью азота [164\. Восстановление со­кратительной способности мышц у детей, как и у взрослых, наступает спустя 54,7 ±11,1 мин. По наблюдениям Meretoja и Luosto [165], младенцам требуется меньшая дозировка панкурониума, чем детям более старшего возраста, хотя сроки пре­кращения действия препарата остаются одинако­выми в любом возрасте. Более длительная миоре-лаксация у ненаркотизированных младенцев от­мечается при недоношенности, при почечной не­достаточности или при анасарке. Goudsouzian и соавт. [ 166] отметили, что ликвидация миорелак-сации у младенцев, поддерживавшейся несколь­ко дней, может быть устранена через 3 ч после введения последней дозы препарата. Чем глубже недоношенность, тем медленнее ликвидируется миорелаксация у младенцев. По мнению авто­ров, это объясняется более значительным коли­чеством волокон типа I (замедленные сокраще­ния, высокое потребление кислорода) в перифе­рических мышцах недоношенных младенцев U67].

Действие миорелаксантов, клиренс которых зависит в основном от функции почек, может быть таким же или отличаться от действия пре­паратов, подвергающихся метаболизму или вы­деляющихся другими путями [168]. Около 30— 40 % панкурониума выделяется в неизмененном виде с желчью [169]. Еще около 45 % метаболи-зируется преимущественно под влиянием гид-ролизации. Треть образовавшихся метаболитов сохраняет активность, хотя и вдвое меньшую, чем исходный препарат. Гидроксилирование ос­лаблено у новорожденных, но это компенсиру­ется другими путями его инактивации и выведе­ния. Указанные особенности фармакокинетики панкурониума у новорожденных затрудняют предсказание его действия. Если альтернатив­ные пути метаболизма не функционируют, то продолжительность действия панкурониума уве­личивается. Если же они сохраняются, то и ме­таболизм препарата может проходить в обычные сроки. В условиях клиники эти эффекты могут быть слабо выражены.

У некоторых детей панкурониум вызывает умеренную или тяжелую тахикардию как в со­стоянии наркоза [170], так и без него [171]. Ино­гда подобная тахикардия становится причиной развития застойной сердечной недостаточности. Оба препарата — кураре и панкурониум — угне­тают повышение кардиального выброса, возни­кающего как реакция на гипоксию, и заметно усиливают кровоток в миокарде. Они не влияют на перераспределение кровотока от перифериче-

ских органов к мозгу и сердцу у животных с ги­поксией [162].

Панкурониум повышает артериальное давле­ние у недоношенных. Это обстоятельство в соче­тании с увеличением концентрации эпинефрина и норэпинефрина в общей циркуляции, также спровоцированное панкурониумом, увеличивает опасность внутричерепных кровоизлияний [172]. Однако в условиях адекватного наркоза панкуро­ниум не оказывает заметного влияния на артери­альное давление. Миорелаксация, вызванная панкуронием, не влияет на волемию плазмы у недоношенных младенцев [173]. Однако при этом отмечается снижение вариабельности моз­гового кровотока [174], которое ассоциируется с меньшей вероятностью внутричерепных геморра­гии у таких пациентов [175—177].

Панкурониум не изменяет показатели потреб­ления кислорода во время наркоза у собак [178]. Общее потребление кислорода у детей в состоя­нии седации под влиянием панкурониума снижа­ется, особенно если перед миорелаксацией дети активно двигались. Если же они оставались спо­койными, то потребление кислорода оставалось на прежнем уровне [179].

Атракуриум

Атракуриум (Тракриум) представляет собой че-тырехаммониевое соединение. Элиминация его из организма наполовину происходит за счет эфирного гидролиза и элиминации по Гофману, а оставшаяся половина подвергается малоизучен­ным процессам метаболизма в тканях [180]. Ат­ракуриум сохраняет стабильность в нормальном солевом растворе, но постепенно разрушается (на 6 % за каждые 5 ч) в лактированном растворе Рингера. Последнее обстоятельство приобретает значение при продолжительной инфузии препа­рата [181]. Нейромышечная блокада под влияни­ем атракуриума наступает у детей, как и у взрос­лых, через 3,8 ± 0,09 мин [182]. Величина ED₅₀ понижена у новорожденных [183], а также у де­тей [184—186] и заметно возрастает в подростко­вом возрасте. Эти данные подтверждают более высокую чувствительность новорожденных к ат-ракуриуму, чем взрослых. Влияние анестетиков на ED₅₀ атракуриума зависит от их дозировки: 170 мкг/кг у тиопентала/фентанила, 130 мкг/кг у галотана и 120 мкг/кг у изофлурана. Действие ат­ракуриума прекращается через 20—30 мин и не зависит от возраста пациентов. Возможно, по­добное сходство объясняется единым механиз­мом элиминации препарата во всех возрастных группах. У новорожденных эффект действия ат­ракуриума зависит не только от времени после рождения, но и от температуры [187].

Полная миорелаксация у новорожденных пер-

). Падение температуры тела новорож­денных ниже 36 "С удлиняет сроки миорелакса-ции (до 47,5 ± 11,8 мин). Следовательно, при не­обходимости восстановить спонтанное дыхание к концу операции у новорожденного температура тела к этому сроку должна быть нормальной.

Паралич, вызываемый атракуриумом, продол­жается около 32 мин, а восстановление мышеч­ных подергиваний при нейростимуляции на 25— 95 % по сравнению с контролем происходит в те­чение 10 мин. Отличия атракуриума от панкуро-ниума и векурониума в этом отношении зависят от особенностей его метаболизма.

Введение атракуриума взрослым сопровожда­ется высвобождением гистамина, но у новорож­денных, младенцев и детей это не вызывает за­метных проблем, так как ритм сердечных сокра­щений и артериальное давление у них не изменя­ются даже после введения удвоенной ED₉₅ дозы атракуриума. Остается неизвестным, проникает ли лауданосин (препарат судорожного действия и один из главных антагонистов атракуриума) че­рез гематоэнцефалический барьер новорожден­ных быстрее, чем у взрослых, однако после его введения младенцам судороги обычно не разви­ваются. Незрелость почек у новорожденных не оказывает заметного влияния на кинетику атра­куриума, так как и у взрослых его фармакодина-мика остается одинаковой при почечной недос­таточности и при нормальной функции почек [188].

Векуроний

Векуроний (Норкурон) — моночетвертичное со­единение, почти в 10 раз активнее панкурониу-ма, но оказывает кратковременное действие [189], что делает его особенно ценным при не­продолжительных хирургических вмешательст­вах. У младенцев влияние препарата проявляется гораздо быстрее (1,5 + 0,6 мин), чем у детей и взрослых (2,4 ± 1,4 и 2,9 + 0,2 мин соответствен­но) при анестезии адекватными дозировками га-лотана/закисью азота. Миорелаксант весьма удо­бен при выполнении интубации трахеи, однако его приходится назначать в дозе 0,4 мг/кг для обеспечения таких же условий интубации, как и при введении сукцинилхолина [190]. Величина ED₅₀ векурония у новорожденных равна 0,16 мг/кг, у младенцев — 0,19 мг/кг и у детей — 0,15 мг/кг, что иллюстрирует почти одинаковую чувстви-

Фармакология 41

тельность к нему в разных возрастных группах. Значительно более высокие ED₅₀, указанные Meretoja и соавт. [191] по сравнению с данными Fisher и соавт., можно объяснить разной методи­кой исследований. Первые из этих авторов при­меняли методику, предусматривающую кумуля­тивное введение препарата, a Fisher и соавт. ис­пользовали однократное болюсное введение мио-релаксанта [ 191, 192\. Продолжительность нейро-мышечной блокады различается в зависимости от возраста пациентов [193, 194\. У новорожден­ных примерно вдвое дольше (73 ± 23 мин), чем у взрослых, и примерно на 30 % выше у новорож­денных, чем у детей. Причиной этих различий можно считать более значительный объем рас­пределения препарата у новорожденных и замед­ленное его выведение. Сроки восстановления движений наиболее продолжительные у новоро­жденных (20 ± 8 мин) по сравнению с детьми (9 + 3 мин) и взрослыми (13 ± 7 мин). Это ско­рее всего обусловлено большим объемом распре­деления препарата, а не замедленным его кли­ренсом. Правда, время полувыведения векурония у младенцев больше, чем у детей и взрослых, но клиренс одинаков. Так, сроки восстановления движений у новорожденных составляют 55 мин, а у детей от 3 до 15 лет — 20—24 мин [195]. По­казатель V_d векурония оказался гораздо выше, а концентрация его в крови — заметно ниже при подавлении на 50 % судорожной реакции мышц на раздражение. В этом отношении векуроний не отличается от кураре, возможно, благодаря оди­наковым механизмам действия. Введение векуро­ния не отражается на частоте сердечных сокра­щений и на артериальном давлении. Препарат можно без опасений применять у пациентов, склонных к злокачественной гипертермии [196].

Мивакуриум

Действие мивакуриума, недеполяризующего мио-релаксанта из группы бензилизохинолина, было недавно изучено у детей [197]. Величина ED₉₅ этого препарата оказалась одинаковой в условиях наркоза галотаном/закисью азота и закисью азо­та/наркотиками (0,051 и 0,059 мг/кг соответст­венно). Ликвидация нейромышечной блокады в 95 % случаев происходила спустя 10 мин. Введе­ние атропина (0,03 мг/кг) или эдрофониума (0,3 мг/кг) ревертировало миорелаксацию. Пре­парат не вызывал достоверных изменений сер­дечного ритма и артериального давления. Эти данные были подтверждены и другими наблюде­ниями [198]. Никаких различий не было отмече­но во времени наступления максимального мы­шечного блока или во времени его устранения на 90 % при наркозе 66 % закисью азота и 1,5 MAC севофлурана, или изофлурана, или пропофола

42 Анестезия в педиатрии

[199\. У больных с ожогами мивакуриум в дозе 0,2 мг/кг обеспечивал хорошую миорелаксацию в ожидаемые сроки [200\. При этом отмечено за­медление метаболизма мивакуриума, связанное со снижением активности холинэстеразы в плаз­ме крови ожоговых больных. Данное свойство делает мивакуриум полезной альтернативой сук-цинилхолину, противопоказанному у больных с ожогами. Markakis и соавт. [201] продемонстри­ровали положительную взаимозависимость меж­ду активностью псевдохолинэстеразы и темпами инфузии рокурониума. Степень выраженности патологии печени не влияет на продолжитель­ность миорелаксации, обеспечиваемой миваку-риумом [202]. У пациентов с заболеваниями пе­чени через 2 мин после введения мивакуриума создавались такие же условия для интубации, как и через 1 мин после введения сукцинилхолина. Сроки ликвидации мышечного блока находились в обратной зависимости от активности холин­эстеразы в плазме крови.

Рокурониум

Продолжаются поиски препарата, способного за­менить сукцинилхолин. В последнее время раз­работан рокурониум, миорелаксатор из группы аминостероидов. По данным нескольких иссле­дований, рокурониум в дозах 1,0—1,2 мг/кг соз­дает такие же условия для интубации, какие обеспечивает сукцинилхолин примерно через 60 с после его внутривенного введения [203, 204]. Восстановление после внутривенного введения рокурониума наступает примерно в 8 раз медлен­нее, чем после использования сукцинилхолина [204, 205]. Reynolds и соавт. [206] указали на соз­дание хороших условий для интубации под влия­нием рокурониума, введенного в дельтовидную мышцу младенцев в дозе 1 мг/кг, а у детей — в дозе 1,8 мг/кг. Хорошие и даже отличные усло­вия для интубации удерживались на протяжении 3 и 2,5 мин у младенцев и детей соответственно. Время устранения релаксации и появления пер­вых подергиваний после внутримышечного вве­дения препарата равнялось 70 ± 23 мин у детей и 57 ± 13 мин у младенцев. При данном пути вве­дения биодоступность рокурониума достигает 80 % [206].

Фармакокинетика рокурониума изучена как у младенцев, так и у детей. Младенцы отличаются от детей по клиренсу препарата в плазме крови (4,2 ± 0,4 против 6,7 ± 1,1 мл/кг/мин) и по объ­ему распределения в стабильном состоянии (V_dss) (231 ± 32 против 165 ± 44 мл/кг), а также по пет­ле соотношения концентрация — эффект (5,7 ± 1,3 против 3,9 ± 0,5 соответственно) [207— 209]. Нарушения функции печени и почек не ока­зывают видимого влияния на клиренс препарата

[210]. Наиболее высокая активность препарата по показателю ED₉₅ отмечается у младенцев и мень­шая — у детей (251 ± 73 и 409 ± 71 мкг/кг соот­ветственно) [211].

Рокурониум повышает частоту сердечных со-кращений (в среднем на 6 дыханий в минуту, bpm) и несколько снижает артериальное давле­ние [212]. Тем не менее среднее артериальное давление остается достоверно выше у младенцев на фоне применения рокурониума, чем при ис­пользовании векурониума. Однако при неглубо­ком наркозе может наблюдаться значительное учащение пульса и подъем артериального давле­ния. Миорелаксация, индуцированная рокуро-ниумом, легче устраняется неостигмином [213]. Двадцати микрограммов неостигмина достаточ­но, чтобы уже через 10 мин устранить паралич более чем у 80 % младенцев. Для достижения по­добного эффекта у 90 % взрослых требуется не менее 50 мкг/кг этого препарата. Период време­ни, необходимый для устранения мышечного блока примерно на 94 %, равен 6,6 мин у мла­денцев, детей и взрослых [277].

Рапакурониум

Рапакурониум — это новый препарат, разрабо­танный для замены сукцинилхолина. Он один из стероидных недеполяризующих миорелаксантов, назначаемых внутримышечно или внутривенно. Благоприятные условия для интубации трахеи при наркозе галотаном наступают при внутри­венном введении препарата новорожденным в дозе 1,5 мг/кг и детям — в дозе 2,0 мг/кг [214]. Устранение мышечного блока на ³/₄ происходит не позднее 10 мин у обеих групп пациентов. При сбалансированной анестезии мышечный блок наступает и достигает максимума в одинаковые сроки у новорожденных, младенцев и детей, на­чинающих ходить, под влиянием препарата в до­зе 1 или 2 мг/кг [215]. Максимальная миорелак­сация наступает в одинаковые сроки (через 1 ± 0,5 мин) после внутривенного введения пре­парата. Степень блокады уже через 60 с оказыва­ется одинаковой во всех возрастных группах. Устранение мышечного блока по показателю 4/1 наступает через 10—11 мин. По сравнению с сук-цинилхолином, рапакурониум в дозе 1—1,5 мг/кг уже за 60 с устраняет мышечные сокращения на 98—100 %. Восстановление при использовании сукцинилхолина наступает скорее (5,7 мин) по сравнению с рапакурониумом (8 мин). Meakin и соавт. [214] сообщили о нескольких осложнениях при внутривенном введении рапакурониума, в том числе о бронхоспазме, тахикардии и усилен­ной саливации [214]. Ни одно из этих осложне­ний не было тяжелым.

Reynolds и соавт. [216] изучали фармакокине-

тику рапакурониума после его внутривенного и внутримышечного введения младенцам и детям, находившимся под неглубоким галотановым нар­козом. При этом установлено, что клиренс пре­парата был самым быстрым у младенцев, не­сколько замедленным — у детей и еще более медленным — у взрослых. Клиренс препарата в плазме крови равнялся 5 мг/кг/мин, а его био­доступность — 56 %. Пик концентрации рапаку­рониума в плазме крови наступал через 4—5 мин после внутримышечного его введения. Метабо­литы рапакурониума также обладают выражен­ным миорелаксирующим действием. Однако в связи с быстрым падением концентрации препа­рата в крови его метаболиты не играют заметной роли. Соответствующая проблема может возник­нуть при повторном введении паракурониума или же при его продолжительном применении в отделении интенсивной терапии.

Устранение действия паракурониума возмож­но с помощью эндрофониума в дозе 1 мг/кг или неостигмина в дозе 0,05 мг/кг [217\, хотя пока не сообщалось о подобных исследованиях у младен­цев и детей. Повторные введения паракурониума в дозах 0,5 мг/кг замедляют устранение мышеч­ного блока.

Реверсия миорелаксации, вызванной недеполяризующими препаратами

До работ Fisher и соавт. [2Щ не было исследова­ний, посвященных дозировкам препаратов, необ­ходимых для реверсии миорелаксации у детей. По данным этих авторов, EDso неостигмина (Простигмина) равнялась 13,1 мкг/кг у детей, 15,5 мкг/кг у младенцев и 22,0 мкг/кг у взрослых. Время развертывания антагонистического дейст­вия в 70 % случаев оказалось одинаковым во всех трех возрастных группах (5—8 мин). Единствен­ное различие в кинетике этого препарата состоя­ло в более коротком времени его полувыведения (*'/гр) У младенцев и у детей по сравнению со взрослыми. Клиренс препарата был дольше у младенцев и детей, чем у взрослых. В соответст­вии с этими данными реверсия миорелаксации у детей и младенцев требует введения от половины до Уз дозы неостигмина, необходимой взрослым для преодоления действия кураре.

Подобное же исследование, проведенное с эд-рофониумом (Тензилон), показало, что его ED^, у младенцев и детей заметно выше, чем у взрос­лых (соответственно 145, 233 и 128 мкг/кг) [219\. Среднее время полного устранения нейромы-шечной блокады у младенцев оказалось вдвое выше, чем у взрослых (2,5 и 1,5 мин соответст­венно). В то же время продолжительность дейст­вия антагонистов оставалась одинаковой во всех возрастных группах. Введение атропина в дозе

Фармакология 43

10—20 мкг/кг за 30 с до назначения эдрофониума устраняло влияние последнего на ритм сердеч­ных сокращений и на артериальное давление. Если же оба препарата вводились одновременно, то отмечалось снижение частоты пульса и систо­лического давления. Предварительное же введе­ние атропина в дозе 20 мкг/кг увеличивало час­тоту пульса и повышало артериальное давление примерно в течение следующих 5 мин или более у всех пациентов. Авторы рекомендуют приме­нять адрофониум у младенцев и детей в дозе 1 мг/кг, вводя его через 30 с после инъекции атропина в дозе 10—20 мкг/кг.

Действие эдрофониума у младенцев и детей наступает значительно быстрее (менее 1 мин), чем действие неостигмина (7—8 мин). Последняя особенность может сделать эдрофониум более предпочтительным, чем неостигмин, препаратом при устранении лекарственной миорелаксации.

Паралич, индуцированный недеполяризующи­ми миорелаксантами, должен быть устранен к концу каждой операции (если после нее не пла­нируется механическая вентиляция). По наблю­дениям Rackow и Salanitre [220\, дыхательная не­достаточность, потребовавшая проведения вспо­могательной вентиляции, сохранялась у 20 % но­ворожденных, оперированных с использованием кураре и не подвергшихся после него реверсии нейромышечной блокады. В целом дыхательная недостаточность регистрировалась у 30 % детей в возрасте до 8 дней, подвергшихся действию кура­ре. Падение температуры тела ребенка ниже 35,5 "С провоцировало дыхательную недостаточ­ность и требовало вспомогательной вентиляции у 48 % таких детей, в то время как при нормальной температуре это наблюдалось всего у 12 % паци­ентов. Респираторная поддержка была необходи­ма чаще всего после продолжительных операций. Механическая вентиляция требовалась для боль­шинства недоношенных новорожденных, опери­рованных с использованием миорелаксации [221]. Потребность в продленном нейромышеч-ном блоке снижалась или полностью устраня­лась, если имелась возможность мониторинга степени миорелаксации с помощью нейростиму-ляции и при наличии достаточного количества препаратов для поддержания блокады на желае­мом уровне.

Деполяризующие миорелаксанты

Сукцинилхолин (Анекгин) является единственным из деполяризующих миорелаксантов, повседнев­но применяемых в настоящее время. При внут­ривенном (по 2 мг/кг детям до 1 года, 1 мг/кг — старше 1 года) или внутримышечном введении (2—4 мг/кг) сукцинилхолин вызывает деполяри­зацию постсинаптических мембран в течение 3—

44 Анестезия в педиатрии

10 мин. Неостигмин не ревертирует действие этого миорелаксанта. Новорожденные и младен­цы менее чувствительны к действию сукцинилхо-лина при тестировании по дыханию и нейрости-муляции [222, 223\. Их реакция на одинаковые дозы препарата оказывается на 50 % слабее, чем у взрослых. Действие препарата обнаруживается через 20—30 с после его внутривенного и через 40—60 с после внутримышечного введения при условии нормального периферического крово­тока.

Около 90 % внутривенно введенной дозы сук-цинилхолина подвергается быстрому гидролизу в плазме крови под воздействием псевдохолинэ-стеразы, и только 10 % достигает места приложе­ния действия в мышцах. Дефицит псевдохолин-эстеразы (например, при патологии печени или в результате генетического дефекта) замедляет гид­ролиз препарата, в результате чего ускоряется на­ступление нейромышечного блока и увеличива­ется его продолжительность. Концентрация псев-дохолинэстеразы в плазме как доношенных, так и недоношенных новорожденных равна пример­но 50 % величины соответствующего показателя у взрослых [224, 225]. Наблюдается схожая актив­ность псевдохолинэстеразы у недоношенных и доношенных новорожденных [226\. Правда, у значительного числа недоношенных активность этого фермента оказывается аномально низкой, что тем не менее существенно не отражается на сроках наступления и на продолжительности действия сукцинилхолина. К возрасту 2 нед кон­центрация псевдохолинэстеразы в крови новоро­жденных становится такой же, как и у взрослых.

Продолжительность нейромышечной блокады возрастает у пациентов с аномальными варианта­ми псевдохолинэстеразы. Однако дибукаин угне­тает активность даже нормального фермента зна­чительно сильнее (на 80 % по сравнению с 20 % при аномальной псевдохолинэстеразе) [227, 228\. Этот факт используют для идентификации ано­мальной псевдохолинэстеразы.

Продленная реакция на сукцинилхолин при нормальном уровне псевдохолинэстеразы в кро­ви и низкой дозе дибукаина указывает на ати-пичность фермента. В других случаях нормальная или слегка удлиненная реакция на сукцинилхо­лин может иметь место при низком уровне псев­дохолинэстеразы и обычной дозе дибукаина (это типично для недоношенных и для больных с па­тологией печени) [229\. Эти примеры указывают на принадлежность всех форм псевдохолинэсте­разы к вариантам нормы лишь с количественны­ми различиями между ними. Дибукаиновый по­казатель отражает лишь способность фермента к гидролизу сукцинилхолина, но не указывает на количество псевдохолинэстеразы.

Фасцикуляция мышц при назначении сукци-

нилхолина в дозе 1 мг/кг отмечалась примерно у 75 % пациентов с аномалиями хотя бы одного из генов синтеза псевдохолинэстеразы (Viby-Mogensen [230\). При одном нормальном и од­ном аномальном гене продолжительность апноэ лишь слегка удлинялась по сравнению с гомози­готными пациентами, имеющими нормальные гены. Если же оба гена были аномальными, то время восстановления после миорелаксации уд­линялось пятикратно. Остальные показатели та­кие же, как во время II фазы блока при анома­лии обоих генов.

По данным исследований Viby-Mogensen [230\, 46 % пациентов с аномалиями одного из генов требуется от 15—20 мин для восстановления нор­мальной реакции мышц на нейростимуляцию. Для 11 % пациентов требуется более 20 мин. По­добное удлинение миорелаксации редко приоб­ретает клиническое значение. Правда, при низ­кой активности псевдохолинэстеразы (например, у новорожденных, пациентов с патологией пече­ни) в сочетании с аномалиями генов продолжи­тельность блокады может возрастать весьма зна­чительно. Если же у пациента с генетическими аномалиями восстановление функции мышц (дыхание и движения) наступает раньше срока введения повторной дозы сукцинилхолина, то это позволяет исключить вероятность продлен­ной миорелаксации.

Продолжительность миорелаксации под воз­действием сукцинилхолина у новорожденных и детей значительно ниже, чем у взрослых. Это мо­жет быть связано с различиями объемов внекле­точного пространства в разных возрастных груп­пах.

Устойчивость к сукцинилхолину новорожден­ных значительно выше, чем взрослых (в расчете на массу тела). Если же ориентироваться на ве­личину поверхности тела (четко коррелирующей с объемом внеклеточной жидкости), то различия между этими возрастными группами нивелиру­ются. По наблюдениям Cook и Fischer [231], сук­цинилхолин в дозе 0,5 мг/кг создает у новорож­денных и младенцев менее выраженную нейро-мышечную блокаду, чем у взрослых. Вероятно, это обусловлено различиями в объеме экстрацел-люлярной жидкости. Восстановление функции мышц после введения указанных доз сукцинил­холина у младенцев происходит быстрее, чем у взрослых. Это можно объяснить более быстрым перераспределением и удалением препарата из зоны приложения его действия благодаря отно­сительно большему объему сердечного выброса у младенцев.

Тахифилаксия у новорожденных может раз­виться при введении сукцинилхолина в дозе 3,0 ± 0,4 мг/кг [232]. Поэтому повышение дози­ровки для поддержания адекватной миорелакса-

Фармакология 45

ции, приводившей к фазе II блокады, потребова­лось у 21 из 22 пациентов в возрасте от 1 года до 15 лет. По данным контроля нейромышечной проводимости, восстановление ее у 75 % пациен­тов наступило в пределах 41 мин. Однако при продолжительных инфузиях сукцинилхолина эти сроки оказались более вариабельными (3—81 мин), а само восстановление проходило в две фазы. Первая из них проходила довольно быстро и от­ражала инактивацию препарата холинэстеразой плазмы. Вторая фаза протекала более медленно и была обусловлена, вероятнее всего, связыванием препарата в нейромышечных соединениях или "собственно повреждением рецепторов". Во всех случаях эта вторая фаза блокады ликвидирова­лась спонтанно. Значительная вариабельность в длительности паралича требует корректировки доз при инфузиях сукцинилхолина, позволяю­щей реакции мышц восстанавливаться через 60— 90 с после его отмены. Использование метода нейростимуляции позволяет своевременно иден­тифицировать фазу II нейромышечной блокады и соответственно корректировать дозировку сук­цинилхолина. При наркозе изофлураном фаза II блокады наступает раньше и под влиянием мень­ших доз сукцинилхолина, чем при наркозе заки­сью азота/фентанилом [233]. Новорожденные и младенцы в большей степени, чем взрослые, предрасположены к развитию II фазы миорелак-сации под влиянием деполяризующих препара­тов. Эта особенность не была отмечена лишь в одном из исследований [232].

Фасцикуляция мышц редко развивается у но­ворожденных и младенцев после внутривенного введения им сукцинилхолина в дозе 1—2 мг/кг. Возможно, это связано с разведением препарата в относительно большем объеме внеклеточной жидкости у них, а также с малой мышечной мас­сой. Возникшая под влиянием сукцинилхолина фасцикуляция мышц и повышение давления в желудке устраняются при назначении алфента-нила в дозе 50 мкг/кг [234].

Сукцинилхолин может оказывать побочное действие на организм ребенка. Так, Ryan и соавт. [235] отметили нарастание уровня миоглобина в плазме крови у 60 % детей препубертатного воз­раста после внутривенного введения им сукци­нилхолина в дозе 1—2 мг/кг. Видимая фасцику­ляция мышц при этом отсутствовала. Отмечен­ные сдвиги могли отражать повышение исходно­го напряжения мышц, прослеженное под влия­нием галотана и сукцинилхолина в условиях экс­перимента in vitro. Концентрация миоглобина в сыворотке не увеличивается в пубертатном воз­расте.

Нарастание уровня креатининфосфокиназы, показателя повреждения мышечной ткани, отме­чено после введения сукцинилхолина у 75 % па-

циентов вне зависимости от возраста. Боли в мышцах имели место у 46 % из них даже в отсут­ствие фасциляции. Саму фасциляцию мышц из­редка наблюдали у детей после внутримышечно­го введения или при продолжительной инфузии сукцинилхолина. Внутривенное болюсное введе­ние этого препарата могло спровоцировать бра-дикардию, а при повторном его назначении эти состояния наблюдались особенно часто. При наркозе галотаном приступы брадикардии разви­вались чаще, чем при наркозе изофлураном. Атропин в дозе 0,03 мг/кг предотвращал развитие брадикардии [236].

Уровень калия в сыворотке крови после внут­ривенного введения сукцинилхолина в норме превышает 0,5 мг-экв/л [237]. У ожоговых боль­ных это повышение еще более выражено и может создавать предпосылки для остановки сердца [238]. Содержание калия также возрастает при назначении сукцинилхолина больным с обшир­ными травмами мышц, столбняком и поражени­ем верхних или нижних двигательных нейронов [239]. Подобное возрастание чувствительности к сукцинилхолину возникает через 5—15 дней по­сле травмы, сохраняясь в течение 2—3 мес у больных с ожогами и травмами и 3—6 мес — при нейромоторных поражениях. Миорелаксацию у таких пациентов следует проводить недеполяри-зующими препаратами, а не сукцинилхолином. Назначение малых доз недеполяризующих мио-релаксантов перед введением сукцинилхолина отнюдь не гарантирует от повышения уровня ка­лия в крови.

Сукцинилхолин у пациентов с аномалиями мышц (например, миодистрофия Дюшенна) мо­жет спровоцировать остановку сердца из-за мас­сивного сокращения измененных мышц [240]. Концентрация креатининфосфокиназы (СРК) при этом иногда возрастает до 17 850 ЕД/л. По­вышенный уровень СРК у таких пациентов мо­жет сохраняться даже при хорошем самочувст­вии. Lavach и соавт. [241] также отмечали, что у маленьких мальчиков, выглядящих вполне нор­мальными, может наступать остановка сердца после назначения ацетилхолина, если они стра­дали системным заболеванием мышц.

Назначение сукцинилхолина способно вызы­вать спазм жевательной мышцы (затрудненное открывание рта), что считалось признаком повы­шенной предрасположенности к злокачествен­ной гипертермии [242, 243]. Последние исследо­вания опровергли существование подобной зави­симости. Van Der Spek и соавт. [244] показали, что спровоцированное сукцинилхолином напря­жение жевательных мышц и затрудненное откры­вание рта не связаны с опасностью злокачествен­ной гипертермии. Точно так же Carroll, обследо­вавший 1468 оперированных детей, наблюдал

46 Анестезия в педиатрии

учащение спазма жевательных мышц, имеющее место при наркозе галотаном и сукцинилхоли-ном, но не сопровождающееся повышением час­тоты злокачественной гипертермии [245\. Спазм жевательной мышцы отмечается у 2,8 % детей с косоглазием и всего у 1,02 % обычных детей. По­вышение СРК также не связано со злокачествен­ной гипертермией.

Наблюдения Van Der Spek и соавт. [244\ не совпадают с результатами исследований Rosen­berg и Fletcher [246], отметившими у 50 % паци­ентов со спазмом жевательных мышц положи­тельную реакцию на кофеиновый сократитель­ный тест, указывающий на предрасположенность к злокачественной гипертермии. Повышение уровня СРК установлено-у всех 52 обследован­ных последними авторами пациентов. Однако повышенное содержание СРК имело место всего у 6 из 30 пациентов, рассматриваемых как наибо­лее предрасположенных к злокачественной ги­пертермии. Оценка значимости возможной кор­реляции между спазмом жевательных мышц и предрасположенностью к злокачественной ги­пертермии позволила считать, что спазм может иметь место у больных при развитии злокачест­венной гипертермии, но он редко указывает на возможность развития этого заболевания. По­следние исследования Meaken и соавт. [247\ про­демонстрировали необходимость использования более высоких доз сукцинилхолина у младенцев для быстрого наступления миорелаксации. Мож­но полагать, что спазм жевательных мышц у них был связан с неадекватной дозировкой сукци­нилхолина, которая у младенцев и детей младше­го возраста должна равняться 3 мг/кг, а не 2 мг/кг, как считалось ранее.

Сукцинилхолин повышает глубину наркоза у детей \248\. В то же время кураре в дозе 80 мкг/кг, назначенный за 1 мин до вводного наркоза, за­метно снижает сонливость перед введением тио-пентала (у 2,8 % пациентов, получивших кураре, и у 16,8 %, не получивших его).

Барбитураты

Барбитураты обычно назначают больным детям как средство премедикации, вводного наркоза, а также для устранения судорог. Абсорбция боль­шинства препаратов данной группы происходит быстро и в полном объеме. Выделение препара­тов почками играет относительно небольшую роль по крайней мере в отношении препаратов, не подвергшихся метаболизму. Доза тиопентала при его внутривенном введении детям ранее оп­ределялась как 1—2 мг/кг. Эти рекомендации были пересмотрены после работ Cote и соавт. [249\, отметивших сохранение моргательного рефлекса (рефлекса с век) и возбуждение при на-

кладывании маски у всех детей, получивших тио-пентал в дозе не более 2 мг/кг. Лишь доза в 6 мг/кг устраняет моргательный рефлекс у всех детей в возрасте от 5 до 15 лет. При этом роговичный рефлекс подавляется лишь у 62,5 % детей. При дозе тиопентала 5 мг/кг у всех детей пропадает реакция возбуждения во время накладывания маски.

Подобные же данные были приведены Brett и Fisher [250\ в отношении детей от 1 мес до 5 лет. Таким образом, дозировки тиопентала, необхо­димые для устранения нежелательных реакций у детей младшего возраста, должны быть такими же, как и у взрослых [251].

Время полувыведения тиопентала у детей вдвое меньше^ чем у взрослых (6 ± 3 и 12 ± 6 ч соответственно), в то время как величины кли­ренса препарата из плазмы оказываются, напро­тив, вдвое больше, чем у взрослых (6,6 ± 2,2 и 3,1 ± 0,5 мл/кг/мин) [252]. При этом между воз­растными группами не отмечено различий в по­казателях V_dss и в величинах объема центрального компонента. Около 13 % препарата оставалось несвязанным в обеих возрастных группах.

Дети с ожогами более 9 % поверхности тела нуждались в более высоких дозировках тиопен­тала для вводного наркоза, чем обычные паци­енты того же возраста [24Щ. Подобное различие было связано с развитием резистентности к препарату. Даже спустя 1 год после ожогов де­тям в возрасте от 6 до 16 лет требовалось вво­дить значительно более высокие дозировки тио­пентала для подавления моргательного и рого-вичного рефлексов. Лишь у 50 % таких детей наложение маски проходило спокойно после введения тиопентала в дозе 8 мг/кг, в то время как остальным пациентам было вполне доста­точно дозы 6 мг/кг. Даже подобные "повышен­ные" дозы тиопентала не вызывали у ожоговых больных реакции со стороны сердечного ритма или артериального давления.

До сих пор не получены объяснения столь зна­чительных различий в требующихся дозировках тиопентала у ожоговых больных, однако можно предполагать повышенную инактивацию препа­рата в сыворотках таких пациентов.

Тиопентал в дозе 10,3 ± 0,9 мг/кг не нарушает функцию сердца и не влияет на величину сердеч­ного выброса [253]. Не происходит изменений частоты сердечного ритма и артериального дав­ления. Назначение пентотала в дозе 6 мг/кг но­ворожденным при интубации трахеи в отделении реанимации сопровождается усилением сердеч­ного ритма без изменения показателей артери­ального давления [254]. В действительности сер­дечный ритм и артериальное давление остаются более близкими к норме, чем это имеет место, если интубацию производят без седации.

Фармакология 47

Барбитураты оказывают гораздо более силь­ный депрессорный эффект на очень молодых животных, чем на более старших [255], Пенто-барбитал в дозе 35 мг/кг вызывает наркоз в тече­ние 1 ч у взрослых кроликов, но приводит к ги­бели 80 % новорожденных крольчат. Продолжи­тельность сна молодых животных намного доль­ше, чем взрослых, после введения дозы барбиту­рата (табл. 3.4). Эти данные противоречат резуль­татам наблюдений у человека. Так, новорожден­ные младенцы пробуждаются раньше своих мате­рей, получивших такие же дозировки тиопентала [256\.

Domek и соавт. [257\ обнаружили более высо­кое содержание пентобарбитала в мозге новоро­жденных котят по сравнению со взрослыми кош­ками. При этом отмечена обратная зависимость между проникновением препарата в мозг и сте­пенью миелинизации нервов. Время полувыведе­ния амобарбитала из плазмы новорожденных примерно в 2,5 раза длиннее, чем у взрослых, по-видимому, из-за слабой способности новорож­денных к метаболизму и конъюгированию препа­рата. Содержание ферментов, обеспечивающих эти превращения амобарбитала, резко снижено у новорожденных, но возрастает к концу 1-го ме­сяца жизни в 10—30 раз [258\. Под влиянием фе­нобарбитала или бензопирена этот процесс еще более потенцируется. Активность микросомаль-ных ферментов и печеночный метаболизм пенто­барбитала весьма низкие у новорожденных крыс, но достигают уровня, характерного для взрослых, уже к концу 1-го месяца жизни [259]. Кривые ве­личины реакции в зависимости от дозировки барбитуратов оказываются параллельными у но­ворожденных и взрослых, но у новорожденных они смещены влево, что указывает на более вы­сокую чувствительность к препаратам в этом воз­расте. Концентрации барбитуратов, вызывающие сон, пробуждение, атаксию и гибель, у новорож­денных значительно ниже, чем у взрослых жи­вотных. Печеночный метаболизм фенобарбитала

у новорожденных составляет всего 10 % этой ве­личины у взрослых. Различия в продолжительно­сти сна и в количестве препарата, накапливаю­щегося в мозге новорожденных, вероятно, объяс­няются более высоким содержанием воды в их мозге (89 против 78 %), а также разными соотно­шениями между глиальными клетками и нейро­нами (1:1 у новорожденных против 2:1 у взрос­лых животных). Если допустить равномерное распределение препарата между этими двумя ти­пами клеток, то в нейронах взрослых животных будет накапливаться меньше барбитуратов, чем у новорожденных.

Onishi и соавт. [260] изучали содержание фено­барбитала в сыворотке и в органах погибших де­тей (недоношенные, доношенные новорожденные и дети) при аутопсии. Соотношение концентра­ций препарата в мозге и сыворотке у них было от 0,82 до 0,95, в то время как в печени, легких, поч­ках и селезенке оно всегда было выше 1,0.

Gal и соавт. [261] отметили существенные раз­личия в фармакокинетике фенобарбитала у мла­денцев с показателями по шкале Апгар 3 и менее через 1—5 мин после рождения, у младенцев при остановке сердца или при состоянии апноэ, для­щемся более 1 мин и требующим вентиляцион­ной поддержки, по сравнению с младенцами, у которых Р_аО2 было 30 мм рт.ст. или ниже (F,o₂=l,0). При этом две выделенные группы не отличались по величине V_d, варьировавшейся от 0,66 до 1,22 л/кг. У новорожденных без асфиксии вы­мывалось на 60 % меньше фенобарбитала (4,1 + 1,0 против 8,7 ±3,9 мг/кг/мин). Во время гипотермии у младенцев величины V_d повыша­лись на 30—40 % по сравнению с состоянием нормотермии [212]. Сроки полувыведения препа­рата увеличивались, метаболизм нарушался и экскретировалось вдвое больше неизмененного фенобарбитала. В то же время содержание мета­болитов этого препарата (гидроксифенобарбита-ла, конъюгированного гидроксифенобарбитала и ЛГ-гликозида фенобарбитала) снижалось вдвое по сравнению с детьми в состоянии нормотермии. Восстановление нормальной температуры тела сопровождалось повышением концентрации пре­парата в сыворотке до максимального уровня. Снижение скорости экскреции фенобарбитала во время гипотермии в определенной степени было обусловлено одновременным назначением фуро-семида (Лазикса).

Пропофол (Диприван)

Пропофол представляет собой 2,6-диизопропил-фенол. Из-за плохой растворимости в воде его растворяют в смеси соевого масла, лецитина и глицерина. Величина его рН варьируется от 7,0 до 8,5. В связи с неполным анестезирующим дей-

48 Анестезия в педиатрии

ствием пропофол обычно назначают в сочетании с другими парентерально или ингаляционно вво­димыми анестетиками. В распределении пропо-фола выделяют три фазы [263]. Фаза I соответст­вует быстрому распределению препарата и про­должается 2—3 мин. Фаза II характеризуется вы­раженным клиренсом препарата и длится от 34 до 56 мин. Последняя III фаза — клиренс препа­рата из плохо перфузируемых тканей — занимает от 184 до 480 мин. Более 70 % препарата выво­дится в фазах I и II и преимущественно печенью, где происходят процессы конъюгирования пре­парата с его глюкуронизацией и сульфонацией. Глюкуронизация может быть слабо выражена в периоде новорожденности, но это компенсирует­ся усилением сульфонации. Дозировка пропофо-ла, необходимая для вводного наркоза, возраста­ет у детей младшего возраста, вероятно, в связи с увеличением объема распределения препарата. Величина V_dss достигает 0,0394 л/кг/мин, а кон­центрация в сыворотке ко времени пробужде­ния — 2,3 мкг/мл [264\.

Вводный наркоз обеспечивается у 95 % паци­ентов при введении пропофола в дозе 2,4 мг/кг. По мере взросления эта дозировка снижается до 1,5 мг/кг. Апноэ может развиваться преимущест­венно у пациентов более старшего возраста и при введении повышенных дозировок пропофола. Пропофол редуцирует минутную вентиляцию в большей степени, чем галотан [265\. Имеет место уменьшение торакального объема без изменения абдоминального объема, что позволяет объяснить снижение функционального остаточного объема дыхания [266], Поддерживающая дозировка у лиц молодого возраста колеблется от 50 до 200 мкг/кг/мин. Пробуждение от наркоза проис­ходит быстрее у детей, анестезированных пропо-фолом в дозе 3 мг/кг, чем при наркозе тиопента-лом в дозе 5 мг/кг [267]. Подобно другим анесте­тикам, пропофол способствует снижению арте­риального давления [268]. Это снижение артери­ального давления происходит примерно на 30 % и наблюдается уже через 5 мин после назначения пропофола. Одновременно отмечается урежение частоты сердечных сокращений примерно на 20 %. У поросят частота сердечных сокращений и конечное диастолическое давление в левом же­лудочке остаются такими же, как в контроле. Максимальные и минимальные показатели dp/dt незначительно снижаются. Показатели функции правого желудочка остаются такими же, как в контрольной группе. Рвота в первые 24 ч после операции при анестезии пропофолом отмечается значительно реже, чем после наркоза ингаляци­онными препаратами [269]. В то же время сроки проведения трахеальной интубации, восстановле­ние после наркоза и послеоперационные боли ос­таются одинаковыми при обоих методах наркоза.

Продолжительные инфузии пропофола приме­няют с целью седативного эффекта пациентов в отделениях интенсивной терапии. Однако при этом у отдельных пациентов могут развиваться не поддающиеся объяснению метаболический ацидоз и сердечная недостаточность, иногда при­водящие к летальному исходу [270]. Не исключе­но развитие неврологических осложнений после продолжительных инфузий пропофола [271]. У некоторых пациентов после анестезии пропофо­лом возникает мышечная дрожь, наблюдающаяся также и после применения других анестетиков [272].

Наркотики

Морфин и меперидин

Наркотики часто применяются у детей для устра­нения боли, для седации и наркоза. Новорожден­ные и младенцы реагируют на введение наркоти­ков по-иному, чем взрослые. Так, в ЦНС моло­дых животных накапливается в 2—4 раза больше морфина, чем в ЦНС взрослых, хотя концентра­ция этого препарата в плазме крови остается одинаковой [273]. Вероятно, это связано с "де­фектностью" гематоэнцефалического барьера у новорожденных.

Морфин абсорбируется из мест подкожного его введения у .молодых крыс быстрее, чем у бо­лее старых. Меперидин появляется в крови еще не родившихся ягнят уже через 2 мин после внутривенного введения этого препарата матери [274] и поэтому задерживается в мозговой ткани плода более короткое время. Равновесие концен­траций препарата в организмах матери и плода наступает лишь через 20—25 мин после инъек­ций мепередина матери.

Новорожденные дети в течение первых 2 дней жизни экскретируют с мочой мепередин в боль­шем количестве, чем нормепередин [275]. К 3-му дню после рождения это соотношение изменяет­ся, что указывает на развитие способности к N-деметилированию мепередина новорожденны­ми, происходящему не столь эффективно, как у взрослых. Кинетика морфина у оперируемых де­тей от 0 до 15 лет не зависит от возраста [276]. Однако соответствующие сведения были получе­ны у детей старше 1 мес, при этом все возрас­тные группы анализировались совместно, что могло замаскировать существующие различия. По данным авторов, показатель Ь_/р был равен 133 мин, а скорость клиренса — 6,2—6,7 мл/мин/кг. Чувство боли возникало при падении концентра­ции меперидина в плазме ниже 65 нг/мл.

Когеп и соавт. [277] отметили существенные различия фармакокинетики сульфата морфина у новорожденных и детей более старшего возраста

при продолжительных инфузиях препарата в дозе от 6,2 до 40 мкг/кг/ч. Концентрация препарата в крови новорожденных была в 3 раза выше, чем у детей более старшего возраста. У многих детей судороги развивались при дозировке морфина от 18,2 до 24 мкг/кг/ч. Время полувыведения мор­фина у новорожденных было гораздо более дли­тельным (13,9 ± 6,4 ч), чем у более старших де­тей и у взрослых (около 2 ч). В некоторых случа­ях концентрация морфина в крови возрастала уже после прекращения его инфузии, что позво­ляло предполагать внутрипеченочную циркуля­цию препарата. Высокая активность р-глюкуро-нидазы в кишечнике новорожденных позволяет предполагать процессы гидролиза морфинглюко-ронида с последующей реабсорбцией морфина. Подобная реабсорбция морфина и высокая кон­центрация его в сыворотке указывают на необхо­димость особо повышенного внимания при про­должительной инфузии этого препарата младен­цам, находящихся на спонтанном дыхании.

Сроки полувыведения морфина из сыворотки у детей от 2 до 15 лет [278\ значительно короче, чем у новорожденных [277\. Ускорение клиренса препарата в молодом возрасте следует объяснять относительным увеличением у них размеров пе­чени, а также повышением активности микросом печеночных клеток (Р₄₅₀) [279].

Морфин и меперидин подавляют реакцию ды­хательного центра на СО₂ у новорожденных замет­но сильнее, чем у взрослых. Эти препараты изме­няют как ориентиры, так и сам ход реакции на СО₂, в результате чего повышаются показатели Р_асо₂ ^в покое и ослабевают вентиляционные реак­ции на избыточные концентрации СО₂. Различия в реакции на морфин и на меперидин частично обусловлены разной растворимостью этих препа­ратов и соответственно разным накоплением их в ЦНС. Морфин как лучше растворимый препарат в большем количестве накапливается в тканях мозга, что объясняет и меньшую его LD₅₀ у моло­дых животных. У детей более старшего возраста морфин подавляет реакцию дыхательного центра на СО₂ в такой же степени, как и общая анесте­зия. Однако угнетающее действие морфина на ды­хание бывает более продолжительным.

Морфин часто использовался для седации у младенцев, нуждающихся в механической венти­ляции. Это не оказывало какого-либо неблаго­приятного влияния на интеллект, двигательную функцию и на поведение детей, обследованных в возрасте 5—6 лет [280].

Бупренорфин

Бупренорфин (Бупренекс) является анальгетиком сильного и продолжительного действия, его на­значают перорально или сублингвально для обез-

Фармакология 49

боливания в послеоперационном периоде [281]. Продолжительность действия вдвое больше, чем у морфина. Однако тошнота и рвота также на­блюдаются в 2 раза чаще (28 против 16 %).

Метадон

Метадон относится к наркотикам продолжитель­ного действия, его обычно используют при лече­нии наркомании. В последнее время его приме­няют и для устранения послеоперационной боли [282]. Введение метадона в дозе 0,2 мг/кг во вре­мя операции устраняет послеоперационные боли на 6—9 ч. Благодаря этому потребность в нарко­тиках для обезболивания оказывается ниже, чем при использовании морфина в соответствующих дозировках. Вводный наркоз при использовании метадона (0,08 мг/кг) в сочетании с тримепрази-ном (1 мг/кг) и дроперидолом (0,15 мг/кг) насту­пает быстрее и требует меньших количеств тио-пентала [283]. Метадон успешно используется для лечения пациентов с хронической болью [284]. Важным является то обстоятельство, что использование этого препарата снижает общее количество наркотиков, необходимых для наи­лучшего устранения боли. Назначение метадона в дозе 0,1 мг/кг после офтальмологических опе­раций сопровождалось более частым развитием небольшой гиперкапнии и незначительным сни­жением насыщения крови кислородом [285]. Berde и соавт. [286] не наблюдали серьезных ос­ложнений при назначении метадона в дозе 0,2 мг/кг детям в возрасте 3—7 лет, нуждающим­ся в обезболивании после операций.

Фентанил

Фентанил (Инновар, Сублимаз) является силь­нодействующим синтетическим наркотиком, широко применяемым при анестезии у младен­цев и детей. Эффективная (или MAC) доза пре­парата у взрослых крыс равна 52 ± 7 мкг/кг [287]. Предварительное введение фенобарбитала повышает MAC примерно на 50 %. Понижен­ные концентрации меперидина не производят достаточного анестезирующего эффекта [288], но в сочетании с закисью азота они устраняют тахикардию и повышение артериального давле­ния во время операции. Метаболизм фентанила осуществляется преимущественно в печени пу­тем реакций JV-деалкилирования и гидроксили-рования. Только 6 % препарата выводится поч­ками.

Концентрация фентанила в сыворотке младен­цев остается ниже, чем у детей и взрослых, даже после введения более высоких доз препарата [289]. Примерно у половины младенцев регист­рируется второй пик повышения концентрации

50 Анестезия в педиатрии

фентанила. Подобные особенности фармакоки-нетики фентанила у доношенных и недоношен­ных новорожденных были установлены Koehntop и соавт. [290\. Тем не менее вариации показате­лей фармакокинетики весьма значительны. Вре­мя полувыведения, показатели общего клиренса, V_d, V_dss у детей всех возрастных групп значитель­но выше, чем у взрослых. Относительное сниже­ние начальной концентрации и "плато" обуслов­лено более высокими первоначальными величи­нами V_d и V^. Последний показатель указывает на удлинение сроков полувыведения фентанила у новорожденных. Повышение внутрибрюшного давления замедляет элиминацию фентанила в 1,5—3 раза, что связано с нарушениями кровото­ка в печени, снижением сердечного выброса и ухудшением кровоснабжения всех органов брюшной полости, а также нижних конечностей [291, 292].

Действие фентанила изучалось у младенцев и детей с цианозом [294\ и без него [293]. У мла­денцев с цианозом фентанил в дозе 75 мкг/кг в сочетании с диазепамом в дозе 0,4 мг/кг не­сколько снижал частоту сердечных сокращений, но не изменял концентрацию катехоламинов в плазме крови. После его введения не повыша­лось артериальное и центральное венозное давле­ние во время интубации или при кожном разре­зе. В противоположность этому при назначении изофлюрана отмечались тахикардия и повыше­ние концентрации эпинефрина при стабильных артериальном и центральном венозном давлении. Комбинация фентанила с диазепамом в большей степени обеспечивала стабильность сердечно-со­судистой системы, чем один фентанил (SO­TS мкг/кг) [295] или фентанил (30 мкг/кг) в соче­тании с 50 % закисью азота [296].

Кинетика фентанила у младенцев и детей с врожденными цианотическими пороками сердца характеризовалась рядом особенностей. Величи­на V_d у больных с тетрадой Фалло повышалась с возрастом [294]. Клиренс препарата был наибо­лее высоким у младенцев и снижался по мере взросления. Нарастание Р_аО2 находилось в обрат­ной зависимости от величин V_dss, Более быстрое полувыведение фентанила у новорожденных бы­ло следствием более низких (в 2—3 раза мень­ших) величин V_dss у них. Клиренс фентанила у новорожденных с тетрадой Фалло был выше, чем у больных более старшего возраста. Показатели V_d на стабильной фазе, клиренс и сроки полувы­ведения у более старших больных с тетрадой Фалло также были выше, чем у взрослых. Инфу-зии фентанила предотвращали нарастание сопро­тивления в сосудах легких и увеличение артери­ального давления, обычно возникающие при стрессе у новорожденных в состоянии нормок-сии [297].

Время полувыведения фентанила у недоно­шенных новорожденных удлинено (6—32 ч, в среднем 17,7 ± 0,3 ч) по сравнению с детьми бо­лее старшего возраста (4—7 ч) [297\. Сообщалось о повышенной ригидности стенок грудной клет­ки у недоношенных новорожденных, матерям которых назначали фентанил.

Фентанил оказывает выраженное действие как на прессорные, так и на депрессорные бароре-цепторные реакции у новорожденных [298\, не изменяя при этом частоту сердечных сокращений и артериальное давление в состоянии покоя. Ход обеих кривых под влиянием фентанила смещает­ся влево и несколько снижается, что отражает влияние препарата на ЦНС с сохранением ис­ходного соотношения между тонусом симпатиче­ской и парасимпатической нервной системы. Под влиянием фентанила существенно снижает­ся эластичность легочной ткани и грудной клет­ки у детей [299], однако этот эффект можно уст­ранить при миорелаксации.

Фентанил часто применяют в виде продолжи­тельных инфузий при лечении больных в отделе­ниях интенсивной терапии. Устойчивость к дей­ствию этого препарата быстро возрастает, что вынуждает повышать его дозировку для достиже­ния того же уровня седации или обезболивания [300]. Кроме того, длительное назначение фента­нила приводит в последующем к развитию абсти­нентного синдрома [30Д.

Фентанилцитрат для перорального приема (OTFC), проникающий через слизистые оболоч­ки, применяют для предоперационного седатив-ного эффекта у детей [302]. Выраженный седа-тивный эффект наступает через 40 или 20 мин после приема препарата в дозах 10—15 или 15— 20 мкг/кг соответственно. Пробуждение наступа­ет в те же сроки, что и у контрольных пациентов, но у получивших фентанил пациентов чаще от­мечаются рвота и зуд, затруднен прием жидкости в послеоперационном периоде. Подобные ре­зультаты были получены и в другом исследова­нии [303]. Кроме того, в послеоперационном пе­риоде отмечается более выраженное подавление дыхания и снижение кислородного насыщения крови. Особое значение имеет высокая частота рвоты в пред- и послеоперационном периоде, наблюдающейся у 30—85 % пациентов при дан­ном пути введения препарата.

Фентанил можно также назначать чрескожно. Для достижения пика концентрации препарата в плазме крови требуется 18—66 ч [304]. Клиренс и объем распределения фентанила, назначенного чрескожно одинаковы у детей и взрослых. Одной из проблем при подобном пути назначения пре­парата остается высокая частота рвоты (до 85 %) [305]. Помимо этого, обычным спутником явля­ются сонливость и снижение уровня кислорода в

Фармакология 51

крови. Поэтому при чрескожном введении фен-танила младенцам и детям необходим строгий мониторинг за ними.

Суфентанил

Суфентанил (Суфента) — синтетический нарко­тик, обладающий активностью, в 5—10 раз боль­шей, чем у фентанила, и применяемый для ане­стезии как изолированно, так и в сочетании с дру­гими препаратами. Время полувыведения суфен­танила у детей от 2 до 8 лет равно 97 ± 30 мин, а V_dss в 1,5 раза выше, чем у взрослых, в расчете на массу тела, но оказывается одинаковым в расчете на относительную величину поверхности тела. Клиренс вдвое отличается от соответствующих показателей у взрослых [307\. Показатели кли­ренса суфентанила, V_dss, ti_/2P у новорожденных больше, чем у детей и взрослых [306]. Значитель­ные вариации этих показателей могут быть обу­словлены различиями в объеме внеклеточной жидкости. По мере взросления возрастают вели­чины клиренса и V_dss, в то время как ti_/2P снижа­ется. По предположению, высказанному Greeley и соавт. [307], сниженная чувствительность ново­рожденных к суфентанилу связана с дополни­тельной анестезией из-за повышенного уровня препарата в сыворотке крови.

Премедикация суфентанилом, проводимая ин-траназально, эффективно устраняет состояние возбуждения у младенцев и детей [308\. Чаще всего этот метод используют при операциях на сердце [309, 310]. Если суфентанил в дозе 10— 20 мкг/кг применяют как единственное средство вводного наркоза, то во время интубации трахеи и при кожном разрезе отмечается выраженное повышение систолического и диастолического артериального давления [309]. Частота сердечных сокращений при этом возрастает у пациентов, получивших суфентанил в дозе 5—10 мкг/кг, но снижается при введении в дозе 20 мкг/кг. При назначении суфентанила в дозе 20 мкг/кг удли­няется период кардиального цикла предвыброса крови, а также соотношение между длительно­стью этого периода и сроком выброса крови ле­вым желудочком. Эти сдвиги указывают на неко­торое отрицательное инотропное действие су­фентанила. Концентрация эпинефрина в сыво­ротке у детей, получивших суфентанил в дозе 20 мкг/кг, оказывается ниже, чем при дозах 5— 10 мкг/кг.

После введения суфентанила по 5—10 мкг/кг детям перед операцией на сердце отмечается не­большое снижение частоты сердечных сокраще­ний и артериального давления во время вводного наркоза. Эти показатели вновь возрастают при интубации трахеи [310]. Незначительное увеличе­ние артериального давления происходит во время

стернотомии. В противоположность этому при введении суфентанила в дозах 50—75 мкг/кг сис­толическое давление во время стернотомии воз­растает на 20 %. Различия могут объясняться бо­лее быстрым полувыведением препарата (время полувыведения суфентанила у младенцев и детей равно соответственно 53±15и55±10 мин), а величина V_d у младенцев вдвое меньше, чем у других пациентов. Обе эти особенности сокраща­ют продолжительность анестезии. Глубокая гипо­термия не влияет на фармакокинетику суфента­нила у новорожденных.

Суфентанил в дозах 0,5, 1,0 и 1,5 мкг/кг при­меняют при ортопедических операциях как до­полнение к наркозу галотаном/закисью азота [311]. При каждой из трех указанных дозировок удается предотвратить тахикардию и повышение артериального давления во время интубации тра­хеи, а также обеспечить лучшее обезболивание в послеоперационном периоде. Однако при дозах 1,0 и 1,5 мкг/кг могут наблюдаться брадикардия и гипотензия во время вводного наркоза, а также более частая рвота после операции.

Интраназальное введение суфентанила в дозе 1,5, 3,0 и 4,5 мкг/кг применялось для премедика-ции у детей, включая младенцев [312\. При этом больные, вероятно, должны были легче расста­ваться с родителями, без нервного возбуждения и не кашлять во время интубации трахеи. Тем не менее у 25 % больных, получавших 4,5 мкг/кг препарата, уменьшилось изменение объема лег­ких при колебаниях давления и наблюдалась бо­лее частая рвота в первые 24 ч после операции.

Обезболивание после эпидурального введения суфентанила в дозе 0,75 мкг/кг наступает уже че­рез 3,0 ± 0,3 мин [310]. У 33 % таких пациентов развивается рвота через 60—120 мин после по­добной инъекции. Наряду с этим суфентанил не вызывает смещений кривой реактивности на СО₂ и снижение минутной вентиляции сверх тех из­менений, которые возникают при наркозе изо-флураном/закисью азота. Эти сдвиги нормализу­ются обычно через 120 мин. Более медленная нормализация кривой реакции на СО₂ и минут­ной вентиляции до уровня преданестезионных показателей может указывать на ростральное распространение препарата с током цереброспи­нальной жидкости или по ходу премедуллярных сосудистых путей [313].

Алфентанил

Алфентанил (Алфента) является весьма мощ­ным синтетическим наркотиком, обладающим быстрым и непродолжительным действием [314]. Благодаря своему относительно неболь­шому V_d (1,03 + 0,71 л/кг) и более быстрому клиренсу из плазмы время его полувыведения у

3-998

52 Анестезия в педиатрии

новорожденных и младенцев примерно на 30 % меньше, чем у взрослых [315\. Величины V_d у детей и взрослых одинаковые. Краткосрочность действия алфентанила делает его особенно удобным при непродолжительных хирургиче­ских вмешательствах, а также определяет его пригодность для длительных инфузий [316\. Свободная фракция препарата остается одина­ковой у детей и взрослых (0,82 ±0,30 и 1,03 ± 0,71 л/кг соответственно). До настоящего времени отсутствуют сведения об эффективно­сти действия непрерывных инфузий алфентани­ла у новорожденных. Экстраполируя имеющие­ся сведения относительно фентанила и суфента-нила, можно предполагать, что концентрация алфентанила в плазме крови новорожденных будет выше, а клиренс его будет проходить бы­стрее. У недоношенных новорожденных объем распределения препарата выше (1,0 л/кг), чем у детей и у взрослых (0,48 л/кг). Клиренс препа­рата у недоношенных происходит медленнее (2,2 против 5,6 мл/кг/мин), а время полувыведе­ния соответственно выше (525 против 60 мин). Подобные же показатели получены у недоно­шенных новорожденных, находящихся на меха­нической вентиляции [317\. Алфентанил в бо-люсной дозе 20 мкг/кг приводит к снижению артериального давления на 20 % и к значитель­ному замедлению частоты сердечного ритма [318]. Если же препарат вводится длительно (бо­лее 30 мин), то не происходит изменений ни ар­териального давления, ни сердечного ритма [319]. Ригидность мышц развивалась у 65 % но­ворожденных, которым алфентанил в дозах 9— 15 мкг/кг вводился длительнее 1 мин [318\. Конвульсии, вызвавшие нарушения вентиляции и оксигенации, описаны у четырех младенцев [320\.

Ремифентанил

Ремифентанил представляет собой синтетиче­ский наркотик с очень быстро наступающим и быстро прекращающимся действием. Его влия­ние на новорожденных, младенцев и детей изуче­но недостаточно. Быстрое прекращение действия препарата делает необходимым разработку плана послеоперационного обезболивания больных по­сле пробуждения от наркоза. Боли после опера­ции можно устранять с помощью проводниковой анестезии, что позволяет быстро выводить паци­ентов из наркоза [321]. Доза ремифентанила 0,25 мкг/кг в сочетании с галотаном или сево-флураном обеспечивает адекватное обезболива­ние при тонзиллэктомии. Экстубация трахеи мо­жет быть проведена раньше, но дети испытывают после операции сильные боли. Поэтому не сле­дует форсировать перевод ребенка из послеопе-

рационной палаты. По данным одного из иссле­дований, у 10 % пациентов было необходимо на­значение эфедрина для восстановления артери­ального давления до нормального уровня [322].

Бензодиазепины

Все бензодиазепины обладают одинаковым по качественным характеристикам действием. Оно заключается в седации, погружении в гипнотиче­ское состояние, устранении возбуждения, судо­рог и в антеградной амнезии. Бензодиазепины потенцируют нейроингибицию, опосредуемую у-аминобутириковой кислотой (GABА). Выделяют два типа бензодиазепиновых рецепторов: тип I и тип II. Относительное распределение этих рецеп­торов изменяется по мере развития. Рецепторы типа II преобладают у плода 27 нед, а рецепторы типа I — у доношенного плода. Оба типа рецеп­торов представлены одинаково в глазу взрослого человека.

Диазепам

Диазепам (Валиум) обычно применяют с целью премедикации перед операцией и диагностиче­скими вмешательствами, а также для устранения судорог. Метаболизм препарата в организме осу­ществляется путем гидроксилирования и димети-лирования. Оба этих процесса редуцированы у новорожденных [66], что удлиняет сроки его по­лувыведения. Фенобарбитал усиливает эти про­цессы метаболизма и соответственно сокращает сроки полувыведения препарата из организма новорожденных 31 ± 2 ч, а также детей (18 ± 3 ч). Более длительные сроки полувыведения диазепа-ма из организма новорожденных могут отразить­ся на уровне наркоза, даже если препарат назна­чали за несколько часов до начала вводного нар­коза.

Аналогичная закономерность прослежена в от­ношении концентрации диазепама в плазме кро­ви и мозге крыс 6- и 18-месячного возраста [323]. Однако у более старших крыс показатель ti_/2P был короче и клиренс протекал быстрее.

Мидазолам

Мидазолам (Версед) относится к бензодиазепи-нам короткого действия и применяется как для премедикации, так и для вводного и поддержи­вающего наркоза. Подобно другим бензодиазе-пинам, мидазолам обладает успокаивающим, гипнотическим и противосудорожным действи­ем. Он в 3—4 раза эффективнее диазепама и вы­зывает антероградную амнезию. Благодаря хоро­шей растворимости в воде препарат не оказывает местного раздражающего влияния при внутри-

мышечном или внутривенном введении. Препа­рат можно смешивать и вводить в одном шприце с морфином, меперидином, атропином или ско-поламином. Кроме того, столь же хорошая рас­творимость в липидах при физиологическом уровне рН позволяет мидазоламу быстро преодо­левать гематоэнцефалический барьер и оказывать быстрое действие. Мидазолам быстро метаболи-зируется в печени, в основном путем микросо-мальной оксидации [324]. Около 97 % препарата связываются с белками плазмы; этот показатель не зависит от введенной дозы мидазолама [325].

Мидазолам (0,15 мг/кг) и диазепам (0,3 мг/кг) оказывают одинаковое по силе воздействие на артериальное давление у детей при выполнении вводного наркоза [326]. По данным большинства исследований, мидазолам, примененный для премедикации, не влиял на артериальное давле­ние, частоту пульса и дыхание [327].

Фармакокинетика мидазолама у детей в отли­чие от других бензодиазепинов зависит от вве­денной дозы препарата [330]. Повышение его до­зы усиливает клиренс и одновременно изменяет ход кривой концентрации, увеличивая площадь ниже нее. Отсутствует корреляция между фарма-кокинетикой, возрастом и массой тела пациен­тов. Время полувыведения препарата несколько ниже у детей (1,24—1,72 ч), чем у взрослых (1,7— 4,0 ч). После интраназального введения мидазо­лама в дозе 1 мг/кг его концентрация в плазме крови быстро достигает пиковых величин (72 нг/мл) [331]. Спустя 10 мин концентрация препарата в плазме равна 57 % его количества, создающегося при внутривенном введении той же дозы мидазолама.

У младенцев и детей мидазолам используют как средство премедикации. Эффект при этом зависит от введенной дозы препарата. Дремота и сонливость отмечались у всех детей после внут­римышечной инъекции [328], но при дозе препа­рата ниже 0,06 мг/кг это состояние проходит че­рез 15 мин и ребенок плачет. При введении пре­парата в дозе 0,1 мг/кг сонливость удерживается в течение 45—60 мин. Дозы от 0,06 до 0,09 мг/кг вместо дремоты и сонливости создавали настрое­ние эйфории у детей от 0 до 10 лет, у детей более старшего возраста эйфория отсутствовала. Глад­кое проведение вводного наркоза обеспечивается мидазоламом в дозе 0,08 мг/кг. Однако, по дан­ным одного исследования, адекватный предопе­рационный седативный эффект достигался толь­ко при введении препарата в дозе 0,8 мг/кг. Ми­дазолам снимает состояние возбуждения у детей до 5 лет лучше, чем в более старшем возрасте, превосходя в этом отношении морфин. Подоб­ный же эффект у детей более старшего возраста удается получить лишь при сочетании мидазола­ма с морфином. Премедикация мидазоламом

Фармакология 53

обеспечивает гладкое проведение вводного нар­коза лучше, чем морфин, особенно у детей от 1 года до 5 лет.

Taylor и соавт. [329] не отметили различий в эффективности действия мидазолама (0,2 мг/кг) с атропином (0,02 мг/кг) и папаверетума (0,4 мг/кг) с гиоспином (0,008 мг/кг) при введении препара­тов за 30—60 мин до операции. Подавление со­стояния тревоги и возбуждения перед вводным наркозом было одинаковым в обеих группах. Около 75% пациентов бодрствовали и остава­лись спокойными. Премедикация мидазоламом обеспечивала гладкое проведение вводного нар­коза у 78 % детей, а при использовании папаве­ретума это достигнуто у 89 % детей. Меньший показатель эффекта от мидазолама по сравнению с папаверетумом объяснялся стремлением избе­жать тошноты и рвоты в послеоперационном пе­риоде. Антероградная амнезия при обследовании через 2 ч после операции была более выражена при использовании мидазолама.

Ректальное введение мидазолама является на­дежным способом премедикации, обеспечиваю­щим достаточно выраженный седативный эф­фект и амнезию [332, 333]. Частота сердечных сокращений и артериальное давление одинаково реагировали на ректальное введение мидазолама в дозах 0,25 и 0,45 мг/кг, однако насыщение кро­ви кислородом при введении более высоких доз препарата было несколько ниже [334]. Отсутст­вие эффекта при ректальном введении препарата в дозе 0,45 мг/кг имело место у 25 % пациентов [335]. Хороший седативный эффект достигался у всех больных при ректальном введении мидазо­лама в дозе свыше 1 мг/кг, но при этом больных приходилось задерживать на более длительные сроки в послеоперационной палате [336].

Интраназальное введение мидазолама с целью премедикации также дает хорошие результаты. При нем 63 % детей никак не реагируют на уста­новку ушного оксиметра, 33 % сопротивляются и 4 % детей поддаются уговорам [337]. Приходится ожидать не более 10 мин после введения препа­рата, прежде чем оценивать реакцию ребенка. По клиническому опыту через 15—30 мин создаются наиболее благоприятные условия для проведения дальнейших манипуляций.

Пероральное назначение мидазолама получило широкое распространение при подготовке паци­ентов к операции. Выраженный седативный эф­фект у некоторых пациентов наступает после приема 0,5—0,75 % мг/кг мидазолама [338], но чаще наблюдается оглушенное состояние боль­ных. Отделение ребенка от родителей проходит спокойно. Частота сердечных сокращений, арте­риальное давление и насыщение крови кислоро­дом не изменяются у детей, получивших перо-рально мидазолам в дозах 0,5—0,75 мг/кг [339].

3'

54 Анестезия в педиатрии

При назначении мидазолама в дозах 0,75—1,0 мг/кг у детей нарушается равновесие, они утрачивают контроль над собой и/или отмечают неясность зрительных восприятий, а также дисфорию. Воз­буждение полностью устраняется у 80—90 % па­циентов.

Главной проблемой при пероральном назначе­нии мидазолама является его горький вкус, кото­рый лишь частично удается замаскировать со­ком, шоколадным сиропом или подобными улов­ками. Новая лекарственная форма для назначе­ния мидазолама через рот значительно улучшает его восприятие детьми. В большинстве случаев они принимают его охотно.

По данным Cole [326\, внутривенное введение мидазолама в дозе 0,15—0,30 мг/кг отключает сознание пациентов, получавших премедикацию папаверетумом и гиосцином. Жизненно важные показатели при этом остаются стабильными, ды­хание почти не нарушается. По мнению автора, мидазолам в подобных условиях может приме­няться как средство вводного наркоза. Сочетание кетамина в дозе 3 мг/кг и мидазолама в дозе 0,5 мг/кг обеспечивает более хорошую премеди­кацию, чем любой из этих препаратов в отдель­ности [340\.

Кетамин

Кетамин (Кеталар, Кетаджект), относящийся к анестетикам группы циклогексиламина, оказыва­ет быстро наступающее и непродолжительное действие. Побочные реакции при использовании кетамина наступают реже, чем при всех других препаратах анестезирующего действия [341]. Рас­творы препарата имеют слабокислую реакцию и содержат как d-, так и /-изомеры кетамина [342\. Деметилирование препарата приводит к форми­рованию его метаболита I, а процессы дегидрата­ции — метаболита II. Оба этих метаболита обра­зуются в Р₄₅о микросомах печеночных клеток. Сниженная активность ферментной системы Р₄₅₀ у новорожденных, а также ослабленная способ­ность к конъюгированию препаратов у них объ­ясняют большую продолжительность кетамино-вого наркоза в этом возрасте.

Кетамин обладает определенным сходством с морфином [343]. Оба препарата связываются с ц-рецепторами, однако это связывание у кетамина происходит при его концентрации на один поря­док выше, чем у морфина.

Waterman и Livingston [344] показали, что у крыс первой недели жизни кетамин вызывает бо­лее быстрое наступление наркоза и большую его продолжительность. На протяжении следующих 6 нед жизни сроки наступления наркоза возрас­тают, а его продолжительность уменьшается. По­добные же наблюдения были сделаны и у детей

[345, 346]. Продолжительность сна у самок крыс оказалась больше, чем у самцов такого же воз­раста, что можно было объяснить особенностями процессов метаболизма [344]. Описанные разли­чия можно было связать с особенностями про­цессов оксидации. Подобные же половые разли­чия были отмечены и в отношении гексобарбита-ла [347].

Проводились исследования фармакокинетики кетамина при его пероральном введении [348]. После внутримышечных инъекций биологиче­ская активность препарата сохранялась в 93 % случаев, а пиковая концентрация в крови насту­пала через 22 мин и достигала 240 нг/мл. Время полувыведения кетамина при этом равнялось 155 ± 12 мин и не отличалось от показателей при внутривенной инъекции [349]. Концентрация норкетамина в плазме через 77 + 14 мин после инъекции составила 90 ± 10 нг/мл.

После перорального приема кетамина пик концентрации препарата в плазме наступал через 30 ± 5 мин и равнялся 45 + 10 нг/мл. Биологиче­ская активность препарата сохранялась в 16,5 % случаев. Концентрация норкетамина через 63 ± 13 мин после приема была 20 ± 44 нг/мл, что указывало на значительный метаболизм пре­парата при первом же его прохождении. Это яв­ляется причиной того, что проблемы со стороны психики возникают реже, чем можно было бы ожидать от обычной дозировки кетамина, назна­чаемой через рот.

Вероятно, частично уменьшение чувствитель­ности к боли при применении кетамина связано с норкетамином. Хороший предоперационный седативный эффект у детей [350] и взрослых [348, 349] обеспечивается при пероральном прие­ме кетамина в дозе 6 мг/кг.

Внутривенное введение кетамина приводит к отключению сознания уже через 30 с, а пробуж­дение наступает примерно через 10 мин [351]. Об­щая анестезия у детей старшего возраста насту­пает после введения кетамина в дозе 2—3 мг/кг, а у детей младшего возраста для наркоза такого же уровня необходимы более высокие дозировки, что связано скорее всего с повышенными вели­чинами V_d у них [352].

Пути введения кетамина определяют продол­жительность наркоза. После внутривенного вве­дения препарата пробуждение наступает через 131 мин, а после внутримышечной инъекции оно происходит в среднем через 201 мин. (При наркозе галотаном для этого требуется 51 мин [353].)

Для поддержания наркоза бывает достаточно половины начальной дозы кетамина, а сроки между введением доз варьируются в зависимо­сти от их величины, возрастая при их увеличе­нии [333].

После инъекции кетамина пациенты начинают щуриться, взгляд становится неподвижным, воз­можно появление нистагма, исчезает моргатель-ный рефлекс, развивается состояние каталепсии, глаза остаются открытыми. В этом состоянии ко­ра мозга не воспринимает афферентные импуль­сы из-за нарушения связей между ее сенсорной частью и ассоциативными зонами [354\. Подав­ление активности клеток V слоя в задних рогах спинного мозга, вероятно, объясняет аналгетиче-ское действие кетамина. Обезболивание может сохраняться после прекращения введения препа­рата [355\, благодаря чему в определенной степе­ни обеспечивается послеоперационная аналгезия [352-355].

Рвотный и кашлевой рефлексы нарушаются кетамином в меньшей степени, чем это имеет место при назначении других анестетиков. Одна­ко при этом сохраняется опасность аспирации желудочного содержимого во время наркоза [356]. Описаны летальные исходы из-за регурги-тации во время наркоза кетамином.

Воздействие кетамина на сердечно-сосудистую систему зависит от дозы препарата. Введение взрослым 0,5 мг/кг повышает частоту сердечных сокращений, показатели систолического и диа-столического давления [341]. Максимальные на­рушения имеют место при дозе кетамина 1,5 мг/кг. У детей изменения сердечного ритма и артери­ального давления либо очень незначительны, ли­бо вообще отсутствуют. Описанные сдвиги у них возникают лишь при внутривенном введении ке­тамина в дозах 1—2 мг/кг [357]. Слабовыражен-ное увеличение артериального давления отмеча­ется после внутримышечной инъекции кетамина. Гипотензия под воздействием кетамина относит­ся к редким осложнениям, более присущим больным в состоянии гиповолемии или с редуци­рованной способностью к синтезу катехолами-нов. Значительное возрастание уровня норэпи-нефрина в плазме после инъекции кетамина объ­ясняют реакцией со стороны ЦНС [358]. Кета-мин оказывает прямое подавляющее действие на функцию миокарда, но оно кратковременно и обычно маскируется увеличением уровня кате-холаминов и стимуляцией симпатической систе­мы. Увеличение нагрузки на миокард (тахикар­дия) и возрастание периферического сосудистого сопротивления повышают потребление кислоро­да миокардом. Поэтому относительные противо­показания к назначению кетамина имеются у больных с усиленным потреблением кислорода мышцей сердца [359].

Исследования у взрослых добровольцев под­твердили сохранность барорефлексов. Введение кетамина детям с кардиальной патологией не из­меняет величин давления в правом и левом пред­сердиях, в легочной артерии и левом желудочке.

Фармакология 55

Частота сердечных сокращений и артериальное давление могут существенно возрастать. Неболь­шие дозы кетамина (1—2 мг/кг внутривенно) не влияют на давление в левом предсердии, в легоч­ной артерии и общем круге кровообращения, не изменяют сопротивление в сосудах легких и пе­риферической сети, а также величину сердечного выброса у ягнят [357\.

Внутривенное введение кетамина в дозе 2 мг/кг существенно снижает частоту дыхания и величи­ну дыхательного объема, что вызывает развитие гипоксемии как у детей, так и у взрослых [359]. Максимальное возрастание Р_аСО2 отмечается че­рез 10 мин после инъекции препарата, но затем этот показатель нормализуется. Указанные сдви­ги газообмена могут наступать раньше и быть бо­лее тяжелыми у младенцев, так как в этом воз­расте функциональная остаточная емкость лег­ких меньше, а относительные величины сердеч­ного выброса и потребления кислорода выше, чем у взрослых. Даже короткий период апноэ у них может вызывать тяжелую гипоксемию. По­этому перед внутривенным или внутримышеч­ным введением кетамина необходимо проводить гипероксидацию у ребенка. Состояние апноэ мо­жет провоцироваться кетамином [353, 360] пре­имущественно у недоношенных младенцев [361], а также у пациентов с уже имеющейся легочной патологией. Повышенные дозы кетамина наибо­лее предрасполагают к развитию апноэ. В то же время кетамин в дозе 6 мг/кг при внутримышеч­ном введении не вызывал гипоксию у детей с врожденным пороком сердца синего типа [362]. Насыщение крови кислородом у таких пациентов возрастало с 72 до 89 % при наркозе кетамином или галотаном. У них кетамин не вызывал сдви­гов артериального давления, в то время как при назначении галотана оно снижалось на 25 %. По заключению авторов, кетамин и галотан в равной степени эффективны и безопасны в качестве средств для вводного наркоза у младенцев и у детей.

По наблюдениям Corssen и соавт. [360], кета­мин расширяет бронхиальные пути у взрослых. Аналогичные выводы сделали Betts и Pankin [363] при обследованиях детей. Cabanas и соавт. [364] отметили явное расслабление гладких мышц бронхов и подавление реакций высвобождения гистамина при введении кетамина морским свин­кам. Однако ингаляции кетамина не предотвраща­ли развитие бронхоспазма [365]. Кетамин в дозе 6 мг/кг при этом методе вызывал хороший седа-тивный эффект уже через 20—25 мин, не влияя на вентиляцию и на кислородную насыщенность крови. У 60 % пациентов к этому сроку исчезали отрицательные реакции на внутривенные инъек­ции. Не отмечено также случаев ларингоспазма и замедленного пробуждения после наркоза.

56 Анестезия в педиатрии

Кетамин можно вводить ректально в дозе 0,3 мг/кг для обеспечения предоперационного седативного эффекта [366\. Спустя 30 мин устра­няется возбуждение, отмечается хороший се да­тивный эффект и сотрудничество со стороны ре­бенка. Основные показатели жизненных функ­ций при этом не изменяются.

В отдельных случаях кетамин провоцирует ка­шель [346, 353], для устранения которого иногда требуется миорелаксация или назначение других анестетиков. Кетамин повышает тонус мышц и в отдельных случаях провоцирует миоклонические движения, которые могут становиться более бес­покоящими, что требует специального лечения [346, 353, 367, 368\. Бесцельные движения возни­кают часто. Явные судороги бывают редко, но электростимуляция способна их спровоцировать [367, 369\. Несмотря на эти особенности, кета­мин можно использовать у больных с первич­ной патологией мышечной ткани [370\ и при склонности к злокачественной гипертермии [371, 372].

Под воздействием кетамина нарастает содер­жание кортизола в плазме [373], сахара в крови и уровня свободных жирных кислот [374]. Эти ве­щества высвобождают билирубин, связанный с альбумином и увеличивают опасность развития ядерной желтухи у младенцев с гипербилируби-немией.

До настоящего времени нет никаких сведений о влиянии кетамина на функцию печени. Актив­ность трансаминаз (аланиновой и аспарагино-вой), щелочной фосфатазы, а также концентра­ция билирубина в крови оставались нормальны­ми у здоровых добровольцев, несмотря на по­вторный прием кетамина [375]. Точно так же не сообщалось о случаях острой или хронической почечной недостаточности.

Сонливость и галлюцинации являются основ­ным осложнением при назначении кетамина. Они отмечаются у 30—50 % взрослых пациентов [372—378] и 5—10 % детей препубертатного воз­раста [352, 355, 379—382]. У детей более старшего возраста эти осложнения развиваются столь же часто, как и у взрослых.

Побочные реакции со стороны ЦНС выража­ются также ощущением нехватки воздуха, повы­шенной возбудимостью, личностными измене­ниями и энурезом. Предварительная подготовка больных g помощью барбитуратов и диазепама позволяет предупредить подобные нарушения [383—386], а при их развитии внутривенное вве­дение барбитуратов или диазепама устраняет воз­никшие нарушения. Иногда психические нару­шения приобретают стойкий характер и создают серьезные проблемы не только для пациента, но также для родителей ребенка и других членов се­мьи [379].

Местные анестетики

Местные анестетики назначают новорожденным, младенцам и детям при проводниковой анесте­зии и для обезболивания (см. гл. 12 и 25). Они также применяются для обезболивания родов, при этом некоторые анестетики могут проникать через плаценту.

Лидокаина гидрохлорид

В крови молодых ягнят создается более высокий уровень лидокаина (Ксилокаина), а клиренс его происходит на 25 % медленнее, чем у взрослых овец [387]. Величина V_d ягнят также на 50 % вы­ше по сравнению со взрослыми овцами. Метабо­лизм препарата не зависит от возраста животных, хотя у ягнят выводится на 20 % больше неизме­ненного лидокаина. Почечный клиренс препара­та усилен у новорожденных ягнят, скорее всего из-за сниженного на 50 % его связывания с про­теинами, более низких показателей рН крови и более высоких — мочи. Изменения рН всего на 0,04 удваивает почечный клиренс лидокаина. Не­смотря на это, время полувыведения препарата у новорожденных остается более длительным в связи с повышенными величинами V_d.

Асфиксия способствует усиленному поглоще­нию лидокаина организмом плода у овец [388]. Концентрация препарата в крови пупочной вены и артерии оказывается на 50 % выше, чем в кро­ви материнского организма. Поступление лидо­каина к мозгу ягнят вдвое, а накопление в его тканях в 4 раза выше, чем у взрослых животных. Подобные особенности позволяют объяснить не­частый токсический эффект лидокаина в случаях асфиксии новорожденных после спинальной, эпидуральной или промежностной анестезии у матери. Повышенное поглощение лидокаина мозгом в подобных условиях может быть связано с нарушением функции гематоэнцефалического барьера и падением концентрации в крови ки­слого oq-гликопротеина [389]. Тяжелые пораже­ния печени у детей сопровождаются снижением содержания этого протеина в крови и нарастани­ем уровня лидокаина [390].

Цианотические пороки сердца у детей не влияют на фармакокинетику лидокаина у них, а концентрация свободного препарата в крови оп­ределяется содержанием в ней кислого а_гглико-протеина [391].

Сроки полувыведения, V_d и клиренс внутри­венного лидокаина у младенцев и детей (0,5— 3 лет) такие же, как и у взрослых [392]. Повы­шенные показатели V_d после каудального введе­ния лидокаина наблюдаются у детей в возрасте от 3 до 9 лет [393]. Период новорожденное™ так­же характеризуется увеличенными показателями

Фармакология 57

V_d и удлинением сроков элиминации лидокаина [394, 395]. Все три последних исследования были проведены без одновременного сопоставления с результатами аналогичных исследований у взрос­лых. Лишь Finholt и соавт. [392] определяли ки­нетику лидокаина, сопоставляя данные у новоро­жденных и взрослых.

Мепивакаина гидрохлорид

В печени человека мепивакаин (Карбокаин) под­вергается оксидации, гидролизу и конъюгации [396]. В организме новорожденных все эти три процесса редуцированы. Поэтому печеночный клиренс препарата у них составляет '/з клиренса взрослых (16 против 48 мл/мин/кг). Соотноше­ние между содержанием препарата в цельной крови и в плазме выше у новорожденных из-за повышенного связывания мепивакаина у них с эритроцитами. Повышение общего клиренса препарата у новорожденных обусловлено незна­чительным его связыванием с протеинами плаз­мы и повышенной рН мочи. Последний фактор препятствует реабсорбции препарата из почеч­ных канальцев.

В табл. 3.5 приведено сопоставление кинетики мепивакаина и лидокаина.

Этидокаина гидрохлорид

Соотношение между концентрацией этидокаина (Дуранеста) в цельной крови и плазме у новоро­жденных выше, чем у взрослых. Это объясняется более высоким гематокритом у новорожденных и меньшим связыванием препарата с протеинами

плазмы у них [397]. Последний фактор объясняет более высокую, чем предполагалось, секрецию почками неизмененного препарата и его и-деме-тилированного метаболита. У новорожденных количество этого метаболита может быть сни­женным.

Бупивакаина гидрохлорид

Бупивакаин (Маркаин) обладает длительным анестезирующим действием и часто применяется при каудальной, эпидуральной и местной анесте­зии у младенцев и детей. После каудальной ане­стезии у детей (средний возраст 7,25 + 0,75 го­да) максимальная концентрация препарата в плазме наступает через 29,1 + 3,1 мин [398]. Она достигает 1,25 ± 0,09 мкг/мл, время полу­выведения препарата равно 277 + 34 мин. Объем распределения на стабильной стадии составляет 2,7 ± 0,2 л/кг, а клиренс — 10 ± 0,7 мл/кг/мин. Следовательно, бупивакаин быстро абсорбирует­ся из каудального пространства. Максимальная концентрация бупивакаина у детей несколько выше [399], и клиренс такой же, как и у взрос­лых [400]. У новорожденных V_d почти в 3 раза больше, чем у взрослых, а время полувыведения препарата у детей продолжительнее, чем у взрос­лых. Мидазолам не влияет на фармакокинетику бупивакаина [401, 402].

Препараты холинергического действия

Новорожденные, младенцы и дети в большей степени, чем взрослые, реагируют на стимуля­цию системы блуждающего нерва. Сукцинилхо-лин, галотан, энфлуран, манипуляции типа ла­рингоскопии и тракции боковых или срединных прямых мышц вызывают у младенцев и детей младшего возраста более выраженную брадикар-дию, чем у взрослых [403]. Дозы атропина, необ­ходимые для устранения этих реакций (0,03— 0,04 мг/кт), у новорожденных в 5—10 раз выше, чем у взрослых.

Атропин

Атропин надежно блокирует действие ацетилхо-лина в тканях, иннервируемых постганглионар-ными нервами. Он подвергается частичному ме­таболизму (39 ± 17 %), но преимущественно экс-кретируется почками в неизмененном виде (57 %) [404]. Со стулом выводится незначитель­ное количество атропина. Объем распределения (3,2 ±1,5 л/кг) и сроки полувыведения (6,9 + 3,3 ч) у детей почти вдвое больше, чем у взрослых [405]. Более длительные сроки полувыведения обусловлены значительно большими величинами V_d атропина.

58 Анестезия в педиатрии

Пероральный прием атропина в дозах 0,02— 0,04 мг/кг за 30—90 мин до вводного наркоза увеличивал частоту сердечных сокращений и под­держивал ее у младенцев (в возрасте 5,6 ± 3,0 мес) гораздо лучше, чем плацебо [406\, Влияние атро­пина на артериальное давление не зависело от возраста пациентов трех групп. В то же время атропин снижал величины диастолического дав­ления и не предотвращал гипотензию. Внутри­венное введение атропина повышало ритм сер­дечных сокращений и величину сердечного вы­броса. Увеличение этих показателей происходило вне зависимости от возраста пациентов [407\.

Внутривенное введение атропина снижало то­нус нижнего пищеводного сфинктера у младен­цев и детей [408\. Это в свою очередь диктует не­обходимость принятия соответствующих мер по предупреждению аспирации, после введения атропина, особенно при исходной слабости этого сфинктера. Пероральный прием атропина увели­чивает опасность аспирации желудочного содер­жимого, так как при этом может сохраняться низкое рН желудочного сока (рН ниже 2,5), но возрастает объем желудочного содержимого (свыше 0,04 мл/кг). Внутривенное введение гли-копиролата таким пациентам вдвое снижает объ­ем желудочного содержимого и соответственно повышает его рН.

Важное значение имеет место инъекции атро­пина. Если препарат вводится под язык, то ритм сердечных сокращений ускоряется через 3+1,1 мин. Если инъекция произведена в область дельтовид­ной мышцы, то подобный эффект отмечается че­рез 4,4 +1,1 мин, а в мышцу бедра — через 6,4 + 2,4 мин [21].

Гликопирролат

Гликопирролат (Робинул) относится к четырех-замещенным аминам, плохо проникающим в ЦНС [409\. Препарат быстро абсорбируется по­сле внутримышечного введения и оказывает вы­раженное антисекреторное действие. Выводится преимущественно в неизмененном виде с мочой и желчью [409\. Единственным различием пара­метров фармакокинетики между младенцами и детьми является более короткое время полувыве­дения препарата у детей в возрасте от 1 года до 3 лет [4Щ.

У детей внутривенное введение гликопиррола-та по 10 мкг/кг вызывает сухость слизистых обо­лочек полости рта, более выраженную, чем атро­пин в дозе 20 мкг/кг внутривенно при 30 мкг/кг перорально [411]. Частота сердечных сокращений после внутривенного введения этих препаратов возрастает значительно сильнее, чем после пер-орального приема атропина, причем атропин, принятый внутрь, значительно усиливает частоту

сердечных сокращений. Температура тела не и: меняется под влиянием этих препаратов. Ари1 мия во время вводного наркоза возникает у 41 ! пациентов, получивших атропин внутрь. В пр< тивоположность этому при назначении гликс пирролата или атропина внутривенно это ослоя нение наблюдается всего у 19 % больных. Бис доступность гликопирролата при его назначени через рот невелика и колеблется от 3,3 до 13,3 ! [412].

Это единственное и небольшое различие макокинетики гликопирролата у младенцев и тей не имеет клинического значения [410\.

1. Weiss CF, Glazko AJ, Weston JK: Chloramphenicol the newborn; a physiologic explanation of its toxicity wh< given in excessive doses. N Engl J Med 262:787, I960

2. Aranda JV, Portuguez-Malavasi A, Collinge JM et al: E] idemiology of adverse drug reactions in the newborn. Di Pharmacol Ther 5:173, 1982

3. Turner S, Nunn AJ, Fielding K, Choonaral I: Adver drug reactions to unlicensed and off-label drugs on paed atric wards: a prospective study. Acta Paediatr 88:96 1999

4. Aranda JV, Cohen S, Neims AH: Epidemiology of dn utilization in the newborn period. J Pediatr 89:315, 197

5. Aranda JV: Factors associated with adverse drug reactioi in the newborn. Pediatr Pharmacol 3:245, 1983

6. Weber WW, Cohen SN: Aging effects and drugs in ma p. 213. In Gillette JR, Mitchell JR (eds): Concepts in В ochemical Pharmacology. Vol. 28, Part 3. Springer-Ve lag, New York, 1975, p. 213

7. Ames MD: Gastric acidity in the first ten days of life the prematurely born baby. Am J Dis Child 100:123, 19<

8. Hyman PE, Feldman EJ, Ament ME et al: Effect of ei teral feeding on the maintenance of gastric acid secreto function. Gastroenterology 84:341, 1983

9. Rogers BM, Dix PM, Tolbert JL, McGuigan JE: Pastil and postprandial serum gastrin in normal human neonate J Pediatr Surg 13:13, 1978

10. Rooney PJ, Dow TG, Brooks PM et al: Immunoreactr gastrin and gestation. Am J Obstet Gynecol 122:834, 19'

11. Euler AR, Byrne WJ, Meis PJ et al: Basal and pentagastr stimulated acid secretion in newborn human infants. Ped atr Res 13:36, 1979

12. Hyman PE, Clarke DD, Everett SL et al: Gastric acid si cretory function in preterm infants. J Pediatr 106:46 1985

13. Watkins JB, Ingall D, Szczepanik P et al: Bile salt metal olism in the newborn: measurement of pool size and syi thesis by stable isotope technique. N Engl J Med 288:43 1973

14. Murphy GM, Singer E: Bile acid metabolism in infan and children. Gut 15:151, 1974

15. Gumpta M, Brans YW: Gastric retention in neonate Pediatrics 62:26, 1978

16. Siegel M, Lebentahl E, Krantz B: Effect of caloric densi on gastric emptying in premature infants. J Pedia 104:118, 1984

17. Salem MR, Wong AU, Mani M et al: Premedicant dni| and gastric juice pH and volume in pediatric patients. Ai esthesiology 44:216, 1976

18. Ong BY, Palahniuk RJ, Cumming M: Gastric volume an pH in outpatients. Can Anaesth Soc J 25:36, 1978

Нарушения температуры

Д ЭНИЕЛ И. СЕССЛЕР (DANIEL I. SESSLER)

Температура внутренней среды есть один из наи­более ревностно поддерживаемых физиологиче­ских параметров. Температура внутренней среды слегка варьируется в течение каждого дня (цир-кадианный ритм) ежемесячно у женщин и сезон-но у некоторых животных. Так или иначе, но в каждый данный момент времени температура те­ла находится в пределах нескольких десятых гра­дуса ожидаемого значения. Анестезия и хирурги­ческое вмешательство драматически нарушают столь деликатную регуляцию; понижение темпе­ратуры тела пациента после операции на 1—3 "С ниже нормы типично. Клинической проблемой остается и послеоперационная гипертермия, хотя и менее типичной, чем гипотермия. В этой главе сначала будет описан синдром злокачественной гипертермии, а затем пути нарушения темпера­турного баланса и терморегуляции вследствие анестезии и операции.

Злокачественная гипертермия есть острый гипер-метаболический синдром, который может быть спровоцирован применением сукцинилхолина и мощных ингаляционных анестетиков. Начало его может быть внезапным, а течение стремитель­ным; симптомы, включая ригидность скелетной мускулатуры, гиперкарбию и лихорадку, могут в

68

течение 30 мин достичь преморбидного уровня, при котором рН может достигать 6,6. До недав­него времени злокачественная гипертермия нахо­дилась среди ведущих причин анестезиологиче­ской смерти с летальностью, превышавшей 65 %

[Л-

Впервые синдром был описан Denborough [2] в

1960 г. в письме редактору журнала "Ланцет". Он описал молодого человека с переломом ноги, ко­торый справедливо опасался риска предстоящей ему общей анестезии, так как 10 из 24 его родст­венников умерли во время нее. У этого пациента во время общей галотановой анестезии также развился этот синдром, но он выжил. Еще в 1953 г. подобный синдром был отмечен у свиней (стресс-синдром свиней [5]), но только в 1966 г. Nelson и соавт. [4\ обратили внимание на сходст­во между случаями. С тех пор была установлена подверженность этому синдрому собак, кошек, лошадей, коз, оленей, лосей и жирафов. Созда­ние "свиной модели" положило начало серьезно­му изучению этого редкого заболевания.

Другим фактором, внесшим вклад в снижение летальности, был in vitro кофеин/галотановый тест для мышц в подозрительных случаях, опи­санный в 1970 г. Kalow и соавт. [5]. Этот ориги­нальный тест остается единственным доказан­ным способом диагностики синдрома. Сначала его патофизиологическая суть оставалась загад­кой, хотя были предположения о дефекте регуля-

ции внутриклеточного кальция скелетных мышц [6]. В настоящее время мы достигли удовлетво­рительного понимания причастных биохимиче­ских отклонений и эпидемиологии синдрома. Были выявлены анестетики, не провоцирующие развитие синдрома, что дало возможность без­опасно анестезировать и оперировать пациентов группы риска.

Окончательным переломом было открытие в 1975 г. Harrison [7] способности ранее выпускав­шегося препарата дантролена натрия ингибиро-вать запуск синдрома и эффективно его лечить. Вначале была доступна только пероральная фор­ма, и применение дантролена ограничивалось премедикацией пациентов группы риска. Однако в 1979 г. был выпущен дантролен для внутривен­ного применения, что позволило использовать его и при острых кризисах.

Накопление знаний, точный диагностический тест, своевременное распознавание и адекватное лечение снизили летальность к настоящему вре­мени до менее 1 %. Злокачественная гипертер­мия и ее лечение были описаны в более чем 1500 работах, включая немалое количество обзоров, опубликованных с 1986 г. [8—11].

Патофизиология

Хотя большинство исследований злокачествен­ной гипертермии было выполнено на свиньях, большинство открытий было подтверждено на людях. Синдром характерен для свиней пород Landrace и Pietrain, что, видимо, является резуль­татом высокой мышечной массы при малом ко­личестве жира у этих животных. Свиная модель близко совпадает с синдромом человека, но ини­циируется легче и протекает еще более стреми­тельно.

Повреждаемые ткани

Биохимические изменения при злокачественной гипертермии ограничены скелетной мускулату­рой и гематологическими тканями. В нормаль­ной мышце нервный импульс деполяризует сар­колемму. Этот импульс проходит до поперечных тубул (трубочек), где сигнал передается на сарко-плазматический ретикулум связкой возбужде­ние — сокращение. Концентрация кальция в сарколемме повышается в 1000 раз, связывается ,тропонин, что делает возможным взаимодейст­вие актина и миозина. Гистологические и ткане-вокультуральные характеристики предрасполо­женной скелетной мышцы сходны с таковыми у нормальной мышцы [ 12, 13]. Она имеет нормаль­ные электрофоретические показатели белков [14, 15], нормальное содержание кальция и магния [16—18], нормальное функционирование нейро-

Нарушения температуры 69

мышечного сочленения [19]. Актин, миозин и тропонин предрасположенной мышцы нормаль­ны [20, 21], равно как и активность аденилатцик-лазы [22] и моноаминоксидазы [23].

Единственными другими тканями, первично повреждаемыми синдромом злокачественной ги­пертермии, являются компоненты системы гемо-поэза. Повышается ломкость эритроцитов [24], однако причины этого остаются неясными, и эта ломкость не усиливается под воздействием мощ­ных ингаляционных анестетиков [25]. Одна из групп исследователей сообщила о патологиче­ском метаболизме АТФ-тромбоцитов, подверг­шихся воздействию галотана, но получить под­тверждение этому в других лабораториях не уда­лось [26]. Однако ультраструктурная морфология тромбоцитов предрасположенных пациентов из­менена, и есть предположение, что эти клетки подвергаются каким-то образом воздействию синдрома [27, 28]. Мононуклеарный цитоплазма-тический кальций в норме, но концентрация в предрасположенных клетках значительно повы­шается под воздействием галотана [29, 30].

Инициация (пусковой механизм)

Инициация предрасположенной мышцы проис­ходит во время связки возбуждение — сокраще­ние [31]. Первоначально предполагалось, что бо­лее чувствительны мышцы I типа, чем II типа [32], но этот вопрос дискутируется [33]. Хотя средний потенциал мембран саркоплазматиче-ского ретикулума предрасположенных мышц нормален [34], сокращение происходит при —86 мВ, в то время как нормальная мышца должна деполяризироваться до —54 мВ [35]. Это существенно, так как галотан деполяризует пред­расположенную (но не нормальную) мышцу с 5 до 15 мВ, что достаточно, чтобы вызвать сокра­щение [34]. Вероятно, другие мощные ингаляци­онные анестетики обладают подобным эффек­том. Сукцинилхолин деполяризует как нормаль­ную, так и предрасположенную мышцу, но ини­циирует только предрасположенную мышцу. Об­стоятельства, при которых деполяризация и со­кращения предрасположенной мышцы прогрес­сируют до контрактуры и клинических симпто­мов, неизвестны. Было высказано предположе­ние о двухкомпонентном механизме, связке воз­буждение — сокращение, при котором сукцинил­холин, галотан и дантролен воздействуют на пер­вый компонент, кофеин — на второй [31].

Сокращение

После того как предрасположенная мышца ини­циирована, сокращение распространяется и под­держивается сложным комплексом биохимиче-

70 Анестезия в педиатрии

ских изменений. Первичным дефектом может быть повышение активности фосфолипазы А₂, которое повышает содержание свободных жир­ных кислот в митохондриях и стимулирует вы­брос кальция [36\. Последние исследования по­зволяют предположить, что на самом деле повре­ждаемым ферментом может быть гормоночувст-вительная липаза [37]. В свою очередь изменен-

ная митохондрия становится причиной измене­ний в саркоплазматическом ретикулуме, которые приводят к сокращению.

Этот механизм был продемонстрирован в про­стых экспериментах, в которых экзогенная фос-фолипаза А₂ вызывала длительное сокращение, когда нормальная мышца подвергалась воздейст­вию сукцинилхолина и галотана. Эффект блоки­ровался ингибиторами фосфолипазы А₂ [38, 39\, индометацином и спермином. Аналогичным об­разом было показано, что экзогенные свободные жирные кислоты снижают захват кальция и гоь вышают его выброс нормальным саркоплазмати-ческим ретикулумом [40]. Как у человека, так и у животных инициированное галотаном сокраще­ние смягчается ингибиторами фосфолипазы А₂ [41, 42]. Обычно связующим звеном в процессе аномального активационно-контракционного взаимодействия, а также повышения активности фосфолипазы А₂, вероятнее всего, являются на­рушения рианодинового (контроль кальция) ре­цептора в саркоплазматическом ретикулуме [43, 44].

В присутствии свободных жирных кислот вы­брос кальция саркоплазматическим ретикулумом усиливается, а обратный захват ингибируется [18, 45, 46]. Как кальций-, так и галотан-индуциро-ванный выброс кальция усиливается в предрас­положенном саркоплазматическом ретикулуме [47, 48]. В результате высокая концентрация кальция в саркоплазме делает возможным взаи­модействие актина и миозина. Как и в нормаль­ной мышце, сокращение при злокачественной гипертермии энергозависимо. Аэробный метабо­лизм, однако, недостаточен, возможно, вследст­вие того, что повышенная концентрация свобод­ных жирных кислот ингибирует цитратсинтазу, являющуюся пейсмекером (водителем) цикла Кребса [45]. (Даже до инициации активность АТФазы предрасположенной мышцы повышена [49], а концентрации фосфокреатина, креатина и АТФ ослаблены [50—52].) В результате энергети­ческие потребности в основном обеспечиваются за счет гликолиза [46, 53]. В поздних стадиях, ко­гда температура мышц поднимается выше 43,5 "С, связывание актина с миозином более не является кальцийзависимым и мышечное сокра­щение становится необратимой контрактурой (рис. 4.1) [21, 54].

Клинические симптомы и лабораторные дан­ные являются следствием поддерживаемого со­кращения и повышенного гликолиза, необходи­мого для поддержания выработки АТФ в услови­ях нарушенного аэробного метаболизма. Повы­шение температуры, концентрации лактата и Р_СОа являются результатом мышечной патологии; большинство других органов реагирует на эти из­менения пассивно [46].

Эпидемиология

В опубликованных данных количество случаев злокачественной гипертермии составляет при­близительно 1 на 14 000 у детей и 1 на 40 000 у взрослых. Это приближение базируется на числе случаев, диагностированных в Госпитале для больных детей в Торонто, Канада, разделенном на число анестезий, выполненных за этот пери­од [55]. Однако до недавнего времени вследст­вие недостаточной изученности синдрома он не диагностировался, например при отсутствии температурного мониторинга или невыраженно­сти клинических проявлений. Кроме того, даже у пациентов, чья предрасположенность была из­вестна, обычно несколько анестезий могут пройти нормально до развития клинической картины [56]. Таким образом, реальная группа риска может быть значительнее, чем полагали ранее.

Так как предрасположенность к злокачествен­ной гипертермии сохраняется на протяжении всей жизни, повышенная частота ее возникнове­ния у детей является аномалией. Тем не менее инициировать синдром у взрослого труднее. Ви­димая устойчивость может проистекать из того факта, что введение в анестезию у взрослых чаще выполняется при помощи тиопентала натрия и недеполяризующих мышечных релаксантов, ко­торые ингибируют инициацию синдрома [57— 59]. Напротив, анестезия у детей чаще индуциру­ется галотаном с последующим введением сукци-нилхолина, комбинации, являющейся особенно эффективным триггером. Дополнительным фак­тором является то, что инициирование и тяжесть синдрома уменьшаются при понижении темпера­туры внутренней среды всего на 2 °С [60, 61]. Так как взрослые обычно остаются во время опера­ции гипотермичными, в то время как детей со­гревают, повышенная частота возникновения синдрома в педиатрии может быть отчасти след­ствием более высокой температуры внутренней среды пациента.

Злокачественная гипертермия редко диагно­стируется в предельных возрастах, вероятно, вследствие того, что мышечная масса в это время уменьшена. Однако есть сообщения о случаях у новорожденных (после кесарева сечения под об­щей анестезией) [62] и у детей в возрасте 5 и 6 мес [63—66]. Нет сообщений о случаях в воз­расте старше 78 лет [67]. Различия, связанные с половой принадлежностью в допубертатном пе­риоде, отсутствуют, после полового созревания синдром более характерен для мужчин [55], что может быть следствием большей мышечной мас­сы, облегчающей диагностику случаев с невыра­женной клинической картиной. Описано не­сколько случаев развития синдрома во время бе-

Нарушения температуры 71

ременности без заметного повреждающего дейст­вия на плод [68, 69].

Злокачественная гипертермия является семей­ным заболеванием, но тип наследования остается неясным. Идентификация генетической модели затруднена вследствие того, что 1) многие члены семьи могли просто никогда не подвергнуться воздействию инициирующего препарата, 2) реак­ция предрасположенного пациента на иниции­рующий препарат может быть недостаточно до­кументирована, 3) предрасположенность изменя­ется с возрастом и 4) у предрасположенных па­циентов часто не развивается клинической кар­тины даже при применении препарата, заведомо способного инициировать синдром.

Первоначально полагали, что синдром насле­дуется по аутосомно-доминантному типу на базе двух экстенсивных генеалогических ветвей [70, 71]. Дальнейшее изучение показало, что наследо­вание в большинстве семей носило мультигене-тический характер с различной степенью выра­женности и неполной пенетрантностью. Изуче­ния других популяций показали, что у предрас­положенных пациентов необычный тип HLA и нет строгого наследственного типа [72]. В то же время семейная тенденция была явной: родст­венники первой степени имели заметно более высокую предрасположенность, в то время как родственники второй степени имели и более низкий риск (который тем не менее выше, чем⁴ среди нормальной популяции).

У свиней был идентифицирован изолирован­ный генный дефект, кодирующий рианодиновый рецептор (кальциевый канал саркоплазматиче-ского ретикулума) [73]. Было сообщение об об­наружении аналогичного дефекта у человека, но последующий анализ показал, что синдром чело­века генетически гетерогенен [74]. Предрасполо­женность к злокачественной гипертермии коди­руется по меньшей мере 10 разными генами.

Ассоциация с миопатиями

Так как синдром злокачественной гипертермии является заболеванием скелетных мышц, неуди­вительны сообщения о миопатиях у предраспо­ложенных пациентов. В одном исследовании случаи миопатии средней степени выраженности (мышечные спазмы, птоз, косоглазие, повышен­ный мышечный объем) были выявлены у пред­расположенных пациентов в 66 % случаев, у их родственников первой степени в 36 % и в кон­трольной группе — в 7 % случаев [55]. Однако эти миопатии типичны для популяции в целом и большинство людей, ими страдающие, не пред­расположены к злокачественной гипертермии.

Фенотип Нунан (также известный как син­дром Кинга) характеризуется низким ростом, не-

72 Анестезия в педиатрии

опущением яичек и сколиозом. King и Denbor-ough [75, 76] описали 4 таких случая среди 19 па­циентов из Австралии и Новой Зеландии, у кото­рых в то время была выявлена предрасположен­ность к синдрому злокачественной гипертермии [75, 76\, Были сообщения об этом синдроме у не­которого числа других пациентов с фенотипом Нунан [77—79\. Однако корреляция, идентифи­цированная этими авторами, может быть непри­менимой к другим группам населения. В иссле­довании 27 пациентов с фенотипом Нунан не удалось установить данные о предрасположенно­сти к злокачественной гипертермии. Хотя у этих пациентов не проводилось исследования био-псийного материала, 14 из них подвергались ане­стезии 25 раз без развития злокачественной ги­пертермии. Один пациент из этой серии исследо­ваний имел повышенный уровень креатинфос-фокиназы (КФК), подвергался 4 галотановым анестезиям без осложнений. Авторы пришли к заключению, что среди пациентов с фенотипом Нунан [80] не существует большой подгруппы, эквивалентной выявленной King и Denborough. В последних исследованиях также не удалось вы­явить пациентов с фенотипом Нунан среди пред­расположенной популяции. Лучше всего просле­живается связь с болезнью центрального ядра, проявляющейся легкой формой миопатии, кото­рая часто ассоциируется со злокачественной ги­пертермией [81—83]. Существуют четкие генети­ческие подтверждения связи болезни централь­ного ядра со злокачественной гипертермией [84\.

Хотя врожденные миопатии ассоциировались со злокачественной гипертермией, данные в под­держку причинной связи в большинстве случаев недостаточны [85]. У предрасположенных паци­ентов был продемонстрирован синдром Эванса (истощенность проксимальных мышц, низкий рост и сколиоз). Было сообщение о врожденной миотонии у нескольких предрасположенных па­циентов [75, 86, 87], хотя индуцировать злокаче­ственную гипертермию у животных, страдающих этим заболеванием, не удалось [88]. Мышечная дистрофия Дюшенна также была описана у не­скольких явно предрасположенных пациентов [89—92], однако большинство из них не были протестированы на злокачественную гипертер­мию, что делает любую корреляцию предполо­жительной. Один предполагаемый эпизод злока­чественной гипертермии был описан у пациента с синдромом Швартца — Джампеля.

При осмыслении этих сообщений следует помнить, что у более 10 000 человек документи­рованы кризисы злокачественной гипертермии. Таким образом, неудивительно, что некоторые пациенты имели сопутствующие заболевания. Так как некоторые из этих заболеваний повыша­ют вероятную необходимость хирургического

вмешательства, они повышают и вероятность то­го, что синдром у предрасположенных пациентов все-таки будет диагностирован.

Инициирующие (триггерные) агенты

Триггерные свойства сукцинилхолина и мощных ингаляционных анестетиков хорошо документи­рованы для человека (табл. 4.1). Галотан иниции­рует синдром легче других ингаляционных ане­стетиков. Физическая нагрузка и кофе часто вы­зывают мышечные судороги у предрасположен­ных пациентов, но они не рассматриваются как триггеры заболевания у человека. Реакция в виде злокачественной гипертермии описана у пациен­тов, получавших такие препараты, как йопаное-вая кислота (Телепак), фенциклидин и кокаин. Сообщения о реакции на эти препараты в виде злокачественной гипертермии чрезвычайно ред­ки и могут представлять собой злокачественную гипертермию, индуцированную стрессом, аллер­гические реакции или лекарственную лихорадку. Сами же эти препараты нельзя рассматривать как пусковые факторы злокачественной гипертер­мии.

Злокачественная гипертермия у свиней ини­циируется а- (но не Р-) адренергическими агони-стами. Фенилэфрин, как и норэпинефрин, ини­циируют синдром (с одновременным применени­ем пропранолола или без него). Однако изопро-теренол не приводит к инициации [93], а резер­пин и фентоламин даже предотвращают триггер-ное действие сукцинилхолина [94]. Триггерное действие допамина и добутамина не изучено. Тем не менее, если предрасположенному пациенту необходима медикаментозная поддержка артери­ального давления, изопротеренол будет лучшим выбором (хотя нет данных, что какой-либо из ва-зопрессоров инициирует синдром у предрасполо­женных людей). Есть сообщения, что тотальная эпидуральная анестезия блокирует инициацию у предрасположенных свиней [95], в то время как тотальная спинальная анестезия таким эффектом не обладает [96\, хотя есть предположения, что

сообщения в отношении эпидуральной анестезии были ошибочны. Злокачественная гипертермия не инициируется гиперкарбией, гиперкалиемией или дигоксином [97].

Злокачественная гипертермия у свиней также может быть инициирована физической нагрузкой и стрессом [97]. Ни один из этих факторов не яв­ляется важным в заболевании человека, хотя есть единичные сообщения об инициировании злока­чественной гипертермии только стрессом [1]. В частности, один хорошо документированный случай описывает 42-летнего пациента с пози­тивной биопсийной пробой, у которого стресс вызывал лихорадки, купировавшиеся назначени­ем тантролена [98]. Другое сообщение описывает предрасположенную семью, в которой были час­ты необъяснимые внезапные смерти [99], и пять субъектов испытывали "стресс-синдром" [100]. В редких случаях стресс может быть причиной кри­зисов, наблюдаемых во время анестезий без при­менения инициирующих препаратов [101—103].

Гиперметаболическая лихорадка после приме­нения психотропных лекарственных средств, та­ких как фенотиазины, трициклические антиде­прессанты и ингибиторы моноаминоксидазы, из­вестна как злокачественный нейролептический синдром [104, 105]. Несмотря на наличие сход­ных клинических проявлений, взаимоотношение этого синдрома с синдромом злокачественной гипертермии нуждается в изучении. У несколь­ких пациентов со злокачественным нейролепти­ческим синдромом была получена положитель­ная кофеин-контрактурная мышечная биопсия, что позволяет предположить сходность патофи­зиологических механизмов [106, 107]. Некоторое количество пациентов со злокачественным ней­ролептическим синдромом было успешно лечено дантроленом [108, 109].

Признаки и симптомы

Все признаки и симптомы злокачественной ги­пертермии являются результатом гиперметабо­лизма и повреждения скелетных мышц. Таким образом, хотя легочная, сердечно-сосудистая и печеночная системы вовлечены, их участие вто­рично и является результатом компенсаторных реакций, необходимых для поддержания генера­лизованной, длительной мышечной контрактуры. Вовлечение почечной системы также вторично и обусловлено выбросом миоглобина из повреж­денных мышц.

Злокачественная гипертермия обычно возни­кает в течение первых 2 ч анестезии [67], хотя синдром проявлялся после длительной анестезии [110], во время пробуждения [102, 111, 112] и редко через много часов после возвращения па­циента в отделение [ИЗ].

Нарушения температуры 73

Ригидность жевательной мускулатуры

Синдром развивается особенно быстро после применения сукцинилхолина, при этом часто первым симптомом у таких пациентов бывает спазм жевательной мышцы [55, 114\. Спазм или ригидность жевательной мускулатуры проявляет­ся мощным тризмом нижней челюсти, наблюдае­мым в течение нескольких минут после введения сукцинилхолина. Это не есть просто неадекват­ная релаксация, или "напряженность".

Напряженность нижней челюсти встречается почти у 1 % детей, получающих ингаляцию гало-тана с последующим внутривенным введением сукцинилхолина [115] и у 2,8 % детей с анало­гичной анестезией, оперируемых по поводу косо­глазия [116]. Вероятно, большинство этих напря-женностей не является ригидностью жевательной мускулатуры. В пользу этого предположения го­ворят исследования, показывающие, что сукци-нилхолин вначале повышает тонус нижней челю­сти, затем обеспечивает релаксацию [117, 118]. Ригидность жевательной мускулатуры, по-види­мому, является крайним проявлением тонуса у некоторых детей. У взрослых ригидность жева­тельной мускулатуры редка даже при примене­нии сукцинилхолина.

В первых сообщениях ригидность жевательной мускулатуры описывалась как великолепно кор­релирующая со злокачественной гипертермией [115]. Однако дальнейшие исследования показа­ли (клинические и стандартный кофеин-кон-трактурный тест in vitro), что эта корреляция да­леко не так очевидна, как это казалось [119]. В настоящее время считается установленным, что 50 % детей, у которых при введении в анестезию развился спазм жевательной мускулатуры, были к нему предрасположены [120, 121].

Острая злокачественная гипертермия

Первыми симптомами кризиса, появляющимися во время анестезии, являются синусовая тахикар­дия, гипертензия и тахипноэ. Эти широко рас­пространенные симптомы обычно ошибочно ин­терпретируются как признак неадекватной глу­бины анестезии и "корригируются" применением более высокой концентрации ингаляционного анестетика. Далее появляется мраморность кожи с участками цианоза и ярко красными пятнами. Генерализованная ригидность скелетной муску­латуры, подобная трупному окоченению, разви­вается приблизительно в 70 % таких кризисов [55] и обычно ассоциируется с более стремитель­ным течением. Припухлость и напряжение мышц после кризиса типичны. Однако ригидность и дистонические реакции на сукцинилхолин могут иметь место также и у пациентов с различными

74 Анестезия в педиатрии

миопатиями, не предрасположенных к злокаче­ственной гипертермии [122, 123],

Центральная терморегуляция во время злока­чественной гипертермии предположительно ос­тается интактной. Температура повышается вследствие того, что длительное мышечное со­кращение генерирует больше тепла, чем орга­низм в состоянии рассеять в окружающей среде. Хотя лихорадка является относительно поздним проявлением, она может нарастать со скоростью до 1 "С в минуту, с повышением температуры те­ла выше 46 °С. Лихорадка может быть минималь­ной в вялотекущих случаях либо в случаях край­не стремительного развития кризиса, когда за 20 мин развиваются тяжелый ацидоз, шок и фиб­рилляция желудочков.

В последнее время проведено изучение извест­ных признаков и симптомов (таких, как генера­лизованная ригидность, спазм жевательной мус­кулатуры, тахикардия и лихорадка) с целью опре­деления их прогностической полезности для предрасположенности к злокачественной гипер­термии [120\, Авторы установили, что генерали­зованная мышечная ригидность была единствен­ным отдельно взятым симптомом, предсказы­вающим позитивный контрактурный тест in vitro. Хотя спазм жевательной мускулатуры после вве­дения сукцинилхолина не был предсказатель­ным, у 50 % пациентов, испытавших спазм жева­тельной мускулатуры, тест оказался положитель­ным. Все пациенты, чьи тесты в конечном счете оказались положительными, имели по меньшей мере два симптома, что дает основания полагать, что оценка клинической картины в целом более полезна, чем попытка положиться на какой-то отдельно взятый фактор.

Высказывались предположения об отклонени­ях в сердечной мышце, однако в пользу первич­ного поражения миокарда данных недостаточно. Хотя тонкие гистопатологические изменения бы­ли обнаружены в сердечной мышце пациентов, умерших вследствие злокачественной гипертер­мии, скорее всего эти находки являются отраже­нием стресса летального кризиса [12, 22, 124\. Высказывалось предположение о повышенной частоте сердечных аритмий, но эти сообщения либо анекдотичны, либо из неконтролируемых исследований [124—126\.

Лабораторные показатели

Так как лихорадка вторична гиперметаболизму скелетной мускулатуры [46], большинство откло­нений в лабораторных показателях могут быть выявлены до повышения температуры (табл. 4.2) [127\. Наиболее заметным показателем является метаболическая и респираторная ацидемия (оба отклонения более выражены в венозной, чем в

артериальной крови). Иначе говоря, необъясни­мая гиперкарбия является первым заметным фи­зиологическим признаком злокачественной ги­пертермии [52] и может быть выявлена при мо­ниторинге конца выдоха P_COj [128, 129].

Потребление кислорода повышается не так значительно, во всяком случае существенно меньше, чем максимально возможное повыше­ние после энергичной физической нагрузки [127]. Скелетная мышца сама по себе является источником повышения лактата [130\, и повыше­ние температуры только наполовину может быть объяснено повышением потребления кислорода, указывающим на значительный анаэробный ме­таболизм либо на неравномерное распределение тепла в организме [46, 53]. Оксигенация артери­альной крови остается адекватной несмотря на заметный цианоз, тем не менее Р_Оз смешанной венозной крови снижается, а Р_СОз возрастает, от­ражая шестикратное повышение экстракции ки­слорода скелетными мышцами. Эта реакция ка­чественно сходна с таковой при тяжелой физиче­ской нагрузке.

Уровень циркулирующего норэгшнефрина в 20 раз превышает нормальный и является причи­ной вазоконстрикции, препятствующей нормаль­ному периферическому кровотоку и ингибирую-щей таким образом рассеивание тепла. В ранних стадиях уровень калия плазмы достигает 6— 14 мг-экв/л [131, 132]. Через несколько часов в результате перераспределения калия и примене­ния диуретиков может развиться гипокалиемия. Некоторое количество лактата метаболизируется в печени. Высвобождаются глюкоза и калий, ве­роятно, вследствие расщепления гликогена [133]. Сердечный выброс и экстракция кислорода серд­цем существенно возрастают, по-видимому, в ре­зультате повышения уровней циркулирующих катехоламинов [134]. Метаболические изменения в мозге, по-видимому, пассивно отражают сис­темные изменения при поддержании нормально­го мозгового кровотока [135].

Нарушения температуры 75

Тяжелое течение кризиса сопровождается мик­роскопическими зонами мышечных некрозов, становящихся источниками миоглобина. Боль­шие количества циркулирующего миоглобина вызывают диссеминированную внутрисосуди-стую коагуляцию и миоглобинурию, каждая из которых может сопровождаться олигурией. По­сле нелеченой злокачественной гипертермии воз­никновение рецидивов в течение 3 дней типич­но, даже без повторного воздействия иниции­рующих агентов (триггеров), однако для пациен­тов, адекватно леченных дантроленом, подобные рецидивы нехарактерны.

Несколько ранних работ описывают кардио-миопатию и вентрикулярную аритмию у бодрст­вующих предрасположенных пациентов, не под­вергавшихся действию инициирующих агентов [125, 136\. Один из исследователей нашел, что треть предрасположенных субъектов имели от­клонения на ЭКГ, чаще всего дефекты атриовен-трикулярной проводимости и ишемические из­менения [126\. Однако это исследование было ретроспективным, и отмеченные изменения не были сопоставлены с аналогичными в контроль­ной группе. Более того, гистология предрасполо­женной сердечной мышцы нормальна [137, 138]. Было также высказано предположение о том, что злокачественная гипертермия является одной из причин синдрома внезапной смерти детей ранне­го возраста [139, 140], но данных за столь важ­ную связь между этими синдромами недоста­точно.

Прогноз и лечение

До введения в клиническую практику дантролена смертность при кризисе злокачественной гипер­термии составляла приблизительно 65 % [55]. Ле­чение состояло из прекращения анестезии, ги­первентиляции кислородом и назначения бикар­боната натрия и препаратов спорной эффектив­ности, таких как прокаинамид, прокаин, галопе-ридол, стероиды и каетансерин (блокатор серото-ниновых рецепторов) (табл. 4.3). Пациентов ин­тенсивно охлаждали погружением в ледяную во­ду, промыванием желудка, прямой кишки, плев­ральной и брюшной полостей ледяным физиоло­гическим раствором и внутривенным введением охлажденных жидкостей. Один пациент со стре­мительно развивавшейся злокачественной гипер­термией (рН 6,85; Р_СО2 179 мм рт.ст.) был успеш­но лечен частичным кардиопульмональным шун­том [141].

Тогда, как и сейчас, раннее распознавание бы­ло критически важным. Есть мало сообщений о летальных исходах менее чем через 10 мин после начала анестезии. Напротив, почти все пациен­ты, у которых начало лечения кризиса было за-

держано более чем на 2 ч, умерли [142]. Быстрое распознавание и адекватное лечение, включая внутривенное введение дантролена, снизили смертность почти до нуля. Энергичная работа с родственниками первой и второй ступени приве­ла к повышению настороженности как среди врачей, так и среди пациентов и соответственно к уменьшению числа кризисов.

Лечение и мониторинг

Современный комплекс мер, рекомендуемых для лечения злокачественной гипертермии, включает прекращение введения инициирующих препаратов, гипервентиляцию с 100 % кислоро­дом и, как можно быстрее, введение 2,5 мг/кг дантролена в/в. В течение 45 мин после введе­ния начальной дозы дантролена все симптомы (ригидность, ацидоз, тахикардия) должны ис­чезнуть. В противном случае следует вводить дополнительные 2,5 мг/кг в/в каждые 30 мин (до максимума в 10 мг/кг) до исчезновения всех симптомов. Обычно также назначается бикарбо­нат натрия (1 или 2 мг-экв/кг внутривенно). Так как СО₂, образующаяся при реакции бикарбона­та с метаболическими кислотами, может аггра-вировать респираторный ацидоз, бикарбонат не следует назначать, если не налажена адекватная вентиляция, а артериальное Р_СО2 близко к нор­ме. Дополнительного калия следует по возмож­ности избегать, так как в течение 6—12 ч после кризиса возможна возвратная гиперкалиемия. Немедленную консультацию специалиста мож­но получить круглосуточно через Ассоциацию по злокачественной гипертермии в США. Вызов по коду 800-MH-HYPER.

Ведение облегчается частым измерением газов артериальной крови, электролитов и КФК плаз­мы. По меньшей мере одна проба мочи должна быть взята в послеоперационном периоде, так

76 Анестезия в педиатрии

как миоглобинурия с развитием острого тубуляр-ного некроза возможна даже при минимальной выраженности остальных симптомов. Если кли­нические и лабораторные данные вернулись к норме после введения дантролена, в интенсив­ных охлаждающих мерах нет необходимости. Внутривенное введение дантролена, вероятно, следует продолжать в дозе 2,5 мг/кг каждые 6 ч в течение приблизительно 24 ч после исчезновения симптомов. (Последние исследования методом магнитно-резонансной спектроскопии показали, что мышечный метаболизм остается аномальным в течение нескольких часов после исчезновения симптомов [143].) До введения в клиническую практику дантролена и в случаях, когда кризис проявлялся тревогой, мышечной ригидностью, гиперкалиемией и анурией, рецидивы кризиса были типичны в течение нескольких первых дней после него [113]. Такие рецидивы редки у пациентов, получавших дантролен. Тем не менее разумно наблюдать за пациентом в госпитальных условиях в течение 24 ч после возвращения к норме лабораторных тестов и исчезновения сим­птомов.

Ригидность жевательной мускулатуры

Спазм жевательной мускулатуры часто бывает первым клиническим симптомом злокачествен­ной гипертермии, но такой спазм бывает и у не­предрасположенных пациентов [120, 121]. Ане­стезиолог, столкнувшийся со спазмом жеватель­ной мускулатуры, должен принять решение — прекращать либо продолжать анестезию, несмот­ря на риск кризиса злокачественной гипертер­мии.

Некоторые специалисты полагают разумным прекращать анестезию при выявлении спазма жевательной мускулатуры, учитывая риск разви­тия кризиса [144]. Другие обращают внимание на то, что ригидность жевательных мышц встречает­ся значительно чаще, чем злокачественная ги­пертермия. Они рекомендуют заменить анестетик на более безопасный и оценить пациента на при­знаки кризиса. Если газы крови нормальны и нет признаков гипертермии, они полагают возмож­ным продолжить операцию [145].

Почти в каждом достаточно подробно описан­ном случае ригидность жевательной мускулату­ры, сопровождавшаяся концентрацией КФК в плазме, превышающей 20 000 ME, указывали на гипертермию или другую миопатию [121]. Соот­ветственно у каждого пациента с ригидностью жевательной мускулатуры следует исследовать КФК крови последовательно через 6, 12 и 24 ч. У пациентов с ригидностью жевательной мускула­туры также должна быть исследована моча на миоглобин, так как это может быть изолирован-

ным симптомом мышечного повреждения. Одна­ко обычно необходимости в госпитальном лече­нии таких больных нет [146].

Естественным выглядело бы желание анесте­зиологов свести к минимуму случаи спазма жева­тельной мускулатуры возможным исключением использования сукцинилхолина у пациентов, вводимых в анестезию мощными ингаляционны­ми анестетиками, так как эта комбинация пред­ставляется особенно эффективной для индуциро­вания спазма жевательной мускулатуры. Иногда применение сукцинилхолина у маленьких детей (обычно мальчиков) провоцирует немедленную остановку сердца. Остановка обычно является результатом гиперкалиемии у пациентов с нерас­познанной мышечной дистрофией [147]. В этих случаях необходимо немедленно предпринять действия, направленные на снижение концентра­ции калия в плазме, которые должны включать введение бикарбоната и глюкозы/инсулина.

Дантролен

Пероральная форма дантролена (препарата, родст­венного дифенилгидантоину) была разработана в 1967 г. для лечения мышечного спазма при цереб­ральном параличе и сходных заболеваниях. Пер­вое сообщение о его эффективности при злока­чественной гипертермии у свиней относится к 1975 г. [7]. В 1977 г. было доказано, что он более эффективен у людей, чем прокаинамид и другие применявшиеся в то время лекарственные средст­ва [148, 149]. Однако попыткам растворить перо-ральные капсулы препятствовала слабая раствори­мость препарата, что ограничивало его примене­ние пероральной профилактикой у пациентов, чья предрасположенность была известна. Одобренный федеральными властями США лиофилизирован-ный препарат для внутривенного введения был в конце концов выпущен в ноябре 1979 г.

Введенный внутривенно в дозе 3,5 мг/кг дан­тролен подавляет мышечные судороги у 95 % свиней [150]. Обе дозы — эта и 5 мг/кг представ­ляются эффективными для ингибирования ини­циации злокачественной гипертермии у свиней [131], которая стремительнее, чем у людей, и мо­жет быть эффективно лечена дозой 7,5 мг/кг. Су­дорожные подергивания у людей ингибируются приблизительно на 73 % 2,5 мг/кг препарата [151, 152]. Обширные клинические испытания, проводившиеся в нескольких медицинских цен­трах, показали лечебную эффективность этой са­мой дозы [153]. Первоначально для профилакти­ки и начала лечения была рекомендована одна и та же доза — 1 мг/кг дантролена внутривенно, однако в настоящее время большинство исследо­вателей рекомендуют начинать лечение с дозы, не меньшей чем 2,5 мг/кг.

Время полувыведения дантролена в течение анестезии равно приблизительно 9 ч, и на него не оказывают существенного влияния беремен­ность или предоперационное применение диазе-пама или фенобарбитала [68, 154\. В отличие от ранних сообщений перорально примененный дантролен хорошо абсорбируется и надежно обеспечивает адекватную концентрацию в крови [155\. Препарат метаболизируется в печени пер­вично до 5-гидроксидантролена, который экс-кретируется с мочой. Фармакологически 5-гид-роксидантролен сходен с родительским соедине­нием и имеет время полувыведения приблизи­тельно 15 ч [154\. Фармакокинетика препарата у детей ничем не отличается от описанной [156]. Препарат не может быть удален в эти сроки с по­мощью диализа.

Хотя дантролен ингибирует связку возбужде­ние — сокращение [157, 158], основное и непо­средственное влияние он оказывает на сарко-плазматический ретикулум. Он повышает воль­таж порога сократительной активации в предрас­положенной [35] и нормальной мышце [159\ и предотвращает деполяризацию предрасположен­ной мышцы галотаном [34]. Дантролен также снижает концентрацию внутриклеточного каль­ция, приводя к минимуму концентрации при до­зе более 2 мг/кг [152, 160]. Он также демонстри­рует выброс кальция саркоплазматическим рети-кулумом и снижение общего выбрасываемого ко­личества [161]. Хотя это и снижает напряжение мышечных подергиваний, дантролен в одиночку не может снять их полностью. Эффект влияния этого препарата на высоту напряжения мышеч­ного подергивания одинаков у предрасположен­ной и нормальной мышцы [151]. Дантролен не имеет центрального эффекта, не влияет на ней-ромышечное сочленение [158] и не имеет прямо­го влияния на связывание актина с миозином [21].

Дантролен имеет также первичный антиарит­мический эффект, включая повышение пред-сердного и желудочкового рефрактерных перио­дов [162]. Сердечная сократимость снижается, а длительность потенциала действия повышается [163]. Системное сосудистое сопротивление по­вышается, в то время как сердечный индекс сни­жается. Среднее артериальное давление не изме­няется [ 164]. Эти эффекты до некоторой степени ослабляются кальцием, хотя они не похожи на изменения, вызываемые блокаторами кальцие­вых каналов. Тем не менее токсические свойства дильтиазема и дантролена представляются синер-гичными, вызывая гиперкалиемию и остановку сердца при их совместном применении [165]. Потенциальная токсичность сочетания верапа-мил/дантролен остается неясной [166, 167]. На­против, комбинация нифедипина с дантроленом выглядит безопасной [ 165].

Нарушения температуры 77

У детей младшего возраста и плода побочных эффектов при применении дантролена не наблю­далось. Хотя было одно сообщение об атонии матки после применения дантролена для преме-дикации, противопоказаний для его применения во время беременности, по-видимому, нет. Уро­вень в крови плода составляет приблизительно половину материнского [68, 69]. Гепатотоксич-ность может иметь место при длительном перо-ральном применении (3—6 мес) [168], были так­же выявлены острые изменения печеночной био­химии [169—171]. Однако не было ни одного со­общения о клинических признаках гепатотоксич-ности во время лечения гипертермии. Хрониче­ский эозинофильный плевроперикардиальный выпот (очевидно, гиперчувствительность) может иметь место во время длительного лечения, но не отмечен при экстренном лечении [172]. Дантро­лен также повышает LD₅₀ бупивакаина [173] и может вызвать сонливость, головокружение, го­ловную боль и тошноту. Иногда после примене­ния дантролена глубокая мышечная слабость требует механической вентиляции [174].

Так как лечение дантроленом внутривенно стало столь эффективным в снижении смертно­сти, это лекарственное средство должно быть в наличии везде, где применяются мощные инга­ляционные анестетики и сукцинилхолин. (Труд­но выиграть судебное разбирательство случая, осложнившегося злокачественной гипертерми­ей, когда дантролена не оказалось в наличии.) Продаваемый дантролен для внутривенного при­менения дорог: коробка с 36 флаконами (содер­жащими всего 720 мг) обходится госпиталю при­близительно в 1000 долл. США. Короткий срок хранения препарата в состоянии, позволяющем применить его немедленно, еще более удорожает его. Пероральная форма дешевле препарата для внутривенного введения приблизительно в 30 раз [175]. Был разработан водорастворимый аналог дантролена (азумолен), однако в продажу он еще не поступил [176].

Плановая анестезия у восприимчивых пациентов

Плановая анестезия не противопоказана пациен­там с установленной предрасположенностью. Может быть безопасно выполнена как регио­нальная, так и общая анестезия, хотя при обеих методиках необходимы предосторожности во из­бежание нежелательного стресса. Приемлем лю­бой вид проводниковой анестезии с применени­ем любого анестетика. Интересно, что, когда па­циенту, в связи с которым был впервые описан синдром [2], потребовалась другая операция че­рез год после едва не стоившей ему жизни гало-тановой анестезии, д-р Denborough и соавт. при-

78 Анестезия в педиатрии

менил спинальную анестезию цинкокаином — без осложнений [71].

Так как в течение многих лет предполагалось, что лидокаин и другие местные анестетики — амиды повышают концентрацию внутриклеточ­ного кальция, их применения избегали. Однако применение анестетиков амидов не инициирова­ло синдром у предрасположенных свиней [177, 178], и было только одно сообщение о случае злокачественной гипертермии у человека после (но не обязательно вследствие) применения ли-докаина. Следовательно, эти препараты могут быть безопасно применены у предрасположен­ных пациентов [179\.

Общая анестезия может быть безопасно вы­полнена по сбалансированной методике, соче­тающей закись азота и наркотики, усиленные не-деполяризующими мышечными релаксантами [46, 47, 180]. К другим безопасным препаратам относятся бензодиазепины, кетамин, альтезин, пропофол и этомидат [181, 182\. Известно, что барбитураты ингибируют инициацию [57\, равно как и недеполяризующие мышечные релаксанты [58, 59]. Дроперидол, вероятно, безопасен, хотя может инициировать клинически сходный злока­чественный нейролептический синдром [104, 105\. Антихолинергические препараты не явля­ются триггерами синдрома, но могут повышать лихорадку во время кризиса, так как они ингиби­руют рассеивание тепла в окружающем про­странстве вследствие подавления потения. Хотя есть несколько сообщений о кризисах во время анестезии "неинициирующими" препаратами [112, 183—185], все же в настоящее время оче­видно, что сбалансированные анестезиологиче­ские методики могут быть безопасно применены

у предрасположенных пациентов. Тем не менее изредка (в 0,5 % случаев) реакции типа_/ легкой формы злокачественной гипертермии вызывают препараты, не являющиеся триггерными [186]. Все подобные эпизоды происходят непосредст­венно после завершения анестезии и легко устра­няются.

Вымывание анестетика из наркозного аппа­рата происходит быстро, даже без замены всех резиновых и пластиковых компонентов. При их замене (на новый или одноразовый контур) ос­таточная концентрация анестетика равна при­близительно 1/1000 MAC (< 10 частиц на милли­он) с вымыванием в пределах 5 мин (рис. 4.2). Маловероятно, чтобы столь незначительные концентрации могли инициировать синдром да­же у пациентов с высоким риском развития зло­качественной гипертермии. Поэтому наркозный аппарат, вероятно, может быть подготовлен для безопасного применения у предрасположенного пациента с помощью простого удаления испа­рителя (риск утечки) и заменой легкодоступных резиновых и пластиковых компонентов; нет не­обходимости заменять абсорбер с поглотителем СО₂.

Профилактика дантроленом

Неясно, имеет ли профилактика дантроленом пе­ред операцией преимущество. Некоторые врачи применяют перорально или внутривенно дантро-лен перед операцией, в то время как другие не считают это необходимым. Важен исторический контекст: после того, как в 1975 г. была установ­лена эффективность дантролена, профилактика у предрасположенных пациентов стала стандартом,

Нарушения температуры 79

но это было до появления его внутривенной формы в 1979 г. В то время любое лечение, спо­собное предотвратить инициирование, было ра­зумным, так как эффективных способов лечения начавшегося кризиса не существовало и смерт­ность оставалась высокой.

Дантролен в дозе 2,5 мг/кг достигает терапев­тической концентрации будучи введен внутри­венно за 30 мин до начала анестезии [151]. Аль­тернативно может быть использован перораль-ный путь введения в виде курса длительностью в несколько дней. Однако премедикация адекват­ной дозой дантролена внутривенно может вы­звать значительную мышечную слабость и де­прессию дыхания. У нескольких пациентов по­требовалась неожиданная и длительная вентиля­торная поддержка после применения дантролена [174\. Кроме того, стоимость дозы 2,5 мг/кг для пациента с массой тела 70 кг равна приблизи­тельно 350 долл. США.

Соответственно многие исследователи имеют впечатление, что премедикация дантроленом не является необходимой по следующим причинам: 1) при применении "неинициирующих" препара­тов кризисы редки; 2) тяжелый кризис может быть легко остановлен внутривенным введением дантролена; 3) премедикация может вызвать ос­ложнения [102\. На больших группах пациентов, не получавших премедикации (так как они были подвергнуты мышечной биопсии), было показа­но, что кризисы злокачественной гипертермии при применении "неинициирующих" препаратов редки [102—18О\.

Диагностические тесты

В основном подозрение о злокачественной ги­пертермии формируется на основании кризиса или в случаях, когда кто-то из родственников па­циента уже пострадал от этого синдрома.

Кофеин/галотановая контрактура

Тест кофеин/галотанового сокращения in vitro, разработанный Kalow в 1970 г. [5], остается един­ственным широко принятым тестом при диаг­ностике злокачественной гипертермии. Диагноз устанавливается на основании оценки сокраще­ния свежего интактного сегмента мышцы в ответ на галотан и кофеин, оказывающих слабое влия­ние на нормальную мышцу. Тест труден как для выполнения, так и для интерпретации. Поэтому он не является рутинной процедурой, и его вы­полнение в США возможно приблизительно в 10 медицинских центрах.

Для контрактурного теста in vitro необходимо интактный мышечный сегмент натянуть в изме­рительном устройстве, подвешенном в физиоло-

гическом растворе (рис. 4.3). Отмеренные кон­центрации галотана пропускаются через раствор, при этом измеряется изменение напряжения мышцы. Аналогично концентрация кофеина уве­личивается дробно до 8 ммоль, и изменение на­пряжения мышцы измеряется снова. Постоянное сокращение (например, > 0,2 г при низкой кон­центрации кофеина) указывает на то, что мышца предрасположена к злокачественной гипертер­мии. С 1989 г. существует соглашение между се­вероамериканскими центрами по стандартизации протоколов теста [187\. Европейские страны так­же разработали подобный протокол, имеющий незначительные отличия [188],

Некоторые лаборатории также идентифици­руют промежуточный (фенотип К) ответ, при котором сокращение развивается во время воз­действия галотана, только когда мышца предва­рительно обработана сукцинилхолином [189\.

Рис. 4.3. Биопсийная мышечная проба прикреплена к натяну­той струне и помещена в буферный физиологический рас­твор. Контрактурный тест in vitro выполняется добавлением кофеина и галотана к буферу и измерением напряжения, ге­нерируемого мышцей. Поддерживаемое напряжение указы­вает на то, что мышца предрасположена к злокачественной гипертермии. (Снимок I mad Rasooi, MD, PhD, University of Cal­ifornia, Irvine, CA.)

80 Анестезия в педиатрии

Эта реакция коррелирует с таковыми у пациен­тов, которые имели спазм жевательной мускула­туры, но не были диагностированы как предрас­положенные к злокачественной гипертермии при помощи традиционной биопсийной мето­дики [190\. Пациенты с фенотипом К не пред­расположены к злокачественной гипертермии [191]. Здесь не наблюдается простой корреля­ции между результатами биопсии и ригидной злокачественной гипертермией в сопоставлении с неригидной.

Для теста сокращения in vitro требуется свежая ткань. Следовательно, для проведения биопсии мышцы пациенты должны прибыть в центр, об­ладающий необходимыми возможностями. Необ­ходим приблизительно 1 г ткани, получаемый обычно из четырехглавой мышцы. Так как требу­ется относительно большой кусок мышцы, био­псия у детей младшего возраста обычно отклады­вается до достижения ими возраста в несколько лет, если она не показана по подозрению на еще какую-либо миопатию. Анестезия для биопсии обычно осуществляется путем блокады бедрен­ного и бокового кожного бедренного нервов [792]. Приемлема также и общая анестезия без использования инициирующих препаратов. Ме­стная блокада нежелательна, так как присутствие местного анестетика в биопсийном образце мо­жет стать причиной ложноотрицательного ре­зультата. Пациенты, у которых производится биопсия, не должны получать премедикацию дантроленом, так как он влияет на выполнение теста.

Чувствительность теста представляется высо­кой: документированы лишь несколько ложноот-рицательных результатов. Однако инициирую­щие анестетики были применены лишь у весьма ограниченного количества пациентов, имевших отрицательный результат сократительного гало-тан/кофеинового теста [193\. Кроме того, его специфичность относительно невысока, с часто­той ложноположительных результатов, достигаю­щей 50 %.

В модифицированном сократительном тесте in vitro используются мышечные волокна, лишен­ные оболочки [194\. Преимущество этой моди­фикации в том, что она позволяет использовать замороженную мышцу и не требует прибытия са­мого пациента. Это позволяет также использо­вать значительно меньший мышечный сегмент, что благотворно для маленьких детей. Хотя тест хорошо коррелирует с традиционным тестом in vitro, он труден в выполнении и не является про­цедурой, доступной рутинно [195]. Недавно предложен вариант контрактурного теста, осно­ванный на использовании 4-хлоро-ш-крезола вместо кофеина, который обладает более высо­кой чувствительностью [196\.

Креатинфосфокиназа и микроскопия

Измерение КФК перед операцией используется для облегчения постановки диагноза. Среднее значение для предрасположенных к гипертермии пациентов 152 ME, для родственников первой степени 93 ME и только 43 ME у нормальных субъектов. Значения КФК у нормальных субъек­тов неизменны на протяжении жизни. Однако у предрасположенных к гипертермии пациентов эта функция мощно связана с возрастом, при этом повышенная концентрация КФК наблюда­ется в возрасте от 10 до 50 лет [55]. Это распреде­ление понятным образом ограничивает примене­ние этого теста у педиатрических и гериатриче­ских пациентов. В любом случае ни активность КФК, ни сочетание этой активности, миопатии и семейного анамнеза недостаточны для подтвер­ждения или исключения диагноза злокачествен­ной гипертермии в любой группе населения [13]. Исключением из этого упомянутого выше прави­ла является то, что активность КФК, превышаю­щая 20 000 ME, после спазма жевательной мус­кулатуры имеет высокую степень корреляции с положительным результатом кофеин-сократи­тельного теста [120, 121].

Обычная и электронная микроскопия была рассмотрена и отвергнуты в качестве надежных тестов на предрасположенность к гипертермии. Результаты обоих тестов обычно нормальны у маленьких детей, а у взрослых наблюдаются только неспецифические изменения, такие как внутренние ядра, одноволоконная атрофия, во­локонный некроз и регенерация, а также коре-таргетоидные волокна. Нейромышечное сочлене­ние выглядит нормальным: нет данных за денер-вацию. Эти наблюдения подобны наблюдаемым после многих видов мышечных повреждений, и это позволяет предположить, что они являются результатом кризиса, а не признаком предраспо­ложенности к гипертермии.

Потребление кальция

Тест с использованием потребления кальция в тонком замороженном срезе мышцы был предло­жен в 1978 г. и в последующем использован при­близительно у 2000 пациентов [197]. Одним пре­имуществом этого теста было то, что маленький кусочек мышцы мог быть заморожен и отослан в центральную лабораторию для выполнения теста. Разработчики сообщили, что у 1 % из 1460 детей, получавших для индукции наркоза галотан с по­следующим введением сукцинилхолина, развился спазм жевательной мускулатуры. Они выявили также почти четкую корреляцию между спазмом жевательной мускулатуры и предрасположенно­стью к злокачественной гипертермии [115]. Эти

Нарушения температуры 83

рушена, но периферические реакции остаются возможными. Напротив, центральная регуляция интактна при эпидуральной анестезии, зато аф­ферентный термальный поток и периферические эффекторные механизмы прямо ингибированы блокированными нервами. В заключение я пред­ставлю короткий обзор перинаркозной лихорад­ки и гипертермии.

Температурный мониторинг

С давних времен лихорадка расценивалась как полезный клинический симптом и ассоциирова­лась с болезнью в древнейших медицинских книгах: хирургическом папирусе Эдвина Смита («1700 лет до н.э.) [201\. Во времена Гиппократа был точно описан характер лихорадки некоторых заболеваний (например, малярии) [202\. Эти описания особенно интересны, если принять во внимание то, что до изобретения термометров оставалось 23 столетия. Более того, первые тер­мометры давали возможность измерения только в относительных единицах; так продолжалось до 1714 г., когда Габриель Фаренгейт разработал на­дежный способ клинической термометрии в аб­солютных единицах [202].

В течение последующих лет температурный мониторинг все энергичнее внедрялся в меди­цинскую практику, став практически одним из критических "жизненных показателей". Однако только после 1970 г. настороженность в отноше­нии синдрома злокачественной гипертермии ус­корила внедрение рутинного перинаркозного температурного мониторинга. В настоящее время рекомендации Американского общества анесте­зиологов требуют наличия возможности измере­ния температуры тела во время наркоза; однако в ближайшем будущем возможно появление более специфических стандартов. С тех пор как темпе­ратурный мониторинг стал рутинной практикой, выяснилось, что почти все пациенты существен­но гипотермичны во время анестезии и операции и что гипотермия иногда инициирует существен­ные физиологические реакции.

Термометры

Традиционно для измерения температуры тела в медицине применялись ртутные термометры из стекла. В последнее время стеклянные термомет­ры вытеснены электронными, более быстрыми, более безопасными в пользовании, обеспечиваю­щими постоянное измерение и более точными. Таким образом, в настоящее время осталось не­много показаний для клинического применения стеклянных термометров.

Наиболее распространенными электронными температурными сенсорами являются термопары

4--998

и термисторы. Они точны и достаточно дешевы, для того чтобы быть утилизированными после однократного применения. Хотя термопары и термисторы могут быть использованы для изме­рения температуры кожи, для этой цели сущест­вует два специфических метода: жидкокристал­лический температурный сенсор и инфракрасная термография. Инфракрасные системы имеют значительно более широкий спектр измерения, они быстрее и значительно более точны, чем жидкокристаллические. Температура кожи лба отражает внутреннюю температуру тела лучше, чем это можно было бы ожидать [203\. Однако температура кожи недостаточно точно отражает клинические признаки злокачественной гипер­термии (тахикардию или гиперкагашю). Кроме того, она неинформативна во время наркоза с применением потенциально триггерных анесте­тиков (рис. 4.4) [204\. Температура в ушном ка­нале, определенная инфракрасным датчиком, не­достаточно точна и достоверна в клиническом отношении [205—207]. Более эзотерические из­мерения температуры (включая магнитно-резо­нансную спектроскопию) остаются интригую­щим инструментом исследователя, но клиниче­ского применения в настоящее время не имеют.

Точки температурного мониторинга

Выбор соответствующих точек температурного мониторинга значительно более сложен, чем вы­бор типа термометра. Температура тела далеко не

84 Анестезия в педиатрии

однородна: внутренние, хорошо перфузируемые ткани имеют тенденцию сохранять постоянную (и относительно высокую) температуру. Это рас­сматривается как "внутренняя" температура и в большинстве случаев как лучший отдельно взя­тый показатель температуры тела. Напротив, "пе­риферические" ткани (представляющие до поло­вины массы тела) могут иметь существенно меньшие температуры [208]. Кроме того, перифе­рические температуры далеки от единообразия и могут значительно варьироваться на незначи­тельных расстояниях.

Температура как внутренних, так и перифери­ческих тканей вносит свой вклад в формирова­ние терморегуляторных реакций (см. ниже). Од­нако температура внутренней среды обычно зна­чительно более важна для терморегуляторного контроля и, следовательно, первична с точки зрения клинического интереса. Наиболее типич­ными точками мониторирования температуры внутренней среды являются дистальный отдел пищевода, барабанная перепонка, легочная арте­рия и носоглотка. Даже при быстротекущих тем­пературных перепадах (например, во время ис­кусственного экстракорпорального кровообраще­ния) эти точки температурного мониторинга ос­таются надежными [209, 210]. При не слишком быстрых изменениях температуры внутренней среды достаточно хорошо ее отражают ректаль­ная температура и температура мочевого пузыря [211, 212]. Температура внутренней среды может быть также оценена во рту или подмышечной ямке, но измерения в этих точках имеют тенден­цию к невысокой точности [211]. С практиче­ской точки зрения дистальный отдел пищевода есть наиболее легкодостижимая и надежная точ­ка мониторинга температуры внутренней среды во время общей анестезии. Ценность этих точек температурного мониторинга у детей и взрослых сопоставима [213].

Периферическая температура полезна для оценки чрескожного поступления тела в термо-регуляторную систему [214, 215], содержания те­пла в теле (например, во время быстрого согрева­ния после искусственного экстракорпорального кровообращения) и терморегуляторной вазокон-стрикции [216]. Чрескожное поступление в тер-морегуляторную систему обычно подсчитывается из четырех взвешенных по площади точек по формуле Раманатана (Ramanathan): 0,3(Т_грудь + + Т_кисть) + 0,2(Т_бедро + Т_голени) [217]. Хотя примене­ние формул с большим количеством точек обес­печивает большую точность [218], в дополни­тельных измерениях обычно необходимости нет.

Аналогичным образом комбинация средней температуры кожи и температуры окружающей среды может быть использована для определения средней температуры тела; из этого значения и

специфичного тепла тела людей (приблизитель» 0,83 ккал • кг"¹ • "С"¹ [219]) может быть рассчита на средняя температура тела. Для расчета средне) температуры тела по средней температуре кожи ] температуре внутренней среды предложено не сколько различных формул. Среди лучших пред ложенная Colin и соавт.: 0,66 • Т_внутр + 0,34 • Т_К(И в нейтральной среде и 0,79 *Т_внутр + 0,21 *Т_К0ЖИ теплой среде [208].

Важно понять, что эти формулы были вырабо таны на здоровых взрослых добровольцах при oi раниченном количестве постоянных ситуаци! До какой степени они остаются справедливыми перинаркозном периоде, неясно. Например, еле дует ли использовать "нейтральный" или " тел лый" коэффициент для анестезированного, гипс термичного пациента, находящегося ^чв холодно среде, да еще с вазодилатацией? Эти формуль требующие дальнейшего уточнения, должн применяться с известной осторожностью в пер* наркозном периоде, особенно в ситуациях с бь стрыми перепадами температур (например, бь строе согревание во время пробуждения при oi щей анестезии).

Необходимость интраоперационного мониторинга температуры

Для мониторинга температуры тела в перина! козном периоде существуют две основные npi чины: оценка содержания тепла в теле и подтве! ждение других клинических признаков злокач< ственной гипертермии.

Препараты, применяемые при мониториру мой общей или регионарной анестезии, не hhi циируют злокачественную гипертермию [77 220]. Тем не менее снижение температуры вну ренней среды при проведении анестезии име( место, особенно если операция сопряжена < вскрытием больших полостей тела [221], и час] манифестируется ознобом [222, 223]. Темперах ра внутренней среды должна также мониторир! ваться в процессе эпидуральной и спинальж анестезии у пациентов с вероятностью гипоте] мии.

Измерение температуры внутренней среды ц лесообразно в процессе большинства общих ан стезий как для облегчения диагностики злокач ственной гипертермии, так и для количественш оценки гипер- или гипотермии. Злокачественн; гипертермия лучше всего распознается по тая кардии и повышению концентрации Р_СОз в кои выдоха не соответствующим минутной вентил ции [129]. Тем не менее повышение температу£ внутренней среды помогает подтвердить диагно

В норме температура внутренней среды коле лется от 36,5 до 37,5 °С, в среднем около 37,0 °' Обычно в течение первых 30 мин после инду

ции она понижается на 0,5—1,5 °С. Гипотермия является результатом внутреннего перераспреде­ления тепла и ряда других факторов, важность которых у данного конкретного пациента пред­сказать непросто [224\. В итоге перепады внут­ренней температуры, происходящие в первые 30 мин анестезии, нелегко интерпретировать. Значительное последующее снижение температу­ры внутренней среды наиболее вероятно у паци­ентов, подвергающихся большим операциям, но опасность злокачественной гипертермии сохра­няется у всех пациентов. Следовательно, темпе­ратуру тела необходимо мониторировать у боль­шинства пациентов, подвергающихся общей ане­стезии длительностью более 30 мин, и у всех па­циентов, чья операция длится более 1 ч. Измене­ния температуры имеют тенденцию быть особен­но быстрыми у младенцев; следовательно, изме­рение температуры следует начинать как можно скорее после введения в анестезию.

Нормальная терморегуляция

Существует три основных компонента системы терморегуляции: афферентное поступление, цен­тральный контроль и эфферентный ответ. Пол­ный контроль за температурой тела в экстре­мальных обстоятельствах требует эффективного функционирования каждого из этих компонен­тов. Почти очевидно, что терморегуляторная сис­тема развивалась не с нуля. Напротив, эволюция прогрессивно объединяла существовавшие ранее регуляторные системы, последовательно превра­щая их в эффективные регуляторы. Следуя этой логике, Satinoff [225] предложил каудально-рост­ральную иерархию регуляторного контроля. Нижние центры демонстрируют более скромную степень контроля, но обычно их вытесняют бо­лее точные регуляторные центры, расположен­ные в центральной нервной системе.

Афферентное поступление

Температурные ощущения передаются волокна­ми Ао (большинство холодных сигналов) и во­локнами С (большинство теплых сигналов [226, 227\). Эти сенсоры распределены в организме, и представляется вероятным, что в различной сте­пени в терморегуляторном контроле участвует большинство тканей. Но даже после десятилетий исследований точная роль различных тканей в температурном регулировании остается неясной. Однако термальная внутренняя среда (централь­ная нервная система и глубокие ткани брюшной и грудной полостей), очевидно, доминирует [228—23О\. Кожа вносит количественно меньший вклад, чем температура внутренней среды, одна­ко, обеспечивая основной контакт с окружающей

Нарушения температуры 85

средой, она сохраняет свою значительную важ­ность [214, 215]. Собственно, кожа обеспечивает 20 % контроля за автономными реакциями [231, 232], а также 50 % контроля за поведенческими реакциями (температурный комфорт) [233]. Важ­ность чрескожного поступления такова, что в большинстве случаев перепады температуры внутренней среды выглядят незначительными по сравнению с широким спектром окружающей среды.

Является хорошо установленным» что темп из^ менений температуры кожи изменяет ее очевид­ную важность: быстрые изменения влияют на центральную регуляторную систему в 5 раз силь­нее, чем сопоставимые изменения, происходя­щие медленно [234]. По крайней мере в пределах темпов изменений, испытываемых пациентами, не подвергающихся искусственному экстракор­поральному кровообращению, темп изменений температуры внутренней среды не выглядит су­щественно влияющим на амплитуду провоцируе­мых регуляторных реакций.

У млекопитающих гипоталамус, другие части мозга, спинной мозг и глубокие ткани грудной и брюшной полостей по отдельности отвечают приблизительно за 20 % центрального терморегу-ляторного контроля. Точные значения у людей неизвестны, не были они установлены и у педи­атрических пациентов. У птиц основным тер­мальным детектором является спинной мозг, роль которого значительно превышает таковую гипоталамуса. Степень, до которой относительно высокое соотношение поверхность кожи -*- внут­ренняя среда у детей усиливает чрескожное тем­пературное поступление, остается неясной.

Центральный контроль

Satinoff предположил, что терморегуляторный контроль устроен по иерархическому принципу. Филогенетически наиболее древний и наименее точный контроль находится, вероятно, на уровне спинного мозга. Реакции этого уровня модифи­цируются более "новыми" и более точными рост­ральными центрами. Наиболее точный контроль в большинстве случаев исходит, по-видимому, из преоптической зоны гипоталамуса. Хотя эта мо­дель была огромным шагом вперед по сравнению с предположениями об исключительно кожном или гипоталамическом контроле терморегуля­ции, есть данные о том, что настоящие контро­лирующие системы еще более сложны. Следова­тельно, модели следует использовать в случае, ес­ли они являются полезным инструментом обоб­щения экспериментальных данных. Тем не менее в большинстве случаев не следует думать, что они действительно показывают, как работает система.

4"

86 Анестезия в педиатрии

i

Было предложено множество моделей термо­регуляционного контроля, простых и сложных [235, 236\. Даже самые сложные из них остаются только моделями и не направлены на то, чтобы предполагать специфический неврологический механизм. Механизмы, при помощи которых ор­ганизм реально контролирует температуру, оста­ются неясными, хотя их крайняя сложность оче­видна. В выработке ответных реакций участвует множество положительных и отрицательных об­ратных связей. Кроме того, множественные уров­ни возбудительных и ингибирующих реакций конкурируют в борьбе за определение темпера­турной реакции. Тем не менее модели терморегу-ляторного контроля остаются полезными как не­кие рамки, которым могли бы удовлетворять экс­периментальные данные. Наиболее усовершенст­вованные модели включают динамические реак­ции, и ценность их в большей или меньшей сте­пени была установлена в различных обстоятель­ствах. Я представлю относительно простую мо­дель, существенно систематизирующую боль­шинство терморегуляторных реакций. Это ком­пендиум различных предлагавшихся систем [225, 237, 238]. Менее сложные модели показали свою неспособность систематизировать перинаркоз-ные терморегуляторные реакции.

Терморегуляторная реакция содержит три ас­пекта: порог, прирост и максимальная интенсив­ность реакции. Порог есть температура тела, при которой инициируется специфическая реакция. На практике пороги обычно описываются в ус­ловиях температуры внутренней среды, с пони* манием того, что в порог вносит вклад темпера­тура кожи и других тканей. Нет необходимости, чтобы температуры тканей были сопоставимо интегрированы в каждый тип терморегуляторной реакции, но автономные реакции выглядят сход­но интегрированными. В отличие от этого пове* денческие реакции могут зависеть в основном от температуры поверхности кожи (рис. 4.5) [212, 234, 239, 2Щ.

Прирост определяет скорость, с которой повы­шается интенсивность реакции с дальнейшими колебаниями температуры внутренней среды от инициирующего (тригтерного) порога. Практиче­ски это наклон кривой интенсивности реакции по сравнению с изменениями температуры внут­ренней среды. Типичен крайне высокий прирост терморегуляторных реакций. Не является не­обычным нарастание интенсивности терморегу­ляторной реакции с 10 до 90 % ее максимального значения с изменениями температуры внутрен-ней среды всего на несколько десятых градуса [241—244]. Максимальная интенсивность реак­ции определяется просто как наибольшая интен­сивность, наблюдаемая в процессе перепадов температуры внутренней среды, значительна превышающих пороговые.

Температура, не инициирующая автономную терморегуляторную реакцию, определяется как межпороговый диапазон. Так как вазоконстрик-ция, усиливающая артериовенозное шунтирова* ние, является первой реакцией на холод, а поте­ние является первой реакцией на тепло, темпе­ратуры между этими порогами соответственно определяются как межпороговый диапазон. У людей в норме этот диапазон составляет при­близительно 0,3 °С. Лишь небольшое дальней­шее колебание температуры внутренней среды нужно для инициирования термогенеза без оз­ноба либо озноба и активной вазодилатации. Тщательный контроль температуры внутренней среды необходим не только потому, что мал межпороговый диапазон, но и потому, что ве­лик прирост терморегуляторных реакций. При­рост терморегуляторных реакций действительно высок: в некоторых случаях он высок настоль­ко, что не может быть идентифицирован. На­пример, вазоконстрикция может определяться по принципу "есть — нет". Прирост для потения можно выявить, но он довольно высок (напри­мер, 1500 г • м² • ч¹ • ^ОС). Так как приросты ва-зоконстрикции и потения высоки и так как эти реакции эффективны, только очень серьезные

перепады среды инициируют озноб или актив­ную вазодилатацию.

Взаимодействие между различными терморегу-ляторными реакциями определяется частично регуляторными предпочтительностями. Напри­мер, вазоконстрикция в норме инициируется ра­нее озноба. В результате реакция, требующая меньшего количества нутриентов и минимально нарушающая функцию, мобилизуется ранее дру­гой, более ценной метаболически. Еще более сложно устроено взаимодействие между терморе-гуляторными и нетерморегуляторными реакция­ми. У млекопитающих поддержание температуры тела имеет высокую степень приоритета. Тем не менее в особых ситуациях терморегуляторный контроль может быть принесен в жертву ради поддержания еще более точно регулируемых па­раметров. Например, даже в условиях водного истощения потение у пациента с гипертермией вначале продолжается, однако прекращается, ко­гда истощение внутрисосудистого объема дости­гает крайней степени. Типичным результатом, если не произойдет изменения окружающей сре­ды или не восстановится внутрисосудистый объ­ем, является гипертермия внутренней среды и те­пловой удар.

Эфферентные реакции

Подавляющее большинство основных терморегу-ляторных реакций у человека на экстремальные воздействия внешней среды являются поведенче­скими. Примерами поведенческих реакций явля­ются поиск убежища, теплой одежды, регулиров­ка термостата, поиск позиции, минимизирующей или максимализирующей отдачу тепла в окру­жающую среду. Общая эффективность поведен­ческих реакций намного превосходит возможно­сти автономных реакций, вместе взятых. Следо­вательно, существовать в условиях экстремаль­ных проявлений внешней среды человеку позво­ляют именно поведенческие реакции.

Первичной реакцией на холод является вазо­констрикция с артериовенозным шунтировани­ем. В термонейтральных условиях артериовеноз-ные шунты открыты, и периферический кожный кровоток уже является максимальным. Воздейст­вие холодом снижает шунтирующий кровоток без существенного изменения капиллярного кро­вотока. Напротив, тепловой стресс драматически повышает капиллярный кровоток без ослабления шунтирующего кровотока по сравнению с его термонейтральными значениями.

Артериовенозные шунты есть сосуды 100 мкм, расположенные только в коже, покрывающей большую часть дистальных частей тела, включая пальцы рук и ног, нос [245\. Кровоток через ар­териовенозные шунты превышает таковой через

Нарушения температуры 87

сравнимой длины капилляры диаметром 10 мкм в 10 000 раз [246\. Хотя количество капилляров значительно превышает количество шунтов даже в пальцах рук и ног, шунтирующий кровоток достаточен для того, чтобы повысить кровоток в пальцах рук более чем в 10 раз [247\. В результате кровоток пальцев рук в тепле обычно превышает локальные трофические потребности в 100 раз.

К сожалению, потеря тепла не является ли­нейной функцией периферического кровотока. Так, даже 10-кратное снижение кровотока паль­цев рук уменьшает потери тепла в значительно меньшей степени. Эффект шунтирующей вазо-констрикции значительнее, чем можно вообра­зить, вследствие снижения кровотока в руке, приводящего к охлаждению проксимальных ее тканей, что само по себе снижает чрескожную потерю тепла. По всему телу терморегуляторная вазоконстрикция снижает потери тепла на 25— 50 % в зависимости от исходной температуры ок­ружающей среды и длительности вазоконстрик-ции. Для полного снижения температуры пери­ферических тканей и, таким образом, макси­мального снижения чрескожных потерь тепла требуется многочасовая вазоконстрикция.

Медиатором терморегуляторной вазоконстрик-ции являются а-адренергические нервы. Хотя доминирует центральный контроль, сосудистый тонус модулируется и местной температурой. Следовательно, центрально-инициированная ва­зоконстрикция более интенсивна при низкой температуре кожи, чем при высокой. В пределах типичного клинического диапазона температур кожи центральный контроль означает значитель­но больше, чем местный контроль кровотока кожи.

Безознобный термогенез определяется повы­шением метаболической теплопродукции, не со­провождающейся мышечной активностью. В ос­новном безознобный термогенез происходит в особой ткани, называемой коричневым жиром (ткань, имеющая в основном коричневый цвет вследствие чрезвычайно высокой плотности ми­тохондрий). Коричневая жировая ткань иннерви-руется а-адренергическими нервами через мест­ный расщепленный протеин. Хотя активация безознобного термогенеза сопровождается дву­кратным повышением циркулирующего норэпи-нефрина, циркулирующие катехоламины оказы­вают не слишком большое влияние на актива­цию коричневого жира. Есть данные о том, что в безознобном термогенезе участвуют и другие тка­ни, включая скелетные мышцы.

Безознобный термогенез является наиболее важной терморегуляторной реакцией на холодо-вой стресс у мелких млекопитающих. Например, у крыс метаболическая теплопродукция повыша­ется в холодной среде до возникновения озноба

88 Анестезия в педиатрии

на 300 %. Безознобный термогенез в целом более важен у молодых животных, чем у старых. Безоз­нобный термогенез либо не возникает у взрослых людей, либо его колебания слишком малы, что­бы иметь клиническое значение [248, 249\. На­против, у новорожденных под воздействием хо­лода метаболическая продукция тепла может уд­ваиваться [250, 25Ц. Подобная реакция наблюда­ется даже у недоношенных младенцев (например, с массой тела 1500 г) [252]. Клинически значи­мый безознобный термогенез наблюдается лишь в первые 2 года жизни.

Младенцы не дрожат, вероятно, вследствие незавершенности формирования скелетно-мы-шечной системы. Более того, так как младенцы имеют столь малую мышечную массу, представ­ляется маловероятным, что озноб смог бы внести вклад в борьбу с холодом. Зависимость выражен­ности озноба от возраста полностью не выясне­на, но эта реакция, вероятно, не имеет сущест­венного значения до раннего детства.

Существуют две автономные реакции на теп­ловой стресс: потение и активная прекапилляр-ная вазодилатация. Потение осуществляется при участии постганглионарных, холинергических, симпатических нервов [255]. Эти нервы оканчи­ваются в потовых железах кожи, распространен­ных широко, но неравномерно. Пот является ультрафильтратом плазмы, из которого реабсор-бируется значительная часть электролитов. Со­держание натрия, калия и лактата в поте зависит от скорости потоотделения, сосудистого тонуса и состояния мускулатуры [254]. Потение начинает­ся с грудной клетки и распространяется к более дистальным частям кожной поверхности. Даже при максимальной скорости потоотделения в об­ласти грудной клетки она выше, чем в других зо­нах. Неразвитые в физическом отношении люди могут потеть со скоростью до 1 л в час, у подго­товленных атлетов эта скорость может быть в 2 раза выше [255, 256]. Потение является заметной защитой от гипертермии. В сухих условиях поте­ние может рассеивать до 10 объемов основного метаболизма. Только испаряющийся пот рассеи­вает тепло (в отличие от вытирания тела), но ка­ждый грамм испарившейся воды абсорбирует 0,58 ккал. Эффективность потения была проде­монстрирована одним ученым, остававшимся в атмосфере воздуха с температурой 250 °F в тече­ние 1 ч, при этом не получив ни ожога, ни ги­пертермии.

Так как потение зависит от испарения, его эф­фективность полностью блокируется при относи­тельной влажности окружающей среды, прибли­жающейся к 100 %. Напротив, его эффектив­ность возрастает при достаточной конвекции. Так как в роли медиаторов потения выступают холинергические нервы, даже малая доза атропи-

на (например, 0,5 мг) практически блокирует эту реакцию [257, 258]. Напротив, местное нанесе­ние холинергических агонистов, например пило­карпина, вызывает энергичное потение.

Активная прекапиллярная вазодилатация спо­собна повышать кожный кровоток до невероят­ной степени. Подобная реакция свойственна только человеку и не наблюдается даже у других приматов. Во время тяжелого теплового стресса кровоток верхнего миллиметра кожи может рав­няться объему сердечного выброса в покое. Ме­ханизм, при помощи которого тепловой стресс активирует прекапиллярную вазодилатацию, ос­тается неясным. Однако создается впечатление, что медиатором вазодилатации является неиз­вестный пока трансмиттер, вырабатываемый по­товыми железами [253]. Медиатор вполне может быть пептидом, так как стандартные адренерги-ческие и холинергические блокаторы не предот­вращают эту реакцию. В целом активная вазоди­латация инициируется после потения, хотя были отмечены явные исключения. Практически ак­тивная вазодилатация усиливает терморегулятор-ные реакции на тепловой стресс переносом тепла от внутренних тканей к поверхности кожи, где оно может быть рассеяно испарением.

Терморегуляция во время общей анестезии

Общая анестезия повышает межпороговый диа­пазон с нормального значения, равного прибли­зительно 0,3 °С, до приблизительно 4 °С (рис. 4.6 и 4.7). Существует вероятность того, что темпе­ратура остается четко ощущаемой на протяжении анестезии, но температуры, не выходящие за пределы межпорогового интервала, просто не воспринимаются как требующие автономных ре­акций. Однако даже когда температура тела су­щественно сдвигается от нормальной к иниции­рующей, терморегуляторные реакции, поступле­ние и максимальная интенсивность этих реакций остаются почти нормальными [241, 259].

Заметно измененные терморегуляторные поро­ги с относительно неплохо сохраненными при­ростом и максимальной интенсивностью нахо­дятся в полном контрасте с влиянием анестезии на большинство других гомеостатических систем. Например, общая анестезия "сдвигает вправо" и "уплощает" кривую реакции СО₂. Эта необычная модель обусловленного анестезией терморегуля-торного ингибирования согласуется с иерархиче­ской терморегуляторной системой, в которой наиболее точный контроль (т. е. пороги) опреде­ляется гипоталамусом и другими ростральными структурами, относительно чувствительными к анестетикам [225]. В отличие от этого "механиче­ские детали" этих реакций (например, прирост и

90 Анестезия в педиатрии

максимальные интенсивности) могут в значи­тельной степени контролироваться спинным мозгом и другими каузальными структурами, от­носительно устойчивыми к анестезии [260\.

Поведенческая терморегуляция обычно имеет незначительные последствия во время общей анестезии, так как пациент находится без созна­ния и часто парализован. Влияние общей анесте­зии на поведенческую регуляцию у людей еще не получило специфической оценки. Тем не менее клинические наблюдения позволяют предполо­жить, что пациент в прохладной окружающей среде часто ощущает тепло после введения раз­личных седативных препаратов. Аналогично это­му мыши, получившие субанестезирующие кон­центрации закиси азота, выбирают более про­хладное помещение, чем получившие только воз­дух [261].

Холодоеые реакции

Все анестетики, когда либо испытанные, значи­тельно снижают терморегуляторный порог вазо-констрикции. Типичные клинические дозы гало-тана (0,86 % в конце выдоха [262]), энфлурана [263] и закиси азота/фентанила [264], десфлурана [265], севофлурана [266] и пропофола [267] сни­жают порог до приблизительно 34—35 "С; комби­нация пропофола с закисью азота продуцирует, очевидно, еще большее угнетение [268]. Термо-регуляторная вазоконстрикция (обычно начи­нающаяся при температуре ниже 37 °С) не воз­никает под влиянием клинических доз большин­ства анестетиков. При обычной дозировке изо-флурана она возникает при снижении температу­ры примерно до 34 °С. Ингибиция, вызываемая летучими анестетиками, имеет нелинейный ха­рактер (зависит преимущественно от высокой концентрации). В противоположность этому ин­гибиция, провоцируемая пропофолом и опиои-дами, бывает линейной.

Изменения терморегуляторной вазоконстрик-ции во время как галотановой [269], так и изо-флурановой [270] анестезии у младенцев, детей и взрослых схожи (рис. 4.8). Однако у пожилых лиц вазоконстрикция наступает при температуре внутренней среды приблизительно на 1,5 °С ни­же, чем у молодых взрослых. Супрамаксимальная болевая стимуляция во время энфлюрановой анестезии повышает порог всего лишь приблизи­тельно на 0,5 °С по сравнению с нестимулируе-мыми анестезированными добровольцами [263]. Эти данные позволяют предположить, что термо-регуляторные реакции сходны при больших и малых хирургических вмешательствах и в случа­ях, когда боль от хирургического вмешательства блокируется регионарной или местной анестези­ей. Быстрые перепады температуры кожи проду-

цируют существенно большие терморегулятор-ные реакции, чем сопоставимые изменения, про­исходящие медленно [214, 234]. Тем не менее скорость температурных изменений внутренней среды (в пределах типичного клинического диа­пазона) не выглядит повышающей пороги вазо-констрикции.

Будучи инициирована, максимальная интен­сивность вазоконстрикции во время анестезии сходна с таковой у неанестезированных пациен­тов [259]. Как и у неанестезированных пациен­тов, вазоконстрикция либо "есть", либо ее "нет". Таким образом, прирост терморегуляторной ва­зоконстрикции чрезвычайно высок в обоих слу­чаях.

Безознобный термогенез не увеличивает про­дукцию тепла во время анестезии у взрослых [271], что вряд ли неожиданно, поскольку подоб­ные реакции, по всей видимости, не имеют боль­шого значения у взрослых и вне наркоза [248, 249]. Однако охлаждение и глубокая гипотермия не в состоянии усилить темпы метаболизма у младенцев во время наркоза [272]. Недостаток отсутствия озноба частично определяется тем, что летучие анестетики ингибируют соответст­вующие реакции на периферии [273].

У взрослых постнаркозный озноб часто ослож­няет пробуждение после анестезии, сопровож­давшейся гипотермией [274]. Младенцы, однако, не испытывают озноба, редок озноб и у детей бо-

Нарушения температуры 91

лее старшего возраста. Поддержание нормотермии интраоперационно может предотвратить пост­наркозный озноб. В качестве альтернативы по­следний может быть купирован согреванием по­верхности кожи [275\ или внутривенным введе­нием меперидина [276\.

Тепловые реакции

Изофлурановая анестезия продуцирует дозозави-симое повышение порога потения. Однако повы­шение порога потения значительно менее выра­жено, чем понижение порога вазоконстрикции. Например, 1,2 % изофлурана понижает порог ва­зоконстрикции приблизительно до 33 "С, но по­вышает порог потения только до 38,2 °С. Причи­ны столь значительного различия этих реакций остаются невыясненными. Телеологически, од­нако, агрессивная реакция на гипертермию ра­зумна, так как гипертермия значительно более опасна, чем сравнимая гипотермия.

Интересно, что хотя порог потения при изо-флурановой анестезии существенно повышается, прирост этой реакции остается нормальным при любых концентрациях изофлюрана. Аналогично максимальная интенсивность потения при эн-флурановой анестезии снижается минимально, если снижение вообще происходит (рис. 4.9) [241]. Порог потения от 0,2 до 0,5 "С выше у женщин, чем у мужчин, и это различие во время изофлюрановой анестезии сохраняется.

Дегидратация существенно уменьшает продук­цию пота, особенно при сочетании ее с физиче­ской нагрузкой. Без адекватного потения тело неспособно рассеивать тепло физической нагруз­ки в теплой окружающей среде, что приводит к драматическому повышению температуры внут­ренней среды (тепловой удар).

Порог прекапиллярной артериальной вазокон­стрикции во время анестезии повышается парал­лельно с порогом потения [241, 277\. Хотя при­рост и максимальная интенсивность кожной ги­перемии во время анестезии формально не были определены количественно, они выглядят вполне сохраняющимися. Так как эта вазодилатация яв­ляется активным процессом, кожный кровоток у лиц, температура внутренней среды которых пре­вышает порог вазодилатации, при местной бло­каде нерва понижается [241]. Следовательно, максимальный кожный кровоток во время ане­стезии, что может быть желательно при микросо­судистой хирургии, лучше всего продуцируется гипертермией внутренней среды, чем регионар­ной анестезией.

У анестезированных младенцев терморегуля-торное потение не выглядит важной реакцией, возможно, потому, что продукция и сохранение тепла для детей сложнее, чем его рассеивание. Возраст, при котором потение становится важ­ным, все еще нуждается в уточнении.

Баланс тепла во время общей анестезии

Термостабильность определяется как равенство между потерями тепла в окружающую среду и метаболической теплопродукцией. Следователь­но, если необходимо поддержание температуры тела, потери тепла должны быть равны его про­дукции. Показатель основного метаболизма у людей приблизительно равен 100 Вт, но при фи­зической нагрузке он увеличивается в 5—10 раз.

Температура тела (и, следовательно, содержа­ние тепла) неоднородна. Терморегуляция под­держивает температуру внутренней среды почти постоянной. Однако температура перифериче­ских тканей поддерживается не так хорошо, фор­мирование при помощи тонической вазоконст­рикции температурного градиента в 1—5 "С меж­ду внутренней средой и периферией типично. В силу своей анатомической массы ноги представ­ляют собой основной периферический термаль­ный буфер.

Теплоемкость периферического термального буферного компартмента составляет приблизи­тельно 150 ккал (т. е. содержание тепла в орга­низме может меняться в пределах этой величины без изменений температуры внутренней среды). Периферический термальный буфер позволяет человеку терять тепло в холодной среде или аб-

92 Анестезия в педиатрии

сорбировать в теплой без изменений температу­ры внутренней среде. Эта стратегия минимизиру­ет надобность в автономных реакциях, которые могут недешево обходиться с точки зрения мета­болических потребностей, использования резер­вов или поведенческих требований.

Перенос тепла

Тепло теряется или поступает из окружающей среды четырьмя путями; каждый термодинамиче­ский механизм полностью обратим и может при­водить к чистым потерям или поступлению тепла одинаково легко. В типичной окружающей среде существенна потеря тепла с поверхности кожи посредством излучения. Однако одновременно кожа тем же путем абсорбирует из окружающей среды определенное количество тепла. И только разница между поступлением и потерями состав­ляет чистый перенос тепла. Поступление тепла с излучением пропорционально разнице четверти энергии кожи и средней температуры излучения окружающей среды. Когда температура кожи и окружающей среды отличаются не слишком сильно, можно рассматривать перенос тепла из­лучением как линейную функцию разницы меж­ду этими двумя температурами без значительного ущерба для точности.

Кондуктивный перенос тепла также пропор­ционален разнице между температурами кожи и окружающей среды. Однако постоянство про­порциональности очень жестко связано со свой­ствами материала, контактирующего с кожей: хо­рошие проводники, такие как металл или вода, переносят тепла в 50 раз больше, чем воздух. Кондуктивный перенос в воздух может усили­ваться драматически при разрушении барьера из неподвижного воздуха (великолепного теплоизо-лятора), прилежащего непосредственно к коже. Этот процесс называется конвекцией и повыша­ет теплоток в соответствии с величиной квадрат­ного корня из скорости воздуха [278\.

Испарение является последним механизмом чрескожного переноса тепла. Неощутимые поте­ри с поверхности кожи (без потения) у взрослых невелики, составляя всего около 10 % потерь те­пла основного метаболизма. Напротив, потери с испарением через тонкую кожу могут быть зна­чительным фактором общих потерь тепла у мла­денцев, особенно у недоношенных [279—281]. Как обсуждалось выше, потение заметно повы­шает чрескожную потерю тепла. Потери тепла с испарением во время обработки кожи перед опе­рацией обычно малосравнимы с другими источ­никами гипотермии, даже при обработке боль­ших поверхностей [282].

Потери тепла в связи с испарением происхо­дят также в легких, когда вдыхаемый сухой воз-

дух увлажняется в трахеобронхиальном дереве. Однако респираторные потери тепла в связи с испарением всегда остаются лишь незначитель­ной частью метаболизма. Некоторая дополни­тельная потеря тепла с дыханием происходит, когда холодный вдыхаемый воздух согревается до уровня температуры тела; вследствие специфиче­ски медленного согревания воздуха вклад этого вида потерь в общий баланс тепла ничтожно мал [283].

Модели интраоперационной гипотермии

Температура тела, в норме хорошо поддерживае­мая даже в холодной окружающей среде, после введения в общую анестезию снижается стреми­тельно. Это снижение относили на счет обнажен­ности пациента в прохладной среде, вазодилата-ции (повышающей температуру кожи), вызван­ной анестетиками, испарением препаратов, при­меняемых для обработки кожи, потерь тепла с операционного поля и обусловленного анестези­ей угнетения метаболизма. Однако общая анесте­зия снижает теплопродукцию приблизительно всего на 20 %, и вызванная анестетиками вазоди-латация увеличивает потери тепла минимально [224, 284]. Более того, гипотермия быстро разви­вается после введения в анестезию даже у добро­вольцев, чья кожа не обрабатывалась [224] и ко­му операция не проводилась [285]. Эти данные указывают на то, что быстрая стартовая гипотер­мия является результатом внутреннего перерас­пределения тепла организма из центральных от­делов внутренней среды к периферическим тка­ням, имеющим более низкую температуру [224]. В большинстве случаев для перераспределитель­ной гипотермии необходимо приблизительно 40 мин, и наблюдается снижение температуры внут­ренней среды на 1—1,5 °С. Так как перераспре­деление полностью происходит внутри, содержа­ние тепла в организме и средняя температура те­ла остаются постоянными (рис. 4.10).

За перераспределительной гипотермией насту­пает медленное, почти линейное снижение тем­пературы внутренней среды, обычно продолжаю­щееся 2—3 ч. Это линейное снижение, очевидно, является результатом превышения теплопотерь над метаболической теплопродукцией [286]. Так как во время анестезии теплопродукция остается почти постоянной, скорость развития гипотер­мии в этот период определяется главным образом потерями тепла. Как упоминалось выше, респи­раторные потери тепла составляют малую часть метаболической продукции [283]. Основными факторами, определяющими теплопотери, явля­ются температура окружающей среды, теплоизо­ляция, обеспечиваемая хирургическим простыня-

ми, и потери за счет испарения с операционного поля [278, 282, 287, 288]. Могут иметь значение и внутривенные инфузии больших объемов холод­ных растворов.

После 3—4 ч анестезии и операции снижение температуры внутренней среды прекращается. Эта фаза плато может наступить при относитель­но высокой температуре (например, 35,5 °С) у пациента с минимальными потерями тепла в ок­ружающую среду [289\. Но чаще температурное плато внутренней среды наступает при более низкой температуре (например, 34,5 °С) и сопро­вождается периферической терморегуляторной вазоконстрикцией [290\.

Совпадение наступления плато температуры внутренней среды с вазоконстрикцией первона­чально дало основания полагать, что снижение кожного кровотока существенно уменьшает по­терю тепла через кожу в окружающую среду. Од­нако последующее изучение показало, что сни­жение скорее всего было недостаточно сущест­венным для того, чтобы вызвать термостабильное состояние [259\. Более того, в течение несколь­ких часов после наступления плато температуры внутренней среды содержание тепла в ноге про­должало снижаться [290, 291]. Эти данные указы­вают на то, что плато температуры внутренней среды наступает тогда, когда терморегуляторная вазоконстрикция снижает чрескожную теплопо-терю и ограничивает метаболическое тепло внут­ренним термальным компартментом.

Во время плато температуры внутренней среды метаболическая теплопродукция (остающаяся почти постоянной) в основном поддерживается в пределах относительно небольшого внутреннего термального компартмента. Так как метаболиче­ское тепло теперь ограничено только приблизи­тельно половиной массы тела, температура внут­ренней среды остается почти постоянной. На­против, периферические ткани становятся гипо-термичными даже с еще более высокой скоро-

Нарушения температуры 93

стью, так как потеря тепла в окружающую среду ослабевает несущественно, а поставки тепла от внутренних тканей становятся минимальными. В результате ограничение метаболического тепла в центре внутренней среды восстанавливает нор­мальный температурный градиент между внут­ренней средой и периферией. Для клинициста важно понять, что постоянная температура внут­ренней среды во время фазы плато может маски­ровать продолжающееся снижение содержания тепла в организме.

В большинстве случаев различия между тепло­вым балансом взрослых и педиатрических паци­ентов исследованы не были. Тем не менее неко­торые особенности педиатрической анатомии потенциально способны изменять характер ин-траоперационных теплопотерь. Дети, включая младенцев, имеют относительно большую округ­лость тела с большей массой, сосредоточенной в торсе, в отличие от взрослых. Следовательно, у младенцев перераспределение может вносить меньший вклад в интраоперационную гипотер­мию. Так же и голова у младенцев представляет собой значительно большую фракцию общей по-

94 Анестезия в педиатрии

верхности тела, чем у взрослых. Чрескожные по­тери тепла с головы у взрослых не больше тех, которых можно было бы ожидать в соответствии с площадью поверхности ее кожи. Однако у мла­денцев потери тепла с головы могут составлять пропорционально большую фракцию общей теп-лопотери, вероятно, вследствие того, что тонкие череп и скальп делают возможным потери тепла, доставляемого к головному мозгу.

Чрескожные потери тепла грубо пропорцио­нальны поверхности кожи, в то время как мета­болическая теплопродукция в значительной сте­пени является функцией массы. Следовательно, младенцы и дети легче теряют значительное ко­личество тепла (в сравнении с его продукцией) через поверхность кожи. Тем не менее, как упо­миналось выше, терморегуляторная вазоконст-рикция хорошо поддерживается у педиатриче­ских пациентов [270, 292]. Кроме того, безозноб-ный термогенез существенно повышает метабо­лическую теплопродукцию у младенцев, достиг­ших заметной гипотермии. Вазоконстрикция и безознобный термогенез, будучи инициированы, взаимодействуют у младенцев для предотвраще­ния дальнейшей гипотермии. Так как взрослые не обладают сопоставимым механизмом повыше­ния метаболической теплопродукции, терморегу-ляторные реакции у детей, включая младенцев, более эффективны, чем у взрослых (рис. 4.11),

Регионарная анестезия

Гипотермия во время регионарной анестезии вы­ражена почти так же жестко, как и во время об­щей [221, 293], и вызывает осложнения, включая ознобоподобный тремор (недопустимо повы­шающий скорость метаболических процессов у пациента) [212, 222], нарушения коагуляции [294], пролонгирование действия лекарств [295], отрицательный послеоперационный азотный ба­ланс [296]. Похожая термальная лабильность имеет место у пациентов с полным поперечным поражением спинного мозга, становясь в некото­рых случаях причиной серьезных проблем [297\. Гипотермия во время хирургической операции является отчасти результатом воздействия окру­жающей среды [285], в то время как гипотермия без анестезии имеет место только при критиче­ских воздействиях. Эти данные указывают на ре­альность вклада обусловленных анестезией тер-морегуляторных нарушений в интраоперацион-ную гипотермию.

Регионарная анестезия может взаимодейство­вать с одним или более компонентом терморегу­ляции: афферентные ощущения, центральный контроль и эфферентные реакции [237]. Эффе­рентные терморегуляторные реакции, включая потение, вазоконстрикцию и озноб, являются ак-

тивными нейрогенными процессами, очевидно угнетаемыми в зонах, блокированных спиналь-ной или эпидуральной анестезией [298—ЗЩ. Ка­ждый из этих эффекторов продуцирует клиниче­ски значимую защиту от перепадов температуры [301—303]. Вызванное анестезией ингибирование этих эфферентных терморегуляторных реакций, таким образом, вносит существенный вклад в развитие гипотермии во время регионарной ане­стезии. Например, угнетение тонической термо-регуляторной вазоконстрикции является основ­ной причиной гипотермии внутренней среды в течение первых часов эпидуральной анестезии [223].

Однако, даже если ограничить обсуждение ре­акциями, происходящими выше уровня, обуслов­ленного анестезией симпатического и моторного блока, пороги реакций останутся патологически­ми. Впервые терморегуляторная недостаточность во время регионарной анестезии была выявлена Roe в 1972 г. [304]. Они обнаружили, что гипо­термия от 1 до 3 "С была типична во время спи-нальной анестезии, и приводили в качестве при­чины то обстоятельство, что ознобный порог был на 1 °С ниже нормы. Сходная патологическая то­лерантность к внутренней гипотермии также имеет место при эпидуральной анестезии у паци­ентов [304] и добровольцев [223, 305, 306].

Представляется маловероятным прямое влия­ние регионарной анестезии на центральный тер-морегуляторный контроль. Может иметь место некоторое прохождение афферентных термаль­ных сигналов на уровне поясничного отдела спинного мозга [230], но данные, полученные в исследованиях на животных, дают основание по­лагать, что почти вся интеграция происходит на более высоких уровнях (таких, как ствол голов­ного мозга, средний мозг и гипоталамус) [228— 230]. Представляется маловероятным, что не­большие объемы местного анестетика, введенные интратекально во время спинальной анестезии, диффундируют рострально в количестве, доста­точном для анестезии высших регуляторных цен­тров. (Введенные спинально опиоиды диффун­дируют рострально, но эти препараты значитель­но сильнее местных анестетиков.) Нет данных о прямом влиянии местных анестетиков, введен­ных в субарахноидальное пространство, на дру­гие церебральные регуляторные системы. Более того, при эпидуральной анестезии анестетики вводятся, не достигая арахноидальной и дураль-ной мембран, и проникновение достаточного их количества в цереброспинальную жидкость мало- • вероятно. Тем не менее эпидуральная анестезия нарушает терморегуляторные реакции.

Альтернативно эпидуральная анестезия может нарушать центральную терморегуляцию опосре­дованно, через абсорбцию местного анестетика в

Нарушения температуры 95

кровоток с последующей рециркуляцией в цен­тральную нервную систему. Однако внутривен­ное введение лидокаина в количестве, достаточ­ном для обеспечения его концентрации в плазме, сходной с наблюдаемой во время эпидуральной анестезии, не изменяет порогов вазоконстрикции или озноба [307\. Более того, наблюдаются чет­кие терморегуляторные нарушения во время хло-ропрокаиновой эпидуральной анестезии, несмот­ря на тот факт, что этот препарат быстро метабо-лизируется плазменной холинэстеразой [223]. Эти данные дают основания предположить, что во время региональной анестезии терморегуля­торные нарушения опосредуются другими меха­низмами.

Спинальная и эпидуральная анестезия почти определенно изменяют афферентную передачу термальных сигналов. Было документировано на­личие температурных рецепторов спинного мозга у всех исследованных млекопитающих [230]; ве­роятно, они есть и у людей. Эти рецепторы обес­печивают приблизительно 20 % общей термаль­ной информации, поставляемой в центральную регуляторную систему [229, 308\. Эпидуральное или интратекальное введение холодного местно­го анестетика может оказаться тем не менее дос­таточным для инициации терморегуляторных ре­акций. Озноб, однако, не может быть иницииро­ван у небеременных добровольцев даже эпиду-ральным введением большого количества ледя­ного физиологического раствора [309]. Более то­го, частота случаев озноба, вызванного теплым или холодным анестетиком во время эпидураль­ной анестезии, сопоставима у пациентов [222] и добровольцев [ЗЩ.

Температуры кожи и окружающей среды вно­сят вклад в терморегуляцию, при этом вклад тем­пературы кожи составляет 10—20 % общего [214, 215, 231]. Большинство тепловых рецепторов ко­жи при температуре 37 °С и ниже находятся в со­стоянии покоя [234]. Следовательно, при типич­ной температуре окружающей среды преимуще­ственно холодовые сигналы будут поступать в центральную терморегуляторную систему [234]. Регионарная анестезия блокирует всю термаль­ную информацию от нижней части тела, в том числе нарушает и доставку большинства тониче­ских Холодовых сигналов. Соответственно выгля­дит вероятным, что центральная терморегулятор-ная система интерпретирует их отсутствие как тепло. В поддержку этой гипотезы говорит тер­мальный комфорт, наблюдаемый после индук­ции эпидуральной анестезии, несмотря на одно­временное понижение температуры внутренней среды [222, 223]. Следовательно, регуляторные реакции на термальные перепады могут быть на­рушены, так как регионарная анестезия повыша­ет кажущуюся температуру нижней половины те-

ла в значительно большей степени, чем повыша­ет действительную температуру тканей. Данная теория, тем не менее, требует подтверждения.

В то время как ознобоподобный тремор при пробуждении после общей анестезии содержит патологический компонент, непроизвольная мышечная активность во время регионарной анестезии является нормальным терморегуля-торным ознобом. Ей предшествует гипотермия внутренней среды и вазоконстрикция выше уровня блока, и при миографическом анализе структуры тремора не удалось обнаружить пато­логических клонических сигналов, иногда на­блюдающихся при пробуждении после общей анестезии (рис. 4.12). Существует также не под­дающийся терморегуляции компонент ознобо-подобного тремора, возникающий при эпиду­ральной анестезии и появляющийся в связи с болью [311].

Удивительно, но вазодилатация, обусловлен­ная регионарной анестезией, лишь минимально повышает чрескожные потери тепла в окружаю­щую среду. В большинстве случаев метаболиче­ская теплопродукция после начала эпидуральной анестезии либо остается постоянной, либо повы­шается. В то же время в результате перераспреде­ления тепла от внутренней среды к периферии

J

96 Анестезия в педиатрии

200 г-

происходит гипотермия внутренней среды (рис. 4.13) [312\. Этот механизм подобен вызы­вающему гипотермию внутренней среды после введения в общую анестезию [313].

Последствия гипотермии

Перинаркозная гипотермия вызывает потенци­ально тяжелые осложнения, но может быть и яв­ным преимуществом. Осуществление термально­го обеспечения требует, таким образом, такого же тщательного осмысления и анализа потенци­альных опасностей, как и другие терапевтиче­ские решения.

Преимущества

Гипотермия обеспечивает существенную защиту от тканевой ишемии и гипоксии. Температура внутренней среды между 25 и 30 °С длительное время использовалась для церебропротекции при кардиопульмональном шунтировании. Защита, обеспечиваемая еще более низкими температура­ми, позволяет перенести полную остановку кро­вообращения. Однако в последнее десятилетие наблюдается крепнущая уверенность, что пони­жение температуры внутренней среды всего на 2—3 °С обеспечивает большую защиту от ише­мии, чем любые фармакологические средства [314—316]. Точный механизм, при помощи кото­рого умеренная гипотермия обеспечивает столь существенную защиту, остается невыясненным. Однако ясно, что гипотермия обеспечивает за-

щиту в значительно большей доле, чем понижает метаболическую активность.

Вследствие ее замечательного защитного эф­фекта умеренная гипотермия показана пациен­там, подвергающимся вмешательствам, чреватым тканевой ишемией (например, нейрохирургия). Не стоит пренебрегать потенциальными преиму­ществами умеренной гипотермии при соответст­вующих вмешательствах у педиатрических паци­ентов.

Опасности

Люди слабо ощущают температуру внутренней среды [212], но температура кожи грубо следует за температурой внутренней среды и гипотер-мичные послеоперационные пациенты чувствуют себя менее комфортно, чем те, у кого поддержи­валась нормотермия [233, 274]. Хотя комфорт не является жизнеспасающим обстоятельством, клиницистам, возможно, следует относиться к нему более серьезно, ведь так много пациентов запомнили чувство холода как наихудший момент хирургического вмешательства. Нет оснований полагать, что при гипотермии дети испытывают меньший дискомфорт, чем взрослые.

Местная гипотермия снижает функцию тром­боцитов [294]. Так как температура в ране не мо­жет превышать температуру внутренней среды, гипотермия, вероятно, способствует интраопера-ционным кровотечениям. Напротив, протромби-новое время и частичное тромбопластиновое время (ПВ и ЧТВ), очевидно, остаются нормаль­ными при температуре выше 33 °С [317, 318], а время лизиса эутлобулинового сгустка при гипо­термии удлиняется [319]. Нарушения коагуля­ции, сочетающиеся с легкой гипотермией (толь­ко на 1,6 °С), значительно увеличивают кровопо-терю и потребность в переливании крови при операции артропластики на тазобедренном суста­ве [320, 321]. Вполне вероятно, что пропорцио-т нальное нарастание кровопотери имеет место и при других процедурах у детей.

Умеренная гипотермия существенно удлиняет время действия векурониума и атракуриума [295\. Длительность действия векурониума у пациентов с температурой внутренней среды 34,5 "С более чем вдвое превышает таковую у пациентов с тем­пературой 36,5 °С и почти равна таковой у пан-курониума в норме. Продолжительность дейст­вия атакуриума также увеличивается на фоне ги­потермии [322]. Таким образом, мониторинг су­дорожной реакции на стимуляцию локтевого нерва особенно важен у гипотермичных пациен­тов.

Одно проспективное [296] и несколько ретро­спективных [323] исследований позволили задо­кументировать факт того, что интраоперацион-

_i

ная гипотермия повышает послеоперационную экскрецию азота. Хотя клиническая значимость этого наблюдения остается неясной, есть предпо­ложение, что у перенесших гипотермию пациен­тов возможны трудности с заживлением опера­ционных ран. Раневая инфекция является наибо­лее типичным серьезным осложнением операции и анестезии, вызывая большую заболеваемость, чем все анестезиологические осложнения, вместе взятые. По некоторым данным, гипотермия на­рушает иммунный ответ на раневую инфекцию: гипотермия внутренней среды в 3 °С снижает по­вреждающий размер и бактериальный клиренс после тестового инфицирования морских свинок Staphylococcus aureus и Escherichia coli [324, 325]. Инфекция аггравируется, по-видимому, в основ­ном нарушением иммунной функции [326, 327], но, возможно, вносит свой вклад также и сниже­ние кожного кровотока [328\. Легкая степень ги­потермии, развивающаяся на фоне подобных на­рушений, увеличивает частоту раневой инфекции в 3 раза и удлиняет сроки госпитализации на 20 % [329\.

Тремор после анестезии не является вполне обычным ознобом [ЗЗО\. Его возникновение только лишь возможно при гипотермии у добро­вольцев [274], но обычно наблюдается у больных с нормальной температурой и четко коррелирует с операционной болью [331, 332]. Это серьезное осложнение, повышающее потребление кислоро­да до 200 % [333] пропорционально интраопера-ционной теплопотере [302]. Кроме того, он аг-гравирует послеоперационную боль (за счет дви­жений, вовлекающих разрез) и повышает интра-краниальное и интраокулярное давление [334]. Как упоминалось выше, озноб может быть купи­рован согреванием кожи [335] или введением ме-перидина [276]. Большинство исследований при­водят к заключению, что меперидин более эф­фективен при лечении озноба, чем эквианальге-тические дозы других опиоидов [336]. Причина такой особой эффективности остается неясной, но, возможно, это связано с К-активностью пре­парата [337]. Проявлением этого служит сниже­ние порога озноба в 2 раза, т. е. в такой же сте­пени, что и порога вазоконстрикции [338]. По­добным действием не обладают никакие другие опиоиды, седативные препараты и анестетики.

Существует несколько теоретических причин предполагать, что гипотермия удлиняет пробуж­дение. Например, гипотермия нарушает восста­новление сознания [339] и замедляет метаболизм некоторых лекарственных средств [295]. Некото­рое количество исследований дает основания по­лагать, что умеренная гипотермия удлиняет про­буждение после анестезии [340, 341]. Все они имеют недостатки, к которым относятся: 1) сбор информации не слепым методом; 2) отсутствие

Нарушения температуры 97

рандомизированной оценки температурного ве­дения; 3) мониторинг температуры не в опти­мальных точках; 4) необособленные критерии от­браковки и 5) использование температуры как критерия отбраковки. Некоторое число других исследований не подтверждает утверждения об удлинении пробуждения, но они не учитывают значительной статистической способности не выделять этого [342—344]. Формальная оценка влияния легкой гипотермии на продолжитель­ность госпитализации недавно была произведена с помощью рандомизированного исследования. Результаты этого исследования показали, что ги­потермия приводит к клинически важному и достоверному увеличению сроков выздоровления [345].

Поддержание нормотермии

Приблизительно 90 % метаболического тепла те­ряется через поверхность кожи. Следовательно, только поверхность кожи обеспечивает теплооб­мен, делая возможным эффективное согревание. Лечить интраоперационную гипотермию относи­тельно легко, так как вызванная анестезией вазо-дилатация облегчает чрескожный перенос тепла. Напротив, послеоперационная вазоконстрикция заметно снижает перенос тепла с поверхности кожи к внутренним тканям.

Согревание и увлажнение дыхательных путей

Менее 10 % метаболического тепла типично те­ряется через респираторную систему. Таким об­разом, неудивительно, что была неоднократно доказана неэффективность согревания и увлаж­нения дыхательных путей у взрослых хирургиче­ских пациентов. В отличие от взрослых пациен­тов согревание и увлажнение дыхательных путей и тепло- и влагообменные фильтры могут быть эффективны у детей, включая младенцев [346, 347]. Существуют две очевидные причины этого различия. Во-первых, младенцы и дети имеют относительно высокую частоту дыхания и таким образом теряют относительно высокую часть ме­таболического тепла через респираторную систе­му. Во-вторых, педиатрические исследования проводились на пациентах, подвергавшихся на­столько небольшим вмешательствам, что почти вся поверхность их кожи была укрыта и оберну­та. Это обстоятельство максимализирует отноше­ние респираторных теплопотерь к общим, делая респираторные манипуляции более эффективны­ми. У пациентов, поддержание температуры внутренней среды которых является особенно трудным (подвергающиеся большим операциям), увлажнение дыхательных путей значительно ме-

98 Анестезия в педиатрии

нее эффективно [286]. С учетом высокой цены и относительной неэффективности увлажнения и согревания дыхательных путей применение этой методики, по-видимому, показано редко.

Трахеальное увлажнение, вероятно, полезно во время длительных вмешательств для профилак­тики повреждения трахеи холодными, сухими га­зами [348]. Однако пассивные тепло- и влагооб-менные фильтры обеспечивают достаточное со­гревание и увлажнение для предотвращения по­вреждения трахеи, даже при поддержании высо­кой скорости газотока. Эти устройства значи­тельно дешевле активных и поэтому предпочти­тельнее. Более того, многие из пассивных тепло-и влагообменников имеют встроенные бактери­альные и вирусные фильтры, что минимизирует потенциальную перекрестную контаминацию па­циентов. Различные марки искусственных носов не имеют клинически значимых различий по своим согревающим и увлажняющим свойствам [283\. Следовательно, клиницисту следует выби­рать их в соответствии с минимальными ценами и лучшими фильтрующими свойствами.

Кожное согревание

Через поверхность кожи теряется до 90 % мета­болического тепла. Дополнительные потери теп­ла происходят во время операции в виде испаре­ния с поверхности операционного поля [285]. Потери с кожи и операционного поля являются приблизительно линейной функцией разницы между температурой тканей и температурой ок­ружающей среды. Соответственно повышение температуры окружающей среды почти всегда предотвращает гипотермию. Обычно температура тканей на 10—15 °С выше температуры окружаю­щей среды. Таким образом, повышение темпера­туры окружающей среды на 1 "С снижает потери тепла приблизительно на 7 %.

Обычно температура воздуха в операционной для взрослых близка к 20 °С, и персонал (особен­но одетые в халаты хирурги, работающие под операционными лампами) находит температуру, превышающую 23 °С, некомфортной. Таким об­разом, хотя повышенная температура воздуха яв­ляется эффективным средством профилактики интраоперационной гипотермии, она в то же время является и причиной ненужного стресса персонала операционной и менее совершенна, чем методики, фокусирующиеся на аппликации тепла пациенту.

Наиболее простым путем снижения чрескож-ных теплопотерь является укрывание поверхно­сти кожи одним из пассивных термоизоляторов, легко доступных в большинстве операционных. К ним относятся хирургические простыни, хлоп­чатобумажные одеяла и пластиковые пакеты.

Кроме того, несколько фирм-производителей предлагают на рынок пластик/миларовые компо­зиты, предназначенные для существенного сни­жения потерь тепла при излучении. Все эти при­способления эффективны и снижают теплопоте-рю с поверхности кожи приблизительно на 30 % [287]. Однако клинически значимых различий между термоизоляторами нет, и в клинике мож­но использовать те из них, которые есть под ру­кой. Дополнительная ценность композита "кос­мическое одеяло" не гарантирована.

Чрескожные потери тепла всего тела прибли­зительно пропорциональны площади его поверх­ности [247, 259]. Однако теплопотеря с головы может быть особенно велика у детей младшего возраста, так как голова составляет весьма значи­тельную часть общей поверхности тела [349]. Эф­фективность кожной термоизоляции, таким об­разом, прямо пропорциональна площади укры­той кожи. Площадь укрытой части кожи значи­тельно важнее, чем тип выбранного термоизоли­рующего материала [287\. Многослойность пас­сивного термоизолирующего материала не обес­печивает линейного снижения теплопотерь: при­менение трех хлопчатобумажных одеял вместо одного снижает тешюпотерю с 70 до 50 % [288].

Популярным методом интраоперационного согревания остаются матрасы с циркулирующей водой. Однако теплопотеря со спины пациента в губчатые термоизолирующие покрытия операци­онного стола очень невелика [259]. Более того, невозможно обогреть относительно небольшую поверхность тела, прилежащую к операционному столу, достаточно интенсивно для того, чтобы обеспечить перенос к пациенту значительного количества тепла. Неудивительно, таким обра­зом, что была неоднократно показана неэффек­тивность водоциркулирующих матрацев у взрос­лых [286]. Водоциркулирующие матрацы лучше, чем ничего, для младенцев с массой тела менее 10 кг [350], но маловероятно, чтобы эти устрой­ства у детей младшего и среднего возраста рабо­тали сколько-нибудь лучше, чем у взрослых.

Применение водоциркулирующих матрацев у взрослых в некоторых случаях связывают с ожо-гоподобными поражениями тканей [351, 352]. Вероятным генезом этих поражений являются некрозы "давление/тепло" [353, 354]. Даже невы­сокие температуры способны вызвать поражение тканей, если они сочетаются с высоким давлени­ем на ткани в течение длительного времени. Со­общения о таких ожогах у младенцев редки, ве­роятно, потому, что их небольшая масса тела ми­нимизирует давление на ткани. Более того, тка­невая перфузия у младенцев обычно лучше, чем у взрослых. Так или иначе, но водоциркулирую­щие матрасы представляются относительно не­эффективными. В отличие от них водоциркули-

Нарушения температуры 99

рующие одеяла, помещенные поверх, а не под па­циента, могут свести к нулю чрескожные тепло-потери [355]. Хотя такой прием относительно легко выполнить у взрослых, ограничения разме­ров делают этот прием у детей затруднительным. Принудительное воздушное обогревание пере­носит больше тепла, чем можно было бы ожи­дать просто на основе градиента температур меж­ду прибором и пациентом. Этот процесс анало­гичен избыточной теплопотере, происходящей в циркулирующем воздухе ("охлаждающий ветер"). Современные принудительные воздушные обог­реватели повышают эффективность переноса те­пла путем конвекции примерно на 30 %. В лабо­раторных исследованиях было показано, что принудительное воздушное согревание переносит существенно больше тепла, чем водоциркули-рующие и инфракрасные системы [355]. Отсюда

неудивительно, что принудительно-воздушные обогреватели более эффективны, чем водоцирку-лирующие матрасы или активные обогреватели и увлажнители дыхательных путей у взрослых [286, 356]. Эта методика у детей младшего возраста также более эффективна, чем циркулирующая вода (рис. 4.14) [356]. Педиатрические принуди­тельно-воздушные покрывала имеют трубчатую конфигурацию, что обеспечивает полный доступ к пациенту и адекватный поверхностный контакт для теплообмена. Даже во время чрезвычайно расширенных операций (например, пересадка печени) принудительно-воздушное согревание обеспечивает поддержание нормотермии [357].

Внутривенные жидкости

Согреть пациента внутривенным введением по­догретых жидкостей невозможно. С другой сто­роны, внутривенным введением жидкостей тем­пературы окружающей среды или замороженных можно легко понизить температуру внутренней среды. У взрослых введение 1 л кристаллоидов температуры окружающей среды или одной еди­ницы холодной крови понижает среднюю темпе­ратуру тела на 0,25 "С. У младенцев и детей это снижение с поправкой на объем и массу тела сравнимо. При введении малых объемов жидко­сти согревание ее не является необходимым, так как снижение температуры тела в результате бу­дет незначительным. Напротив, быстро вводи­мые большие объемы жидкости всегда следует подогревать. Все коммерчески доступные обогре­ватели жидкостей согревают ее приблизительно до 37 °С. В основном это достаточно для рутин­ного педиатрического применения.

Гипертермия и лихорадка

Температура внутренней среды тела, превышаю­щая нормальные значения, определяется как ги­пертермия. Гипертермия, таким образом, есть родовой термин, не отражающий специфической этиологии или механизма. Напротив, лихорадка есть регулируемое повышение температуры внут­ренней среды, опосредуемое эндогенными пиро-генами и активно поддерживаемое терморегуля-торными реакциями.

Пассивная гипертермия

Вне операционной наиболее типичной причи­ной пассивной гипертермии является тепловой удар в результате столь экстремального сочета­ния теплопродукции и обстоятельств окружаю­щей среды, что даже максимальные терморегу-ляторные реакции не в состоянии рассеять из­быток образующегося при этом тепла. Факто-

100 Анестезия в педиатрии

ром окружающей среды, представляющим наи­большую опасность, является тепло, особенно влажное. До тех пор пока влажность остается низкой, потение достаточно эффективно и, как правило, в состоянии рассеять избыточное теп­ло. Однако при повышении влажности происхо­дит драматическое снижение теплопотери, и при превышении температурой окружающей среды температуры внутренней среды при влаж­ности, достигающей 100 %, организм теряет способность рассеивать даже теплопродукцию основного метаболизма.

Теплопотеря нарушается при существенно сниженном внутрисосудистом объеме даже в ус­ловиях умеренной окружающей среды. Хотя под­держание температуры внутренней среды облада­ет высоким приоритетом, приоритет поддержа­ния артериального давления очевидно выше. Та­ким образом, при истощении внутрисосудистого объема темп потения и активной вазодилатации снижается драматически; соответственно этому снижается и теплопотеря. Если метаболическая теплопродукция продолжает превышать теплопо-терю, неизбежным результатом становится ги­пертермия. Сочетание истощения внутрисосуди­стого объема и гипертермии определяет тепловой удар. Синдрому типично предшествует энергич­ная физическая нагрузка.

В течение перинаркозного периода гипертер­мия обычно является результатом избыточного согревания. Она заметно более характерна для младенцев и детей, чем для взрослых: то же са­мое высокое отношение поверхности тела к его массе, позволяющее педиатрическим пациентам быстро становится гипотермичными, позволяет им столь же быстро абсорбировать передаваемое через кожу тепло. Турникеты (жгуты) конечно­стей повышают риск случайной гипертермии, так как ограниченный периферический крово­ток уменьшает перенос метаболического тепла к внутреннему термальному компартменту, таким образом повышая температуру этих тканей [358\. Следовательно, тщательный и надежный мониторинг температуры внутренней среды крайне важен при применении эффективного (т. е. чрескожного) согревания у младенцев и детей.

Как упоминалось выше, во время злокачест­венной гипертермии терморегуляция, вполне ве­роятно, остается интактной. (Хотя теплопотеря может быть нарушена вследствие высокой кон­центрации циркулирующих катехоламинов, вы­зывающих кожную вазоконстрикцию, это не яв­ляется признаком недостаточности центральной регуляции). Повышенная температура внутрен­ней среды во время этого синдрома, таким обра­зом, есть результат избыточной теплопродукции, а не управляемой лихорадки.

Лихорадка

Эндогенные пирогены были впервые выявлены в 1940-х годах, и к известным ныне относятся ин-терлейкин-1, фактор некроза опухоли, интерфе-рон-сс и макрофагальный инфламматорный про­теин-1 [555*1. Медиация циркулирующими цито-кинами находится в очевидном контрасте с нор­мальным контролем температуры тела, влияние на который гормонов минимально. Эндогенные пирогены вызывают координированное повыше­ние терморегуляторных порогов как тепловых, так и Холодовых реакций. Межпороговый диапа­зон остается, таким образом, неизменным. По­вышенная температура внутренней среды во вре­мя лихорадки поддерживается теми же самыми терморегуляторными реакциями, что и нормаль­ный контроль за температурой тела: озноб, без-ознобный термогенез и вазоконстрикция.

"Охлаждение" типично сопутствует развитию результата лихорадки, когда эндогенные пироге­ны быстро повышают порог Холодовых реакций до температур, значительно превышающих ре­альную температуру тела. В результате нормаль­ная температура внутренней среды становится гипотермичной относительно температуры, тре­буемой регуляторной системой (фебрильной). Функционально эта относительность значения не имеет, и инициируются соответствующие меха­низмы холодовой защиты, включая озноб. По­этому охлаждение кожи не облегчает состояние лихорадящих больных, доставляет им много не­удобств, но очень незначительно снижает темпе­ратуру тела [360[.

При "переломе" лихорадки пороги быстро воз­вращаются к нормальным значениям, что явля­ется следствием быстрого истощения эндогенных пирогенов. Однако температура внутренней сре­ды, неспособная меняться быстро, остается по­вышенной. Несоответствие между гипертермич-ной внутренней средой и теперь почти нормаль­ными порогами инициирует активную вазодила-тацию и потение.

Лихорадка является хорошо сохраняемой регу­ляторной реакцией. Лихорадка в ответ на инфек­цию развивается не только у всех млекопитаю­щих и птиц, но даже рептилии и рыбы использу­ют поведенческую регуляцию для повышения температуры внутренней среды в ответ на пиро-генную стимуляцию. Существуют серьезные при­знаки того, что лихорадка есть адаптивная реак­ция, значительно облегчающая реакцию на ин­фекцию [361—365\. Предоминантный эффект представляется периферической стимуляцией иммунной функции [326, 327]. Лечение млекопи­тающих препаратами-антипиретиками снижает резистентность к тестовым инфекциям. С этой точки зрения сегодняшняя практика интенсив-

ного лечения лихорадки может быть не вполне обоснованной.

Несмотря на то что многие хирургические больные имеют основания для лихорадки в пред-и послеоперационном периоде, во время наркоза фебрильная температура отмечается редко. Это обусловлено применением летучих анестетиков и опиоидов, ингибирующих лихорадку [366—369]. В противоположность этому эпидуральное обез­боливание не влияет на лихорадку [370\.

Температурные нарушения в периоперацион-ном периоде всеохватывающи. Некоторые из них являются результатом регуляторных нару­шений, другие — экстремального стрессового воздействия окружающей среды либо избыточ­ной метаболической теплопродукции. Так или иначе, но все они потенциально вредны. Пони­мание этиологии этих нарушений облегчит вы­бор соответствующего терапевтического воздей­ствия и сведет к минимуму вероятность серьез­ных осложнений.

1. Wingard DW: A stressful situation [Editorial]. Anesth An- alg 59:321, 1980

2. Denborough MA, Lovell RRH: Anaesthetic deaths in a family [letter]. Lancet 2:45, 1960

3. Ludvigsen J: "Muscular degeneration" in hogs (preliminary report), p. 602. 15th International Veterinary Congress, Stockholm, 1953

4. Nelson ТЕ, Jones EW, Henrickson RL et al: Porcine ma­ lignant hyperthermia: observations on the occurrence of pale, soft, exudative musculature among susceptible pigs. Am J Vet Res 35:347, 1974

5. Kalow W, Britt BA, Terreau ME, Haist C: Metabolic error of muscle metabolism after recovery from malignant hyperthermia. Lancet 31:895, 1970

6. Britt BA, Kalow W: Malignant hyperthermia: aetiology unknown. Can Anaesth Soc J 17:316, 1970

7. Harrison GG: Control of the malignant hyperpyrexic syn­ drome in MHS swine by dantrolene sodium. Br J Anaesth 47:62, 1975

8. Sessler DI: Malignant hyperthermia. J Pediatr 109:9, 1986

9. Nelson ТЕ, Flewellen EH: The malignant hyperthermia syndrome (current concepts). N Engl J Med 309:416,1983

10. MacLennan DH, Phillips MS: Malignant hyperthermia. Science 256:789, 1992

11. Rosenberg H, Fletcher JE: An update on the Malignant hypesthermia syndrome. Ann Acad Med Singapore 23:84, 1994

12. Ruitenbeek W, Verburg P, Janssen AJ, Stadhouders AM, Sengers RC: In vivo induced malignant hyperthermia in pigs. Metabolism of skeletal muscle mitochondria. Acta Anaesthesiol Scand 28:9, 1984

13. Moulds RPW, Denborough MA: Identification of suscep­ tibility to malignant hyperpyrexia. Br Med J 2:245, 1974

14. Fletcher JE, Rosenberg H, Hilf M: Electrophoresis of sol­ uble muscle protein from malignant hyperthermia suscep- tibles. Anesthesiology 61:A279, 1984

Нарушения температуры 101

15. Marjanen LA, Denborough MA: Electrophoretic analysis of proteins in malignant hyperpyrexia susceptible skeletal muscle. Int J Biochem 16:919, 1984

16. Bennett D, Cain PA, Ellis FR et al: Calcium and magne­ sium contents of malignant hyperpyrexia susceptible hu­ man muscle. Br J Anaesth 49:979, 1977

17. Nelson ТЕ, Belt MW, Kennamer DL, Winsett OE: Stud­ ies on the Ca+2 transport function of sarcoplasmic retic- ulum isolated from human malignant hyperthermia skel­ etal muscle, abstracted. Anesthesiology 65:A243, 1986

18. Gronert GA, Heffron JJA, Taylor SR: Skeletal muscle sar­ coplasmic reticulum in porcine malignant hyperthermia. Eur J Pharmacol 58:179, 1979

19. Moulds RFW: The site of the abnormality in MH muscle: a comparison of MH muscle and denervated muscle, p. 49. In Aldrete JA, Britt BA (eds): Malignant Hyperther­ mia. Grune & Stratton, New York, 1978

20. Lorkin PA, Lehmann H: Malignant hyperthermia in pigs: a search for abnormalities in Ca²⁺ binding proteins. FEBS Lett 153:81, 1983

21. Green A, Mitchell G, Heffron JJA: Effects of temperature, adenosine triphosphate and magnesium concentrations on the contraction of actomyosin isolated from halothane- sensitive and -insensitive German Landrace pigs. Br J Anaesth 52:319, 1980

22. Marjanen LA, Denborough MA: Effect of halothane on adenylate kinase in porcine malignant hyperpyrexia. Clin Chim Acta 122:225, 1982

23. Bardsley ME, Wheatley AM, Fowler CJ et al: Metabolism of monoamines in malignant hyperthermia-susceptible pigs. Br J Anaesth 54:1313, 1982

24. Harrison GG, Verburg C: Erythrocyte osmotic fragility in hyperthermia-susceptible swine. Br J Anaesth 45:131, 1973

25. Heffron JJA, Mitchell G: Influence of pH, temperature, halothane and its metabolites on osmotic fragility of eryth- rocytes of malignant hyperthermia-susceptible and resist­ ant pigs. Br J Anaesth 53:499, 1981

26. Gerrard JM, Duncan PG, Koshyk SA et al: Halothane stimulates the aggregation of platelets of both normal in­ dividuals and those susceptible to malignant hyperthermia. BrJ Anaesth 55:1249, 1983

27. Solomons CC, Bonneville MA, Zsigmond EK: In vitro re­ sponse to halothane of human platelets in malignant hyperthermia, abstracted. Anesth Analg 66:S162, 1987

28. Basrur PK, Frombach S, McDonell WN: Platelet mor­ phology and membrane bound calcium in porcine stress syndrome. Scan Electron Microsc Part 1:209, 1983

29. Klip A, Ramlal T, Walker D, Britt BA, Elliott ME: Se­ lective increase in cytoplasmic calcium by anesthetic in lymphocytes from malignant hyperthermia-susceptible pigs. Anesth Analg 66:381, 1987

30. Klip A, Elliott ME, Frodis W et al: Anaesthetic-induced increase in ionised calcium in blood mononuclear cells from malignant hyperthermia patients. Lancet 1:463, 1987

31. Nelson ТЕ, Denborough MA: Studies on normal human skeletal muscle in relation to the pathopharmacology of malignant hyperpyrexia. Clin Exp Pharmacol Physiol 4:315, 1977

32. Deuster PA, Bockman EL, Muldoon SM: In vitro re­ sponses of cat skeletal muscle to halothane and caffeine. J Appl Physiol 58:521, 1985

33. Heiman-Patterson T, Fletcher JE, Rosenberg H, Tah- moush AJ: No relationship between fiber type and haloth­ ane contracture test results in malignant hyperthermia. Anesthesiology 67:82, 1987

34. Gallant EM, Godt RE, Gronert GA: Role of plasma membrane defect of skeletal muscle in malignant hyper­ thermia. Muscle Nerve 2:491, 1979

35. Bryant SH, Anderson IL: Mechanical activation and elec- trophysiological properties of intercostal muscle fibers

Жидкости, электролиты и питание в педиатрии

Д ЭНИЕЛ САЙКЕР (DANIEL SIKER)

Не много предложу тебе

Лишь лотоса цветок,

Трепещущий в кувшинчике с водой [1].

Риокан

Риокан, Зен буддистский монах, жил два столе­тия назад. Его поэма "Один халат, одна чашка" описывает простую жизнь, возможную при удов­летворении лишь насущных потребностей. Как хорошие врачи мы должны рекомендовать, на­шим пациентам не слишком много, но и не слишком мало, не слишком рано, но и не слиш­ком поздно жидкости, электролиты и пищу, не­обходимые для поддержания жизни и укрепле­ния духа. Пища и вода питают наш метаболизм. Обеспечение детей достаточным количеством жидкости, соли и калорий есть простейший путь борьбы с самыми страшными убийцами детей в мире — дегидратацией и недостаточностью пита­ния. Образы голодающих младенцев из стран, терзаемых разрухой и войнами, напоминают нам, что нужда в пище и воде для человека импера­тивна. Даже в индустриально развитых странах анестезиологам приходится сталкиваться с лече­нием детей, чьи медицинские или хирургические проблемы включают дегидратацию и недостаточ­ность питания. Умение корректировать недоста-

110

ток жидкости, электролитов и обеспечивать нут-ритивные потребности жизненно важно как для педиатров, так и для анестезиологов.

Концепция внутрисосудистой жидкостной те­рапии явилась миру после фундаментального описания Вильямом Гарвеем (William Harvey) системы циркуляции крови в организме. В 1628 г. он писал: "Создаваемое сердцем суть — основа жизни, от которой зависит все сущее и из которой проистекает вся мощь и сила" [2\. Со­временная наука о парентеральном лечении, ос­новывающаяся на циркуляции крови, придала новое звучание словам Гарвея, значительно пре­вышающее то, что мог вообразить он сам. Неаде­кватное лечение жидкостных и электролитных нарушений остается ведущей причиной смерти детей во всем мире.

Первое широко известное использование парен­теральной терапии имело место во время эпиде­мии холеры в 1830—1831 гг. Вызываемая холерой секреторная диарея становилась причиной ост­рой потери воды и электролитов, приводившей к смерти в течение нескольких часов. Вот как вы-

Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 111

глядит классическое описание, которое дает Лат-та (Latta) своему первому случаю: "... юная .., но с лицом ведьмы .., выражение ее лица имело мертвенно-бледный оттенок; ее глаза запали в глазницы на дюйм глубже естественного положе­ния; ее пальцы были сморщены и согнуты и име­ли чернильный оттенок. Коротко говоря, сэр, этот вид и это лицо я не забуду никогда". Далее в течение около 10 ч Латта влил 10 л щелочного солевого раствора в ее почти бездыханное тело. Он описывает, что "ее мертвенный вид" исчез и позднее она выздоровела [3\. Однако вскоре по­сле того как эпидемия холеры миновала, энтузи­азм в отношении применения парентерального введения жидкостей упал вследствие множества сообщений о септических осложнениях.

Сегодня, делая обзор сотен исследований жи­вотных, Bickel и соавт. в непопулярном в настоя­щее время "Хьюстонском исследовании" [4\, от­носительно немедленного по сравнению с отло­женным восстановлением потерянной жидкости у 600 травмированных пациентов показали, что слишком много жидкости слишком рано может увеличить смертность от геморрагического шока. Этот важный и наиболее противоречивый вопрос рассматривается в разделе "Кровотечение у ре­бенка" (см. ниже).

Тем не менее гипотензия, вызванная негемор­рагическими причинами, такими как холера, за­ставила нас вновь сосредоточить внимание на пероральной регидратации. Недавние вспышки холеры в Центральной и Южной Америке стали причиной изменения нашего внимания к жидко­стной терапии. Однако современным чудесным лечением стало не внутривенное, а скорее перо-ральное введение тщательно подобранных по со­ставу регидратирующих растворов. Даже под об­щей анестезией кишечник способен активно аб­сорбировать электролиты, если к регидратирую-щему раствору в соответствующей пропорции до­бавлена глюкоза. Этот раствор вполне способен противостоять токсической секреторной потере электролитов, наблюдаемой при холере. Хотя прогресс медицины вооружил нас пониманием механизмов поражения и возможностью точно подбирать сочетание глюкозы и электролитов, мы все еще подвержены эпидемиям, приноси­мым антисанитарией, войнами и бедностью. Ре­кордное количество заболеваний холерой было зарегистрировано в Перу за первые 11 мес 1991 г. — 300 000 случаев. Применение перорального пре­парата ВОЗ—ЮНИСЕФ и лишь изредка внутри­венной регидратации позволило добиться уровня выживаемости как младенцев, так и взрослых, превышающего 99 % [5\. Для сравнения — уро­вень смертности во время недавних эпидемий холеры превышал 30 %.

Корни современной парентеральной терапии

относятся к концу XIX столетия, когда получила признание теория антисептики Lister и сформи­ровалось представление о жидкостном составе организма [6]. В 1879 г. Клод Бернар описал жидкостный состав нашего тела как "частичку первобытного моря в каждом из нас". Бернар вы­двинул концепцию жидкостного гомеостаза орга­низма, который он описал как тонкий баланс жидкостей, электролитов и гормонов, поддержи­вающий "milieu internus", или "космос", защищен­ный от внешнего мира, внутри которого точно поддерживаются давление кислорода и СО₂, кон­центрации ионов водорода, жизненно важных минералов и объемы жидкостей [7, 8\.

Педиатры давно осознали, что детская диарея тяжко повреждает внутреннюю среду организма и несмотря ни на что продолжает оставаться ве­дущей причиной детской смертности. Диарея ил­люстрирует критичность потерь жидкости и электролитов у маленьких детей и жизненную роль жидкостной заместительной терапии. В 1915 г. Holt и Courtney [9\ непосредственно про­анализировали потери минералов, сопровождаю­щих детскую диарею, что дало возможность обосновать рационарный состав перорального замещения воды и электролитов. В следующем году Howland и Marriot [10\ установили, что за­метной особенностью диарейной дегидратации было тахипноэ. Они корригировали такую ком­бинацию гиповолемии и частично компенсиро­ванного метаболического ацидоза инфузией сте­рильной воды, смешанной с 4 % раствором на­трия бикарбоната, продолжая это лечение до тех пор, пока темп мочеотделения не становился нормальным, а моча — щелочной. Эти и другие педиатры коллективно сформулировали концеп­цию, гласящую, что возмещение воды и минера­лов должно быть равно объему и содержанию по­терь организма. Перед началом инфузионной те­рапии проводился сбор анамнеза и объективное исследование с последующим прямым измерени­ем и анализом жидкостных потерь. Эти данные обеспечили основу для выработки рациональной терапии по замещению жидкости и электроли­тов.

Для расчета количеств воды, калорий и мине­ралов, необходимых для продолжения роста, поддержания организма во время анестезии, за­мещения потерь и секторальных сдвигов жидко­сти, а также восстановления после хирургическо­го стресса было предложено немало систем. Обычно эти системы взаимозаменяемы. Каждая является сочетанием клинического наблюдения и опыта, включая обращение к основам физиоло-

112 Анестезия в педиатрии

гии. Однако до настоящего времени не существу­ет системы, универсально принятой и примени­мой ко всем обстоятельствам. Потребность в жидкости может быть рассчитана, например, на единицу поверхности тела (в квадратных метрах) или на килограмм массы тела или по калориче­скому расходу. Все эти системы в общем рассчи­тывают как потери жидкости, определяемые как заместительная терапия, так и последующие по­требности, определяемые как поддерживающая терапия.

Хотя готовые составы применяются в начале восстановления жидкостных и электролитных потерь, в дальнейшем необходимо принять во внимание индивидуальные различия в темпе рос­та, метаболических потребностях и актуальной "тощей" массе тела, определяемой измерением толщины кожных складок [11, 12].

Индивидуальные реакции на травму, индиви­дуальные различия в течении болезней, заживле­нии ран и состоянии здоровья делают необходи­мым индивидуальный подход к каждой потреб­ности ребенка в жидкости и электролитах. Каж­дый клинический вариант требует особого расче­та жидкости и электролитов, необходимых для замещения потерь или длительной поддерживаю­щей терапии. Дальнейшее улучшение жидкост­ной терапии может основываться только на по­вторных оценках реакции пациента на проводи­мую терапию.

Площадь поверхности тела

Измерение площади поверхности тела является одним из способов расчета потребности в воде для госпитализированных детей различных раз­меров. Однако данные, использованные при раз­работке номограмм для определения актуальной площади поверхности тела, связаны с довольно широкими отклонениями. Еще в 1913 г. Howland и Dana [13] сравнили два широко применявших­ся способа измерения площади поверхности тела. При разработке первого Meeh при измерении об­щей поверхности тела тщательно обернул бумаж­ными салфетками несколько хорошо упитанных младенцев. При разработке второго Lissauer ис­пользовал ряд трупов младенцев, многие из кото­рых были тяжко истощены. Оба метода опреде­ления поверхности тела давали Среднюю ошибку в 15 %. Dubois и Dubois [14\ разработали широко копировавшуюся номограмму для определения площади тела, которая, как заметил Boyd [15], давала ошибку почти в 20 % у младенцев с мас­сой тела менее 3 кг.

Для расчета площади поверхности тела не» ходимо знать рост и массу тела и номограмму} приблизительного расчета площади поверхнсх тела. Применение номограмм вызывает неко' рые сомнения. Так как расчеты поддерживаюн объемов, рассчитанные только на основе нон грамм площади поверхности тела, варьирую: столь широко, их применение в качестве осно для дозирования жидкостей для парентералыи введения не рекомендуется [16, 17].

Более прямой и принятый метод расчета i требности в жидкости основывается только массе тела. Обе системы (площадь поверхносп масса тела) не учитывают вариации темпа ме: болизма и различия в проценте "тощей" мае тела. Однако система, основанная на массе те; предпочтительнее, так как для исследователя i мерить надежно и точно массу тела извиваюц гося малыша значительно легче, чем площадь е тела. Точная масса тела часто оказывается наиб лее надежным отдельно взятым методом для о ределения изменений волемического стату< Введение в практику кроватей, постоянно изм ряющих массу тела, несомненно, упростит пр ведение жидкостной терапии.

Калорическое потребление

Наиболее важным аспектом в определении опп мальной потребности в калориях всегда являет идентификация детей, подверженных опасное: гипогликемии. Особое значение это имеет ] время реанимации или при остром заболевани когда клинические признаки гипогликемии mi гут быть нехарактерными [Щ. В болыпинси больниц калорический расход [19] стал станда] том для определения потребности в жидкостях калориях у младенцев. В 1911 г. Howland [2Щ и: мерил потребление энергии у детей. Его данны близко согласующиеся с принятыми в настоящ время, указывают на то, что младенцы моложе года (с массой тела 3—10 кг) метаболизирук 100 ккал/кг/день, в то время как более старшие д< та и взрослые метаболизируют 75 и 35 ккал/ы день соответственно. Howland пришел к заклк чению, что малыши имеют более высокую кале рическую потребность вследствие их быстрог роста и пропорционально большей площади по верхности тела.

В 1957 г. Holliday и Segar [21] проанализирова ли данные по потребностям основного метабо лизма и потребностям активной энергии в зави симости от массы тела. Между графиками актив ных и основных потребностей они экстраполи ровали третью кривую, устанавливающую по требности для пациента в условиях постельнол режима, обозначенную как "госпитализирован ные пациенты" (рис. 5.1). Наклон кривой бьи

114 Анестезия в педиатрии

V.

каждый градус стоградусной шкалы сверх эутер-мии. Снижение темпа метаболизма снижает по­требность в калориях аналогичным образом [21]. Общая анестезия существенно имитирует ка­лорическую потребность на уровне, близком к основному метаболизму. Lindahl [22], используя непрямую калориметрию, рассчитал потребности в жидкости, энергии и электролитах у 31 ребен­ка, включая младенцев, во время галотановой анестезии. Для этих пациентов с массой тела до 25 кг его оценка жидкостных и калорических по­требностей совпала с уравнениями дифференци­альной регрессии (табл. 5.1). Потребности в ка­лориях, жидкости и электролитах рассчитывают­ся на основании следующих уравнений [22]:

Потребность в калориях =1,5хкг + 5 = поддер­живающее количество калорий в час (ккал/ч)

Потребность в жидкости = 2,5хкг+10 = под­держивающее количество жидкости в час (мл/ч)

Потребность в натрии = 0,045 х кг + 0,16 = под­держивающее количество натрия в час (мг-экв/ч)

Потребность в калии = 0,03 х кг + 0,10 = под­держивающее количество калия в час (мг-экв/ч).

Поддерживающее обеспечение глюкозой

Формула Lindahl для калорической потребности во время общей анестезии

1,5 х массу тела (кг) + 5 = ккал/кг/ч

прогнозирует значительно меньшую потребность в глюкозе, чем можно было предположить, ис­пользуя формулу Holliday и Segar [21] для госпи­тализированных детей. Они предполагали, что жидкостные и калорические потребности одина­ковы. Однако Lindahl продемонстрировал, что у анестезированных детей для метаболизма 100 ккал необходимо 166 мл жидкости. Так как интраопе-

рационная гипогликемия у детей исключител! редка даже после длительного голодания [23] операционной предпочтительны сбалансиров! ные солевые растворы, не содержащие глюкоз

Еще более важным открытием для анестез] лога является тот факт, что при ишемических стояниях мозг, сердце и кишечник страдают i применении растворов глюкозы сильнее. Сов менная тенденция избегать в операциою внутривенного введения растворов, содержав глюкозу, требует тщательного мониторинга ур ней глюкозы в крови, особенно в первые 2 j жизни [24\. В Соединенных Штатах Америк пациентов, страдающих диабетом, выполи около 2 млрд измерений уровня глюкозы в машних условиях, что делает очевидной техно гическую и экономическую возможность ане< зиологов-педиатров выполнять эти же самые i ты в условиях операционной. Это особенно в но для недоношенных младенцев с ограничен] ми запасами гликогена и для детей, получаю! центральную гипералиментацию. Я исполк простую, надежную и недорогую прикровап систему (HemoCue-B-Glucose, HemoCue-Angelholm, Швеция), позволяющую следовап вариациями уровня глюкозы в сыворотке во i мя операции или в блоке интенсивной тераг Часть капли цельной крови (5 мкл) подбирае пластиковой кюветой, содержащей азид наг{ В течение минуты ручной фотометр, использ щий реакцию дегидрогенации глюкозы, пока вает точное значение уровня глюкозы крови зависящее от внезапных сдвигов протеинов п. мы, характерных для случаев гемодилюции массивного кровотечения [25].

Исследование крови на содержание глюко; плазме имеет и некоторые собственные прЫ мы. Ланцеты, применяемые для пункции пал] руки или ноги, оставляют шрамы, а ранки м< быть болезненными в течение нескольких ча Эта процедура часто пачкающая, подвергаю анестезиолога контакту с кровью. Хотя в тече многих лет применялось скрининговое иссл< вание глюкозы в моче, ее уровень не лш уровню в сыворотке и существенно отстае^г него по времени. По исследованию мочи не можно отследить низкий уровень глюкозы в i ви, так как нормальные почки не фильтр глюкозу, пока ее уровень не превысит 160 100 мл. Даже у рожениц при уровне глюко; сыворотке ниже 100 мг/100 мл глюкоза в моч определяется. Были исследованы и другие > кости организма, более близко совпадают] кровью, включая ингерстициальную, церв' спинальную, внутриглазную жидкости, лш пот и слезы. Хотя использование крови, по слез имеет явный литературный оттенок, го слезы имеют слабую линейную корреляци

глюкозой сыворотки с существенным отставани­ем по времени и получить их для исследования часто еще более трудно.

Поддерживающее обеспечение жидкостями

Метаболизм требует значительно больше воды, чем производит. В отличие от анестезированных бодрствующие дети не имеют чистых потерь во­ды в процессе метаболизма 100 ккал. Метабо­лизм 1 ккал продуцирует 0,2 мл и потребляет 1,2 мл воды. Таким образом, у бодрствующего ребенка потребление воды и калорий рассматри­вается как равное. Годовалый ребенок с массой тела 10 кг требует на кг/день 100 ккал энергии и 100 мл воды. Табл. 5.1 представляет почасовую потребность в поддержании жидкостью.

На рис. 5.2 представлены два младенца одной даты рождения за 6 мес до фотографии. Однако меньший родился на 28-й неделе беременности с массой тела 0,9 кг, в то время как второй родил­ся через 12 нед, на 40-й неделе беременности, с массой тела 4,2 кг. Кривая роста ребенка, раз­вившегося в срок, как по росту, так и по массе тела превысила 90-й процентиль, и содержание жира у него превышает 40 % общей массы тела. Развитие недоношенного ребенка представляется кривой, на два стандартных отклонения ниже нормальной. Содержание жира у него составляет

Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 115

около 10 % общей массы тела. Хотя масса тела меньшего ребенка составляет всего лишь полови­ну большего, определяемая "тощая" масса тела и потребление калорий у них сходны. Однако, со­гласно стандартным формулам поддержания, больший, 10-килограммовый, младенец будет ну­ждаться во вдвое большем количестве жидкости, минералов и калорий, чем меньший, 5-килограм­мовый. Оба ребенка в настоящее время имеют почти одинаковое потребление воды и калорий, приблизительно 250 мл (8 унций) состава каждые 4—6 ч. Если для расчета поддерживающих коли­честв жидкости используется только показатель массы тела, но не принимаются во внимание "то­щая" масса тела и метаболическая активность, могут иметь место большие ошибки в получае­мых результатах.

Расчет дефицита жидкости, вызванного ноч­ным ограничением ее поступления, может при­вести к назначению слишком большого количе­ства воды. Возьмем, например, полнощекого, 6-месячного младенца с массой тела 10 кг, не по­лучавшего ничего per os в течение ночи перед плановой операцией. Замещение его ночного "дефицита" и обеспечение его стандартным под­держивающим объемом до лэнча потребует 24 унций жидкости. Здоровые дети устойчивы к большим объемам жидкости, но редкий 6-месяч­ный младенец выпивает три бутылки жидкости за один прием для восполнения ночного дефици-

■-«

Рис. 5.2. Насколько упитанны эти 6-месячные (возраст округлен) младенцы? Посчитайте жировые складки на руках. У больше­го, 10-килограммового, младенца на руках 5 складок, у его же худенького ровесника — только одна. Благодаря слоям жира на лице, торсе, ногах и руках большего малыша общий жир его организма составляет более 40 % против менее 10 % у меньшего, недоношенного младенца. Это означает, что более активный, тощий 5-килограммовый младенец может нуждаться 8 тех же количествах воды и калорий, что и его более тяжелый, менее активный 10-килограммовый собрат.

5-998

116 Анестезия в педиатрии

та. Здоровый новорожденный может проспать, к восхищению родителей, всю ночь, демонстрируя устойчивость к длительному голоданию. Таким образом, при коротких вмешательствах может не быть необходимости в парентеральном введении жидкостей. Напротив, у младенцев, подвергаю­щихся длительным и более травматичным опера­циям, особенно имеющих токсические проявле­ния, предоперационная парентеральная гидрата­ция целесообразна ввиду значительных потерь жидкости во время операции.

Сложные хирургические вмешательства часто ассоциируются с быстрыми изменениями по­требностей в жидкости, делающими необходи­мой частую повторную оценку и модификацию терапии. Педиатры тщательно рассчитывают ежедневные потребности в жидкостях и электро­литах для каждого ребенка индивидуально. У большинства госпитализированных детей по­требности в жидкости, электролитах и метаболи­ческие в течение дня относительно постоянны. В операционной потребности в жидкости могут быстро меняться в течение введения в анестезию или операции в соответствии со сдвигами темпе­ратуры, метаболизма и жидкостных объемов. Травма, кровотечения и реакции тканей, сопро­вождающие операцию, инициируют перемеще­ние жидкостей тела между компартментами, де­лая необходимым замещение жидкостей раство­рами, компенсирующими потери энергии, воды, крови, протеинов электролитов.

Анестезиолог обязан определить суть и мас­штаб этих потерь и быть бдительным как в отно­шении очевидных потерь жидкости в плазме и моче, так и скрытых потерь жидкости, таких как потери с испарением или в хирургические про­стыни, окружающие операционное поле. Прямая нормальная реакция жидкостного гомеостаза ор­ганизма на анестезию часто делает необходимым назначение повышенных количеств жидкостей для поддержания адекватного циркулирующего объема крови. В отличие от педиатра, имеющего возможность тщательно планировать поддержи­вающее введение жидкостей в течение 24 ч, ане­стезиолог обязан часто модифицировать интра-операционное введение жидкостей в зависимости от наблюдаемого хода событий. Важными компо­нентами этого наблюдения являются частота сер­дечных сокращений, пульс, среднее артериальное давление, время капиллярного наполнения и объем мочеотделения. Мониторинг тенденций этих изменений, равно как и изменений гематок-рита и осмолярности мочи, очень важны для планирования эффективной заместительной те­рапии. Во время больших хирургических вмеша­тельств и у детей с нестабильностью гемодина­мики огромную помощь в периоперативной жид­костной терапии оказывает прямое постоянное

измерение артериального и центрального вено: ною давления (см. гл. 11).

Какая бы ни была выбрана система назначена жидкостей, весьма важно, что бы она оставалас простой. Дегидратация, связанная с повышение температуры внутренней среды организма и ра; дражимостью, и регидратация повышают устойта вость к физической нагрузке и смягчают гипер термию [26, 27\. Подсчет потребности в жидкост и электролитах должен быть понятен и практиче во избежание ошибок, которые у маленьких дете могут вести к ужасным последствиям.

В конце XIX столетия физиологи и химики вы яснили, что электролитное обеспечение диен жизненно важно. Голуби, получавшие бессоле вую диету, страдали переломами костей и умира ли. Мыши, получавшие бессолевое молоко, так же умирали раньше своих сородичей, получав ших точно такую же диету с солью [28\. Ringe [29] обнаружил, что путем добавления калия ] раствору натрия хлорида можно поддерживат] нормальный ритм изолированного препарат! сердца. Его ранние исследования натриевых со лей привели к созданию широко распространен ного теперь раствора для парентерального при менения, известного как Рингер-лактат.

В последующих исследованиях было проведеш сравнение общей минеральной массы тела у раз вивающегося младенца, рожденного в срок, * взрослого. Было установлено, что 4-месячнш плод имеет всего 1 % содержания золы, в то время как ребенок, рожденный в срок, и взрослый — 31 4,5 % соответственно. Эти данные, полученные при помощи процесса высушивания, иллюстриру­ют нарастание относительных запасов электроли­тов организма с его ростом, и они хорошо корре­лируют с нашим сегодняшним представлением о постепенном снижении содержания воды в орга­низме в процессе развития и роста, соответствую­щем пропорциональному повышению общего со­держания минералов. Аналогичный анализ элек­тролитного баланса был выполнен измерением со­держания золы в коровьем и человеческом молоке при пероральном потреблении с определением со­держания золы в моче и кале [30\.

Обычные поддерживающие потребности в воде, электролитах и глюкозе могут быть стандартизи­рованы на основе метаболических показателей.

Это соотношение глюкозы и электролитов стало частью современных коммерческих жидкостных парентеральных препаратов. Общепринятые зна­чения приведены в табл. 5.2.

В парентеральном жидкостном растворе, дан­ные которого приведены в табл. 5.2, 250 г декст­розы, 1,46 г NaCl и 1,49 г КС1 в 1 л воды (25 % декстрозы в 0,15 % N физиологическом растворе плюс 20 мг-экв/л КС1). В стандартных поддержи­вающих жидкостях в основном используется больше NaCl и только 20—40 % расчетной по­требности декстрозы; в итоге поддерживающие растворы содержат 5—10 % декстрозы и натрия хлорида, что составляет 0,2—0,9 % нормаль­ности.

Растворы натрия хлорида 0,25, 0,33, 0,50 и 0,90 % содержат соответственно 38,5, 51,3, 77 и 154 мг-экв натрия на литр. Рингер-лактат, часто применяемый замещающий изотонический рас­твор, имеет концентрацию электролитов, при­близительно соответствующую таковой в сыво­ротке. На каждый литр воды в Рингер-лактате содержится: Na — 130 мг-экв, К — 4 мг-экв, С\ — 109 мг-экв, Са — 3 мг-экв и лактата — 28 мг-экв.

Abbott в 1999 г. выпустил в продажу замени­тель стандартного раствора Рингера. Хотя стоил он вдвое дороже, но представлял собой сбалан­сированный солевой раствор со сниженным со­держанием хлоридов и заменой их другими анионами, лактатом и 6 % гетастарчем (Гекстен-дом). Количество хлоридов при этом было не 154 мг-экв/л, как в нормальном солевом раство­ре, а всего 124 мг-экв/л. Преимуществом подоб­ного состава было сочетание буферных свойств раствора Рингера, достаточного содержания со­лей обычного солевого раствора и дополнитель­ного включения коллоидов.

Опыт применения этого гибридного раствора у детей пока минимален, но указанные преимуще­ства обещают, что он найдет широкое примене­ние при больших операциях, требующих перели­вания значительных количеств жидкости.

Когда вводится более 5—10 % декстрозы со

Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 117

скоростью, соответствующей потребности в воде, повышение нагрузки на почки может привести к потерям с мочой как воды, так и глюкозы. Под­держивающая терапия 5 % раствором декстрозы, хотя и обеспечивает лишь 20 % метаболизируе-мых калорий, приводит к снижению катаболизма эндогенных протеинов и снижает почечную на­грузку. Эта концентрация декстрозы рекоменду­ется для кратковременной терапии, но для обес­печения полного парентерального питания тре­буются более высокие концентрации глюкозы. Общую калорическую потребность можно удов­летворить постепенным повышением концентра­ции декстрозы, что дает возможность избежать потерь глюкозы с мочой, и добавлением протеи­нов и липидов во внутривенные растворы.

Возрождение пероральной регидратации

В недавнем обзоре, посвященном пероральной регидратации, Avery и Snyder [31] пришли к за­ключению, что свидетельства в пользу примене­ния пероральной регидратации по сравнению с внутривенной терапией неоспоримы. Они утвер­ждают, что основным препятствием для приме­нения в Соединенных Штатах Америки простых пероральных растворов было "контринтуитивное" сравнение их со сложными системами госпиталь­ных технологий внутривенной терапии. Перо-ральная регидратация стала решением проблемы диарейных заболеваний во всем мире [32\. Набор ВОЗ—ЮНИСЕФ содержит глюкозу (20 г/л воды) и три основные соли: NaCl (3,5 г/л воды), КС1 (1,5 г/л воды) и либо тринатрия цитрат (2,9 г/л воды), либо натрия бикарбонат (2,5 г/л воды). Готовые растворы, доступные для семей в Соеди­ненных Штатах Америки, приведены в табл. 5.3. Противопоказаниями для применения перо­ральной регидратации являются тяжелый гастро-интестинальный рефлюкс и рвота, непроходи­мость кишечника и шок. Раннее энергичное применение пероральных растворов может по­зволить избежать необходимости госпитализации большинства детей, включая младенцев, с диа-рейной дегидратацией. Путем применения про-тивоперистальтических или вяжущих препаратов снизить острые диарейные потери воды не уда­лось.

Колебания жидкостного гомеостаза организма, вызываемые анестезией и операцией, требуют понимания определенных терминов. Раствор, не вызывающий перемещения воды в клетку или из нее, называется изотоническим. Жидкости по обеим сторонам клеточной мембраны имеют

118 Анестезия в педиатрии

одинаковую осмолярность. Осмолярность — это концентрация растворенных веществ в растворе на единицу растворителя, выражаемая в осмо-лярности на литр. На протяжении всей жизни плода растворы внутри и снаружи его клеток имеют одинаковую осмолярность — 280— 300 мосмоль/л. При возникновении осмотиче­ского дисбаланса между компартментами, вода и электролиты быстро перераспределяются для его коррекции.

Экстрацеллюлярная жидкость поддерживает клетки и обеспечивает их питанием; они подве­шены в ней. Раздел между внутриклеточным и внеклеточным пространством поддерживается электрическим и осмотическим балансом. Элек­трический баланс, позволяющий калию оставать­ся внутриклеточным катионом, а натрию — пре­имущественно внеклеточным анионом, контро­лируется калий-натриевым насосом [33]. Неболь­шое расстояние диффузии между экстра-, и ин-трацеллюлярным пространством позволяет легко проникать в клетку нутриентам, а отработанным продуктам — покидать ее.

Жидкостные компартменты организма меня­ются с возрастом. Хотя осмолярность каждого жидкостного компартмента остается постоянной в процессе развития, фракция жидкостей каждо­го пространства меняется. Для определения раз-

меров этих пространств были использованы инъ­ецируемые или проглатываемые радиоактивные изотопы. Однако применение дейтерия (D₂O) да­ло оценку общей воды тела у растущих приматов, на 14 % превышающую результаты, полученные при помощи высушивания [34]. Эта переоценка в основном есть следствие быстрого роста новоро* жденных и проникновения радиоизотопов в плотные части тела. Исследования продемонст­рировали значительно более тесное соответствие между жидкостными компартментами тела и вы­сушиванием. Используя широко применяемые в мясной промышленности методики электропро­водности организма [35] и магнитного резонанса [36], исследователи могут надежно и неинвазив-но определить состав тела и отношение "тощей" его массы к жиру у детей. На 28-й неделе бере­менности плод с массой 1 кг на 80 % состоит из воды и лишь 1 % общей его массы приходится на жир. При рождении в срок общее содержание воды в организме снижается до 70—75 % и про­исходит постепенный сдвиг жидкостей из вне­клеточного пространства в клетки. Доля одного относительно безводного плотного компонента, жира, постепенно повышается до 17 % общей массы тела при рождении. В возрасте 3 мес сред­ний младенец удваивает свою массу до 6 кг, и общее содержание жира в организме повышается

Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 119

до 30 %. Одновременно с этим повышением об­щее содержание воды в организме снижается до менее 65 % общей массы тела вследствие повы­шения общей клеточной массы, включающей и клеточный жир (рис. 5.3) [37\.

Внеклеточная жидкость

Механизмы экстрацеллюлярной жидкости описа­ны в последнем обзоре [38\. В ее состав входят объем внугрисосудистой крови или плазмы, а также интерстициальная жидкость. Объем ее оп­ределяется натрием и сопутствующими аниона­ми. К внеклеточной жидкости относятся объем внугрисосудистой крови или плазмы, а также ин­терстициальная жидкость. Эти компоненты отде­лены друг от друга сосудистым эндотелием. Объ­ем плазмы и объем интерстициальной жидкости вместе формируют функциональный внеклеточ­ный жидкостный компартмент. Guyton и соавт. [39\ описали интерстициальное жидкостное про­странство как желатинозный матрикс, в норме имеющий отрицательное давление и эластичный компонент. Последнее обстоятельство дает воз­можность хранения жидкости, которая быстро фильтруется из сосудистого пространства при высоком объеме плазмы. Уменьшение объема циркулирующей жидкости корректируется, когда

жидкость из интерстициального пространства пе­ремещается в плазму. Таким образом, при низ­ком центральном венозном давлении (например, вследствие низкого внутрисосудистого объема) для его повышения необходима инфузия больше­го объема. Эта ситуация представляет ненаполне­ние циркулирующего объема. Быстрое повыше­ние центрального венозного давления, по-види­мому, будет представлять полное насыщение циркуляторного и интерстициального компар-тментов. Перенасыщение плазмы, интерстици­ального и клеточного компартментов повышают объем трансцеллюлярной жидкости, что ведет к генерализованным отекам.

В пубертатный период объем интерстициаль­ного пространства составляет приблизительно 20 % массы тела. Добавление объема плазмы, 7— 10 % массы тела, к интерстициальному компар-тменту дает функциональный внеклеточный объ­ем, составляющий 27—30 % массы тела. У мла­денца при рождении в срок функциональный внеклеточный объем жидкости с пропорциональ­но большими плазменным и интерстициальным компартментами может составить 45 %, в то вре­мя как у ребенка, рожденного на 28-й неделе бе­ременности, он может составить до 60 % его об­щей массы тела. Хотя между возрастными груп­пами существуют довольно широкие различия,

120 Анестезия в педиатрии

объем резерва функциональной внеклеточной жидкости часто недостаточен для компенсации периоперативных потерь жидкости независимо от размеров педиатрического пациента.

Трансцеллюлярная вода является нефункцио­нальной внеклеточной жидкостью. Она представ­ляет собой недоступный запас воды, формируе­мый транспортом жидкости из клеток и внекле­точного пространства. К ней относится жид­кость, содержащаяся в просвете желудочно-ки­шечного тракта, объем которой значительно по­вышается при кишечной непроходимости. Хи­рургические манипуляции и другие виды травмы также повышают объем трансцеллюлярной жид­кости. Примерами трансцеллюлярной жидкости являются асцит, плевральный выпот, синовиаль­ная и цереброспинальная жидкости, моча и кал. Жидкость, проникшая в трансцеллюлярное про­странство, практически потеряна для функцио­нального внеклеточного пространства. При пря­мых потерях плазмы в процессе операции или травмы вода, электролиты и протеины выводятся из циркуляции и интерстиция.

Расширение внеклеточного жидкостного про­странства (ВЖП) и повышение сердечного вы­броса (СВ) наблюдаются при многих болезнях, например при асците любой этиологии. Похо­жие изменения высокого СВ наблюдаются при беременности, тиреотоксикозе, бери-бери и у пациентов с большими артериовенозными соус­тьями.

Функциональное внеклеточное пространство является резервуаром для плазмы и клеточной жидкости. Протеин, производимый клетками, до того как профильтроваться в плазменный ком-партмент, хранится в экстрацеллюлярных тканях. Добрая половина общей массы протеинов плаз­мы организма находится в зоне внеклеточного матрикса кожи и скелетной мускулатуры [40\. В процессе кровотечения происходит потеря про­теинов внутрисосудистой плазмы. При замеще­нии теряемой крови кристаллоидами происходит разведение как внутрисосудистых, так и внекле­точных протеинов. Для полного возвращения плазменных протеинов из внеклеточного про­странства в плазму требуется несколько дней. Оно завершается сдвигом внесосудистых плаз­менных протеинов в лимфатическую систему для постепенного возмещения дефицита сосудистых протеинов с последующим повышением синтеза протеинов [41].

В большинстве случаев интраоперационное жидкостное замещение имеет целью обеспечение достаточного количества жидкости для восполне­ния потерь из плазменного и интерстициального компартментов. Внутривенное назначение сво­бодной воды приводит к быстрой фильтрации ее в интерстиций. Такие растворы, как 5 % декстро-

за в 0,2 % солевом растворе почти на 80 % пре ставляют собой свободную воду. Так как задер; ка жидкости есть первичная защитная реакц на травму, только сбалансированные солев] растворы должны применяться для предоперац онной подготовки. Быстрая фильтрация воды внеклеточную жидкость снижает осмолярность сдвигает воду в клетки, становясь причиной ак сарки.

В начале 1960-х годов Shires и соавт. [42\ п казали, что во время больших хирургическ вмешательств значительные количества жидк стей секвестрировались в "третье пространств' Они предположили, что для замещения поте жидкости из функционального внеклеточнс пространства требовались большие объемы сС лансированных солевых растворов. Интраопе{ ционное повышение уровней вазопрессина (а тидиуретического гормона) и альдостерона и дуцирует активное удержание воды и натр почечными канальцами. Эта жидкость расщ деляется во внутрисосудистый, интерстициш ный, целлюлярный и трансцеллюлярный ко партменты.

Энтузиазм в обеспечении больших объем поддерживающих жидкостей во время операи был охлажден в последующем обнаружением : го обстоятельства, что меченый радиоактивн сульфат, использовавшийся для измерения о( ема внеклеточной жидкости, не полностью щ никает в функциональное жидкостное внек; точное пространство. Следовательно, оцеь объема внеклеточной жидкости в третьем щ странстве была завышена. В настоящее времз общем признано, что назначение избыточн количеств жидкости создает большие объемы < квестрируемой жидкости во время операции ] течение короткого периода после нее. Инфу; избыточных объемов сбалансированных солев растворов снижает концентрацию протею плазмы во всем функциональном внеклеточн компартменте. Это разведение протеинов и ] быток жидкости повышают секвестрацию тра] целлюлярной жидкости и клеточного объема счет перенасыщения внеклеточного жидкости! компартмента. Такая перегрузка жидкостью медляет диурез и поступление протеинов, на ходимых для достижения послеоперацион» восстановления жидкостного баланса. Напрот большие экстренные операции, тяжелый ш кровотечения, большие ожоги и другие травма ческие повреждения вызывают массивную по рю и перераспределение жидкостей. Во избе) ние гиповолемии они требуют больших объел поддерживающих жидкостей. Алгоритмы ди ностики и лечения некоторых электролита нарушений хорошо разработаны и вполне д тупны [43].

Были рассмотрены четыре основных компен­саторных механизма, восстанавливающих объем плазмы [44]:

1. нейрональный и гуморальный контроль за действием почек по снижению диуреза;

2. сдвиг интерстициальной жидкости от кожи, скелетных мышц и кишечника, фильтрую­ щего ее в сосудистое пространство для уве­ личения объема плазмы;

3. индуцированная стрессом гипогликемия снижает осмолярность плазмы, таким обра­ зом мобилизуя сдвиг клеточной жидкости в плазму;

4. важным вкладом в восполнение плазмы яв­ ляется массивное повышение абсорбцион­ ной емкости тонкого кишечника.

Внутриклеточная жидкость

Общая вода организма минус внеклеточный жид­костный объем есть объем внутриклеточной жид­кости. Жидкость внутри клетки истинно изото-нична по отношению к окружающей интерсти­циальной жидкости, так как вода свободно пере­мещается через клеточные мембраны в обоих на­правлениях. При назначении изотонических жидкостей объем клеток остается постоянным. Однако при назначении гипотонических жидко­стей он может быстро увеличиться благодаря пе­ремещению свободной воды внутрь клетки. Большая часть воды в клетках связана с протеи­нами (т. е. эта вода не имеет возможности сразу принять участие в осмотических перемещениях между жидкостными компартментами).

Как подчеркивалось выше, абсорбция или экс­креция воды клетками происходит через клеточ­ные мембраны в ответ на изменения внеклеточ­ной осмолярности. Натрий является доминирую­щим внеклеточным катионом, а калий — доми­нирующим внутриклеточным катионом. Почеч­ная экскреция калия в обмен на натрий увеличи­вает внеклеточное водное пространство. Почеч­ные канальцы консервируют как воду, так и вне­клеточный натрий за счет повышения концен­трации мочи и секреции калия. Для предотвра­щения интраоперационных потерь калия интра-операционное жидкостное замещение должно обеспечивать адекватное снабжение как натрием, так и водой.

Требуются дни для восстановления внутрикле­точного калиевого истощения при введении ка­лия внутривенно. Таким образом, жидкости, вво­димые после операции, должны содержать доста­точно калия для постепенного восстановления потерянного калия во время операции.

Для транспорта калия в клетку, а натрия из нее через водопроницаемую клеточную мембрану

Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 121

для поддержания водного гомеостаза организма необходима энергия. Клетки, включая клетки мозга, набухают при назначения гипотонических и сморщиваются при назначении гипертониче­ских растворов. Быстрые изменения осмолярно­сти плазмы могут нарушить хрупкую цереброва-скулярную сеть, расположенную между клетка­ми. Инфузия маннита, гипертонического солево­го раствора либо любого другого гипертониче­ского раствора может моментально повысить мозговой кровоток за счет понижения вязкости. Хотя поток к мозгу возрастает, внутримозговое давление быстро снижается, так как эти гиперос-молярные растворы извлекают воду из клеток мозга. Была замечена связь столь быстрого пере­мещения жидкости внутри мозга в связи с крово­излияниями в центральной нервной системе (ЦНС) у недоношенных детей. Была отмечена также связь таких гипертонических растворов, как стандартный бикарбонат и маннит, с внутри-желудочковыми кровотечениями. Перитонеаль-ное введение гипертонических солевых растворов котятам вызывало резкое снижение содержания воды в мозге [45]. С другой стороны, введение растворов, содержащих свободную воду, детям с гипернатриемической дегидратацией вызывало кровоизлияния в ЦНС вследствие быстрого пе­ремещения воды внутрь гипертонических клеток [46]. Лечение гипер- и гипонатриемической де­гидратации обсуждается ниже.

Идеальный анестетик не должен влиять на сосу­дистый объем. Регионарная и общая анестезия снижают объем циркулирующей крови и вызыва­ют перемещение жидкости, происходящее между объемом плазмы и интерстицием [47\. Взаимо­действие между анестетиками и сосудистым объ­емом есть лишь часть многих циркуляторных на­рушений, вызываемых анестезией, которые не­пременно следует понимать и иметь в виду при выборе анестетика и жидкостной терапии.

Гипотензивные эффекты

Ингаляционная анестезия имеет много эффек­тов, нарушающих гомеостатический контроль за циркуляцией [48]. У взрослых изофлуран вызы­вает гипотензию вследствие снижения общего периферического сопротивления [49]: галотан вызывает гипотензию за счет депрессии функции миокарда. Кетамин, галотан, изофлуран и нарко­тики снижают сосудистое сопротивление и вы­зывают гипотензию у новорожденных [50]. Нар-

122 Анестезия в педиатрии

котики, барбитураты, бензодиазепины и ингаля­ционные анестетики вызывают вазодилатацию, повышающую общую сосудистую емкость и при­тупляют рефлекс, в норме корригирующий гипо-волемическую гипотензию.

Некоторые хирурги и педиатры незнакомы с влиянием анестезии на циркулирующий объем. Сфокусировавшись только на удержании воды, сопутствующей травме, повышении вазопрессина вследствие интраоперационного сокращения внеклеточной жидкости и нескольких днях после операции, требующихся для возвращения к нор­мальному волемическому статусу, эти врачи упускают из виду тот факт, что для коррекции гипотензии во время анестезии, столь типичной для младенцев и детей младшего возраста, требу­ются повышенные объемы жидкости.

Венозная емкость

У нормальных пациентов вены содержат до 80 % системного объема крови. Остальные 20 % нахо­дятся в артериях. Изменения артериального дав­ления или сердечного выброса вызывают конст-рикцию либо дилатацию вен. Барорецепторы ка-ротидных синусов, печени и селезенки ощущают изменения давления и через симпатическую нервную систему изменяют венозный возврат к сердцу. Стимуляция барорецепторов каротидных синусов повышает венозную емкость на 8 мл/кг до и на 11 мл/кг после ваготомии [57]. В резуль­тате рефлекторной реакции барорецепторов на­ступают венозная дилатация и снижение веноз­ного возврата к сердцу. Снижение артериального давления вызывает рефлекторную венозную кон-стрикцию и повышение кровотока к сердцу. Ве­ны селезенки, печени и скелетных мышц явля­ются хранилищами крови, и эти вены участвуют в пассивных и активных изменениях сосудистой емкости.

Изменения венозной емкости

Пассивные изменения венозной емкости проис­ходят в соответствии с законом Ома, согласно которому снижение давления (Р) по ходу сосуди­стой системы равно потоку (/)> умноженному на сопротивление (R):

АР = F х R.

Вены становятся менее эластичными и пассивно дилатируются под воздействием наркотиков и ин­галяционных анестетиков. По мере секвестрации крови в дилатированных венах меньше крови воз­вращается к сердцу, и сердечный выброс снижает­ся. Гиповолемия, имевшаяся у ребенка до анесте­зии, с ее началом значительно усугубляется за счет пассивной венозной дилатации. Таким детям для

поддержания адекватного сердечного выброса не обходимо меньше анестетика, больший внутриео судистый объем либо и то и другое.

Симпатическая нервная система является ме диатором активных изменений венозной емко ста. Галотан и изофлуран дозозависимым обра зом снижают способность барорецепторов управ лять емкостными изменениями, необходимым] для уверенного повышения возврата венозно] крови к сердцу во время состояний с понижен ной перфузией. При повышенном системном ар териальном давлении также притупляется и нор мальное рефлекторное повышение венозной ем кости, снижающее венозный возврат к сердцу Следует особо обратить внимание на тот факт что увеличение барорефлекторной емкости а время изофлурановой анестезии сохранено зна чительно лучше, чем при эквипотенциальны: концентрациях галотана [52\. Представляется что причина этого различия есть следствие мень шего угнетения симпатической нервной активно сти изофлураном в сравнении с галотаном. У жи вотных со сниженным объемом крови болыпи значения сердечного выброса и регионально!¹! кровотока наблюдались при применении изофлу рана, чем энфлурана, галотана и кетамина [53\ Кетамин поддерживает циркуляцию у нормаль ных, объемкомпенсированных пациентов, но ; гиповолемичных имеет такой же эффект, как ] тиопентал. Оба снижают сердечный выброс, час тогу сердечных сокращений и сосудистое сопро тивление [54\. С точки зрения волемическоп контроля у больных с умеренной гиповолемие] более предпочтительными представляются изо флуран или севофлуран, поскольку оба этих пре парата в умеренных дозах усиливают тонус сим патической нервной системы.

Влияние температуры и вентиляции

Во время анестезии пациенты часто нуждаются ] механической вентиляции вследствие гиперкар бии. Острая гиперкарбия компенсируется выбро сом ионов HCOf и С1~ и воды из клеток в интер стиций. Эти потери сморщивают внутриклеточ ный жидкостный компартмент, одновремеюк повышая внеклеточный объем. Гипокарбия и ги потермия ассоциируются с перемещением воды HCOJ и СГ в клетки. При быстрых потерях объ ема, избежании гипотермии и поддержании уме ренной температуры острая гиперкарбия предот вращает дополнительные потери жидкости и: внеклеточного пространства во внутриклеточное что может помочь максимизации функциональ ного внеклеточного водного объема. Таким обра­зом, во время эпизодов гштоволемии настоятель но рекомендуется согревание замещающих жид­костей и избежание гипервентиляции.

Для понимания жидкостного гомеостаза в педи­атрии необходимо представлять физиологию плода человека и принимать во внимание высо­кую скорость роста новорожденного. У рожден­ного в срок младенца удвоение массы тела ожи­дается за период между рождением и возрастом в 3 мес. К возрасту в 1 год темп роста постепенно замедляется. К этому времени младенец утроил свой вес до 9—10 кг. Детей, чье внутриутробное развитие оказалось прерванным очень прежде­временными родами либо с тяжелой задержкой развития, называют детьми с очень низкой массой тела при рождении (ОНМР).

Для решения непростых проблем жидкостно­го, минерального и метаболического обеспече­ния этих младенцев хирурги и анестезиологи мо­гут настаивать на присутствии в операционной специалиста по неонатологии. Хотя эта практика одобрена некоторыми медицинскими центрами, обычно она ведет к коллективному ведению па­циента, так как ни один из врачей не представля­ет себе весь комплекс потребностей новорожден­ного. В экстренных ситуация это может приво­дить к принятию запоздалых или неоптимальных решений. Точно так же, как недоношенный или новорожденный с ОНМР для максимального ис­пользования всех возможностей стать нормаль­ным ребенком требует участия опытного специа­листа перинатолога, ослабленный, малого разме­ра, травмированный младенец перед лицом необ­ходимости корригирующей или паллиативной операции требует заботы врача, имеющего опыт и знания относительно анестезии и травмы на новорожденного. Работая вместе в детском отде­лении и операционной, врачи могли бы продол­жать обмениваться опытом и знаниями. Ответст­венность за лечение ребенка в операционной должен принять на себя один врач — анесте­зиолог-

Младенцы с очень низкой массой тела при рождении

Снижение заболеваемости и смертности новоро­жденных с ОНМР происходит в основном благо­даря эффективности субспециальностей — пери-натологии и неонаталогии. Хотя частота рожде­ния недоношенных детей и детей с ОНМР не снижается, имеет место значительное улучшение исходов их лечения. Таким образом, мы продол­жаем наблюдать постоянно повышающееся чис­ло педиатрических пациентов и специалистов по работе с ними для плановых и экстренных опера­ций, паллиативных или восстановительных по

Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 123

поводу дефектов развития или врожденных. Для анестезиолога, работающего с этими младенца­ми, понимание их измененных потребностей в электролитах, жидкостях и метаболическом обес­печении жизненно важно для их благополучия. Приведенный ниже случай иллюстрирует пери-операционные обстоятельства, связанные с жид­костями, электролитами и метаболическим обес­печением младенцев с ОНМР по сравнению с обычными.

Здоровая беременная близка к тому, чтобы родить ребенка преждевременно, при сроке беременности 26—28 нед; ребенок К. Г., вероятно, будет иметь массу тела не более 1 кг. Акушер информирует вас о том, что сердечные тоны К. Г. нормальны и что по данным ультразвукового исследования амнио-тические мембраны интактны н объем амниотиче-ской жидкости нормален.

Жидкости плода

Важным моментом в оценке жидкостного балан­са К. Г. будет осознание того, что амниотическая жидкость и материнская циркуляция функцио­нируют как расширенный внеклеточный жидко­стной компартмент.

Амниотическая жидкость изотонична. Она продуцируется из мочи плода и секреции его лег­ких. Каждый день экскретируется 200—1000 мл мочи и 200—400 мл жидкости из легких плода [55], К незначительным источникам амниотиче-ской жидкости относятся саливация и назальная секреция. Так как кожа кератинизируется на 28-й неделе беременности, чрескожная абсорб­ция К. Г. незначительна. Следовательно, К. Г. абсорбирует амниотическую жидкость, проглаты­вая ее. Наблюдается проглатывание и выделение (моча и трахеальная секреция). В заключитель­ном триместре беременности полный оборот со­ставляет около 1 л каждый день. Моча слегка ги-потонична, так как даже в условиях стресса поч­ки плода не могут экскретировать гипертониче­скую мочу. Хотя петлевые диуретики, такие как фуросемид, проникают через плаценту, они не повышают диурез умеренно дегидратированного или находящегося в условиях стресса младенца, вероятно, вследствие высокого уровня вазопрес-сина [56\. Ренальный ответ К. Г. на вазопрессин и альдостерон сходен с таковым у нормального новорожденного. Высокие уровни кортизола, од­нако, приводят к дву-пятикратному повышению потока мочи и экскреции ионов Na⁺, K⁺ и СГ '[52]. Калий сразу же после рождения быстро пе­реходит из внутриклеточного во внеклеточное пространство, что приводит к относительному увеличению объема сыворотки крови. После ро-

124 Анестезия в педиатрии

ждения по мере повышения клубочковой фильт­рации и налаживания постнатального диуреза, способствующего выведению калия, уровень ка­лия в плазме крови обычно снижается [57\.

Диагностировать дегидратацию у плода невоз­можно, но некоторые подвергшиеся стрессу в ут­робе младенцы и большинство имеющих задерж­ку внутриутробного развития при рождении от­носительно гипогидратированы. Новорожденные с задержкой развития имели существенно повы­шенную потребность в воде по сравнению с те­ми, кто соответствовал своему сроку развития

Острый стресс (например, кровотечение, ги­поксия, гипертоничность) ассоциируется с пони­жением диуреза и повышением концентрации вазопрессина в плазме плода [55]. Перемещения жидкости в организме матери отражаются на со­стоянии плода. После введения гипертоническо­го солевого раствора беременным овцам объем крови плода снижался на 11 % благодаря повы­шению осмолярности плода с перемещением жидкости от плода. Однако этот эффект был пре­ходящим; в течение часа объем крови возвращал­ся к исходному уровню [55]. При лишении бере­менных овец воды в течение 5 дней, объем крови плода повышался нормально [59]. После двух­дневного материнского истощения Na⁺ концен­трация натрия у матери и плода снижалась пред­положительно вследствие быстрой трансплацен­тарной эквилибрации раствора [60].

При беременности человека внутривенное вве­дение содержащих свободную воду растворов в попытке предотвратить преждевременные роды повышает риск пневмоторакса и пневмоперикар-диума во время родов. У новорожденных, под­вергшихся стрессу, и младенцев, рожденных ва­гинально, наблюдается более высокий уровень аргининового вазопрессина и более высокий диурез, чем у новорожденных, не подвергшихся стрессу, или здоровых малышей, рожденных при помощи кесарева сечения [60, 61]. Точно так же, как изменения внутри плода параллельны изме­нениям в амниотической жидкости, изменения материнской циркуляции могут влиять на жид­костной баланс как плода, так и амниотической жидкости. Таким образом, как амниотическая жидкость, так и материнская циркуляция для плода функционируют как внеклеточный ком-партмент.

Избыточная гидратация здорового плода мо­жет быть невозможной. Brace [55] вводил сбалан­сированный солевой раствор прямо в вену плода ягненка и измерял темп мочеотделения. Он по­вышал темп инфузии ежедневно с 4 мл/ч до мак­симально 256 мл/ч, но при этом отека плода не обнаружил. Даже когда темп внутривенной инфу­зии у плода ягненка был эквивалентен 80 мл/кг/ч,

темп мочеотделения повышался в степени, до( таточной для предотвращения изменений гемг токрита плода. Введением изотонического рас твора глюкозы Battaglia и соавт. [62] смогли прс демонстрировать параллельное снижение осмс лярности как у матери, так и у плода, что, по-вк димому, явилось прямым результатом объемно нагрузки. По мере того как женщина, получак щая инфузию, метаболизирует глюкозу, снижав! ся осмолярность и у матери, и у плода.

Теперь в связи с дистрессом плода и ягодичны предлежанием для экстренного кесарева сечени требуется анестезия. До введения необходимое матери местного анестетика для смягчения воз можных после этого циркуляторных нарушени запланирована инфузия 1,5 л сбалансированыог солевого раствора. Если плацентарная циркуляци не нарушена и материнский метаболический ста туе, электролитный и жидкостной балансы матер нормальны, жидкостной баланс К. Г. не долже нарушиться.

К. Г. родился без трудностей, активен, кожны покровы розовые. Побывав короткое мгновение руках матери, передан медсестре.

Жидкостный баланс при рождении

Как уже обсуждалось выше, К. Г. продуцирова амниотическую жидкость при помощи мочи ] легочной секреции. Последняя имеет высоку» концентрацию хлоридов и почти не содержи протеинов. До рождения легкие наполнены жид костью (от 20—30 мл изотонической жидкости к килограмм). Существенное снижение содержа ния вневаскулярной воды в легких происходи¹ на поздних сроках беременности и во время ро дов [63]. С первым дыханием новорожденной поток жидкости в терминальные отделения рее пираторного тракта оборачивается вспять. Легоч ное интерстициальное пространство быстро аб сорбирует практически не содержащую протеи нов жидкость, делая возможным газообмен. Эт< жидкость перемещается в легочную микроцирку­ляцию, фильтруясь из интерстиция в направле-ние более высокого осмолярного давления плаз-мы. Таким образом, с первым своим дыхание\ К. Г. получил болюс изотонической жидкости Кроме этого, он абсорбировал небольшой объе* жидкости в легочные лимфатические сосуды Последующее дыхание снизило водяное давленш в микроциркуляции, улучшая нарастающий кро­воток и абсорбцию интерстициальной жидкости. У рожденных преждевременно младенцев он-котическое давление плазмы существенно ниже К. Г. и другие 26—28-недельные новорожденные имеют среднюю концентрацию альбумина 19 г/л, в то время как 40-недельный, рожденный в срок

новорожденный — 31 г/л [64\. Подкожный отек часто встречается у недоношенных младенцев, и чем более недоношен малыш, тем выраженнее отек. Эта степень отека связана со сроком бере­менности и используется в системе очков Dubowitz для клинического определения срока беременности при рождении [65].

Тяжесть отека не коррелирует с концентраци­ей альбумина в плазме, и внутривенная инфузия человеческого альбумина не реверсирует этот отек [64\. В действительности вводимый челове­ческий альбумин может повысить отек двумя пу­тями. Во-первых, дополнительная солевая на­грузка человеческого альбумина (изотонический солевой раствор) может повысить отек тканей. Во-вторых, проникновение альбумина через ка­пилляры в интерстиций повышает онкотическое давление в интерстициальном пространстве. При введении 0,5 мг/кг человеческого альбумина не­доношенным новорожденным при одновремен-

Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 125

ном измерении трансэпидермальных водных по­терь было обнаружено значительное обратное со­отношение [66\. Однако в течение 2 ч и водные потери, и внутрисосудистая концентрация альбу­мина возвращались к уровням, имевшимся до введения. Преходящий характер этого эффекта может быть следствием более быстрого перерас­пределения и большего объема распределения альбумина у новорожденных по сравнению со взрослыми. При синдроме капиллярной утечки, как это бывает у новорожденных младенцев на экстракорпоральной мембранной оксигенации, экзогенный альбумин не может измеримо увели­чить внутрисосудистую концентрацию.

Неощутимые потери воды

У здоровых детей и подростков испарение со­ставляет приблизительно 40 % общих постоян­ных потерь воды. Однако у недоношенных ново-

126 Анестезия в педиатрии

рожденных неощутимые потери воды в несколь­ко раз выше вследствие потери воды еще и трансэпидермально. Обнаженные (неодетые) не­доношенные младенцы теряют с испарением в 15 раз больше [67\, чем обнаженные новорожден­ные, рожденные в срок, в течение нескольких первых дней после рождения. Следовательно, об­наженный малыш с ОНМР может потерять этим путем до 10 % массы тела в течение первого дня жизни. Сопоставление потерь испарением, срока беременности и площади поверхности приведены на рис. 5.4. Полагают, что повышение потерь есть следствие разницы проницаемости кожи и содержания воды в коже, которые обратно про­порциональны гестационному возрасту у прежде­временно рожденных младенцев.

Другие неощутимые потери воды у недоно­шенных новорожденных связаны с повышенным респираторным обменом. Недоношенные мла­денцы поддерживают более высокую частоту ды­хания и минутную вентиляцию. Нормальная час­тота дыханий К. Г. составляет 80 в минуту. Не­достаточность механики грудной стенки недоно­шенного младенца также повышает работу дыха­ния, что дает основания некоторым авторам вы­ступать в пользу интубации и проведения меха­нической вентиляции всем младенцам с ОНМР для обеспечения увлажнения и сбережения кало­рий, необходимых для роста, но повсеместной поддержки это предложение не получило.

Неонатологи и анестезиологи могут миними­зировать неощутимые потери заворачиванием младенцев в пластик и обеспечивая сохранение атмосферного тепла (эутермичность) и влаги. Доступные в настоящее время инкубаторы пред­лагают широкий спектр контролируемого клима­та внутренней среды [68\. Увлажнение атмосфе­ры и согревание малыша в двойном термоизоля­торе эффективно при уходе за ним и транспорти­ровке, но практически неприменимо во время операции. Младенцы, за которыми ухаживают в открытой кроватке с излучающим обогревателем над ней, теряют значительно больше и воды, и энергии. Несмотря на это, хирургам следовало бы рассмотреть модификацию открытых крова­ток для ухода за тяжелобольными новорожден­ными. Неясно, следует ли применять инфракрас­ный обогреватель в случаях вскрытой брюшной полости, так как тепло может повреждать ки­шечник.

При изучении малышей с ОНМР, за которыми ухаживали в открытых кроватках, потребление кислорода было постоянным и нормальным при температуре кожи 36,5 °С и выше. Когда темпе­ратура кожи снижалась на 1 "С, потребление ими кислорода значительно возрастало [69\. Как только температура в инкубаторе установлена в соответствии с температурой кожи малыша, не-

обходимо тщательно мониторироватъ производи­тельность излучающего обогревателя во избежа­ние как повышения температуры (что приведет к росту неощутимых потерь воды), так и ее пони­жения (что приведет к повышению метаболиче­ских расходов). Факторы, повышающие неощу­тимые потери воды, приведены в табл. 5.4.

Даже в термонейтральном кювезе К. Г. поте­ряет с испарением в течение первого дня внеут-робной жизни 60 мл; после 3 нед жизни его поте­ри с испарением за счет изменений кожи снизят­ся до уровня, наблюдаемого у доношенных детей (10 мл/кг/сут) [70\. В теплой операционной даже с температурой воздуха 34—35 "С температура обнаженной кожи К. Г. может быстро упасть до 30 °С вследствие потерь тепла с испарением. За­ворачивание его конечностей и других неопери-руемых зон в пластик, согревание всех растворов (исключая готовые) и применение увлажненных, согретых газов минимизируют ненужное потреб­ление энергии, связанное с повышением потерь тепла с испарением.

Вода и электролиты у новорожденных

Так как натрий составляет более 90 % катионов и более 90 % осмотического давления внеклеточно­го жидкостного компартмента, концентрация на­трия определяет размер внеклеточного простран­ства. Почки К. Г. в меньшей степени, чем почки доношенных младенцев, способны сохранять на­трий, и поэтому ему необходимо получать больше, чем 2—3 мг-экв/кг/день натрия, необходимых для последних. Ранние исследования показали, что почки новорожденных незрелы, так как нагрузка водой и растворами не вызывает реакции, наблю-

даемой у взрослых, или по крайней мере вызывает не в такой степени. Эти исследования не учитыва­ли, что рождение инициирует секрецию гормонов, отчасти ответственных за эти различия. При рож­дении почки, имевшие относительно пассивную реакцию на стресс внутриутробно, вынуждены приспосабливаться к быстрым перемещениям жидкостей, происходящим после прекращения контакта с амниотической жидкостью и материн­ской циркуляции. Центральные осморецепторы и периферические объемные рецепторы младенцев должны регулировать баланс воды и натрия. Не­достаточная реактивность почек на нагрузку водой или растворами может быть ответом на избыточ­ную секрецию эффекторов по обе стороны систе­мы контроля объема и натрия. При рождении пе­ремещение жидкостей, необходимое для открытия легких и поддержания циркуляции, происходит одновременно с массивным подъемом систем ре­нина, альдостерона и ангиотензина. Недоношен­ные и доношенные младенцы также имеют повы­шение атриального натрийуретического пептида (ANP) [71], недавно открытого гормона, в изоби­лии присутствующего в тканях предсердий, кото­рый индуцирует натрийурез и экскрецию как во­ды, так и натрия. Повышение объема плазмы растягивает предсердия, которые выбрасывают ANP и другие вазоактивные факторы и таким об­разом повышают сосудистую емкость. Недоно­шенные младенцы с респираторными заболева­тиляции, имеют более высокие концентрации ANP. У этих пациентов концентрация ANP оста­ется повышенной, несмотря на отрицательный баланс воды и натрия [72\.

Неудивительно, что почки новорожденных реагируют не так, как у взрослых: они получают конфликтную информацию. Высокие уровни аль­достерона требуют задержки воды посредством ка-нальцевой реабсорбции натрия, но в то же самое время вазопрессоры сужают сосуды для поддержа­ния артериального давления. Ангиотензин II сиг­нализирует о необходимости больше реабсорбиро-вать натрий в почках, а высокий фон натрийуре-тических пептидов сигнализирует о необходимо­сти экскретировать натрий. Простагландины, при­сутствующие и активные в неонатальном периоде, имеют различное влияние на почки. В своем обзо­ре их действие описывают Brenner и Stein [73\. В это время неясно, являются ли почки новорож­денного нечувствительными к гормональному контролю либо просто дезорганизованными.

Функция почек новорожденного

Почки рожденного в срок младенца созревают быстро. Гломерулярная и проксимальная каналь-цевая функции удваиваются у него к возрасту

Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 127

1 мес [74\, в то время как у недоношенных, таких как К. Г., созревание происходит постепенно на протяжении нескольких первых недель. Химиче­ские мессенджеры, которых в избытке при рож­дении, постепенно снижаются, и для регенера­ции их запасов в организме необходимо некото­рое время.

Скорость гломерулярной фильтрации у недо­ношенных ниже, чем у рожденных в срок. После 34 нед беременности и завершения нефрогенеза скорость гломерулярной фильтрации у человека растет экспоненциально. Однако в отличие от взрослых у хорошо гидратированного доношен­ного новорожденного инфузия до двух объемов поддерживающих жидкостей в течение первых нескольких дней после рождения не повышает скорости гломерулярной фильтрации. В одном из исследований за повышением жидкостной на­грузки следовало оживление диуреза, вероятно, в результате понижения почечной канальцевой ре­абсорбции воды [75\. Другие исследования доно­шенных и недоношенных младенцев в первые дни внеутробной жизни иногда показывали бы­стрые изменения гломерулярной фильтрации, связанные с состоянием гидратации. Это несов­падение результатов является еще одним свиде­тельством того, что реактивность почечного со­судистого русла повышается в перинатальном пе­риоде. Следовательно, предсказать водный и электролитный баланс в этот период непросто.

Водный и электролитный баланс контролиру­ется почечными структурами, расположенными дистальнее гломерул. Созревание функции по­чечных канальцев существенно отстает от созре­вания функции гломерул. Таким образом, ново­рожденный способен продуцировать разведен­ную мочу, но концентрировать мочу способен вдвое меньше, чем взрослый, вследствие пони­женного тонуса медуллярного интерстиция [76\. Созревание функции клеток почечных канальцев происходит в неонатальном периоде. Двухмесяч­ный младенец способен экскретировать мочу с осмолярностью, в 4 раза превышающей осмоляр-ность плазмы, доношенный новорожденный — только вдвое.

При рентгенографии брюшной полости у 3-днев­ного К. Г. выявлен свободный воздух, в связи с чем планируется экстренное вмешательство. Ос­новным в клинической картине младенца являются признаки интоксикации. Витальные показатели таковы: масса 1 кг (на 50 г больше, чем накануне); частота сердечных сокращений 180 уд/мин (было 160 уд/мин); артериальное давление 45/30 мм рт. ст. (было 55/40 мм рт.ст.); частота дыхательных дви­жений 30 в 1 мни при вентиляции с положительным давлением, установленным как 18/4 см вод. ст.; температура 36,5 °С.

128 Анестезия в педиатрии

У К. Г. запавший лобный родничок, кожа блед­ная, тургор ее снижен, с его руки при помощи пульсоксиметра считываются перемежающаяся волновая кривая и сатурация. Время капиллярного наполнения удлинено у него до более 5 с. Несмот­ря на поддерживающее внутривенное введение сба­лансированных солевых растворов (150 мл/день) плюс липиды, протеин и несколько переливаний крови, К. Г. не выделяет мочу в течение послед­них 8 ч. Он "сухой". Дегидратация и любой элек­тролитный дисбаланс, анемия и гипергликемия у него должны быть корригированы до операции. Жизненно важен тщательно разработанный план предоперационного ведения, скоординированный неонатологом и медицинской сестрой, ухаживаю­щей за младенцами у его кроватки. После уста­новления центрального венозного катетера может быть осуществлено обоснованное болюсное введе­ние сбалансированных солевых растворов, и ре-гидратация может быть завершена в течение часа. Для транспортировки К. Г. должен быть тщатель­но завернут в целлофан и согревающее одеяло. Операционная также должна быть согрета к его прибытию.

Натрий и гидратация

Как подчеркивалось в приведенном выше случае, первые дни К. Г. после рождения в норме пред­полагают значительные перемещения жидкостей. Благодаря расширению объема циркулирующей жидкости, вызванному перемещению интерсти-циальной жидкости легких, сопутствующей рож­дению, его начальные потребности в жидкости на первые 2 дня жизни составляют около 90 и 75 мл/кг соответственно.

Содержание натрия в плазме у недоношенных младенцев варьируется и, следовательно, может быть относительно слабым показателем их гидра­тации. У недоношенных младенцев высоки по­чечные и интестинальные потери натрия, что требует в первые 2 нед жизни [ 77] дополнитель­ного его введения или перорально, или внутри­венно. Усиленный рост, имеющий место в тече­ние дополнительного обеспечения натрием, про­должающегося после этого начального 2-недель-ного периода лечения, дает основания предполо­жить, что положительный натриевый баланс сти­мулирует рост [78\. Интересно заметить, что мо­локо матерей, родивших младенцев до срока, со­держит в 2—3 раза больше натрия, чем молоко родивших в срок [79\.

Гипонатриемия может быть также следствием

задержки воды. Применение вентиляции с поло­жительным давлением и постоянного положи­тельного давления дыхательных путей (СРАР) независимо от наличия или отсутствия респира­торного дистресса, сопровождается натрийуре-зом, повышенной задержкой воды и выбросом вазопрессина [80].

Острый дисбаланс водного гомеостаза новоро­жденных ассоциируется также с внутримозговы-ми кровоизлияниями и пневмотораксом [81, 82\. Была замечена связь инфузии воды, глюкозы и гипертонических растворов натрия с внутримоз-говыми кровоизлияниями у недоношенных мла­денцев. Причиной считают быстрые перемеще­ния церебральной жидкости вследствие введения гипер- или гипотонических растворов [82]. Выра­женные изменения системного артериального давления также ассоциируются с внутримозговы-ми кровоизлияниями. Длительная инфузия сба­лансированных солевых растворов, предотвращая быстрые изменения артериального давления и осмолярности помогает поддерживать циркули­рующий объем в течение операции и анестезии.

Избыточная гидратация может стать причиной отека легких [83], незаращения артериального протока [84\ и застойной сердечной недостаточ­ности. Терапия, уменьшающая риск этих состоя­ний, включает раннее умеренное ограничение натрия и жидкостей для снижения преднагрузки: диуретики (фуросемид) для повышения концен­трации протеинов плазмы; осторожную вспомо­гательную вентиляцию с положительным давле­нием в конце выдоха (PEEP) для снижения до­полнительных потребностей в кислороде; адек­ватное нутритивное обеспечение синтеза протеи­нов и роста; избежание факторов, повышающих легочный кровоток, включая гипоксию, эмоцио­нальное напряжение и боль [63].

Опасаясь гипергидратации, многие неонатоло-ги ошибочно гипогидратируют младенцев с ОНМР. Присоединение наркозных и периопера-тивных потерь жидкости к этому состоянию ги-погидратации может вести к полному сердечно­сосудистому коллапсу и смерти. Как подчеркива­лось ранее, потребности в натрии у младенцев с ОНМР повышены. Младенцам, рожденным на сроке беременности до 30 нед, требуется натрия до 5 мг-экв/кг в сутки в отличие от рожденных на сроке 30—35 нед, которым требуется 4 мг-экв/кг в сутки в течение первых 2 нед после рождения [77,85\.

Калий

Так как более 98 % запасов калия являются внут­риклеточными, концентрация калия в плазме да­ет лишь грубое представление об общем количе­стве калия в организме. Недавно был сделан об-

Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 129

зор нарушений калиевого гомеостаза у детей [86\. Многие препараты, применяемые в неонаталь-ном периоде, индуцируют экскрецию калия поч­ками либо прямо, либо через изменение рН. К таким препаратам относятся диуретики (фуросе-мид), стероиды, антибиотики (аминогликозиды) и метилксантины (теофиллин). Респираторный или метаболический ацидоз сигнализирует поч­кам о необходимости задерживать ионы водорода ценой потерь ионов калия. Экстраренальные по­тери калия (например, гастральные и интести-нальные потери жидкости) могут вызвать значи­тельную гипокалиемию. Чрескожные потери с перспирацией составляют дополнительную, хотя и незначительную часть потерь.

Глюкоза, инсулин, кальций и бикарбонат по­нижают содержание калия в плазме, способствуя перемещению калия в клетки. Следовательно, они клинически целесообразны при ведении слу­чаев острой гиперкалиемии. р-Адренергические соединения, особенно альбутерол, перемещают калий в клетки в обмен на натрий. Это может объяснить, почему тревожные состояния сопро­вождают снижение калия в плазме [87].

Гиперкалиемия является состоянием более тревожным, чем гипокалиемия. В табл. 5.5 при­ведены препараты, применение которых ассо­циируется с повышением концентрации калия в плазме. Калий в плазме повышается при ацидозе и понижается при алкалозе без острого измене­ния общих запасов калия в организме (табл. 5.6). Гиперчувствительность клеточных мембран к суксаметонию после повторного его применения может вызвать массивный выброс калия из кле­ток. Это особенно очевидно на 10—70-й день по­сле ожогов, при массивной травме, столбняке, мышечных дистрофиях [88], уремии и при па­раплегии на 14—28-й день после ее возникнове­ния [87].

Так как на концентрацию калия в плазме влияют многие факторы, жизненно важно не ле­чить "количество", а искать основную причину патологии концентрации калия, корригировать ее и затем осторожно добавлять или исключать калий из вводимых внутривенно растворов. В младенческом периоде поддерживающая доза ка­лия составляет 2—3 мг-экв/кг в сутки. Так как быстрая инфузия калия может стать причиной флебитов и тяжелых сердечных аритмий, следует избегать одномоментного введения, за исключе­нием крайних обстоятельств. Потребляемое пе-рорально и внутривенно количество калия долж­но отвечать основным потребностям и быть дос­таточным для компенсации его потерь. При оли-гурии, анурии, шоке, ацидозе или почечной не­достаточности калий должен быть исключен из всех вводимых внутривенно растворов. Даже Рингер-лактат, содержащий 3—4 мг-экв/л, дол­жен быть заменен изотоническим солевым рас­твором во избежание гиперкалиемии, ассоции­рующейся с почечной недостаточностью.

Калий и консервированная кровь

Очень свежая цельная кровь содержит меньше свободного калия и предпочтительнее более ста­рой цельной крови или концентрированных ее продуктов. Мать младенца является превосход­ным источником свежей крови (если ее кровь со­вместима с кровью малыша), даже если она вы­глядит слегка анемичной. Так как переливание крови новорожденному в большинстве случаев требуется вследствие частого забора проб крови для исследований, небольшой объем крови, не­обходимый для повышения эритроцитарного объема может быть получен от одного имеюще­гося донора. Наш банк крови неплохо помогает нам в заготовке небольших, концентрированных и замороженных порций материнской крови для замещения: большие, свежие объемы могут быть приготовлены для использования в операцион­ной. Эта процедура требует минимальных донор­ских затрат и снижает содержание калия в сыво­ротке хранимой крови.

130 Анестезия в педиатрии

Кальций

Для недоношенных младенцев нормальным яв­ляется уровень кальция 6,5—8 мг/100 мл, так как они имеют более низкую концентрацию протеи­нов в плазме и больше несвязанного кальция, чем более старшие пациенты. Таким образом, большее количество кальция доступно для кле­ток. Однако запасы кальция в организме недоно­шенного младенца очень невелики по сравнению с организмом рожденного в срок, и гипокальцие-мия возникает почти у 90 % недоношенных детей [89\.

Ежедневная поддерживающая потребность младенца с ОНМР в глюконате кальция может превышать 500 мг/кг/сут. Алкалоз (вследствие энергичного лечения бикарбонатом или гипер­вентиляции), так же как и инфузия альбумина или препаратов крови, содержащих цитрат, по­нижает концентрацию ионизированного каль­ция. Гипокальциемия у недоношенного младен­ца ассоциируется с понижением функции мио­карда [Щ. В операционной для обеспечения кальция после гемотрансфузии или замещения его дефицита может быть предпринята медлен­ная инфузия 20 мг/кг (0,2 мл/кг) 10 % кальция хлорида либо эквивалентная доза 10 % кальция глюконата 60 мг/кг (0,6 мл/кг). В этих концен­трациях хлоридная и глюконатная формы каль­циевых солей одинаково эффективны для повы­шения концентраций ионизированного кальция у детей [91]. Следует помнить о том, что препа­раты могут легко преципитировать на стенках инфузионных систем малого объема для внутри­венного введения вследствие относительно низ­кой скорости потока и применения малых объ­емов растворов для их промывания. При смеши­вании кальция и бикарбоната образуется преци­питат, что может привести к обструкции инфузи-онной системы и небольших вен.

Несмотря на то что острая гиперкалыдиемия у детей редка, ее лечение требует немедленной гидратации изотоническим солевым раствором. При острой или хронической терапии с целью снижения кальция в сыворотке применяются петлевые диуретики, бисфосфонаты, пликами-цин, кальцитонин, галлия нитрат, стероиды, фосфаты и простагландины. В случае ошибок обеспечения содержания кальция в составах для полного парентерального питания, врожденных причин, молочно-щелочном синдроме, раке или эндокринных расстройствах лечение диктуется симптоматологией. К гастроинтестинальным сим­птомам гиперкальциемии относятся анорексия, тошнота, рвота и запор. При гиперкальциемии могут также наблюдаться гипертензия, усиление токсичности дигоксина, почечные расстройства и поражения ЦНС вплоть до комы [92\.

Магний

У новорожденных дефицит магния редок. У мл денцев более старшего возраста он ассоциирует! с длительным применением гипералиментацио] ных растворов, не содержащих магния. Это и пично для детей в критическом состоянии, Tj как в плазме находится всего лишь 1 % магни внутриклеточное содержание Mg²⁺ было измери но методом ядерно-магнитного резонанса. СК щую гипомагниемию организма имели 65 % па циентов в критическом состоянии [93\. Гипомш ниемией сопровождаются также альдостерониз! кишечные свищи, голодание, панкреатиты, алк( голизм, применение катехоламинов и Э-агош стов. Недостаточность кальция часто сопровоз дает недостаточность магния (уровень магни ниже 1,5 мг-экв/л). Недостаток любого из эти двух ионов понижает функцию миокарда. Гипс магниемия вызывает мышечную слабость, сер дечные аритмии и гипокалиемию.

Высокий уровень магния часто наблюдается новорожденных, чьи матери получали соли маг ния для лечения токсикозов беременности. Эп соли магния вызывают седацию и могут усилит действие мышечных релаксантов у роженицы ] новорожденного. Эти эффекты солей магния мо гут быть преодолены введением кальция.

Анионы

Как рожденные в срок, так и недоношенны) младенцы способны экскретировать с мочо! больше бикарбонатов, чем хлоридов. И наоборот их почки способны реабсорбировать больше хло ридов, чем бикарбонатов, даже в условиях ациде-мии. Чем более недоношен младенец, тем выпи потери бикарбонатов. Метаболический ацидо! (рН менее 7,20) следует лечить растворами, со­держащими НСО7 или ацетат в качестве анион­ного компонента. При применении натрия I виде NaCl рожденный в срок младенец спосо­бен перенести введение всего 12 мг-экв/кг в су­тки. Однако, если половина натрия вводится в виде бикарбоната, младенец способен перенести 15 мг-экв/кг в сутки [94\. Так как растворы для внутривенного применения содержат в первую очередь NaCl, эти "взрослые" препараты могут быть противопоказаны при лечении недоношен­ных младенцев. Например, К. Г. может потребо­ваться дополнительно разведенный ацетат или HCOJ вследствие почечных потерь НСОз и аци­доза. Так как и физиологический раствор, и Рин-гер-лактат содержат на 50 % хлорида больше, чем плазма в норме, замещающие растворы для ново­рожденных могут быть составлены из половин­ного содержания соли плюс 65 мг-экв натрия би­карбоната на литр, с тем чтобы отвечать требова-

Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 131

ниям сбалансированного солевого раствора на­трия с пониженной концентрацией хлорида. Этот раствор следует оставить для младенцев с сохраняющимся метаболическим ацидозом. Так­же были недавно описаны и предложены в кли­ническую практику и другие буферы, такие как ТНАМ, карбикарбонат и DCA [95\.

Хлоридное истощение происходит у новорож­денных при длительном применении диуретиков, но оно редко связано с периоперативным заме­щением жидкости. Хронический дефицит хлори­дов, однако, сопровождается тяжелой задержкой развития [96\. Более того, метаболический аци­доз невозможно скорригировать без коррекции сопутствующей гипохлоремии.

Концентрация фосфатов в плазме может сни­жаться во время операции вследствие внутрикле­точного перемещения этого иона. Гастроинте-стиналъные потери вследствие рвоты или назога-стрального дренирования также вносят вклад в периоперативную гипофосфатемию. Гипофосфа-темия ассоциируется с нарушениями доставки кислорода к тканям, депрессией миокарда и рес­пираторной недостаточностью [97]. Редкое врож­денное заболевание гипофосфатазия сопровож­дается пониженной минерализацией костей и зу­бов. Перинатальные формы фатальны, для них характерны судороги и переломы. Младенческие формы могут сопровождаться умеренно выра­женным респираторным дистрессом, задержкой развития, гипотонией, лихорадкой, запором и за­метными скелетными деформациями [Щ. Дет­ские формы заболевания средневыраженны, ос­новными проявлениями являются дефекты ске­лета и лептосклерия.

Глюкоза

Запасы энергетических субстратов в организме К. Г. понижены. Не имея жира и с очень неболь­шими запасами гликогена, он нуждается в посто­янном внутривенном введении источника энер­гии, до тех пор пока болен. Кроме низких запа­сов глюкозы в организме, младенцы имеют зна­чительно более высокий темп метаболизма и по­требления глюкозы, чем дети более старших воз­растов. Здоровые младенцы обычно ничего не получают через рот за 3—6 ч до операции для снижения риска аспирации желудочного содер­жимого. Гипогликемия новорожденных, особен­но при операциях на сердце и сосудах, индуциру­ет тяжелую гипогликемию, угрожающую жизни. В таких ситуациях умеренное введение глюкозы (2,5 мг/кг/мин) не угрожает развитием клиниче­ски выраженной гипергликемии [99]. Во время операции потреблении глюкозы мышцами осла­бевает [100\. Кроме того, во время операции в ответ на операцию, боль и стимуляцию уровень

глюкозы повышается. Так как во время операции глюкоза утилизируется не очень хорошо, в до­полнительном введении глюкозы в этот период у более старших младенцев часто нет необходимо­сти. В одном из исследований было отмечено, что дети моложе 5 лет оставались нормоглике-мичными несмотря на голодание в среднем в те­чение 15 ч [94\. Здоровые младенцы и дети голо­дают в течение их обычного ночного сна без по­явления признаков гипогликемии.

У К. Г. по сравнению с младенцами, рожден­ными в срок, понижены как запасы глюкозы, так и почечный порог фильтрации глюкозы. Инфу-зия 10 % раствора декстрозы (100 мг глюкозы/мл) со скоростью 6 мл/кг/ч обеспечит его глюкозой 10 мг/кг/мин. Введение глюкозы в дозе, превы­шающей 7—10 мг/кг/мин, может превысить его почечный порог для глюкозы. В связи с операци­онным или травматическим стрессом уровень глюкозы в сыворотке, возможно, повысится у него еще больше, что может привести к дальней­шему тяжелому истощению его запасов гликоге­на. Кроме того, повышают концентрацию глюко­зы в его плазме и другие источники сахара, включая декстрозу консервированной крови. Во избежание интраоперационной глюкозурии и ос­мотического диуреза следует тщательно монито-рировать эффект инфузии декстрозы, определяя ее концентрацию в крови и моче с помощью тес­тирующих наборов типа Dextrostix, Chem Strips или коммерчески доступных ручных устройств типа One Touch или HemoCue.

Гипергликемия во время анестезии может уси­ливаться вследствие снижения эффективности инсулина [10Д. По мере снижения устойчивости к вводимой глюкозе и повышения эндогенной продукции глюкозы растворы, содержащие 1 % декстрозы, могут оказаться предпочтительнее растворов 5 % декстрозосбалансированных соле­вых растворов для жидкостного замещения. Для получения такой концентрации декстрозы, вво­димые для поддержания жидкости могут быть да­ны в виде 5 % декстрозосбалансированного соле­вого раствора, а дефицит жидкости и сопутст­вующие потери замещены простым сбалансиро­ванным солевым раствором. Сбалансированный солевой раствор для недоношенного младенца с тяжелыми нарушениями в целях периоперацион-ного замещения объема может быть приготовлен извлечением 100 мл раствора из поллитрового пакета 0,5 % изотонического солевого раствора и добавлением к нему 40 мг-экв бикарбоната на­трия (2 мг-экв/мл = 20/мл) и 80 мл 5 % раствора декстрозы в воде. В итоге хорошо перемешанный раствор содержит около 0,08 % декстрозы в сба­лансированном растворе натрия хлорида и на­трия бикарбоната. Как подчеркивалось выше, во время любых больших операций необходимо мо-

132 Анестезия в педиатрии

ниторировать уровень глюкозы в сыворотке крови.

Накапливаются данные о том, что растворы, удлиняющие анаэробный метаболизм в ишеми-зированных тканях [например, фруктоза-1,6-бис-фосфат (FBP)], вполне возможно, улучшают кли­нические исходы ишемических ситуаций. Улуч­шение выживаемости, продемонстрированное у животных после миокардиальной, кишечной и церебральной ишемии при применении этих рас­творов, дает основания полагать, что исключи­тельное применение глюкозосодержащих раство­ров у педиатрических пациентов должно быть пересмотрено [102—104\.

Жидкостная терапия в отдельных случаях в педиатрии

Пилорический стеноз

Для устранения кишечной непроходимости в первый год жизни часто требуется операция. Ти­пичным для таких ситуаций является пациент с пилорическим стенозом.

Рожденный в срок ребенок в возрасте 2 нед госпи­тализирован в связи с рвотой и дегидратацией. Этот младенец, П. С, имеет клинические прояв­ления интоксикации и время капиллярного напол­нения более б с. Его кожные покровы на ощупь холодны и бледны, при щипке для расправления складок в исходное положение требуется несколь­ко секунд. В течение 16—24 ч у него нет мочи и стула, масса его тела на 10 % ниже массы его те­ла при рождении. На 3 см ниже правого реберного угла пальпируется объемное образование размером с оливу. После кормления видны волны желудоч­ной перистальтики. Младенец был госпитализиро­ван для коррекции дегидратации и последующей пиломиотомии.

Пилорический стеноз относится к экстренным ситуациям. Для коррекции сокращения объема внутрисосудистой жидкости необходима регидра-тация. Хотя операция может быть отнесена к не­большим, эффективная предоперационная ре-гидратация чрезвычайно важна. Восстановление внутрисосудистого объема должно предшество­вать попыткам хирургической коррекции стеноза даже в случае голодания ребенка. После восста­новления объемного и электролитного баланса оперативная коррекция может быть выполнена более безопасно. Обычно для этого может потре­боваться регидратационная терапия в течение 1— 3 дней.

Пилорический стеноз вызывается гипертрофи­ей мышц пилорического сфинктера. Нарастание

симптоматики после первой или второй недели внеутробной жизни позволяет предположить, что возникает он уже постнатально. В то время как опорожнение желудка у новорожденных проис­ходит в течение 2 ч с момента последнего корм­ления, младенцы с пилорическим стенозом име­ют жидкость в желудке и через 6 ч после послед­него кормления. При поступлении исследование электролитов П. С. показало глубокий метаболи­ческий ацидоз с умеренной гипернатриемией.

Младенцы с пилорическим стенозом при по­ступлении в основном имеют гипохлоремию, ги-покалиемию и метаболический алкалоз. Гипока-лиемия обусловлена потерей калия из желудка и обменом ионов водорода на ионы натрия в по­чечных канальцах, что ведет к системному алка­лозу и парадоксально кислой моче. Истощение объема у младенца П. С. до госпитализации ста­ло следствием рвоты и ограничения потребления жидкости, и симптомы гипернатриемической де­гидратации и шока маскируют сокращение алка­лоза, вызванного дегидратацией и гастральными потерями натрия, калия и ионов водорода.

По клинической оценке, базирующейся на за­павших глазах и родничках, холодной коже, ану­рии, тахикардии и тахипноэ, гипотензии и отсут­ствию реакции на стимуляцию П. С. дегидрати­рован на 15—20 %. В начале лечения необходима быстрая инфузия 20 мл/кг физиологического раствора для коррекции шока. Если внутривен­ную канюлю не удается ввести такому младенцу, то нормальный солевой раствор (20 мл/кг) мож­но вводить внутрикостно, предварительно тща­тельно определив место инъекции и подобрав тип иглы [105, 106\. После восстановления моче­отделения и повторного исследования электро­литов можно постепенно вводить калий. Тяжелое калиевое истощение является следствием рвоты, неадекватного потребления калия и почечных потерь этого иона и для восстановления может потребовать нескольких дней.

Серповидно-клеточная анемия

Коррекция симптоматики серповидно-клеточной анемии сводится к минимизации процентного содержания HbS, снижению его ниже 40 % путем трансфузии, простой или обменной (см. гл. 6). У детей с серповидно-клеточной анемией повыше­ние фетального гемоглобина (HbF) также являет­ся признаком нормального восстановления после операции [107, 108\. Предшествовавшие эпизоды этого заболевания в паренхиме почек могут ком- 1 прометировать почечную функцию. Следует из- ] бегать гипергидратации. Во избежание формиро- i вания серповидно-измененных эритроцитов сле­дует избегать гипоксемии [108\, поддерживать нормотермию и адекватную гидратацию. Новым

Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 133

средством снижения концентрации HbS является внутривенная инфузия бутирата, натурального вещества, применяющегося в качестве пищевой вкусовой добавки. У пациентов как с HbS, так и с талассемией драматически повышен фетальный гемоглобин (HbF). Основой этого представляется механизм стимуляции генной экспрессии [109, 110]. В большинстве штатов введено обязатель­ное универсальное тестирование всех новорож­денных для идентификации HbS методом элек­трофореза, что дало возможность выявить детей, еще не имеющих признаков HbS, но относящих­ся к группе риска. В каждом детском лечебном учреждении должен быть известен номер телефо­на лаборатории штата, по которому можно полу­чить информацию о результатах скринингового исследования новорожденного на врожденные заболевания.

Обожженный ребенок

Хирурги просят назначить время операции для первичной хирургической обработки и пересадки поверхностного слоя кожи 5-месячной девочке, С. К., опрокинувшей на себя чайник с кипятком, стоявший на плите. С. К. получила ожоги поверх­ностных слоев кожи щек, шеи и грудной клетки. При помощи номограммы определена площадь по­верхности ожогов, составляющая 35 %. После ожога прошло 8 ч, и с момента поступления в гос­питаль девочка достаточно гидратирована раство­рами кристаллоидов.

Жидкостная терапия С. К. и других детей с рас­пространенными ожогами требует понимания механизма повреждения тканей теплом. В то вре­мя как при воздействии воды температуры 150 °С полная глубина ожога достигается в течение 0,5 с, при взрыве бензина ожог может наступить быстрее и быть интенсивнее. Ориентация на ве­личину внутриторакального объема крови в каче­стве основного показателя может оказаться более точной в проведении реанимации, чем учет толь­ко "механической" ожоговой формулы [111].

Ожоги полной глубины имеют зону, лишен­ную циркуляции вследствие спазма сосудов, практически не содержащих крови. К этим тка­ням прилежит зона стаза, зона частичного ожога [112]. В этой зоне имеет место интенсивная вос­палительная реакция и чрескапиллярное пропо-тевание жидкости и протеинов вследствие мик­рососудистой дилатации и повреждения клеток, которое ведет к повышению проницаемости и массивным потерям воды и протеинов, как из интерстициального, так и из плазменного ком-партментов. Вследствие гемоконцентрации и от­носительной полицитемии гематокрит может

вначале повыситься, усиливая вязкость крови и соответственно шунтирование в системе микро­циркуляции. Так как в большинстве случаев ожоги частичной глубины способны к восстанов­лению и заживлению, интерес сфокусирован на максимализации микроциркуляции в этой зоне. Целью терапии является предотвращение про-грессирования частичного повреждения этой зо­ны до потери кожи на всю глубину.

Основные потери жидкости и протеинов про­исходят в первые несколько часов после повреж­дения благодаря выбросу гистамина с последую­щей потерей протеинов, создающих условия для дальнейшего нарастания клеточной проницаемо­сти [113]. Количество потерянной жидкости ус­танавливается при помощи подсчета площади поверхности ожога, оценки его глубины с учетом возраста жертвы. Ожоги дыхательных путей вы­зывают заметные потери жидкости вследствие массивного трансцеллюлярного ее перемещения. Младшие дети теряют жидкости больше, чем старшие жертвы ожогов, даже при одинаковой площади поверхности ожога. Это различие есть следствие более высокого функционального объ­ема внеклеточной жидкости и содержания воды в коже у младших детей. Были разработаны раз­дельные номограммы для жидкостного восста­новления у детей. Потери жидкости можно уста­новить умножением процента ожога на относи­тельный размер объема внеклеточной жидкости пациента. Может быть показан инвазивный мо­ниторинг, включающий внутрисосудистую сату­рацию и контроль давления в легочной артерии [114].

В настоящее время в лечении ожогов дискус­сионным является вопрос: что лучше — гиперто­нические или изотонические солевые растворы — и когда в качестве дополнительной замещающей жидкости следует применять коллоиды. Обще­принятая формула предполагает применение только растворов типа Рингер-лактат от 2 до 4 мл/кг/% (поверхности) ожога в течение первых 24 ч с момента его причинения [115]. Некоторые центры опираются на данные, указывающие на то, что более высокие уровни протеина можно поддерживать коллоидами уже с 6-го часа с мо­мента получения ожога. Все центры обеспечива­ют достаточно дополнительных жидкостей для поддержания адекватного диуреза. Большинство центров обеспечивают терапию коллоидами и начинают дополнительное парентеральное пита­ние в период с 24 до 48 ч с момента ожога. Оста­новка сердца далеко не редкое явление. Даже в ведущих ожоговых центрах отмечен показатель выживания, равный 50 % [116].

Сторонники применения гипертонических растворов утверждают, что при этом на восста­новление объема требуется меньше жидкости и,

134 Анестезия в педиатрии

таким образом, возникает меньше отеков. Они полагают, что это обстоятельство ведет к мень­шему стазу в зоне обратимого повреждения. Сто­ронники раннего и свободного применения кол­лоидов полагают, что коллоиды улучшают пер­фузию нутриентов, включая кислород, в зону стаза. Однако ни одна из этих теорий не подтвер­ждена контролируемыми исследованиями [117\.

Масса тела С. К. нарастала вслед за свободным введением жидкости. Она также удерживала жид­кости в качестве реакции на травму. Отек, респи­раторные проблемы (включая отек легких), замед­ление опорожнения желудка или парез кишечни­ка, а также признаки отека мозга характерны для ранних стадий ведения ожогов. В настоящее вре­мя полагают, что применение гипертонических и протеинсодержащих жидкостей замедляет форми­рование отеков. Коллоиды, назначаемые более чем через 8 ч после ожога, снижают отек тканей, сопровождающий гипопротеинемию [116]. Счита­ется, что снижение отека повышает оксигенацию в зоне стаза за счет улучшения микроциркуляции [113, 118\. Последние исследования подтвердили преимущества введения больших доз (66 мг/кг/ч) витамина С. При этом снижается потребность в жидкости, ослабевают нарушения дыхания и уменьшается формирование отеков [1Щ.

У пациентов с ожогами понижены концентра­ции ионизированного кальция в плазме [120], что делает необходимой постоянную инфузию кальция. Инфузия альбумина и содержащих цит­рат продуктов крови еще больше снижает кон­центрацию ионизированного кальция. Другие электролитные нарушения при ожогах могут быть связаны с применяемыми повязками. На­пример, при применении повязок с нитратом се­ребра увеличиваются потери натрия и калия в ожоговый струп [121].

Если бы С. К. перенесла ингаляцию дыма, могла бьшотребоваться диагностическая бронхо­скопия. После ингаляции дыма отек гортани проявляется в течение нескольких часов; пораже­ния паренхимы манифестируют на 2—4-й день. Стридорозное дыхание, отторжение некротизи-рованных участков слизистой оболочки и отек легких вносят свой вклад в повышение микро-циркуляторной проницаемости [122]. Некоторые исследователи выступают в пользу ограничения жидкости, чтобы избежать этих осложнений. Од­нако в эксперименте у овец с обожженными лег­кими особи, получавшие только поддерживаю­щие жидкости, погибали в течение 48 ч, тогда как в группе, получавшей объем, вдвое превы­шающий поддерживающий, выжили 70 % [123].

Адекватность жидкостного замещения помога­ет определить измерение центрального венозного давления. Пациенты, нуждавшиеся в большем количестве жидкости для поддержания централь-

ных давлений наполнения, имеют заметно более низкую выживаемость [124]. Травма, боль, гипо-волемия и тревога стимулируют секрецию вазо-прессина, что ведет к задержке воды, повыше­нию концентрации мочи и олигурии у детей с нормальной функцией почек. Использование для определения адекватности гидратации только объема мочи и ее специфической плотности час­то приводит к развитию избыточной гидратации.

Предоперационное ведение младенцев и детей с геморрагическим шоком требует знания результа­тов последних исследований, обнаруживших уве­личение смертности при раннем и энергичном за­мещении потерянной жидкости [125]. Однако, ес­ли кровотечение остановлено, для выведения ре­бенка из шока необходимо массивное и быстрое восстановление потери жидкости (свыше 40 мл/ кг/ч) [126, 127]. У детей шок обычно ассоциирует­ся с тяжелой гиповолемией, с сепсисом или без него. Острое кровотечение при травме, тяжелая диарея, перитонит и ожоги ведут к потере функ­ционального объема, которая, не будучи своевре­менно корригирована, ведет к гиповолемии. Во время анестезии рефлекторная компенсация в от­вет на гиповолемию и хирургическую травму сни­жена. Так как внеклеточный функциональный объем потерян, венозный возврат ослаблен и сер­дечный выброс снижается. Реакция барорепепто-ров стимулирует выброс катехоламинов и повы­шает сосудистое сопротивление, сердечную сокра­тимость и частоту сердечных сокращений. Она также снижает венозную емкость (за счет сокра­щения вен) и повышает преднагрузку. Ренин-ан-гиотензин-альдостероновая система включается с целью консервации объема. Эта система взаимо­действует с другими вазопрессорами для поддер­жания высокого сосудистого сопротивления. Ги-поволемия вызывает компенсаторные реакции, включая интенсивную вазоконстрикцию кожи, скелетных мышц и желудочно-кишечного тракта. Олигурия, индуцированная сокращением цирку­лирующего объема, может перевести глубоко сни­женную почечную перфузию в острую почечную недостаточность. Клеточные побочные продукты анаэробного метаболизма повышают местную тка­невую ишемию, вызывая метаболический ацидоз. Пониженная энергетика клеток снижает актив­ность калий-натриевого насоса, позволяющего во­де и натрию проникать в клетки. Эта ситуация еще более снижает функциональный внеклеточ­ный объем. Ориентируясь на величины кровопо-тери, необходимо тщательно планировать тера­пию, чтобы не допустить нарастания кровяного давления, как артериального, так и венозного, а

также избежать назначения наркотиков, притуп­ляющих симпатические реакции. Это, действи­тельно, могло повышать смертность по материа­лам "Хьюстонского исследования" [4\.

Кровь является очевидным выбором при жид­костном замещении геморрагического шока. Од­нако тяжелый шок также сопровождает экстен­сивные потери интерстициальной жидкости, так как жидкость перемещается в сосудистое про­странство через транскапиллярные коллатерали и внутрь клеток. Изменение клеточной проницае­мости позволяет натрию и воде проникнуть в клетки, вызывая повышение внутриклеточного объема и отека клеток. Введенный внутривенно альбумин может просачиваться в интерстиций, вызывая еще большую аккумуляцию жидкости в отеке. Кристаллоиды повышают выживаемость и предотвращают почечную недостаточность; они также предотвращают сердечно-сосудистый кол­лапс, будучи применены в качестве дополнения к специфическим компонентам крови.

Лечение тяжелой дегидратации часто необходимо начать до получения данных лабораторных ис­следований, позволяющих установить у ребенка наличие гипонатриемической, изонатриемиче-ской или гипернатриемической дегидратации. Должно быть сделано четыре соответствующих измерения [128\.

1. Измерьте осмолярность сыворотки по на­ трию плазмы.

2. Проверьте кислотно-основное состояние, рН сыворотки и дефицит оснований.

3. Проверьте калий сыворотки, сопоставьте его с рН.

4. Проверьте темп мочеотделения. Исключите острый некроз канальцев.

Начальный этап жидкостного восстановления обычно завершается болюсным в течение 10— 20 мин введением физиологического раствора для улучшения циркуляции и восстановления почечной перфузии. Последующая терапия про­должается после получения информации о кон­центрации электролитов плазмы.

Снижение объема крови даже на 1 % сопрово­ждается повышением ректальной температуры на 0,3 °С [129\. Механизм фебрильной реакции на сокращение объема возможно объясняется сни­жением кровотока кожи, что препятствует чре-скожному рассеиванию тепла. Гиперосмоляр-ность также повышает порог потения. В каждом случае обеспечение кровотока сердца и мозга поддерживается за счет перераспределения крови от других органов.

Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 135

Для лечения пациентов с диагностированным контрактильньш алкалозом (как, например, у малыша с пиломиотомией, описанного выше) разумным первым выбором жидкостной терапии будет 5 % декстроза и 0,9 % физиологический раствор. Этот раствор содержит 154 мг-экв на­трия и хлорида на литр. Для малышей с диагно­стированным метаболическим ацидозом больше подойдет раствор, полученный удалением 250 мл 0,9 % физиологического раствора из 1-литровой емкости и введением туда взамен 28 мл 7,5 % раствора натрия бикарбоната и 232 мл 5 % декст­розы в воде. Получается раствор, содержащий приблизительно 1,2 % декстрозы, 140 мг-экв на­трия, 115 мг-экв хлорида и 25 мг-экв бикарбона­та. Назначаемые сильно дегидратированным младенцам растворы, содержащие ацетат или лактат, на самом деле могут усилить их ацидоз, если эти прекурсоры (предшественники) бикар­боната не смогут быть метаболизированы до би­карбоната в печени вследствие циркуляторных нарушений. Альтернативой описанной болюсной терапии может быть гекстенд или другой гибрид сбалансированных солевых растворов.

Трое описанных ниже детей умеренно дегид­ратированы. Каждый имеет точно документиро­ванную информацию о массе тела, измеренной во время недавнего профилактического осмотра.

Изотоническая дегидратация

В течение 3 дней у младенца И. Д. рвота и непро­ходимость кишечника. В настоящее время масса его тела составляет 9 кг, что, по результатам кли­нического исследования, соответствует потере 10 %. Электролиты сыворотки И. Д. относительно нормальны: Na 130 мг-экв/л; К 4 мг-экв/л; О 98 мг-экв/л. Его потери жидкости составляют по Na⁺ от 20—80 мг-экв/л и по К⁺ 5—20 мг-экв/л с изменяющимися количествами теряемых ионов во­дорода. Так как его электролиты относительно нормальны, для возмещения потерь жидкости с рвотой и восстановления сокращенного внеклеточ­ного компартмента показано применение сбалан­сированного солевого раствора. Дефицит жидко­сти этого пациента рассчитывается на основании простой формулы, принимающей в расчет измене­ния массы тела и данные клинического обследова­ния. Результат вычитания из показателя обычной массы тела пациента его массы в настоящее вре­мя, деленный на обычную массу тела, равен про­центу дефицита жидкости:

[10 кг - 9 кг] ₌ Цкг] _={0% д_еф_Иц_ИТ объема. 10 кг 10 кг

Коррекция этого дефицита может быть начата с двух инфузий 20 мл/кг сбалансированного со-

136 Анестезия в педиатрии

левого раствора в течение 10—20 мин на каждую инфузию с последующим повторными клиниче­ским и лабораторным исследованиями электро­литного баланса. Потребности в жидкостном обеспечении у пациента составляют 4 мл/кг/ч, что при его 10-килограммовой массе тела состав­ляет 40 мл/ч. При прекращении потерь жидкости этому малышу в течение 24 ч потребуется допол­нительный литр жидкости для коррекции рас­считанного дефицита. После того как признаки шока купированы, почасовой темп введения жидкостей пациенту должен быть отрегулирован с учетом количества жидкости, необходимого для продолжения коррекции расчетного дефицита, что предпочтительнее продолжения болюсных введений жидкостей. Этот шаг требует, чтобы младенец получал жидкости в 1,5—2 раза больше, чем необходимо для ее поддержания, плюс дос­таточное количество жидкости для замещения продолжающихся потерь. Таким образом, инфу-зионная терапия в первый день включает два бо­люсных введения, равных 2 % массы тела, с по­следующей постоянной инфузией двойного под­держивающего объема плюс замещение продол­жающихся потерь. Хотя потери калия могут быть равны потерям натрия, калий можно добавить к вводимым внутривенно жидкостям только после восстановления почечной перфузии и коррекции ацидоза. Вследствие опасности аритмий и тром­бозов вен, сопровождающих парентеральное вве­дение высоких концентраций калия, не следует вводить внутривенно растворы, содержащие бо­лее чем 20—40 мг-экв калия хлорида или калия фосфата в литре.

Гипонатриемическая дегидратация

Внутривенное введение жидкости способно убить любого ребенка. Тот факт, что госпитали до сих пор сохраняют расширенные показания к приме­нению D5W и других парентерально вводимых растворов в операционных, палатах скорой помо­щи и в других отделениях, продолжает угрожать развитием судорог и смертью детям, которым пе­релито избыточное количество жидкости [131].

X. Д. 1 год, масса его тела составляет 10 кг, и тя­желая диарея продолжается у него несколько дней. Натрий сыворотки составляет 110 мг-экв/л. Потери натрия в результате диареи составляют 10—140 мг-экв/л, а потери калия 10—80 мг-экв/л. Если потери солей в результате диареи превыша­ют их потребление, развивается серьезная гипото­ническая дегидратация.

При гипотонической дегидратации потери со­лей превышают потери воды. Таким образом,

происходит разведение и сокращение внеклеточ­ного компартмента, что становится причиной пе­ремещения внеклеточной жидкости по градиенту осмотической концентрации во внутриклеточное пространство. Следовательно, гипотоническая дегидратация, обусловленная комбинацией об­щих потерь жидкости организмом и относитель­ного повышения объема клеточной жидкости, ведет к ранним признакам гиповолемии. Про­цент потерь массы тела может быть несуществен­ным по сравнению с выраженностью признаков и симптомов дегидратации.

Хотя гипокалиемия редко вызывает симптома­тику у в остальном здоровых детей, концентра­ции натрия ниже 120 мг-экв/л часто сопровожда­ются судорогами. Для быстрой коррекции сим­птоматической гипонатриемии 3 % раствор NaCl, содержащий 0,5 мг-экв натрия в 1 мл, мо­жет быть быстро введен для повышения концен­трации натрия в плазме до 125 мг-экв/л [130\. Формула для расчета количеств натрия, необхо­димых для повышения его концентрации в сыво­ротке до данного уровня, выглядит следующим образом. Внеклеточную жидкость (ВКЖ) умно­жают на разницу между желаемым и реальным уровнем натрия в сыворотке. ВКЖ (30 % у этого дегидратированного на 5—10 % 10-килограммо­вого младенца составят приблизительно 3 л) ум­ножить на [125 (желаемый уровень натрия в сы­воротке) — 110 (реальная концентрация натрия в сыворотке)] = 45, т. е. для повышения уровня натрия от 110 до 125 мг-экв/л необходимо ввести 45 мг-экв натрия. Лечение следует начинать с медленной инфузии 1—2 мл/мин; 90 мл 3 % рас­твора NaCl повысят внеклеточную концентра­цию натрия у этого младенца до желаемого уров­ня. В качестве альтернативы возможно использо­вание 0,9 % физиологического раствора, введе­ние которого в дозе 30 мл/кг (300 мл для этого 10-килограммового младенца) также обеспечит 45 мг-экв натрия. Увеличение количества натрия во внеклеточном пространстве приведет к даль­нейшему расширению этого пространства, так как внутриклеточная вода будет перемещаться во внеклеточное пространство.

Гипернатрием и ческая дегидратация

Малыш X. Н. Д. непреднамеренно накормлен кон­центрированным препаратом, что привело к тяже­лой гипертонической дегидратации, наиболее тре­вожной форме дегидратации.

Как подчеркивалось выше, быстрые изменения осмолярности могут привести к судорогам и по­вреждению мозга, даже если снижение натрия в сыворотке составляет менее 0,5 мг-экв/л/ч. По

Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 137

этой причине детям не следует назначать раство­ры, полностью содержащие свободную воду. Свободная вода проникает в клетки быстрее, чем почки могут экскретировать натрий или воду. Если из-за быстрой регидратации развились су­дороги, они могут быть корригированы болюс-ным введением 3 % раствора натрия хлорида в дозе 2—4 мл/кг. Другими последствиями лечения гипернатриемии могут быть отек легких, застой­ная сердечная недостаточность, гипокалиемия и избыточные потери воды вследствие высокой изостенурии. Лечение этих осложнений требует применения соответственно петлевых диурети­ков, дигиталиса, кальция и модификации на-трийсодержащих жидкостей.

Прекращение гидратации

Как врачи, мы обучены диагностировать, под­держивать и пытаться лечить умирающих детей. Мы стараемся раздвинуть границы науки в на­дежде, что наши открытия позволят этим и многим другим детям выжить. Мы спасаем бо­лее маленьких и тяжелобольных младенцев, мы продлеваем жизнь и открываем способы лече­ния терминально больных детей. Но тем труд­нее в некоторых случаях осознать тщетность продолжения медицинской поддержки. Трудной проблемой является выбор: начать вместе с близкими младенца планировать прекращение этой поддержки или продолжать ее из сострада­ния к ним?

Следует ли продолжать питание и гидратацию терминальных пациентов, таких "как дети с пер-систирующим вегетативным состоянием? Следу­ет ли продолжать постоянное применение синте­тических гормонов, таких как DDAVP, у детей с тяжелым повреждением головного мозга и diabe­tes insipidus? Последний может быть признаком тяжелого необратимого повреждения головного мозга после травмы вследствие неадекватной ги-пофизарной функции. Такие дети для поддержа­ния водного баланса нуждаются в синтетическом гормоне аргинин-вазопрессине. Без парентераль­ного введения жидкостей и/или DDAVP они бы­стро умирают. Хотя мы располагаем технологи­ческими возможностями, позволяющими нам поддерживать функционирование легких и серд­ца, подобных возможностей для восстановления функции ЦНС у нас недостаточно. Должны ли мы поддерживать малышей, чье терминальное состояние не дает надежды на сколько-нибудь существенное восстановление?

Основным аргументом, предлагаемым работ­никами хосписов в пользу продолжения гидрата­ции, является то, что она позволяет избежать дискомфорта, связанного с жаждой, и, таким об­разом, внутривенное или назогастральное введе-

ние жидкостей никогда не должно быть прекра­щено у умирающего ребенка. Второй аргумент — пища и кормление в нашей культуре являются символами заботы. И наконец, спорным являет­ся то, что лишение ребенка жидкости и таким образом приближение смерти являются обесце­ниванием существования ребенка. Предотвраще­ние дискомфорта, продление лечения и соответ­ственно жизни императивно предполагают про­должение гидратации во всех случаях. Карма обеспечения комфорта перманентно коматозным детям должна превалировать над догмой "не вре­ди". Всегда ли мы обязаны гидратировать уми­рающих детей? Всегда ли мы обязаны применять DDAVP?

В ответ на аргументы в поддержку искусст­венного продолжения гидратации следует тща­тельнее рассмотреть комфорт, уход и умирание. В раздельных исследованиях Oliver [132] заме­тил, что взрослые пациенты, в терминальном состоянии лишенные жидкостей, на самом деле выглядели более комфортно, чем пациенты, по­лучающие жидкостную поддержку. Было пред­ложено два механизма, объясняющих это впол­не отчетливое седативное состояние. Во-пер­вых, во время дегидратации и голодания наблю­дается анестезирующее действие кетонов и про­дуктов их естественного распада [133]. Во-вто­рых, длительное голодание и дегидратация по­вышают продукцию эндогенных опиоидов [ 134]. Хотя пациенты в терминальном состоянии с ог­раничением жидкости могут жаловаться на жа­жду, это можно смягчить частыми глотками хо­лодной воды или кусочками льда. Относясь с уважением к аргументу о том, что гидратация есть символ заботы, мы в то же время можем проявить большую заботу об умирающих паци­ентах, обеспечивая им адекватный седативный эффект и аналгезию, вместо затягивания их умирания, искусственно обеспечивая нутритив-ные потребности и поддерживая внутрисосуди-стый объем. И наконец, мы можем дать терми­нально больному ребенку умереть, тем самым оказав ему большее уважение, прекратив гидра­тацию. У терминально больного пациента "хо­рошая" смерть может оказаться недостижимой, но "лучшая" посредством прекращения искусст­венно затягиваемых страданий возможна [135]. Исследования по данной актуальной теме рас­ширяются, к сожалению, сопутствуемые махи­нациями патологов из Мичигана, идущими вслед за другим сочувствующим медицинским персоналом. Необходимость срочных исследо­ваний несомненна. По меньшей мере журнал Американской медицинской ассоциации (JAMA) готов поддерживать исследования этого наибо­лее нуждающегося в рассмотрении аспекта жиз­ни [136].

138 Анестезия в педиатрии

Жидкостное обеспечение

при неврологических повреждениях

Неврологические повреждения как вследствие травмы, так и хирургического вмешательства должны с осторожностью корригироваться ане­стезиологом. Задачей нейрохирургической ане­стезии является защита мозга поддержанием ок-сигенации, нутритивным обеспечением и удале­нием отработанных продуктов метаболизма. Дог­ма о необходимости ограничения жидкости, дол­гое время рассматривавшаяся как обязательная, должна быть смягчена ввиду очевидной необходи­мости поддерживать адекватную циркуляцию в мозге. Однако понижение метаболизма ингаля­ционными анестетиками, например изофлураном или барбитуратами, может быть еще эффективнее.

Гематоэнцефалический барьер

Через интактный гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) жидкости могут проникать, только если размер их составляющих меньше 0,7—0,9 нм. Для сравнения эффективный эндотелиальный размер периферического сосудистого русла равен 4— 5 нм [137\. Тесное соединение капиллярных кле­ток формирует "зону окклюзии", препятствую­щую проникновению в интерстиций ЦНС даже электролитов. Кроме того, ЦНС не имеет актив­ной лимфатической системы, способствующей абсорбции электролитов и альбумина. Таким об­разом, любые быстрые изменения осмолярности вызывают быстрые перемещения воды в направ­лении гиперосмолярных зон. При интактном ГЭБ маннитол реально повышает мозговой кро­воток (МК) за счет повышения объема крови, и если она инфузируется при комнатной темпера­туре, преходящее охлаждение крови может вы­звать вазодилатацию периферической микроцир­куляции. Снижение вязкости крови (в единицах пуаз) не выглядит влияющим на МК. Однако воздействие маннитола на ЦНС в течение мно­гих минут снижает содержание воды в клетках ЦНС, таким образом понижая давление в ЦНС. Введение гиперосмотических растворов оказыва­ет слабое влияние в зонах с нарушенным ГЭБ. Повреждение ГЭБ открывает поры в эндотелии, позволяющие электролитам и мелким белковым частичкам легко проникать в интерстиций ЦНС. Гиперосмотическая терапия при тяжелых повре­ждениях мозга, вероятно, обеспечивая незначи­тельные преимущества, на самом деле может по­высить давление в клетках поврежденного мозга и снизить перфузию за счет утечки растворов из внутрисосудистого пространства. Адекватное перфузионное давление, понижение метаболиче­ских потребностей мозга с помощью разумного использования анестезии и применения, где это

допустимо, осмотической терапии могут способ­ствовать оксигенации, питанию и очищению мозга.

Мозговой кровоток

Мозговой кровоток (МК) у детей колеблется от 45 до 60 мл/100 г вещества мозга/мин. В целом приемлемое потребление кислорода должно быть в пределах 3—3,8 мл/Ог/ЮО г вещества мозга/ мин. (CMRO₂). Хотя ингаляционные анестетики обычно снижают сердечный выброс, все они в разной степени повышают МК (см. гл. 16). Об­щая анестезия также снижает темп метаболизма, что изменяет потребности в снабжении. Методи­ка управляемой интраоперационной гипотензии может хорошо переноситься за счет повышения МК и снижения метаболических потребностей мозга. Гемодилюция, понижающая внутрисосу-дистое онкотическое давление, мало влияет на МК и давление в ЦНС.

Существуют определенные доказательства то­го, что переливание гипертонического раствора новорожденным во время тяжелого геморрагиче­ского шока лучше восстанавливает церебральную оксигенацию, чем переливание л актированного раствора Рингера [138\.

Субарахноидальное кровоизлияние

Состояния, сопровождающие гипонатриемию у детей с субарахноидальным кровоизлиянием (СК), не изменились, но значительно измени­лось наше понимание как патофизиологии, так и лечения этого заболевания. В прошлом гипонат-риемия после СК рассматривалась как часть син­дрома неудовлетворительной секреции аргинин-вазопрессина (SIADH) и дилютирующей задерж­ки воды. Однако в настоящее время известно, что у этих детей происходит тяжелое истощение внутрисосудистого объема, и ограничение воды и солей совершенно противоположно тому, в чем они на самом деле нуждаются. С современной точки зрения СК чаще всего связано с натрийу-резом вследствие центрально обусловленных рас­трат солей [139\. Ключевым в ведении гипонат-риемии после СК является распознавание в пер­вую очередь, имеет ли место у ребенка дилюци-онная гипонатриемия, SIADH или настоящее внутрисосудистое жидкостное истощение вслед­ствие церебрального натрийуреза [140\.

В последних сообщениях, касающихся измере­ния натрия и регуляции объема после СК, для предотвращения вазоспазма и сокращения объе­ма применялись большие болюсные введения жидкости. Как ожидалось, предсердный натрийу-ретический фактор (ANF) был повышен, но не всегда сопровождал или предотвращал гипонат-

риемию. Реальный натриевый баланс не корре­лировал с AVP, ANF, альдостероном или рени­ном, а жидкостный баланс положительно корре­лировал только с AVP [141].

Пациенты с СК экскретируют дигоксинопо-добный фактор [142\ в дополнение к имеющему­ся повышению катехоламинов. При поддержа­нии адекватного волемического статуса происхо­дит супрессия как альдостерона, так и активно­сти ренина плазмы. Назначение количеств жид­кости и натрия, превышающие минимально под­держивающие, должно минимизировать пертуба-ции гуморальных факторов, осложняющих веде­ние пациентов с СК [138\.

Хроническая почечная недостаточность у детей изначально может манифестировать замедлением нормального развития. Наиболее типичной при­чиной является почечная дисплазия. Младенцы с дисплазией или обструкцией почек in utero часто имеют некоторое количество нормальных нефро-нов. С другой стороны, у взрослых с хрониче­ской почечной недостаточностью потеря нефро-нальной функции происходит более единообраз­но. Это различие объясняет большие возможно­сти компенсаторных реакций у детей [143]. Хотя острая почечная недостаточность строго предпо­лагает темп мочеотделения менее 1 мл^кг/ч, оли-гурия также может иметь место при избытке ва-зопрессина, дегидратации, острой кровопотере или других обстоятельствах, вызывающих гипо-тензию. Олигурия с повышением осмолярности мочи не является следствием почечной недоста­точности. Для дифференциации между снижени­ем внеклеточной жидкости и острой почечной недостаточностью в качестве причин олигурии заслуживает внимания инфузия 10—20 мл/кг сба­лансированного солевого раствора. Наблюдаю­щейся иногда при почечной недостаточности из­быточной солевой нагрузки можно избежать применением только сбалансированных солевых растворов [144]. Жидкостные и нутритивные по­требности у детей с почечной недостаточностью явились объектом широких исследований [145].

Развитие почечных заболеваний до их конеч­ной стадии характеризуется изостенурией, неспо­собностью повысить осмолярность мочи выше уровня осмолярности плазмы. В конечной ста­дии почечных заболеваний изостенурия является прямым результатом дисфункции почечных ка­нальцев и медуллярной микроциркуляции, пре­дохраняющей интерстиций от выработки гипе-росмолярной мочи. По мере прогрессирования заболевания почечные канальцы становятся ус­тойчивыми к вазопрессину, вызывая осмодиурез

Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 139

в остающихся нефронах. В итоге ребенок с забо­леванием почек имеет пониженную способность продуцировать разведенную мочу и неспособен повысить диурез в случае водной нагрузки. Кро­ме того, снижается экскреция растворов и почки не способны концентрировать мочу [146].

У детей с почечной недостаточностью в ре­зультате сниженной экскреции мочи может раз­виться гиперфосфатемия; гипокальциемия также сопровождается повышенным накоплением со­лей фосфата кальция в тканях. Следует ограни­чить растворы и клизмы, содержащие фосфаты. Гидроксид магния или алюминия понижает фос­фаты сыворотки, но при почечной недостаточно­сти может быть токсичным. Карбонат кальция корригирует гиперфосфатемию и повышает каль­ций сыворотки, но при патологическом уровне магния в сыворотке наблюдается слабая реакция

[14Я

Содовые напитки с обычным для них избы­точным содержанием фосфатов ревертируют со­отношение кальций/фосфат и в 5 раз повышают вероятность переломов костей, это установлено при сравнении групп девочек, потребляющих и не потребляющих содовые напитки [146а].

Пациенты с почечной недостаточностью долж­ны получать только достаточное возмещение не­ощутимых потерь и основную часть потерь жид­кости с мочой. Метаболизм и катаболизм про­теинов у хирургических и травматологических пациентов повышены, в результате чего повыша­ется продукция воды и соответственно понижа­ется потребность в жидкости. У таких пациентов необходимо контролировать центральное веноз­ное давление и поддерживать его на уровне ниж­ней границы нормы.

Возможна непреднамеренная гипернатриемия при избыточном удалении воды во время диали­за. Гипонатриемия случается при задержке воды и потере натрия вследствие применения диурети­ков. Если концентрация натрия падает ниже 120 мг-экв/л, следует применить 3 % раствор NaCl для восстановления концентрации натрия до же­лаемого уровня.

Наиболее тревожной электролитной пробле­мой при почечной недостаточности является ги-перкалиемия. Потери калия в кишечнике и с перспирацией обычно сравнимы с потерями поч­ками в норме. Пациенты с хронической почеч­ной недостаточностью могут компенсировать по­тери калия, экскретируемого почками, повыше­нием его экскреции через кишечник, однако этот механизм обычно недостаточен для предотвра­щения гиперкалиемии при острой почечной не­достаточности. Рабдомиолиз и другие состояния, при которых происходит разрушение клеток (на­пример, ожоги, травма, операция, повышенный катаболизм, гемолиз и ацидоз), сопровождаются

₁

140 Анестезия в педиатрии

повышением концентрации калия в сыворотке крови. Препараты, повышающие калий в сыво­ротке, перечислены в табл. 5.5.

Применение полного парентерального питания (ППП) у детей стало наиболее существенным достижением инфузионной терапии с 1960-х го­дов. Dudrick и соавт. [147\ популяризировали ППП, демонстрируя нормальный рост и разви­тие щенков, получающих только глюкозу и про­теин внутримышечно. Вследствие столь частого его использования многие дети, поступающие в операционную, получают растворы для паренте­рального питания из-за неадекватного функцио­нирования желудочно-кишечного тракта. ППП сочетает глюкозу высокой концентрации, про­теины, основные жиры и микроэлементы. Добав­ление к ППП триацетина и триглицеридов, по­мимо поддержания потребностей сердца и ЦНС, ускоряет заживление кишечника [148]. Повышая темп метаболизма, ППП реально улучшает рост клеток у ослабленных новорожденных [149]. Да­же у детей со злокачественными новообразова­ниями было продемонстрировано улучшение вы­живаемости при применении ППП [150]. Разви­тие ППП включает расширение спектра добав­ляемых микроэлементов, особенно меди и селена у некоторых новорожденных с очень низкой мас­сой тела при рождении [151].

Голодание, травма и сепсис увеличивают вне­клеточный объем за счет повышения проницае­мости капилляров для жидкостей и альбумина. Однако дополнительное назначение альбумина не повышает безопасность и не уменьшает затра­ты по сравнению с другими средствами [152]. В результате концентрация альбумина повышается в интерстиции и понижается в сосудистом русле. Последнее ведет к значительному повышению общего внеклеточного объема [153]. Внеклеточ­ный компартмент продолжает расширяться до тех пор, пока не произойдет восстановления микроциркуляции, позволяющее повысить кол­лоидно -онкотическое давление. Это обстоятель­ство важно иметь в виду при планировании ин-траоперационной инфузионной терапии [154]. Темп синтеза протеина у пациентов, нуждаю­щихся в экстренной операции, и с другими фор­мами травмы, угнетен, что может приводить к гипоал ьбуминемии.

Гипоальбуминемия является маркером повы­шения летальности и инвалидизации госпитали­зированных пациентов. Она замедляет заживле­ние ран, удлиняет время свертывания крови и уг­нетает функцию почек и желудочно-кишечного тракта [155]. Обеспечение ППП с дозой глюкозы

не менее 4 мг/кг/мин приводит к ускорению синтеза протеина [156]. Последние данные ука­зывают на то, что добавление фибронектина внутривенно быстро повышает коллоидно-онко-тическое давление [157\. Тем не менее даже при достижении положительного азотистого баланса внеклеточный объем может оставаться расши­ренным до нормализации запасов протеина и проницаемости капилляров. Применение челове­ческого гормона роста уменьшает потери массы тела, поддерживает общий азот организма, кон­центрации калия и фосфора, а также повышает продукцию инсулина у пациентов, получающих только 50 % их расчетных энергетических по­требностей [158].

Пациентам часто требуется механическая вен­тиляторная поддержка. В одном из исследований было показано, что ППП и связанное с этим по­вышение протеинов сыворотки позволяет скорее прекратить механическую вентиляторную под­держку, в то время как пациенты с сохраняю­щейся пониженной концентрацией протеина продолжают в ней нуждаться [159].

Интраоперационное жидкостное обеспечение обычно требует снижения темпа введения рас­творов для парентерального питания. Однако вы­сококонцентрированные растворы декстрозы не следует отменять остро, так как это может вы­звать гипогликемию. Введение дооперационнных объемов полного парентерального питания во время операции может индуцировать осмотиче­ский диурез. Во избежание гипер- и гипоглике­мии во время операции необходимо часто изме­рять концентрации глюкозы.

Согласно результатам обзора 36 учебников по педиатрии и опросу 178 педиатров, гипогликемия определяется как концентрация глюкозы менее 36 мг/100 мл у доношенных детей и 20 мг/100 мл недоношенных [160]. Многие полагают, что эти цифры слишком низки. Более безопасно принять за нижний уровень нормы 40 мг/100 мл для всех детей. Гипергликемия представлена глюкозурией или показателями глюкозы в сыворотке выше 200 мг/100 мл.

Характерными осложнениями ППП являются: сепсис и бактериемия. Эти проблемы особенно \ характерны, когда внутривенный катетер, через ■ который вводятся концентрированные растворы декстрозы, используется также для введения ле­карств и поддерживающих жидкостей. Для мини­мизации риска контаминации катетера для ППП, лекарства и другие растворы следует по возможности вводить через отдельный внутри­венный катетер. Все манипуляции с использова­нием центральных катетеров дополняют введени­ем ванкомицина, чтобы свести к минимуму ин­фекцию со стороны катетеров.

Дисбаланс калия, натрия и воды является наи-

более характерной жидкостной и электролитной проблемой у пациентов, получающих ППП. При неадекватном содержании этих веществ во вво­димых растворах могут понижаться концентра­ции кальция, магния и фосфатов. Не должны быть упущены неожиданные гастроинтестиналь-ные и почечные потери этих веществ. Как под­черкивалось выше, магний и кальций могут ассо­циироваться со слабостью, тетанией, судорогами и сердечными аритмиями и могут изменять реак­цию пациента на мышечные релаксанты. Дефи­цит фосфатов может стать причиной мышечной слабости или судорог, снижения сердечной со­кратимости и нарушения транспорта кислорода. Ошибочные расчеты требующихся количеств электролитов и неточное измерение этих элек­тролитов в крови часто ведут к интраоперацион-ному дисбалансу этих веществ. Неадекватное обеспечение калориями и протеином детей с по­ниженным питанием в интраоперационном пе­риоде ведет к замедлению заживления ран, отри­цательному азотистому балансу и значительному понижению массы тела и концентраций калия, магния и фосфора [161].

Когда ППП является единственным источни­ком калорий для младенцев с концентрационной способностью почек, меньшей, чем у более стар­ших детей, повышенная почечная нагрузка, обу­словленная внутривенным введением жидкостей, может стать причиной осмотического диуреза и гипертонической дегидратации. Для того чтобы сделать возможной экскрецию этой нагрузки, может потребоваться дополнительная вода. Воз­мещение текущих потерь жидкости должно про­изводиться жидкостями сходного состава, что предпочтительнее увеличения количества гипера-лиментационных растворов. При применении для этой цели гипералиментационных жидкостей может развиться тяжелая гипергликемия и по­вреждение мозга. Никогда не следует применять гипералиментационные растворы для замещения потерь жидкости во время операции, так как это может привести к тяжелой гипергликемии.

Несмотря на то что относительно необходимости интраоперационного применения коллоидов су­ществуют противоречивые мнения и каждая из сторон имеет серьезные доводы за и против, большинство согласны с тем, что парентеральное введение жидкостей должно начинаться с раство­ров кристаллоидов [162]. Компоненты крови сле­дует назначать только в случае их абсолютной необходимости, и каждая трансфузия должна

Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 141

быть по возможности от одного и того же донора для снижения общего количества доноров для одного пациента.

Некоторые врачи предпочитают для поддержа­ния нормального внутрисосудистого осмотиче­ского давления человеческий альбумин или син­тетические коллоиды (гетастарч, декстран, флюо-рокарбоны) [163, 164]. Так как альбумин широко применяется в педиатрической операционной для увеличения циркулирующего объема, ниже следует короткое обсуждение его полезности.

Альбумин

Nacelle в первом томе "Ланцета" (1839) описыва­ет альбумин: "Он найден не только в крови, но и в лимфе, испарениях с поверхностей, в жидкости клеточных тканей, в жидкости глазного яблока..." Он описал свойства, функции и полезность аль­бумина [165]. Расширялось изучение структуры альбумина. Первичная структура является пеп­тидной цепочкой из 580—585 аминокислотных групп. Вторичная структура состоит из двойных петель, поддерживаемых дисульфидными мости­ками. Человеческий альбумин имеет три "доме­на", каждый из которых состоит из трех петель. Структура и последовательность аминокислот указывают на его общее происхождение с миог-лобином.

Человеческий альбумин и белки плазмы были впервые выделены Cohn и соавт. в 1946 г. [166]. Так как альбумин противодействовал геморраги­ческому шоку, правительство США потребовало от фармацевтических фирм производить коммер­ческий "готовый к употреблению" раствор чело­веческого альбумина для использования на поле боя. Большинство основных индустриальных на­ций продолжают использовать метод Cohn этано-лового фракционирования, который до некото­рой степени денатурирует протеин. Различные методы применялись для производства других протеиновых факторов, таких как фактор VIII, иммуноглобулины, фибриноген/фибронектин, протромбиновый комплекс (II, VII, IX, X), акти­вированный протромбиновый комплекс и анти­тромбин III. Однако по соображениям стоимости применяется метод Cohn этанолового фракцио­нирования. Этот метод позволяет получить от­носительно чистый и безопасный экстракт плазмы.

У людей синтез альбумина происходит в пече­ни. Альбумин секретируется гепатоцитами в те­чение 20 мин. При низком онкотическом давле­нии, адекватном питании и наличии доступных гепатоцитов происходит стимуляция синтеза аль­бумина. Рибосомы, прикрепленные к саркоплаз-матическому ретикулуму, продуцируют проальбу-мин, являющийся первичным внутриклеточным

142 Анестезия в педиатрии

образцом альбумина. Хотя альбумин быстро син­тезируется и экскретируется и имеет период по­лужизни 3 нед, его избыток наблюдается редко. Синтез стимулируется кортизолом, гормоном роста и гормонами щитовидной железы. С повы­шением продукции альбумина ассоциируется также применение метадона. Пониженные кон­центрации альбумина наиболее часто наблюда­ются при нарушениях питания, хронических за­болеваниях и у недоношенных детей. Синтез по­нижается при инфузии декстрана или других коллоидов. После инфузии экзогенного альбуми­на следует заметное повышение деградации аль­бумина и снижение продукции. Таким образом, инфузия альбумина для повышения его уровня в сыворотке редко оказывается эффективной. Это особенно очевидно у детей с синдромом повы­шенной проницаемости капилляров, который препятствует сохранению вводимого человече­ского альбумина во внутрисосудистом простран­стве. Нефротический синдром, сепсис, заболева­ния желудочно-кишечного тракта [167] (особен­но синдром мальабсорбции), лимфангиэктазия кишечника, полипоз и паразитарные инвазии со­провождаются тяжелой гипоальбуминемией и редко поддаются лечению экзогенным введением альбумина. Тем не менее последние публикации сообщают об улучшении функции почек и сни­жении смертности у взрослых, страдающих бак­териальным перитонитом в сочетании с асцитом [ЛЯ].

Очевидный клинический императив инфузии альбумина для лечения гипоальбуминемии под­вергался острой критике: внутривенно альбумин и диуретики применялись для лечения тяжелых отеков, сопровождавших нефротический син­дром и недоношенность [169]. Рост онкотическо-го давления, мобилизующего клеточную и интер-стициальную жидкость в сосудистое русло и па­рализующего дистальные почечные канальцы, теоретически должен был снимать отек, сопрово­ждающий нефротический синдром. Однако син­дром повышенной проницаемости капилляров позволяет вводимому альбумину просачиваться в гломерулярные эпителиальные клетки. Протеи­новая нефропатия лечится ограничением протеи­нов и системным применением стероидов, повы­шающих гломерулярную фильтрацию и снижаю­щих протеинурию. В группе детей, леченных аль­бумином внутривенно, дегенеративные измене­ния персистировали дольше, реакция на стерои­ды была подавленной и по сравнению с кон­трольной группой чаще возникали рецидивы [170\.

Наиболее целесообразно применение альбу­мина во время больших операций для поддер­жания внутрисосудистого объема. Острая поте­ря больших количеств протеина при ожогах или

процедурах, сопровождающихся массивным разрушением тканей, может приводить к мо­ментальному понижению концентраций про­теина во внутрисосудистом пространстве. В ус­ловиях эксперимента, если показатели гематок-рита в четвертом разведении снижаются до 5 %, то введение альбумина, пенталина или гекстен-да оказывает одинаковое влияние на поражения печени [777]. Тем не менее при хронической ги­поальбуминемии применение экзогенного аль­бумина на самом деле понижает продукцию и секрецию альбумина. Так как здоровая, "на­кормленная" печень быстро продуцирует боль­шие количества альбумина, даже моментальное повышение онкотического давления плазмы по­средством инфузии альбумина на самом деле снижает его продукцию [17Д.

Стресс также сопровождается потерями альбу­мина. Изменяют синтез протеина и инфекции, травма, операции, нарушения питания и облуче­ние. Так как от трети до половины резервуара обмениваемого альбумина содержится в коже, у детей с ожогами 50 % поверхности тела сразу мо­жет быть потеряно до трети всего альбумина ор­ганизма. Другими факторами, понижающими синтез альбумина, являются стойкая гипертер­мия и старение.

Функция альбумина двояка. Он поддерживает осмотическое и онкотическое давление, а также связывает различные вещества. Имея высокий отрицательный заряд, молекула альбумина акку­мулирует молекулы Na⁺ во внутренних структу­рах, билирубин, жирные кислоты, металлы и ио­ны, гормоны и медикаменты (табл. 5.7). Связан­ные с альбумином фракции медикаментов оста­ются во внутрисосудистом пространстве. Однако некоторые препараты, такие как сульфизоксазол

Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 143

(Гантрицин), специфически вытесняют другие связанные с альбумином вещества, такие как би­лирубин, тем самым повышая вероятность разви­тия билирубиновой энцефалопатии. К препара­там, способным вытеснять билирубин, относятся сульфонамиды, анальгетики, противовоспали­тельные препараты и некоторые рентгеноконтра-стные вещества [173].

Многие ситуации, случающиеся в неонаталь-ном периоде, сопровождаются высокими кон­центрациями непрямого билирубина. Сочетание недоношенности и непроходимости кишечника часто имеет место перед экстренными операция­ми. Препараты альбумина экстрагируются из крови доноров или человеческой плаценты [174\. У 51 ослабленного недоношенного новорожден­ного наблюдался повышенный связывающий по­тенциал билирубина. Анализ связывания билиру­бина с альбумином in vitro показал, что стабили­заторы и алкогольное фракционирование, при­меняемые при производстве альбумина, снижают связывание билирубина с альбумином. Несмотря на снижение в ассоциации постоянного альбуми­на с билирубином, человеческий альбумин со­храняет высокий потенциал связывания с били­рубином in vivo [175].

Экспериментальные данные, полученные на препарате изолированной нижней конечности [176], показали, что плазма, кровь и изопротере-нол снижают проницаемость капилляров, в то время как растворы, содержащие альбумин, на самом деле повышают проницаемость капилля­ров. Как утверждалось ранее, перераспределение альбумина у новорожденных происходит быст­рее, и инфузией альбумина не удается уменьшить отек у детей, страдающих гипоальбуминемией. Если альбумин проникает из сосудистого русла в интерстиций или на самом деле повышает про­ницаемость капилляров, его применение еще бо­лее уменьшает объем плазмы. Теоретически та­кое повышение интерстициальной жидкости должно увеличивать время, необходимое для мо­билизации интерстициального альбумина и воз­врата его в сосудистое русло.

К пагубным эффектам альбумина относятся гипотензия, вызываемая вазодепрессантами-ки-нинами, или аллергические реакции на загряз­нения или полимеры, образующиеся в процессе хранения. Очень редко реакция гиперчувстви­тельности может быть вызвана инертными ве­ществами, такими как гаптены, после их связы­вания с альбумином [177]. Кроме того, альбу­мин может временно понижать концентрацию ионизированного кальция, что напрямую сни­жает инотропную активность сердца. Восста­новление объема с помощью инфузии гиперон-котических растворов может вести к утечке из капилляров протеинов и воды. Это может пони-

жать почечную экскрецию воды и натрия, та­ким образом компрометируя функцию каналь­цев. С точки зрения рутинного применения аль-буминсодержащих растворов не следует забы­вать и о его цене.

К коллоидам относятся белковая фракция плазмы, 5 % и 25 % альбумин, крахмалы (6 % ге-тастарч и 10 % пентастарч), декстран 40, 70, же­латины, кровезаменители, кровь и продукты крови.

К сбалансированным солевым растворам от­носятся 0,9 % физиологический раствор, Рингер-лактат и плазмалит А. Их электролитный состав и осмолярность представлены в табл. 5.8.

Сбалансированные солевые растворы перерас­пределяются во все активные компартменты в течение 2 ч инфузии. Таким образом, чтобы дос­тичь исходного объема циркулирующей крови при кровотечении, необходим в 3—4 раза боль­ший объем по сравнению с замещением цельной кровью [154].

Гетастарч (гидроксиэтил, HES) представляет класс растворов, сходных с гликогеном. Гидро-ксилирование с амилопектином снижает его раз­рушение сывороточной амилазой. Реальный раз­мер молекул широко варьируется, клиническое расширение объема превышает 3 ч, а некоторые частицы остаются в сосудистом русле недели. Ге­тастарч, добавленный к физиологическому рас­твору, имеет осмолярность 310 мосмоль/л. Реаль­ная доза может варьироваться, но производители предлагают применять не более 20 мл/кг/сут. Во многих исследованиях эти рекомендации значи­тельно превышаются без каких-либо упоминаний о нежелательном влиянии на легочную, печеноч­ную или почечную функции [47]. К осложнени­ям применения гетастарча относятся изменения коагуляции, анафилаксия и повышение амилазы в сыворотке крови. Пентастарч быстрее разруша­ется амилазой и быстрее экскретируется. 10 % раствор эффективно повышает внутрисосуди-

144 Анестезия в педиатрии

и

стый объем. В настоящее время проводятся ак­тивные исследования по выяснению, способно ли это уменьшить проницаемость капилляров. Декстраны есть полимеры глюкозы, продуцируе­мые бактериями на питательной среде сукрозы. Малые молекулы, фильтруемые почками, вызы­вают умеренный диурез. Однако большие моле­кулы декстрана 70 остаются во внутрисосудистом пространстве более 24 ч и реально улучшает мик­роциркуляцию [178\. К нежелательным реакциям относятся почечная недостаточность, значитель­ная дисфункция тромбоцитов, другие геморраги­ческие диатезы и анафилаксия. Некоторые сооб­щения также высказывают предположение о про­блемах при определении группы крови и измере­ния уровня глюкозы в сыворотке. Желатины в настоящее время в США не применяются. При их применении менее вероятно возникновение анафилактических реакций или геморрагических диатезов, а также влияние на почки. Искусствен­ная кровь, состоящая из перфлюорохимикатов, несколько увеличивает количество растворенного кислорода в крови, тем самым повышая ее ки­слородную емкость.

Онкотическое давление

За онкотическое давление отвечает натрий — основной катион внутрисосудистого простран­ства. Альбумин — основной протеин внутрисо­судистого пространства, тоже отвечает за онко­тическое давление. "Протекающие мембраны", создаваемые выбросом гистамина, комплемента или других воспалительных медиаторов, долж­ны быть отделены от других причин потерь цир­кулирующего объема, таких как кровотечение, тяжелые ожоги, протеиновые потери при энте-ропатии, нефропатия и недостаточность пита­ния.

Коллоидное осмотическое давление

Коллоидное осмотическое давление (КОД) опре­деляется главным образом циркулирующим аль­бумином. Хотя только 40 % общего альбумина организма находится во внутрисосудистом про­странстве, малый размер альбумина по сравне­нию с другими циркулирующими протеинами делает его концентрацию, равной КОД. Пациен­ты с высокой продукцией глобулинов, как, на­пример, при циррозе или рассеянной миеломе, могут иметь гипоальбуминемию при нормальном общем белке.

Протеины являются высокозаряженными анио­нами, захватывающими молекулы натрия и удер­живающими их в своих внутренних структурах. Этот процесс описывается следующими уравне­ниями:

где (Р_с — P_lf) — гидростатическое давление в интерстициальном жидкостном пространстве (рис. 5.5). Нормальное давление равно 15—20 мм рт.ст. о — размер пор капилляра — в различных органах и тканях он различен. Потери лимфы приводят к существенным подкожным отекам, особенно у детей, получающих мышечные релак­санты, либо после длительного периода постель­ного режима. Таких отеков не бывает в активно движущихся тканях, таких как ткани сердца и легких, и в тканях, не имеющих лимфатических сосудов, таких как мозг. Однако даже при плот­ной капиллярной стенке и физической нагрузке легкие будут отечны с угрожающе низким онко-тическим давлением, что было продемонстриро­вано в экспериментах с плазмаферезом.

kf фильтрационный коэффициент, который может различаться в зависимости от количества альбумина в интерстиции. (я_с — 7i_if) — концен­трация протеина в системе циркуляции и интер­стиции. Как упоминалось выше, почти 60 % об­щего альбумина организма находится в интер­стиции. Наличие в клетках проальбумина и бы­стрый его транспорт по лимфатическим сосудам позволяют быстро восполнить существенные по­тери КОД. При снижении интерстициального альбумина, как это бывает при хронических по­терях циркулирующего протеина, возрастает по­ток жидкости в интерстиции. В настоящее время развитие технологий, позволяющих канюлиро* вать лимфатические сосуды человека, позволит; улучшить наше понимание значения лимфатиче-1 ской системы [180\.

Низкое КОД

Различие в проницаемости тканей с можно на­блюдать интраоперационно на склере ребенка. Низкое КОД может формировать розовые губча-то-желатинозные массы в нижележащих частях склеры (химоз) с острым понижением общего протеина до 5 г/100 мл. Применение в этих си­туациях только кристаллоидов вызывает дальней­шее разведение протеина, что ускоряет поток жидкости в интерстиции. В последних обзорах [179] сообщается, что повышенная отечность ии-терстиция предрасполагает детей к пролежням, отечности кишечника и ослабляет способность швов скреплять ткани. Попытки уменьшить оте­ки назначением диуретиков могут привести к снижению объема крови и повреждению функ­ции почек, не уменьшив при этом отек легких.

Низкое КОД должно быть осторожно повышено. Если низкое КОД является следствием снижения общего протеина, добавление к комплексу па­рентерального питания альбумина с большей ве­роятностью повысит КОД и уменьшит отечность тканей. В целом, если ребенок получил кристал-лоидных растворов в объеме, равном объему кро­ви, для минимизации критически низких уров­ней КОД назначение некоторого количества кол­лоидов необходимо.

Большие операции у детей являются причиной метаболических потерь, а также потерь минера­лов, электролитов и воды. Во время и после опе­рации в плазме происходит повышение концен­трации катехоламинов, глюкокортикоидов и ан­тидиуретического и натрийуретического гормо­нов. Анестезиологу необходимо понимание этих оперативных потерь, взаимодействия тормональ-ных реакций и того, как они могут противодей­ствовать быстрому пробуждению и заживлению ран педиатрических пациентов.

Предоперационные пероральные жидкости

Состояние предоперационного голодания

Для того чтобы гарантировать минимальное ко­личество жидкости в желудке к моменту начала анестезии, пациентам, готовящимся к плановым операциям, рекомендуется голодание, часто в те­чение многих часов. Mendelson [181] проанализи­ровал 44 016 беременностей за период с 1932 по 1945 г. и нашел, что легочная аспирация желу­дочного содержимого имела место у 66 рожениц. В этих случаях, составивших 0,15 % от общего количества, были представлены в основном нетя­желые аспирации и только 6 рожениц погибли от "удушения", что составило 0,014 %. Мендельсон завершил это сообщение демонстрацией, при ко­торой инъекция кислых рвотных масс кролику вызывала смерть последнего, но, если рвотные массы перед введением нейтрализовались, суще­ственного повреждения легких не происходило. Частота синдрома Мендельсона у детей составля­ет приблизительно 1:10 000, у младенцев немного выше [182]. Плотная пища остается в желудке

146 Анестезия в педиатрии

длительное время, и большинство детей, готовя­щихся к плановой операции, голодают в течение ночи накануне операции [183\. Длительные пе­риоды голодания предрасполагают маленьких де­тей к раздражительности и жажде, которые могут вызвать повышение объема желудочного содер­жимого и понизить его рН. Эта реакция повыша­ет вероятность аспирации желудочного содержи­мого.

Было проведено сравнение влияния 5 унций воды, данных пациентам перорально за 2—3 ч перед началом индукции в анестезию с голода­нием в течение ночи длительностью до 17 ч. Объем желудочного содержимого и его рН оце­нивались после индукции в анестезию. Пациен­ты, получавшие воду, имели меньше жидкости и больший ее рН, чем не получавшие перед опера­цией ничего [184\. Глоток чистой жидкости сти­мулирует перистальтику, но не стимулирует сек­рецию желудочной кислоты, если жидкость не содержит протеинов. Чистая жидкость разводит желудочную кислоту и получающийся раствор попадает в двенадцатиперстную кишку обычно в течение нескольких минут. Большие объемы со­левых растворов [185] и даже чая с тостами [186\ не обнаруживались в желудке взрослых уже через 2 ч после их приема. Дети, получавшие чистые жидкости (например, воду, яблочный сок или кристаллоидные растворы) за 2 ч до индукции в анестезию имели меньшую жажду и голод, мень­ший объем желудочного содержимого по сравне­нию с контрольной группой детей, голодавших в течение ночи [187, 188\. Кислотность желудочно­го содержимого в обеих группах не отличалась. Это неудивительно, так как опорожнение желуд­ка после приема жидкостей происходит в течение минут, но не часов. Максимальное время опо­рожнения желудка после приема плотной пищи, по-видимому, коррелирует с временем наступле­ния голода и жажды. Наиболее рациональным способом измерения времени опорожнения же­лудка и перорального калорического истощения является обычное время между кормлениями ма­лыша.

Угроза аспирационной пневмонии существен­но повышается у детей, имеющих проблемы с кормлением, глотанием, гастроинтестинальным рефлюксом, судорогами или другими поражения­ми ЦНС (такими, как синдром Гийена — Барре или myasthenia gravis) [189\.

Предоперационная дегидратация является следствием избыточных потерь жидкости, огра­ничением перорального ее потребления и недос­таточной поддерживающей жидкостной терапии. Хотя во время малых операций, возможно, не бу­дет необходимости в парентеральном введении жидкостей, предоперационная регидратация мо­жет существенно смягчить осложнения при боль-

ших и экстренных операциях. Коррекция жидко­стного и электролитного дисбалансов до индукН ции в анестезию минимизирует рефлекторные сигналы, имеющие место во время анестезии и операции и предрасполагающие к задержке жид­кости. Таким образом, поддержание нормального; или даже слегка расширенного функционального внеклеточного жидкостного компартмента может] предотвратить нежелательные интраоперацион-; ные задержки жидкости.

Другим преимуществом увеличения внекле­точного объема жидкости перед операцией явля­ется уменьшение потерь эритроцитов во время операции за счет дополнительного разведения крови кристаллоидами. Например, ребенок с ген матокритом 40 % теряет 40 мл эритроцитов в ю ждых 100 мл потерянной крови. Однако, если этот же ребенок, чей объем крови составляет I мл/кг, получил перед операцией быстрое влива­ние сбалансированного солевого раствора (20; мл/кг в течение 10—20 мин), его гематокрит бу­дет разбавлен до 30 %. Так как большинство до­полнительных кристаллоидных растворов внача-i ле остаются во внутрисосудистом пространстве, процентное содержание эритроцитов в плазме снижается почти до 30 %. Потеря тех же 100 мл! крови теперь приведет к потере только 30 мЯ| эритроцитов.

Ребенок может быть подвергнут плановой ге-модилюции перед операцией извлечением у него гомологичной крови и замещением этого раство--ра кристаллоидами или, если запланировано за? ранее, пероральным потреблением объема, в 2—| раза превышающего объем извлеченной крови. Также было предложено использование челове-' ческого рекомбинантного эритропоэтина у детей| состояние которых позволяет извлекать у т$ кровь за недели до операции с предполагаемо! большой кровопотерей [190]. Представляется; что кислородным сенсором, стимулирующий продукцию эритропоэтина в печени и почках, является протеин гем [191].

Гомологичная кровь может быть возвращена пациенту в конце операции или в любое вреш когда окажется необходимым дополнительно количество крови. Хотя умеренная кровопотер может быть возмещена сбалансированными со-! левыми растворами, тяжелая и быстрая кровоту-i теря должна возмещаться цельной кровью. За* местительная терапия может быть начата еще того, как установлены количество потерянно!! крови, клиническая вариабельность и предпола^ гаемые кровопотери.

Определение волемического статуса требует анализа изменений частоты сердечных сокращен ний, среднего артериального давления, времени капиллярной перфузии, соотношения температу­ры внутренней среды и температуры конечно*

стей, влажности слизистых, слезопродукции, тур-гора кожи и массы тела (см. гл. 11). В экстрен­ных случаях полная предоперационная коррек­ция дефицита внеклеточной жидкости до начала анестезии может оказаться невозможной, но этот дефицит должен быть корригирован насколько возможно. Перитонит, перфорация полого орга­на, несращение передней брюшной стенки, пу­почная грыжа, инвагинация, обструкция кишеч­ника и большая травма характеризуются длитель­ными значительными перемещениями жидкости и протеинов, требующих инфузионной терапии до того, как может быть начата общая анестезия. Предоперационная оценка этих пациентов вклю­чает полный анамнез потребления жидкостей и их потерь. Для оценки жидкостного статуса па­циента должен быть применен тщательный ана­лиз жизненно важных функций, а также исследо­ваны изменения мочеотделения и специфиче­ской плотности мочи.

Во избежание предоперационной дегидрата­ции у младенцев следует применять более корот­кие периоды голодания и менее жесткие ограни­чения в жидкости. У младенцев дегидратация развивается быстрее, чем у более старших паци­ентов, так как их метаболические и водные поте­ри вдвое превышают таковые у более старших. Кроме того, младенцы ранних сроков жизни и некоторые дети с почечной недостаточностью не могут продуцировать концентрированную мочу, что ведет к дальнейшим облигатным потерям во­ды. Потери жидкости и объемы жидкости, необ­ходимые для адекватного их замещения, могут быть определены по упрощенной схеме, приве­денной в табл. 5.9.

Возмещение дефицита жидкости должно все­гда начинаться со сбалансированных солевых растворов для повышения объема циркулирую­щей крови. Гидратация и повышение циркули­рующего объема повышают почечный кровоток и наполняют функциональный внесосудистый объ­ем. Повторное определение электролитов и спе­цифической плотности мочи помогают избежать избыточной солевой и водной нагрузки. Для

6-998

Жидкости, электролиты и питание в педиатрии 147

оценки эффективности возмещения жидкостей не следует применять какой-либо отдельно взя­тый клинический или лабораторный параметр. Напротив, анализ комплекса лабораторных дан­ных, клинических исследований, повторных взвешиваний и оценка тенденций жизненно важ­ных функций должны лежать в основе эффектив­ной оценки предоперационной гидратации.

Интраоперационная жидкостная терапия

Во время операции необходима поддерживающая жидкостная терапия (см. табл. 5.1). Дыхание не-увлажненными газами повышает потребность в жидкости, которая увеличивается с повышением объема минутной вентиляции. Вдыхание согре­тых, увлажненных газов обеспечивает прирост как тепла, так и воды. Дополнительные потери воды происходят с открытых частей тела (напри­мер, брюшная полость или грудная клетка). По­тери в процессе челюстно-лицевых операций пропорционально выше у младенцев раннего срока жизни по сравнению с более старшими младенцами, так как голова представляет боль­шую часть их общей поверхности тела. Ретро­спективные исследования, определяющие необ­ходимое количество крови для заместительной гемотрансфузии, должны проводиться в периопе-рационном периоде.

Как подчеркивалось выше, растворы, содержа­щие свободную воду, быстро фильтруются из со­судистого компартмента, разводя и расширяя объем интерстициального и клеточного компар-тментов, усиливая послеоперационный отек. За­мещение жидкостных потерь сбалансированны­ми солевыми растворами приводит к меньшей задержке жидкости и индуцирует натрийуретиче-ский эффект. Три фактора играют активную роль в восстановлении жидкостного гомеостаза.

1. Жидкостный баланс контролируется объе­ мом и осморецепторами. Инфузия сбалан­ сированных солевых растворов, содержащих относительный избыток натрия, замещает воду, одновременно повышая общее содер­ жание натрия в организме.

2. Этот относительный избыток натрия помо­ гает поддерживать циркуляцию и восстанав­ ливать сниженный функциональный вне­ клеточный объем. Повышение системной сосудистой емкости растягивает предсердия сердца и повышают почечный кровоток. Натрийуретический гормон еще более по­ вышает внутрисосудистый объем крови.

3. За счет повышения почечного кровотока и стимуляции секреции натрия жидкостный гомеостаз организма реэквилибрируется [че­ рез диуретический (водосбрасывающий) и

148 Анестезия в педиатрии

натрийуретический (натрийсекретирую-щий) эффект], что ведет к снижению ин-траоперационной задержки жидкости.

Избыток воды ведет к разведению внесосуди-стого компартмента, а изотонический сдвиг жид­кости и электролитов вызывает абсорбцию клет­ками воды. Результирующий клеточный отек компрометирует поступление в клетки нутриен-тов и выброс из них продуктов их жизнедеятель­ности. Снижение поступления нутриентов ослаб­ляет функционирование клеток и замедляет за­живление ран и рост. Снижение выброса отрабо­танных продуктов вызывает постепенное отрав­ление. Эти токсичные продукты в совокупности с недостатком энергетического субстрата пони­жают активность АТФ-зависимого калий-натрие­вого насоса, который обеспечивает поддержание нормального электролитного градиента между внутриклеточным и внеклеточным компартмен-тами.

Послеоперационная жидкостная терапия

После операции ткани удерживают избыточную воду в ответ на повышенную секрецию вазопрес-сина [192, 193]. Активно дебатировалось приме­нение жидкостей после малых операций [194— 196]. После ускоренного возобновления перо-рального потребления у педиатрических амбула­торных пациентов бывают учащены случаи тош­ноты и рвоты [197], в частности при недостаточ­ной парентеральной инфузии жидкостей. У неко­торых пациентов сокращение объема крови и употребление гипотонических жидкостей приво­дит к повышению объема внеклеточной жидко­сти на несколько литров. Повышение концентра­ции внутриклеточного натрия сопровождается понижением концентрации натрия в сыворотке крови. При применении растворов, содержащих свободную воду, для возмещения интраопераци-онных жидкостных потерь концентрация натрия падала со 138 до 108 мг-экв/л в группе в про­шлом здоровых молодых женщин [198]. Это по­нижение сопровождалось судорогами, останов­кой дыхания и перманентным повреждением мозга или смертью у 15 женщин, возможно, вследствие демиелинизирующего синдрома. Бы­страя коррекция гипонатриемии является импе­ративом [199], хотя некоторые исследователи за­являют, что повышение понтинной демиелини-зации может возникать при слишком быстрой коррекции гипонатриемии [200]. Соблазнительно обеспечить детей свободной водой, но эти на­блюдения у взрослых являются резким напоми­нанием о том, что введение пациентам раство­ров, содержащих свободную воду, может резко понизить у них концентрацию натрия в сыворот-

ке. Это выглядит особенно существенным в по­слеоперационном периоде, когда повышен уро­вень вазопрессина. Десмопрессин, ацетат, вод­ный вазопрессин и фенотиазины могут также усиливать задержку воды.

При адекватном мочеотделении (более 0,8 мл/ кг/ч) нет необходимости увеличивать введение жидкости. Олигурия (мочеотделение менее 0,8 мл/кг/ч) может быть следствием дегидратации или почечной недостаточности. Эти два состоя­ния часто можно различить измерением соотно­шения азота мочевины к креатинину в сыворот­ке. Снижение внутрисосудистого объема или по­чечной перфузии снижает экскрецию натрия с мочой до менее 10 мг-экв/л и повышает соотно­шение азота мочевины к креатинину в сыворотке | до более чем 20:1. Соотношения этого диапазона являются следствием "преренальных" факторов. На острую почечную недостаточность, с другой стороны, указывает повышение почечной кон­центрации натрия (до более чем 50 мг-экв/л) я | повышение как азота мочевины в сыворотке, так и креатинина при сохранении неизменным уров­ней их соотношения. В обоих случаях следует обеспечить достаточное количество жидкости для поддержания почечной и циркуляторной функ­ций [201]. Оценка степени дефицита жидкости часто становится причиной задержки начала те­рапии. Это имеет особое значение при необходи­мости ликвидировать гиповолемию у ребенка не* медленно для поддержания циркуляторного объ-1 ема и функции почек [202].

Цвет мочи

Количество выделяемой мочи легко поддается измерению в отличие от трактовки ее цвета, за­висящего от кругооборота билирубина и урохро* ма. Однако цвет мочи тесно связан с ее удельным ■, весом, мы все наблюдали соломенную окраску) мочи, свободно стекающей из катетера, и кощ| центрированный золотой цвет мочи, медленнё| наполняющей приемную емкость [203].

Опасности для работников здравоохранения при парентеральной терапии

Дети редко могут дать информированное сошь сие и взаимодействовать при установке внутри-? венного катетера. Одним из свидетельств про-*! фессионализма педиатрического анестезиолог^ является его способность начать внутривенную] терапию и надежно и безопасно ограничить поЩ вижность неконтактирующего младенца и тен| самым предотвратить нанесение вреда работнян| кам здравоохранения. Хотя риск ранения конт&] минированной иглой представляется более высей!

ким, когда шприц вскрыт повторно, риск серьез­ной инокуляции значительно серьезнее во время процедур внутривенной пункции, таких как на­чало внутривенной терапии или выполнение ар­териальной пункции. Трудно определить реаль­ную опасность для педиатрического анестезиоло­га, так как большинство врачей не докладывают о случаях нанесения повреждений иглой. Кроме того, при сравнении частоты повреждений иглой у установленных носителей ВИЧ и ВИЧ-негатив­ных пациентов эта частота на самом деле остает­ся одинаковой [204\.

1. Stevens J: One Robe, One Bowl; The Zen Poetry of Ry- okan. Weatherhill, New York, 1977

2. Gladstone E: The lure of medical history. Calif West Med 38:432, 1933

3. Latta T: Letter to the Secretary of the Central Board of Health London, affording a view of the rationale and the results of his practice in the treatment of cholera by aque­ ous and saline injections. Lancet 2:274, 1830—1832

4. Bickel WH, Wall MJ, Pepe PE, et al.: Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 331:1105, 1994

5. Carpenter CC: The treatment of cholera: clinical science at the bedside. J Infect Dis 166:2, 1992

6. Lister JA: A contribution to the germ theory of putrefac­ tion and other fermative changes, and the natural history of torulae and bacteria. Trans R Soc Edinburgh 27:T-2, 1875

7. Jenkins MT: History of sequestered edema in surgery and trauma, p. 2. In Brown BR (ed): Fluid and Blood Therapy in Anesthesia. FA Davis, Philadelphia, 1983, p, 2

8. Pitts RF: Physiology of the Kidney and Body Fluids. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1963

9. Holt E, Courtney A: The chemical composition of di- arrheal as compared with normal stools in infants. Am J Dis Child 9:213, 1915

10. Howland J, Marriot WM: Acidosis occurring with di­ arrhea. Am J Dis Child 1916:309, 1916

11. Brook CG: Determination of body composition of chil­ dren from skin fold measurements. Arch Dis Child 46:182, 1971

12. Butte N, Heinz C, Hopkinson J, et al: Fat mass in infants and toddlers: comparability of total body water, total body potassium, total body electrical conductivity and dual-en­ ergy X-ray absorptiometry J Pediatr Gastroenterol Nutr 29:184, 1999

13. Howland J, Dana RT: A formula for the determination of the surface area of infants. Am J Dis Child 6:33, 1913

14. Dubois D, Dubois FF: Clinical calorimetry: formula to es­ timate approximate surface area if height and weight be known. Arch Intern Med 17:863, 1916

15. Boyd E: Growth of Surface Area of the Human Body. In­ stitute of Child Welfare, Monograph Series 10. University of Minnesota Press, Minneapolis, 1935

16. Berry FA (ed): Anesthetic Management of Difficult and Routine Pediatric Patients. Churchill Livingstone, New York, 1986

17. Oliver WJ, Graham BD, Wilson JL: Lack of scientific va­ lidity of body surface as a basis for parenteral fluid dosage. JAMA 167:1211, 1958

18. Losek JD: Rapid assessment of glucose needed in chil­ dren requiring resuscitation. Ann Emerg Med 35:43, 2000

19. Talbot FB, Crawford JD, Butler AM: Medical progress; homeostatic limits to safe parenteral fluid therapy. N Engl J Med 248:1100, 1953

20. Howland J: The fundamental requirements of an infant's nutrition. Am J Dis Child 2:49, 1911

21. Holliday MA, Segar WE: Maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 19:823, 1957

22. Lindahl SG: Energy expenditure and fluid and electrolyte requirements in anesthetized infants and children. An- esthesiology 69:377, 1988

23. Welborn LG, Hannallah RS, McGill WA et al: Glucose concentrations for routine intravenous infusion in pediat­ ric output surgery. Anesthesiology 67:427, 1987

24. Larsson LE, Nilsson K, Niklasson A et al: Influence of flu­ id regimens on perioperative blood-glucose concentrations in neonates. Br J Anaesth 64:419, 1990

25. Karcher R, Ingram R, Kiechle F et al: Evaluation of he- moCue В-glucose photometer for intensive care applica­ tions. Clin Chem 38:6, 1992

26. Coyle EF, Montain SJ: Carbohydrate and fluid ingestion during exercise: are there trade-offs? Med Sci Sports Exerc 24:671, 1992

27. Sawka MN, Greenleaf JE: Current concepts concerning thirst, dehydration, and fluid replacement: overview. Med Sci Sports Exerc 24:643, 1992

28. Hoobler BR: The role of mineral salts in the metabolism of infants. Am J Dis Child 2:107, 1911

29. Ringer S: Concerning the influence exercised by each of the constituents of the blood on the contraction of the ven­ tricle. J Physiol (Lond) 3:380, 1880-1882

30. Winters RW: Principles of Pediatric Fluid Therapy. Abbott Laboratories, North Chicago, 1970

31. Avery ME, Snyder JD: Oral therapy for acute diarrhea. N Engl J Med 323:892, 1990

32. Alam NH, Majumder RN, Fuchs GJ: Efficacy and safety of oral rehydration solution with reduced osmolarity in adults with cholera: a randomized double-blind clinical trial. CHOICE study group. Lancet, 354:296, 1999

33. Glynn IM, Karlish SJD: The sodium and potassium pump. Annu Rev Physiol 37:895, 1967

34. Sheng HP, Huggins RA: A review of body composition studies with emphasis on total body water and fat. Am J Clin Nutr 32:630, 1979

35. Cochran WJ, Klish WJ, Wong WW et al: Total body elec­ trical conductivity used to determine body composition in infants. Pediatr Res 20:561, 1986

36. Lewis DS, Rollwitz WL, Bertrand HA et al: Use of NMR for measurement of total body water and estimation of body fat. J Appl Physiol 60:836, 1986

37. Friis-Hansen B: Water distribution in the foetus and new­ born infant. Acta Paediatr Scand (suppl) 305:7, 1983

38. Venkatesh S, Schrier RW, Andreoli E: Mechanisms of tu­ bular sodium chloride transport. Ren Fail 20:783, 1998

39. GuytonAC, Scheel K, Murphree D: Interstitial fluid pres­ sure: its effect on resistance to tissue fluid mobility. Circ Res 19:419, 1966

40. Mullins RJ, Powers MR, Bell DR: Albumin and IgG in skin and skeletal muscle after plasmapheresis with saline loading. Am J Physiol 252:H71, 1987

41. Oratz M, Rothchild MA, Schreiber SS: Albumin-osmotic function, p. 275. In Rosenoer VW, Oratz M, Rothchild MA (eds): Albumin Structure, Function and Uses. Perga- mon Press, New York, 1977, p. 275

42. Shires T, Williams J, Brown F: Acute changes in extracel­ lular fluids associated with major surgical procedures. Ann Surg 154:803, 1961

43. Fulop M: Algorithms for diagnosing and treating some electrolyte disorders. Am J Emerg Med 16:76, 1998

44. Redfors S: Small intestinal fluid absorption in the rat dur­ ing haemorrhage and its importance for plasma refill. Acta Physiol Scand 131:429, 1987

45. Turbeville DF, Bowen FW, Killiam AP: Intracranial he-

6*

Переливание крови и ее компонентов

Л ИНДА СТЕЛИНГ (LINDA STEHLING)

Многие достижения детской хирургии были бы невозможны без соответствующего прогресса в области трансфузионной терапии. Термин "банк крови" начали использовать после создания пер­вых подобных учреждений в 1930-х годах, когда в госпиталях была выделена трансфузионная служ­ба, взявшая на себя ответственность за создание запасов крови и ее поставку. Современная служ­ба переливания крови вместе с ее региональны­ми центрами все больше вовлекается в непосред­ственное обслуживание больных. Изобретение пластиковых трубок и мешков в 1950-х годах способствовало появлению компонентной тера­пии, бурно развивавшейся уже в 1960-е годы.

Последующие достижения в области техноло­гии и иммуногематологии привели к тому, что в распоряжении современной гемотрансфузиоло-гии имеется более двух дюжин различных компо­нентов крови, способных удовлетворить самые разные потребности каждого пациента. Анесте­зиолог, решающий вопрос о применении тех или иных компонентов, должен хорошо ориентиро­ваться в их типах и особенностях, в показаниях к их использованию и в возможном побочном дей­ствии.

154

Ежегодно в США заготавливается примерно 13 млн единиц крови. Более 90 % этого количе­ства сосредоточено в гематологических центрах. Красный крест Америки располагает примерно половиной этих запасов, а большая часть остав­шейся половины рассредоточена в гематологиче­ских центрах Америки. Менее 10 % донорской крови предоставлено службе переливания крови в госпиталях.

Сведения по гемотрансфузиям только в педи­атрии отсутствуют, но можно привести обобщен­ные данные о переливании компонентов крови. Ежегодно переливают около 11 млн единиц эрит-роцитной массы, 2,6 млн единиц свежезаморо­женной плазмы и 0,7 млн единиц криопреципи-тата. Калькуляция числа трансфузий тромбоцит­ной массы проводится с учетом двух источников ее получения: концентрата тромбоцитов, полу­ченных из цельной крови, и тромбоцитов от единственного донора, полученных при аферезе. Общее число переливаний тромбоцитной массы обычно сообщается в терминах тромбоцитного концентрата, предполагая, что одна донорская единица эквивалентна примерно шести тромбо-

цитным концентратам. Таким образом, число пе­реливаний тромбоцитной массы равно числу пе­релитых тромбоцитных концентратов плюс шес­тикратное число перелитых тромбоцитных до­норских единиц. Максимум переливаний тром­боцитной массы, несколько превышавший 8 млн, отмечен в 1992 г., после чего этот показа­тель снижался. В 1994 г. впервые число перели­ваний от единственного донора превысило поло­вину всех переливаний тромбоцитной массы [1].

Переливания крови становятся безопаснее благо­даря улучшению отбора и обследования доноров (табл. 6.1).

Первоочередным методом профилактики по­добных заболеваний является отбор доноров и исключение тех из них, кто по социальным или медицинским критериям подвержен риску забо­левания, передающегося с кровью. Каждая еди­ница собранной крови должна исследоваться на антитела к ВИЧ-1 и -2, к вирусу гепатита С (ан-ти-HCV), к ядерному антигену гепатита В (анти-НВс), к человеческому Т-лимфотропному вирусу (анти-HTLV I/II).

Кровь также тестируется на поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), HIV-1 р24-антиген и на сифилис. В большинстве случаев донорская кровь тестируется на уровень аланиновой ами-нотрансферазы (АЛТ). Наибольшей проблемой остается безопасность донорской крови, полу­ченной в период так называемого "инфекцион­ного окна", когда пациент остается серонегатив-ным и инфекция не может быть установлена с помощью обычных лабораторных тестов. Основ­ная цель тестирования методом амплификации нуклеиновых кислот (NAT), начатого в 1999 г.,

Переливание крови и ее компонентов 155

состоит именно в сокращении продолжительно­сти инфекционного окна гепатита С и ВИЧ-ин­фекции.

Вирус иммунодефицита человека

Первый случай развития синдрома приобретен­ного иммунодефицита (СПИД), связанный с ге-мотрансфузией, был диагностирован и опублико­ван в 1982 [2\. К 1998 г. в Центры по профилак­тике болезней и борьбе с ними было сообщено о 8000 случаев СПИДа у детей моложе 13 лет; ме­нее 400 детей заразились при переливании крови [3\. Большинство случаев заражения приходится на 1982—1984 гг., до введения тестирования на ВИЧ.

Тестирование на антитела к ВИЧ-1 было вве­дено в 1985 г., а на антитела к ВИЧ-2 — в 1992 г. Тест на ВИЧ-1 р24-антиген сокращает продол­жительность инфекционного окна почти на 6 дней, доведя его примерно до 16 дней. Этот тест повышает ежегодно на 25 % (с 18 до 27) число выявленных инфекционных доноров, которых не удавалось идентифицировать обычными тестами. Однако при первоначальном проведении этого теста с 6 млн проб крови были выявлены всего лишь два донора с положительными реакциями на антиген р24 и отрицательными — на антитела к ВИЧ [4\. В настоящее время установленный риск переноса ВИЧ-инфекции при гемотрансфу-зии колеблется от 1 случая на 200 000 до 1 случая на 2 000 000 переливаний.

Посттрансфузионный гепатит

В конце 1960-х годов посттрансфузионный гепа­тит (ПТГ) развивался более чем у трети всех па­циентов, получавших повторные переливания крови. В 1970-х годах частота этого заболевания существенно снизилась благодаря соответствую­щему отбору доноров. Введение в 1972 г. скри-нингового теста на гепатит В по поверхностному антигену (HBsAg) снизило заболеваемость гепа­титом примерно на 25 %, поскольку большинст­во случаев этой инфекции вызывали вирусы ге­патита ни А- ни В-групп (НАНВГ). Из-за отсут­ствия специфических тестов на этот вирус с 1986 г. пользуются косвенным тестом. Подтвер­дилось высказанное ранее предположение, что исключение крови от доноров с повышенным уровнем аланинаминотрансферазы снизит забо­леваемость НАНВГ на 30-50 % [5\.

Новая эпоха в изучении этиологии, в выявле­нии и профилактике НАНВГ наступила, когда был клонирован геном этого заболевания, на­званный вирусом гепатита С (ВГС), и был разра­ботан рекомбинантный метод выявления антител к нему. Тестирование на ВГС было начато в

156 Анестезия в педиатрии

1990 г., а с помощью усовершенствованного тес­та—в 1992 г.

Риск заражения гепатитом С в результате ге-мотрансфузии в настоящее время, по оценкам, колеблется в пределах 1 случая на 30 000 — 150 000 переливаний (в среднем 1 слу­чай на 103 000 переливаний [4]. Острая инфек­ция гепатитом С у большинства пациентов оста­ется бессимптомной. Однако в 75—85 % случаев она переходит в хроническую форму, сопровож­даясь постоянным или периодическим повыше­нием уровня АЛТ. Цирроз печени развивается у 10—20 % таких пациентов на протяжении 20—30 лет наблюдения, а гепатоцеллюлярная карцино­ма—у 1—5 % [б]. Вполне вероятно, что гепатит С, приобретенный в раннем детстве, ассоцииру­ется с подобной же вероятностью развития хро­нической инфекции. Затянувшееся течение забо­левания имеет особенно важное значение у де­тей, инфицированных в раннем возрасте в связи с большой продолжительностью предстоящей жизни. Предварительные результаты лечения альфа-интерфероном у взрослых показали, что всего лишь у 15—25 % пациентов наступают блат-гоприятные сдвиги, выражающиеся нормализа­цией уровня АЛТ и исчезновением РНК вируса гепатита С из крови. Дополнительное лечение рибавирином способно повысить эти результаты вдвое [б].

Гепатит А, при котором не наблюдается но-сительства, развивается в 1 случае из 1 000 000 трансфузий. Гепатит В в настоящее время со­ставляет не более 10 % всех случаев посттранс -фузионных гепатитов. Риск его развития колеб­лется в пределах 1 случая на 30 000 — 250 000 переливаний. Суммарный риск развития гепа­тита В и С, составляющего 88 % всех заражений вирусными инфекциями при трансфузиях, ра­вен 1 случаю на 34 000 переливаний [7]. При­мерно 10—15 % больных, заразившихся гепати­том парентерально, квалифицируются как боль­ные ни А- и ни Е-гепатитом [8\. Изучение не­давно идентифицированного вируса G (HGV), вызывающего гепатит GB, подтвердило возмож­ность заражения им при гемотрансфузиях, но отвергло его этиологическую роль при заболева­нии гепатитом ни А и ни Е [9]. Другой вновь открытый вирус, первоначально названный ТТ-вирусом по инициалам пациента, от которого он был выделен, в настоящее время обозначает­ся как TTV, или трансфузионно переносимый вирус. Обнаруживается этот вирус довольно часто, однако его связь с развитием посттранс -фузионного гепатита не доказана [10\. В настоя­щее время большинство случаев ни А- и ни Е-гепатита, вероятнее всего, вызывается еще не открытыми возбудителями гепатита или же име­ет не вирусную этиологию [9].

Другие заболевания, передаваемые при трансфузиях

\ Человеческий Т-лимфотропный вирус I/JI

(HTLV I/II) может передаваться при перелива­нии клеточных компонентов крови. Вероятный риск подобного заражения равен 1 случаю на 250 000 — 2 000 000 переливаний и связан с про­должительностью хранения материала до перелиъ вания. Материал, хранимый более 14 дней, рас­сматривается как неинфекционный [4\. Наличие инфекции HTLV I/II доказать значительно труд­нее, чем заражение другими вирусами, на кото­рые тестируется донорская кровь. Инфекция HT­LV I может привести к развитию хронического дегенеративного заболевания нервной системы — миелопатии, связанной с HTLV I (НАМ) или к тропическому спастическому парапарезу (TSP), который характеризуется прогрессированием спастических и сенсорных нарушений, слабо­стью нижних конечностей и недержанием мочи. Наряду с этим у взрослых может развиваться Т-клеточная лейкемия/лимфома. Вероятность раз­вития неопластических или явных неврологиче­ских поражений на протяжении жизни не превы­шает 4 % [Щ. Инфекция HTLV II также может привести к развитию HAM/TSP, но подобная ас­социация менее достоверна, чем в случае HTLV I.

Перенос парвовируса В19 вероятен в 1 случае на 10 000 трансфузий и обычно не сопровождает­ся клинической симптоматикой. Однако у бере­менных женщин возможно развитие водянки плода. Инфекция цитомегаловирусом (CMV) способна вызывать опасное для жизни пораже­ние многих систем организма у больных с подав­ленным иммунитетом, у младенцев с низкой массой тела при рождении, а также у реципиен­тов после трансплантации костного мозга и па­ренхиматозных органов. Таким пациентам реко­мендовано переливать CMV-отрицательную кровь и обедненные лейкоцитами ее компонен­ты. К другим, вероятно, переносимым при гемо­трансфузиях вирусам, относятся вирус Эпштей-на—Барр, вирусы человеческого герпеса 4 и 6 (HHV4; HHV6) [721.

Возбудитель сифилиса Treponema pallidum не переносит длительного хранения при температу­ре 1—6 °С, при которой хранятся кровь и ее ком­поненты. Выживание ее в тромбоцитной массе более вероятно, поскольку она хранится при комнатной температуре (22—24 °С). Тем не менее за последние 30 лет в англоязычной литературе было опубликовано всего 2 случая подобного за­ражения сифилисом [13]. Перенос паразитарных заболеваний (малярия, токсоплазмоз, болезнь Шагаса, бабесиоз) исключительно редок в США. Однако недавно появилось сообщение о зараже-

нии двух новорожденных при гемотрансфузии от донора с бессимптомной инфекцией Babesia mi-croti [14\. Двое других новорожденных и один ре­бенок более старшего возраста, получившие те же компоненты крови от того же донора, не ин­фицировались.

Значительное внимание было уделено вопросу о возможности переноса болезни Крейтцфель-да—Якоба (БКЯ), во всех случаях фатального нейродегенеративного заболевания. В настоящее время отсутствуют доказательства подобного пу­ти заражения БКЯ. Отсутствуют также доказа­тельства повышенной частоты БКЯ у пациентов с высоким риском гемотрансфузионных заболе­ваний (например, у больных коагулопатией из-за дефицита факторов свертываемости крови по ти­пу гемофилии). Первые эпидемиологические ис­следования, касающиеся почти 200 реципиентов, получавших кровь от доноров, у которых в по­следующем развилась БКЯ, не подтвердили опасности заражения [15]. Тем не менее это за­болевание может быть перенесено при транс­плантации твердой мозговой оболочки, рогови­цы, при повторном проведении поверхностных электроэнцефалограмм с использованием элек­тродов, ранее вводившихся инфицированным па­циентам, или при инъекции человеческого питу-итринпроизводного гормона роста. По этой при­чине отвергаются вероятные доноры, ранее под­вергавшиеся трансплантации тканей или подоз­рительные на возможность распространения БКЯ, а также с указаниями на подобное заболе­вание в семейном анамнезе.

1

\ Бактериальная контаминация

Бактериальное загрязнение следует всегда иметь в виду при дифференциальной диагностике при­чин лихорадки, развивающейся вскоре после пе­реливания компонентов крови. Подобное бакте­риальное загрязнение может возникать в резуль­тате незаподозренной бессимптомной бактерие­мии у донора в момент взятия крови, инфициро­вания места введения иглы или недостаточной стерилизации емкости для сбора крови. Наи­большие возможности для бактериального роста создаются в тромбоцитной массе, поскольку она хранится при комнатной температуре. Пациенты, которым введена инфицированная тромбоцитная масса, могут реагировать появлением лишь не­значительной лихорадки, но возможно и разви­тие молниеносного сепсиса, часто приводящего к смерти. Вероятность развития подобного сеп­сиса равна 1 случаю на 12 000 переливаний и ча­ще всего наблюдается у пациентов, которым вве­ден сборный тромбоцитный концентрат [4\.

Несколько летальных случаев было описано после трансфузии эритроцитной массы, конта-

Переливание крови и ее компонентов 157

минированной Yersinia enterocolitica. По данным Центра по борьбе с заболеваниями, из 20 боль­ных, которым загрязненная иерсиниями эритро-цитная масса была перелита в период 1987— 1996 гг., умерли 12. Симптомы заражения обыч­но появлялись уже во время трансфузии, а смерть наступала в среднем через 25 ч.

Истинная частота бактериального загрязнения эритроцитной массы остается неизвестной, но ее ориентировочно оценивают равной 1 случаю на 500 000 переливаний [4\.

Хотя пациенты и родители больных детей кон­центрируют основное внимание на опасности за­болеваний, переносимых при трансфузиях, ане­стезиолог должен направлять свое особое внима­ние на переливаемую кровь только при соответ­ствующих показаниях и при необходимости идентифицировать реципиентов, подверженных серьезным гемолитическим посттрансфузионным реакциям (ГТР). Частота фатальных ГТР такая же, как и частота ВИЧ-инфицирования при ге-мотрансфузиях в современных условиях. Однако не вызывает сомнений значительный недоучет подобных осложнений. Значительно более час­тыми являются нефатальные исходы при оши­бочном назначении крови непоказанным боль­ным. По оценкам, переливание крови ошибоч­ному пациенту может иметь место в одном слу­чае на 12 000 единиц [16\. Большинство ошибок имеет канцелярский характер и вполне может быть предотвращено.

Гемолитические трансфузионные реакции

Гемолитические трансфузионные реакции вклю­чают гемолиз эритроцитов. Они могут быть вы­званы иммунологической несовместимостью эритроцитов донора и реципиента либо неим­мунными механизмами. Вероятность иммуноло-гически опосредованных ГТР у детей выше, чем у взрослых. Это может быть связано с тем, что идентификационные бирки, прикрепляемые к ручке или ножке ребенка, часто удаляются при поиске места для внутрисосудистого введения катетера. Нередко конечность с идентификаци­онной информацией приходится закрывать по­вязкой. Анестезиолог должен при любой проце­дуре, где может потребоваться гемотрансфузия, еще до введения в наркоз верифицировать госпи­тальный номер ребенка и доступность совмести­мой крови.

158 Анестезия в педиатрии

Признаки и симптомы ГТР обычно становятся очевидными уже вскоре после начала перелива­ния. Во время наркоза у ребенка единственными признаками могут быть неожиданные микровас-кулярные геморрагии, гипотензия и гемоглобину-рия. Тяжесть реакции обычно пропорциональна количеству перелитой крови, возникает она вслед за введением 10—20 мл несовместимой эритро-цитной массы. При подозрении на ГТР перелива­ние должно быть немедленно прекращено и сразу же извещена служба переливания крови. Если произошла канцелярская ошибка, то подобная же опасность может угрожать и другому пациенту. Лечение ребенка, перенесшего ГТР, предусматри­вает поддержание диуреза в пределах 1—2 мл/кг/ч с помощью внутривенного введения жидкости, назначения фуросемида и/или дофамина в малых дозах. Необходимо ориентироваться на исходные показатели гемокоагуляции, и в соответствии с ее изменениями проводить необходимое лечение.

Первая реакция анестезиолога, неожиданно обнаружившего выделение мочи красного цвета во время наркоза у ребенка, состоит в прекраще­нии гемотрансфузии и в проверке идентифика­ционной информации. Наряду с этим необходи­мо иметь в виду возможность и других причин для гемолиза. Неиммунный гемолиз может воз­никать при экспозиции эритроцитов с гиперто­ническим раствором (например, 50 % раствором декстрозы) или с гипотоническим раствором (на­пример, 0,45 % раствором хлористого натрия). Причинами гемодиализа могут быть термические повреждения эритроцитов во время хранения или обработки крови, неадекватная деглицероли-зация замороженных эритроцитов, неправильное их согревание во время введения либо же меха­нические повреждения в процессе выполнения кардиопульмонального шунтирования, а также при использовании аппарата, возвращающего кровь, потерянную во время операции.

В противоположность острым гемолитическим реакциям отсроченные ТГР обычно не угрожают жизни пациента. В большинстве случаев они воз­никают у больных, ранее уже получавших гемо­трансфузии. Предотвратить такие реакции не удается. Соответствующие антитела в крови у та­ких пациентов отсутствуют к моменту гемотранс­фузии и появляются лишь в ответ на нее. Един­ственным признаком таких реакций может быть отсутствие улучшения, ожидаемого от перелива­ния. Диагноз должен быть заподозрен у ребенка с необъяснимым падением гемоглобина или ге-матокрита в течение 2 нед после трансфузии, особенно если у него появилась желтушность в результате быстрого разрушения перелитых эрит­роцитов. Никакой особой терапии не показано, но может потребоваться дополнительное перели­вание эритроцитов.

Острые поражения легких, связанные с трансфузией

Острые поражения легких, связанные с трансфу­зией (ОПЛСТ), представляют собой угрожающие жизни пациента состояния, проявляющиеся тя­желым отеком обоих легких, гипоксемией, лихо­радкой, тахикардией и гипотензией. Обычно они развиваются спустя 1—6 ч после трансфузии компонентов крови, содержащих плазму. Это мо­гут быть цельная кровь, эритроцитная масса, све­жезамороженная плазма, тромбоциты, грануло-циты и криопреципитат. Истинная частота по­добного осложнения остается неизвестной, но предположительно оно возникает в 1 случае на 5000 трансфузий [4\. В большинстве случаев страдают взрослые, но описано его возникнове­ние у новорожденных и детей более старшего возраста. Несмотря на молниеносное развитие симптоматики, большинство пациентов выздо­равливают через 48—72 ч при условии адекват­ной вентиляционной и гемодинамической под­держки. Точный механизм ОПЛСТ остается не­ясным, но считается, что при этом происходят реакции между плазмой донора и лейкоцитами реципиента. Диагноз устанавливают методом ис­ключения. При подозрении на ОПЛСТ следует информировать службу переливания крови для проведения ею дополнительного обследования до­нора. Предосторожностей не требуется, если па­циент нуждается в дополнительной трансфузии.

Лихорадочные реакции

Повышение температуры у ребенка во время наркоза может быть вызвано многими причина­ми, среди которых не следует забывать и о воз­можности реакции на переливание. Повышение температуры может быть первым признаком раз­вивающейся ГТР, введения компонентов крови с бактериальной контаминацией или же проявле­нием лихорадочной негемолитической трансфу-зионной реакции (ЛНГТР). Важным диагности­ческим критерием становится тип введенного компонента крови и время возникновения реак­ции. При трансфузии эритроцитной массы сле­дует предполагать ГТР. Бактериальное загрязне­ние наиболее вероятно при переливании тромбо­цитов. Лихорадка при ГТР и при бактериальном загрязнении обычно появляется после перелива­ния небольших количеств крови и редко бывает единственным симптомом. Диагноз ЛНГТР обычно ставят методом исключения. Это ослож­нение чаще всего возникает у больных, нуждаю­щихся в повторных трансфузиях, особенно в пе­реливании тромбоцитной массы. Снизить его частоту и тяжесть удается при назначении ком­понентов крови, обедненных лейкоцитами.

Уртикарии

Появление уртикарных высыпаний относится к наиболее обычным и наименее серьезным ос­ложнениям гемотрансфузии. Они отражают реак­цию пациента на инородные белки в переливае­мой крови. Если другие признаки анафилаксии отсутствуют, то гемотрансузию не прекращают. Введение дифенгидрамина (0,5—1,0 мг/кг) по­зволяет устранить уртикарии.

Аллергические и анафилактические реакции

Аллергические и анафилактические реакции представляют собой результаты взаимодействия аллергенов. Обычно это протеины переливаемой плазмы, к которым реципиент был предваритель­но сенсибилизирован, а также антитела к имму­ноглобулину Е (IgE) тучных клеток и базофилов реципиента. Реакция антиген—антитело проис­ходит на поверхности других клеток и сопровож­дается выделением различных анафилаксинов. Симптоматика варьируется от появления неболь­ших уртикарий до отека гортани, бронхоспазма, гипотензии и смерти. Общим принципом являет­ся то, что чем короче промежуток времени между началом трансфузии и появлением симптомов анафилаксии, тем тяжелее реакция. Анафилакти­ческие реакции весьма редки, но при подозрении на их развитие трансфузия должна быть прекра­щена и назначена необходимая терапия. Лечение предусматривает введение эгшнефрина, кортико-стероидов и дифенилгидрамина в сочетании с со­ответствующим обеспечением проходимости ды­хательных путей и введением жидкости. Служба переливания крови также должна быть извещена. Могут возникнуть показания для тестирования на анти-IgA. При его обнаружении в перелитой крови следует считать, что у пациента имеется дефицит по этому иммуноглобулину и в после­дующем ему можно вводить только компоненты крови с обедненным содержанием IgA (напри­мер, отмытые эритроциты и тромбоциты или плазму от доноров с дефицитом IgA).

Болезнь "трансплантат против хозяина", связанная с трансфузией

Болезнь, получившая название "трансплантат про­тив хозяина, ассоциированная с трансфузией" (БТПХАТ), возникает в тех случаях, когда лимфо­циты иммунокомпетентного донора переливают реципиенту, несовместимому по человеческому лейкоцитарному антигену (HLA) и иммунологиче-ски неспособному устранить донорские клетки. Среди педиатрических контингентов в группу рис­ка по БТПХАТ входят недоношенные младенцы,

Переливание крови и ее компонентов 159

новорожденные с эритробластозом плода, с врож­денным иммунодефицитом, больные лимфограну­лематозом, а также реципиенты после трансплан­тации костного мозга, пересадки стволовых клеток или введения крови от биологических родствен­ников. Клиническая симптоматика, включающая лихорадку, макулопапулезные высыпания, тяже­лую диарею, панцитопению и нарушения функ­ции печени, развивается в течение 7—10 дней по­сле трансфузии. Лечение обычно не дает эффекта, смертность высокая. Облучение компонентов кро­ви во всех случаях устраняет опасность БТПХАТ. Поэтому анестезиолог должен быть знаком с соот­ветствующим типом пациентов, подверженных риску БТПХАТ, и соответственно использовать только предварительно облученную кровь.

Иммуномодуляция

Иммуномодуляционный эффект трансфузии мо­жет быть благоприятным или вредоносным. Это распознается в течение двух или более декад по­сле трансфузии по приживлению пересаженной почки и по улучшению ее функции. Механизм протективного действия аллогенной трансфузии остается неясным. Ассоциация трансфузии в пе~ риоперационном периоде со снижением срока выживания раковых больных остается спорной. Большое число исследований, выполненных у взрослых, по всей видимости, подтверждают су­ществование подобной ассоциации, однако при­чинные взаимосвязи не были доказаны [17, Щ. Более убедительным является нарастание часто­ты послеоперационной инфекции у больных, ко­торым в периоперационном периоде проводи­лись трансфузии. По данным одного исследова­ния, у больных, оперированных на позвоночнике (некоторые из них были детьми), послеопераци­онная инфекция развивалась в 5 раз чаще у па­циентов, которым была проведена гемотрансфу-зия, по сравнению с не получавшими ее или же теми, кому была перелита аутогенная кровь [Щ. Согласно неподтвержденной гипотезе, лейкоци­ты донора вовлекаются в процессы иммуномоду-ляции и обеднение переливаемой крови лейко­цитами может принести пользу.

Практика трансфузий у детей во многом отлича­ется от принятой у взрослых. У детей более важ­ное, часто критическое, значение имеет количе­ство переливаемой крови. У взрослых гемотера­пия рассчитывается в единицах, а у детей — по массе тела. Методы назначения и введения ма­лых объектов отдельных компонентов крови должны быть точно приспособлены к потребно-

160 Анестезия в педиатрии

стям ребенка. Особое внимание при повторных переливаниях малых количеств крови и ее ком­понентов следует уделять ограничению числа до­норов. Анестезиолог должен быть знаком с кли­ническими показаниями для специальной обра­ботки компонентных препаратов, в том числе с их облучением и снижением числа лейкоцитов.

Ограничение донорского воздействия

Новорожденные, нуждающиеся в трансфузии, часто получают кровь от многих доноров. Одним из эффективных методов ограничения их числа является специальная маркировка единицы кро­ви, использованной при первом переливании и использовании той же или точно такой же при последующих трансфузиях. Подобная система дает особенно благоприятные результаты у мла­денцев с очень низкой массой тела при рожде­нии (ОНМР), которым часто необходимы много­кратные переливания по 10—15 мл эритроцитной массы. Данные прошлых исследований показали, что при обработке крови цитратом фосфата дек­строзы аденина (ЦФДА-1) кровь можно хранить и использовать до 35 дней. Благодаря этому чис­ло доноров более чем у 90 % детей можно свести к одному [2О\. Последующие работы подтвердили эффективность подобного метода у новорожден­ных и безопасность использования крови, хра­нившейся до 42 дней [27].

Неонатологи часто спорят о возможности раз­вития гиперкалиемии и ацидоза при использова­нии крови, хранившейся в течение нескольких дней и недель. Уровень калия в плазме крови, хранившейся до 42 дней, может достигать 50 мг-экв/л, но истинное количество биодоступ­ного калия при этом ничтожно мало. Например, новорожденный с массой тела 1 кг, получивший 10 мл эритроцитной массы, приобрел при этом 2 мл плазмы, если гематокрит введенной массы был равен 80 %. Количество введенного калия в ней не превышало 0,1 мг-экв/л [22]. Клиниче­ский опыт показал, что гиперкалиемия не со­ставляет проблемы при небольших по объему трансфузиях. Британский Комитет стандартиза­ции в гематологии и службе переливания крови опубликовал Инструкции по назначению продук­тов крови: Трансфузии у младенцев и новорожден­ных [23], где недвусмысленно указал, что возраст крови не имеет значения при малых объемах трансфузии крови, которую можно использовать на всем протяжении ее жизни.

Высказываются также соображения по поводу низкого уровня 2,3-дифосфоглицериновой ки­слоты (2,3-ДФГ) в переливаемой крови, из-за че­го снижается ее кислородная емкость. У взрос­лых 2,3-ДФГ быстро восстанавливается и Р₅₀ пе­релитых эритроцитов нормализуется уже через

24 ч после трансфузии. Несмотря на отсутствие доказательств, нет никаких оснований считать, что новорожденные не в состоянии регенериро­вать 2,3-ДФГ в такой же степени, как и взрос­лые. Кроме того, Р₅₀ более старых переливаемых эритроцитов равен нормальному Р₅₀ крови здоро­вых недоношенных младенцев [24\. Таким обра­зом, Р₅₀ более старых эритроцитов не хуже, чем эндогенные эритроциты с высоким содержанием F-гемоглобина. Разведение приводит к еще боль­шему снижению 2,3-ДФГ, содержащегося в ма­лом количестве перелитого компонента крови.

Среды, используемые для сохранения эритро­цитов на протяжении 42 дней, содержат повы­шенные количества декстрозы и аденина, под­держивающие клеточный метаболизм эритроци­тов, а также маннит, предупреждающий их ли­зис. Неизвестны какие-либо противопоказания для введения небольших количеств крови с ука­занными добавками даже недоношенным детям. Некоторые службы переливания крови перед ге-мотрансфузией отмывают эритроциты для удале­ния примесей и затем ресуспендируют их в соле­вом или в альбуминовом растворе. В этом нет необходимости, если малые количества компо­нентов крови переливаются медленно. Не было проведено аналогичных исследований, позволив­ших подтвердить безопасность подобного подхо­да при массивных трансфузиях. Математические модели позволяют предполагать возможность токсических реакций при этом. Поэтому эритро­циты, хранившиеся в специальных растворах, желательно предварительно отмывать, если пла­нируется переливание значительных их объемов при больших вмешательствах [25].

Другим методом ограничения числа доноров является сбор крови от преданных лиц, обычно от родственников. По опыту клиники Мейо, подыто­жившей наблюдения за 50 оперированными деть­ми, благодаря этому подходу число доноров было сокращено на 57 % (на 12—93 %) [26\. Именно близкие обеспечили 48 % всей перелитой эритро­цитной массы, 64 % тромбоцитной массы и 14 % свежезамороженной плазмы. Другое исследова­ние, охватившее 73 детей, оперированных по раз­ным поводам, также подтвердило возможность ог­раничиться одним донором из числа близких род­ственников для обеспечения ребенка кровью [27\. Из 73 отобранных доноров 79 % смогли удовле­творить все потребности в эритроцитной массе. Из 46 детей у 38 (83 %) эритроцитная масса вво­дилась только от одного-единственного донора.

Техника дисперсирования

Отмывание крови, предназначенной детям, сво- ;, дится к минимуму при разделении ее на многие | небольшие порции в специальные упаковки для |

Переливание крови и ее компонентов 161

детей, вмещающие 50—70 мл эритроцитной мас­сы. Эти порции можно переливать разным ново­рожденным или повторно вводить одному и тому же ребенку. В некоторых учреждениях предвари­тельно отфильтрованная кровь подвергается дис­персии в шприцах и затем вводится новорожден­ным [28\. В отделениях интенсивной терапии но­ворожденных используются механические шпри­цы. Приспособления для механической трансфу­зии обычно не требуются в операционных, где кровь вводится для замещения кровопотери при операции.

Фильтрация крови

Компоненты крови перед их введением должны быть профильтрованы. Помимо разделительных фильтров и наполнения шприцев, используемых трансфузионной службой, необходимо использо­вать трансфузионные наборы. Трансфузионный набор для педиатрической службы включает объ­емные приспособления типа бюреток для опре­деления объема переливаемой крови. Отсутству­ют документированные преимущества использо­вания микроагрегатных фильтров 20 или 40 мкм даже при трансфузии больших объемов крови. Микроагрегатные фильтры не должны использо­ваться при трансфузии тромбоцитов или грану-лоцитов. Стандартные наборы для трансфузий включают фильтры 170—200 мкм.

Продолжаются дебаты по поводу показаний для применения фильтров, снижающих количе­ство лейкоцитов, хотя хорошо известно, что лейкоциты и продукты их метаболизма — цито-кины ассоциируются с побочными реакциями у ряда реципиентов. Разработанные в настоящее время лейкоцитарные фильтры в состоянии уда­лить 99,99 % всех лейкоцитов, присутствующих в эритроцитной или в тромбоцитной массе. Фильтрование крови может быть проведено вскоре после ее сбора в лаборатории в процессе хранения или непосредственно перед трансфу­зией. Тромбоциты, собранные при аферезе, так­же могут быть освобождены от лейкоцитов в процессе их получения. В большинстве ситуа­ций препараты крови, предназначенные для ис­пользования в педиатрии, предварительно осво­бождаются от лейкоцитов самой службой пере­ливания крови. Тем не менее важно, чтобы ане­стезиолог использовал фильтры и способы их применения, рекомендованные изготовителем. Доступны разные варианты лейкоцитарных фильтров. Некоторые из них предназначены для эритроцитной массы, другие — для тромбоци­тов. Они не могут быть взаимозаменяемыми. Техника заправки и скорость потока при них также различны. Если снижение количества лейкоцитов в эритроцитной и тромбоцитной

массе считается необходимым, то это следует проводить во всех случаях переливания этих компонентов крови.

Аппараты для переливания крови

При инфузии компонентов крови иногда приме­няют электромеханические насосы. Шприцы, на­сосы перистальтического типа и поршни изуча­лись в качестве вспомогательных приспособле­ний при введении эритроцитной массы (ЭрМ) и тромбоцитов [29]. Большинство насосов вполне пригодны для этой цели, но некоторые из них усиливают гемолиз концентрированной ЭрМ. Перед использованием любого из насосов необ­ходимо тщательно изучить инструкцию по его применению.

Подогревание крови можно проводить до или во время инфузии. Наиболее распространены ме­тоды подогревания в системе для переливания, основанные на использовании водяной бани или электрических согревающих пластин, контакти­рующих с системой для переливания. Произво­дятся также системы быстрого подогревания кро­ви, основанные на противотоке циркулирующей нагретой воды. Многие нагреватели крови не приспособлены для использования у новорож­денных и детей младшего возраста, поскольку рассчитаны на большие объемы. Нетерпеливые детские анестезиологи применяют самые разно­образные способы подогревания небольших объ­емов крови перед ее трансфузией. Это согрева­ние под краном или в тазике е теплой водой, по­мещение шприца, заполненного кровью, в пер­чатку, а затем в согревающую среду или между двумя приспособлениями для согревания систем переливания ("сандвич"). Все эти способы недо­пустимы, так как в лучшем случае они не сраба­тывают, а в худшем — вызывают гемолиз. Согре-ватели крови должны быть снабжены хорошо просматриваемым термометром, приспособле­ниями, предупреждающими перегрев, и сигналь­ными звуковыми системами.

Различные компоненты крови, собранные от специально отобранных доноров и подвергшиеся после этого особой обработке, могут быть пред­назначены для детей со специфическими потреб­ностями в отношении трансфузии. Политика службы переливания крови варьируется в отно­шении показаний к использованию подобных компонентов. Некоторые применяются в корот-

162 Анестезия в педиатрии

кие сроки, другие требуют дополнительного вре­мени и оборудования для их использования. Бу­дучи приготовленными, компоненты могут иметь ограниченный срок годности. В большинстве госпиталей подобные компоненты обычно отсут­ствуют, если не возникает специальных показа­ний к их применению. Консультация между ле­чащим врачом и членом бригады переливания крови бывает необходимой в случаях нестандарт­ных ситуаций с пациентами, отклоняющимися от стандартных критериев.

Компоненты со сниженным риском переноса цитомегаловируснои инфекции

Пациенты, никогда ранее не контактировавшие с цитомегаловирусом (ЦМВ), могут заразиться при переливании им крови от донора, инфицирован­ного этим вирусом. Кроме того, клинически вы­раженное заболевание может проявиться в ре­зультате реактивации латентной инфекции или же из-за реинфекции другим штаммом вируса. Инфекция у человека с хорошим иммунным ста­тусом обычно не вызывает заболевания, но у па­циентов с иммунодефицитом, особенно у детей, она приводит к тяжелым, нередко смертельным заболеваниям, которые проявляются пневмония­ми, гепатитом, менингоэнцефалитом, гастроэн­теритом, ретинитом, миокардитом. У таких боль­ных развиваются лейкопения, тромбоцитопения и анемия. Внутриутробная инфекция способна привести к гибели плода, к тяжелой желтухе но­ворожденных, гепатоспленомегалии, микроцефа­лии, нейросенсорной глухоте и к тромбоцитопе-нии. Неврологические отклонения отмечаются и у внешне здоровых инфицированных новорож­денных. Наиболее тяжелые поражения развива­ются у младенцев с низкой массой тела при рож­дении.

Стратегия предупреждения переноса ЦМВ у больных, подверженных риску этой инфекции, предусматривает использование крови от ЦМВ-отрицательных доноров, а также обеднение лей­коцитами ЭрМ и тромбоцитной массы. Основ­ное возражение против использования ЦМВ-от­рицательной крови состоит в частоте обнаруже­ния антител к этому вирусу в крови здоровых до­норов, которая варьируется от 40 до 100 % в за­висимости от географической локализации. По неясной пока причине не более 10 % серопози-тивных доноров являются переносчиками этой инфекции. Компоненты крови, обедненные лей­коцитами, в настоящее время признаются при­емлемой альтернативой для замены ЦМВ-отри­цательной крови [30\.

Современные инструкции по профилактике ЦМВ-инфекции рекомендуют ее проведение у недоношенных с массой тела до 1200 г, родив-

шихся от серонегативных к этому вирусу мате­рей. К этой же категории относятся реципиенты после пересадки аллогенного костного мозга и паренхиматозных органов от серонегативных до­норов, пациенты с отрицательными реакциями на ЦМВ, страдающие злокачественными гемато­логическими заболеваниями и являющиеся кан­дидатами на пересадку костного мозга, больные, планируемые на трансплантацию органов, а так­же ЦМВ-серонегативные лица, инфицированные ВИЧ [ЗО\. Соответствующую профилактику рею> мендовано также проводить ЦМВ-отрицатель-ным больным, получающим иммуносупрессив-ную терапию, страдающих лимфогранулемато­зом, и лицам с врожденным или приобретенным иммунодефицитом.

Компоненты крови, обедненные лейкоцитами

Клеточные компоненты крови содержат различ­ные количества "просочившихся" лейкоцитов, способных провоцировать лихорадочные реак­ции, HLA-аллоиммунизацию, приводящую к рефрактерности по отношению к переливанию тромбоцитов, ОПЛСТ БТПХАТ, а также к пере­носу инфекционных заболеваний (например, ЦМВ). Редукция числа лейкоцитов не является общепризнанным способом предупреждения ОПЛСТ или БТПХАТ, но служит вполне прием­лемой альтернативой ЦМВ-отрицательной крови при профилактике ЦМВ-инфекции [30\.

Предупреждение повторных ЛНГТР при мно­гократных трансфузиях служит обычным показа­нием для лейкоцитарной редукции. Назначение обедненной лейкоцитами ЭрМ действительно устраняет эти реакции, но менее эффективно в предотвращении ЛНГТР, ассоциирующихся с пе­реливанием тромбоцитов. Эти различия обуслов­лены в первую очередь хранением этих компо­нентов при разной температуре. Лейкоциты, со­держащиеся в тромбоцитной массе, которая со­храняется при комнатной температуре, выделяют цитокины, в основном определяющие возникно­вение ЛНГТР. Предварительное удаление лейко­цитов, еще до начала хранения тромбоцитной массы, значительно снижает частоту этой побоч­ной реакции. Цитокины не накапливаются в ЭрМ, хранящейся при низкой температуре, кото­рая ингибирует функцию и жизнеспособность лейкоцитов.

Аллоиммунизация приводит к рефрактерности по отношению к тромбоцитам, т. е. не происхо­дит ожидаемого возрастания количества тромбо­цитов у реципиента. Исследования, проведенные с целью оценить эффективность редукции числа лейкоцитов в профилактике аллоиммунизации пациентов, нуждающихся в повторных перелива-

ниях тромбоцитов, дали противоречивые резуль­таты [31], Тем не менее многие учреждения пере­ливают больным со злокачественными гематоло­гическими заболеваниями только обедненные лейкоцитами ЭрМ и тромбоцитную массу.

Некоторые страны Европы во всех случаях пе­реливают только обедненные лейкоцитами ком­поненты крови с целью уменьшить теоретиче­ский риск развития болезни Крейтцфельда— Якоба. То же самое, очевидно, предстоит приме­нить и в США.

Облученная кровь

Облучение компонентов крови проводится с це­лью профилактики БТПХАТ у восприимчивых пациентов. Патофизиология этой реакции вклю­чает внедрение донорских лимфоцитов в орга­низм чувствительного хозяина, их мультиплика­цию и усиление иммунных реакций против реци­пиента. Чаще всего облучение выполняется в центрах крови или в учреждениях службы пере­ливания крови с использованием коммерческих облучателей, предназначенных именно для дан­ной цели. Учреждения, не имеющие доступа к облучателям крови, могут осуществить эту про­цедуру в отделениях рентгенотерапии. В послед­нем случае можно столкнуться с запаздыванием в получении облученных компонентов крови.

Цельная кровь, ЭрМ, тромбоциты, гранулоци-ты и свежая плазма должны подвергаться облуче­нию. Эта обработка не обязательна в отношении свежезамороженной плазмы и криопреципитата. Применение облученной крови рекомендовано при внутриутробном и неонатальном обменном переливании, а также во время экстракорпораль­ной мембранной оксигенации (ЭКМО). Облу­ченную кровь должны получать, кроме того, сле­дующие категории пациентов: реципиенты после трансплантации костного мозга или паренхима­тозных органов, больные лимфогранулематозом, врожденным клеточным иммунодефицитом, ре­ципиенты после прямого переливания крови от близких родственников или от доноров с HLA. Относительные показания имеются у новорож­денных с низкой массой тела при рождении, у получающих иммуносупрессивную терапию, в том числе у онкологических больных, у больных СПИДом с развившейся оппортунистической инфекцией [32].

Анестезиолог должен быть хорошо знаком с рекомендациями по облучению всех компонен­тов крови по ряду причин. Во-первых, детям важно переливать облученную кровь при прямых показаниях к этому. Во-вторых, необходимость облучения запрошенного материала в радиологи­ческих центрах может задержать поступление его в операционную. Наконец, кровь не должна об-

Переливание крови и ее компонентов 163

лучаться, если предполагается возможность от­срочки в гемотрансфузии. Лимфоциты являются пусковыми клетками в радиационном процессе, но действие облучения на них не вполне понят­но. Срок жизни облученных эритроцитов снижа­ется до 28 дней. В связи с этим редуцируется 24-часовой период восстановления и возрастает уро­вень калия в крови и гемоглобина плазмы. Био­химические изменения на протяжении 28 дней жизни таких эритроцитов в большинстве случаев незначительны, однако они могут представлять опасность у новорожденных и пациентов, чувст­вительных к гиперкалиемии.

По первому впечатлению переливание цельной крови может показаться наиболее привлекатель­ным, но в действительности оно связано с весьма серьезными проблемами. Очень небольшое число контролируемых исследований было посвящено критической оценке использования свежей кро­ви. Кроме того, само понятие "свежести" остает­ся неопределенным, что затрудняет сопоставле­ние немногих проделанных изысканий. Некото­рые авторы считали кровь "свежей" лишь в тече­ние первых 6 ч после ее взятия у донора, а мно­гие другие причисляли к "свежей" также кровь, полученную в течение 48 ч. Неонатологи тради­ционно считали свежей кровь, полученную не более 7 дней тому назад.

Так называемая "цельная" кровь не изменяет своего состава при получении ее от донора, но ее собирают в пластиковые пакеты, содержащие ан­тикоагулянты, и хранят при температуре от 1 до 6 °С. Метаболические изменения начинаются почти сразу же после взятия крови и продолжа­ются на протяжении всего периода ее хранения. Наиболее выражены ранние изменения функции тромбоцитов. Тромбоцитную массу обычно со­храняют при комнатной температуре, поскольку охлаждение до 1—6 °С уже через несколько часов нарушает ее гемостатическую способность. По­этому охлажденная кровь, морфологически оста­ваясь интактной, в функциональном отношении не может считаться "цельной".

Величина кровопотери после операции на от­крытом сердце была изучена у 161 ребенка и со­поставлена в зависимости от сроков хранения перелитой им крови [33]. Детям переливали либо цельную кровь, хранившуюся при комнатной температуре не дольше 6 ч, охлажденную кровь, взятую от 24 до 48 ч до операции, или кровь, ре­конструированную от ЭрМ, давностью не более 5 дней, тромбоцитов и СЗП. Величина кровопоте­ри в выделенных группах была одинаковой. Вре­мя хранения перелитой крови не оказывало

164 Анестезия в педиатрии

влияния на величину кровопотери у детей в воз­расте старше 2 лет после операций незначитель­ной или умеренной сложности. Однако величина кровопотери оказалась достоверно ниже у детей в возрасте до 2 лет после тяжелых операций, если им переливали свежую цельную, а не реконст­руированную кровь. Почти такие же небольшие показатели кровопотери, как и при использова­нии крови, взятой менее 6 ч до операции, отме­чены после переливания крови, хранившейся от 24 до 48 ч. По мнению авторов, более благопри­ятные результаты при переливании свежей цель­ной крови в значительной степени объяснялись сохранением функции тромбоцитов. Однако это объяснение представляется неполным, поскольку кровь 24—48-часового хранения существенно ох­лаждалась. Кроме того, преимущество проявля­лось только у группы из 70 детей в возрасте до 2 лет, подвергавшихся тяжелым операциям. Не­обходимы дальнейшие исследования для выясне­ния вопроса, почему "свежая цельная" кровь улучшает гемостаз и у каких пациентов может проявиться это преимущество.

Цельная кровь может быть весьма полезной у некоторых групп детей, однако тысячи операций на сердце, выполняемых ежегодно без использо­вания свежей крови, не сопровождаются призна­ками коагулопатии. Назначение свежей крови во всех случаях или хотя бы детям было бы техниче­ски невозможным как в отношении ее сбора, так и затрат времени на ее тестирование.

Педиатры и анестезиологи настроены против пе­реливания ЭрМ скорее в-силу предубеждения, а не на основании опыта. Это неверно. Неонатоло-ги обычно стараются удерживать величины гема-токрита при тяжелом респираторном дистресс-синдроме или при симптоматической кардиаль-ной патологии у новорожденных на уровне выше 13 г/100 мл [23,24\, хотя научные обоснования подобной практики весьма слабы. Столь же со­мнительны показания для трансфузии ЭрМ при лечении тахипноэ, диспноэ, апноэ, нарушениях питания или при замедленном наборе массы тела [35\.

Последние инструкции, посвященные специ­ально трансфузиям у новорожденных [23], по­добно аналогичным документам в отношении па­циентов более старших возрастов [36,37\, подчер­кивают важность учета общего состояния боль­ного, а не только уровня гемоглобина. Тем не менее именно этот показатель остается первосте­пенным критерием при решении вопроса о гемо-трансфузии ЭрМ. Помимо абсолютной концен­трации гемоглобина, необходимо учитывать его

возрастные колебания, степень оксигенации тка­ней, компенсаторные механизмы, активирую­щиеся в ответ на острую или хроническую ане­мию, а также возможные физиологические реак­ции на переливание ЭрМ.

Физиологическая анемия

Уровень гемоглобина снижается в течение пер­вых недель жизни. У доношенного ребенка низ­ший уровень (около 11 г/100 мл) достигается в период 8—12 нед жизни. Скорость и степень па­дения уровня гемоглобина находятся в обратной зависимости от гестационного возраста. У недо­ношенных это падение происходит быстрее и глубже. Так, у родившихся с массой тела менее 1 кг уже на 6—8 нед уровень гемоглобина падает до 7 г/100 мл.

Причины так называемой физиологической анемии у младенцев многочисленны. Наиболее важным фактором из них является ослабление эритропоэза. Вскоре после рождения он почти останавливается. Имеет значение также и фактор разведения из-за увеличения объема плазмы. Кроме того, сроки жизни эритроцитов у новоро­жденных короче, чем у детей более старшего воз­раста. Все эти факторы наиболее сильно выраже­ны у недоношенных младенцев, возможно, в си­лу ослабленной продукции эритропоэтина на фо­не анемии.

Трансфузия эритроцитов больным в критическом состоянии

По имеющимся сведениям, ежегодно в США примерно 38 000 недоношенных младенцев с массой тела при рождении менее 1500 г получают более 300 000 трансфузий ЭрМ [24,38]. При этом взятие крови для лабораторных исследований достигает примерно 90 % от всех случаев перели­вания крови недоношенным младенцам в отделе­ниях интенсивной терапии.

Практика трансфузий существенно варьирует­ся в различных учреждениях. Это подтвердили предварительные результаты анализа частоты трансфузий младенцам, родившимся с массой те­ла менее 1500 г в шести лечебных учреждениях [39]. Хотя число трансфузий и объемы перели­ваемой крови значительно отличались, характер клинической патологии (частота внутрижелудоч-ковых кровоизлияний, некротического энтероко­лита, бронхопульмональной дисплазии, рост и продолжительность госпитализации младенцев) оказался одинаковым. Авторы обсуждают вопрос о том, что флеботомия и введение центральных катетеров позволяют снизить число трансфузий, частоту осложнений и уменьшить затраты. Дей­ствительно, подобная методика, адаптированная

в отношении недоношенных младенцев с массой тела при рождении менее 1250 г и гестационным возрастом менее 32 нед, сокращала число транс­фузий в расчете на одного ребенка за первые 2 нед жизни с 4,7 до 2,7 [40\.

Многие клиницисты ставили вопрос об уровне гемоглобина, оптимальном для переливания у недоношенных в критическом состоянии, но лишь некоторые из них изучали эту проблему. Одна группа исследователей оценивала эффект профилактической трансфузии небольших объе­мов ЭрМ у 56 недоношенных младенцев по срав­нению с контрольной группой младенцев, ото­бранной методом рандомизации. В основной группе поддерживали уровень гемоглобина выше 10 г/100 мл, а в контрольной ЭрМ вводили толь­ко при симптомах анемии [41]. Статистические различия отмечены только в уровне гемоглобина к моменту выписки (9,1 ± 1,6 и 11,7 ± 1,7 г/100 мл соответственно), но продолжительность гос­питализации и степень тяжести остальных кли­нических проблем оставались одинаковыми в обеих группах.

Влияние анемии и трансфузии ЭрМ на недо­ношенных младенцев было оценено с помощью эхокардиографии по Допплеру [42]. Показатели функции миокарда, метаболизм и динамика на­растания массы тела оставались нормальными до и после трансфузии у младенцев со средними по­казателями гемоглобина от 7,5 ± 0,4 до 15 ± 1,6 г/100 мл. По заключению исследователей, кар-диопульмональные осложнения не возникают у недоношенных младенцев при уровне гемоглоби­на выше 6,5 г/100 мл. Тем не менее они предос­терегают от экстраполяции данного вывода на все случаи анемии у недоношенных. Аналогич­ные исследования были проведены у недоношен­ных младенцев с анемией (уровень гемоглобина 6,5—8,8 г/100 мл), страдавших бронхолегочной дисплазией и нуждавшихся в оксигенации, но без механической вентиляции [43\. Трансфузия ЭрМ повысила уровень гемоглобина в среднем до 12,5 ±1,6 г/100 мл и снизила величину сер­дечного выброса, но потребление кислорода ос­талось прежним. Авторы пришли к выводу, что младенцы с бронхолегочной дисплазией хорошо переносят снижение гемоглобина до 7 г/100 мл, и высказали сомнение в необходимости поддер­живать этот показатель на уровне выше 10 г/100 мл с помощью трансфузий.

Ряд исследований был посвящен влиянию трансфузии ЭрМ на детей старшего возраста и взрослых, находящихся в критическом состоя­нии. Исследование одной из групп детей выпол­нено в период после реанимации по поводу сеп­тического шока в период относительной гемоди-намической стабильности [44]. Средний уровень гемоглобина до трансфузии ЭрМ в количестве

Переливание крови и ее компонентов 165

8—10 мл/кг был 10,2 ± 0,8 г/100 мл, а после пе­реливания достигал 13,2 ± 1,4 г/100 мл. Обеспе­чение кислородом возрастало, но его потребле­ние оставалось прежним. Показатель экстракции кислорода снизился с 28 до 22 %. Одна единица ЭрМ, перелитая взрослым больным, находящим­ся в тяжелом состоянии после операции, повы­шала уровень гемоглобина в среднем с 9,4 до 10,4 г/100 мл. Это сопровождалось улучшением в обеспеченности кислородом, но не повышением его потребления, а показатель его экстракции снижался с 31 до 28 %.

Недавно опубликованы результаты обширных контрольных и рандомизированных исследова­ний, выполненных во многих лечебных центрах и посвященных потребности тяжелых больных в гемотрансфузиях [45]. Все наблюдавшиеся 838 пациентов со средним уровнем гемоглобина ни­же 9 г/100 мл на протяжении 72 ч лечения в от­делении интенсивной терапии были распределе­ны на две группы в зависимости от часто прово­димых гемотрансфузий и очень ограниченного их применения. В последней из этих групп пере­ливание проводили лишь при падении уровня ге­моглобина ниже 7 г/100 мл и поднимали его не выше 9 г/100 мл. В первой же группе ЭрМ вво­дили при падении гемоглобина ниже 10 г/100 мл и поддерживали его на уровне 10—12 г/100 мл. Обобщенные показатели смертности в течение 30 дней наблюдения были одинаковыми в обеих группах, но оказались достоверно ниже среди менее тяжелых больных в группе с ограничения­ми гемотрансфузий. Точно так же и смертность за весь период госпитализации была ниже в группе больных с редкими переливаниями крови. Согласно выводам авторов, ограничение числа переливаний у больных в критическом состоянии так же, а возможно, и более эффективно, чем расширение числа трансфузий.

Альтернативы трансфузии эритроцитов

Удерживание гемоглобина у больных на снижен­ном уровне является наиболее простым способом избежать гемотрансфузий. Другая возможность состоит в назначении рекомбинантного челове­ческого эритропоэтина (РЧЭП). Препарат широ­ко назначался взрослым больным анемией самой различной этиологии, а также хирургическим больным перед и после операции. Ряд исследова­ний продемонстрировал улучшение эритропоэза у недоношенных при назначении им РЧЭП и железа. В отношении детей опыт весьма ограни­чен. Умеренная клиническая эффективность РЧЭП и снижение потребности в трансфузиях ЭрМ подтверждены статистически. Исследова­ние, проведенное во многих лечебных центрах Европы и охватившее 240 младенцев, родивших-

166 Анестезия в педиатрии

ся с низкой массой тела, подтвердило, что под­кожное введение РЧЭП 3 раза в неделю в период с 3-го до 42-го дня жизни снижает потребность в трансфузиях в среднем с 1,25 до 0,87 [4<5]. Анало­гичное исследование с назначением либо РЧЭП, либо плацебо более чем 150 недоношенным мла­денцам с низкой массой тела было проведено и в США [38]. Результаты наблюдений на протяже­нии 6 нед подтвердили выводы, сделанные в Ев­ропе. Среднее число переливаний ЭрМ в группе детей, получавших РЧЭП было 1,1, а у получав­ших плацебо — 1,6. Согласно выводам, сделан­ным авторами, применение РЧЭП является до­полнительным методом их лечения, поскольку снижает потребность в трансфузиях у недоно­шенных младенцев с малой массой тела и устра­няет необходимость в венесекции.

Физиологические реакции на кровопотерю

Информация о физиологических сдвигах при острой и хронической анемии у детей весьма скудная. Однако известно, что новорожденные в меньшей степени, чем более старшие дети и взрослые, способны компенсировать анемию из-за высокого сердечного выброса и потребления кислорода в состоянии покоя. Исследования на животных обнаружили возрастную зависимость в характере реакций на гипоксию. Однако осталось неизвестным, почему молодые особи хуже, чем взрослые, компенсируют эти нарушения.

Физиологические реакции на острую анемию зависят от скорости потери эритроцитов, от сте­пени анемии, способностей пациента к компен­сации и от потребностей тканей в кислороде. Компенсаторные механизмы, активируемые при острой кровопотере, включают стимуляцию ад-ренергической нервной системы, высвобожде­ние сосудисто-активных гормонов, гипервенти­ляцию, резорбцию жидкости из интерстиция в просвет сосудов, перемещение жидкости из кле­ток во внеклеточное пространство, а также за­держку почками выделения воды и электроли­тов. Если кровопотеря не выходит за пределы компенсаторных способностей пациента, все перечисленные механизмы восстанавливают или приближают к норме показатели сердечно­го выброса в течение нескольких минут. Пере­мещение жидкости из интерстиция в просвет сосудов способно компенсировать более 50 % внутрисосудистого объема [47]. Более медлен­ным, но не менее важным является процесс пе­ремещения жидкости из клеток в межклеточное пространство.

Гиповолемия является более важным компо­нентом острой кровопотери, чем снижение ки­слородной емкости крови. Поэтому назначение

кровезамещающих жидкостей является методом первоочередной терапии. Переливаемые раство­ры наряду с жидкостью, мобилизованной из вне­клеточного пространства, могут вызвать значи­тельную гемодилюцию. Клиницист должен учи­тывать общее физическое состояние ребенка и вероятную дополнительную кровопотерю и на основании всей этой оценки решить вопрос о степени анемии, которую пациент способен пе­ренести без серьезных нарушений оксигенации тканей. Подобное решение бывает нелегким.

Исследования на животных и богатый клини­ческий опыт позволяют считать вполне безопас­ным уровень гемоглобина, равный 10 г/100 мл. Значительное увеличение смертности отмечается при падении гемоглобина до 3 г/100 мл и ниже. Экстраполяция результатов изучения острой нор-моволемической гемодилюции позволяет считать допустимым и даже безопасным для большинст­ва пациентов уровень гемоглобина от 6 до 7 г/100 мл [48\. Ограниченный опыт в отношении край­ней гемодилюции у подростков позволяет счи­тать относительно безопасным падение гемогло­бина до 5 г/100 мл при условии тщательного мо­ниторинга и отсутствия другой системной пато­логии [49\. Очень небольшое по объему исследо­вание с использованием инвазивного монито­ринга у здоровых детей и подростков, подвергав­шихся операциям на позвоночнике и гемодилю­ции до уровня гемоглобина 3 ± 0,8 г/100 мл, по­казало, что общее потребление кислорода может поддерживаться на таком уровне на протяжении всего времени операции [50\. Авторы оговарива­ют, что им осталось неизвестным влияние подоб­ной гемодилюции на обеспечение кислородом отдельных органов и на их функцию. Неблаго­приятных последствий у детей не наблюдалось, тем не менее авторы не уверены, что очень низ­кий гемоглобин можно принять в качестве поро* га при трансфузиях.

Определение объема трансфузии

Помимо расчета дозировок медикаментов для анестезиологического обеспечения операции у детей, необходимы также калькуляция предпола­гаемого объема крови (ПОК) и допустимой кро­вопотери (ДКП). Величина ПОК у недоношен­ных равна 90—100 мл/кг, а у родившихся в срок — 80—90 мл/кг. У детей в возрасте до 1 года ПОК составляет 75—80 мл/кг. У детей более старшего возраста этот показатель варьируется от 70 до 75 мл/кг. Для калькуляции ДКП учитывают мас­су тела ребенка, исходные показатели гематокри-та (Гт_и), вычисленную величину массы эритроци­тов (ВЭрМ) и минимально допустимое падение гематокрита при операции (Гт_о). Например, для ребенка с массой тела 20 кг при исходном уровне

Переливание крови и ее компонентов 167

гематокрита (Гт_и) 40 % и Нт_о 25 % безопасным уровнем ДКП будет:

ПОК — 20 кг х 70 мл/кг = 1400 мл ВЭрМ« - 1400 мл х 0,40 = 560 мл ВЭрМ₂₅ — 1400 мл х 0,25 = 350 мл

ДПЭрМ (допустимая потеря эритроцитной массы) — 560—350 мл = 210 мл.

Если принять средние величины Гт за 30 %, то ДКП составит примерно 660 мл. Подобные же величины ДКП определяют на основании Гт_и, Гт₀ и среднего значения этих величин (Гт_ср):

ДКП = ПОК х (^Гти ~ Гт_о) Гт,

¹ср

25) _{= я 650}

ДКП = 1400 х

Подсчет кровопотери крайне важен, но весьма неточен. Емкости, используемые для сбора отса­сываемой крови, подбирают объемом 50—250 мл в зависимости от размеров ребенка. Величина мертвого пространства в трубках на пути от опе­рационного поля до этой емкости должна быть минимальной. Взвешивание салфеток, не смо­ченных раствором солей, следует проводить с большой точностью. Взвешивание смоченных растворами салфеток не имеет смысла. Как пра­вило, салфетка размером 4x4 дюйма впитывает 10—15 мл крови. Лапаротомический тампон мо­жет удерживать 100—150 мл крови.

Повышение Гт при трансфузии ЭрМ рассчи­тывается в мл/кг переливаемой крови. Так, ис­пользуя приведенный выше пример, если ребен­ку с массой тела 20 кг и Гт 20 % перельют 100 мл ЭрМ, то это повысит его Гт до 25 %. Однако в связи с потенциальным риском гемотрансфузии для ребенка часто бывает предпочтительным вво­дить несколько большие, чем рассчитанные, ко­личества крови, чтобы предусмотреть компенса­цию дополнительной кровопотери при операции, при флеботомии и при проведении лабораторных тестов. У детей более старшего возраста может быть рациональным введение полной единицы крови, если нет опасности перегрузки жидко­стью.

Имеющаяся информация о времени трансфу­зии должна быть документирована в наркозной карте. При этом указываются как минимум изме­ренная кровопотеря и клинические показатели. Большинство операционных оборудованы прибо­рами для определения уровней гемоглобина и ге­матокрита, что позволяет получить ответы быст­рее, чем из отдаленной лаборатории. Должны фиксироваться все получаемые сведения. Пока­зания для трансфузии компонентов крови долж­ны документироваться точно так же, как и пока-

зания к назначению фармакологических препа­ратов типа антиаритмических средств. Кровь иногда переливают и в тех случаях, когда при ретроспективной оценке выясняется, что состоя­ние ребенка оставалось бы хорошим и без транс­фузии. Величина предстоящей кровопотери мо­жет оказаться завышенной, а гемостаз может быть проведен быстрее, чем предполагалось. По­добные ситуации неизбежны точно так же, как и недооценка произошедшей кровопотери в неко­торых случаях.

Тщательная документация поступающей ин­формации является лучшей возможностью ос­мысливания процессов, определяющих необхо­димость трансфузии.

Отсутствие показаний для переливания эритроцитной массы

Неонатологи и анестезиологи отнюдь не единст­венные виновники необоснованного перелива­ния ЭрМ. К их числу относятся также и хирурги. Заживление раны, "хорошее самочувствие", бла­гоприятное течение послеоперационного перио­да приводят в качестве оправдания трансфузии ЭрМ.

Исследования на животных, подтвержденные послеоперационными наблюдениями у взрослых людей, показали, что нормоволемическая анемия не оказывает отрицательного влияния на процесс заживления раны. Отложение коллагена в краях операционного разреза прямо пропорционально напряжению кислорода и перфузии. Коэффици­ент экстракции кислорода заживающими тканя­ми равен примерно 3 %, а поступление кислоро­да уже только с плазмой начинает удовлетворять эту потребность при Р_аО2 около 300 мм рт.ст. Критический уровень Гт, при котором анемия препятствует заживлению ран у физиологически нормальных пациентов, равен примерно 15 %

[51].

Исследования переносимости сердечной на­грузки и продолжительности госпитализации, проведенные у взрослых больных после опера­ций на сердце [52\ и у ортопедических больных [53], не смогли подтвердить каких-либо преиму­ществ у пациентов, подвергнутых гемотрансфу­зии, по сравнению с не получившими ее. Тем не менее, если подобные преимущества отсутствуют у пожилых больных с поражениями сердечно-со­судистой и других систем, то это еще не означа­ет, что переливание ЭрМ после операции здоро­вым в остальных отношениях детям не окажет благоприятного действия.

Анестезиолог не ошибется, если в своем стремлении избежать возможных посттрансфузи-онных осложнений предпочтет не столь необхо­димый риск поставить ребенка в условия неадек-

168 Анестезия в педиатрии

ватного обеспечения кислородом. Не стоит забы­вать постановление Американской коллегии вра­чей [54\ о непоказанности трансфузий в условиях отсутствия соответствующих опасностей, даже вне зависимости от уровня гемоглобина у ребен­ка во время наркоза. Жизненно важные показа­тели являются одними из параметров для приня­тия решений, но наряду с ними необходимо учи­тывать вызываемые наркозом и операцией стрес­совые реакции, а также действие фармакологиче­ских средств, существенно изменяющих нор­мальные физиологические реакции на острую кровопотерю. Кроме того, не последнюю роль играет оптимальное анестезиологическое обеспе­чение, служащее основой лечебных мероприятий по предупреждению физиологической декомпен­сации. Невозможно точно предвидеть развитие острого кровотечения во время операции, паде­ния сердечного выброса или же аномалий венти­ляции, способных нарушить обеспечение кисло­родом. Поэтому существуют определенные гра­ницы безопасности. Рекомендации, приведенные в Инструкциях по практике лечения компонен­тами крови Американского общества анестезио­логов [36\, хотя и не адресованы специально для педиатров, но могут служить полезным ориенти­ром. Согласно им, трансфузии редко показаны при концентрации гемоглобина выше 10 г/100 мл и почти всегда необходимы, если она ниже 6 г/ 100 мл, особенно в случаях острого развития анемии.

Кровотечение прекращается благодаря серии взаимосвязанных процессов, в том числе задей-ствующих сосуды, тромбоциты и систему коагу­ляции. Фибринолиз, или рассасывание фибрино-вого сгустка, также инициируется с самого нача­ла коагуляции. Баланс этих двух систем и опре­деляет тот порядок, при котором нарушение це­лости сосуда приводит к формированию сгустка, а его растворение через некоторый период вре­мени восстанавливает кровоток в закупоренном сосуде.

Первая фаза гемостаза заключается в спазме сосуда вслед за его повреждением, прилипанием тромбоцитов к участкам пострадавшего эндоте­лия и формирования из них своеобразной проб­ки. На второй фазе гемостаза включаются коагу-ляционные протеины. Последовательность собы­тий, ведущих к образованию тромбина и форми­рованию фибринового сгустка, включает каскад биохимических процессов двоякого характера (внутреннего и внешнего), объединяющихся за­тем" в едином (общем) пути. Подобная схема по­могает понять формирование сгустка in vitro и в

лабораторном тестировании, но в жизни процес­сы свертывания представляются гораздо более сложными.

Сосудистый компонент гемостаза

Сосуды представляют собой не только инертный проводник кровяного потока. Спазм сосудов и отклонение потока крови от поврежденного со­суда являются немедленной реакцией на повреж­дение. Одновременно с этим протекают и многие иные физико-химические реакции. Разрушение ^-эндотелия обнажает коллаген и базальные мем­браны сосудов^ "что активирует тромбоциты и факторы свертывания в плазме, вызывающие прилипание тромбоцитов и формирование тром­ба. Внешний путь коагуляции также активирует­ся при высвобождении тромбопластина. Адено-зиндифосфат (АДФ), высвобождаемый эндотели­ем, вызывает агрегацию тромбоцитов. Эта сосу­дистая стадия гемостаза длится около минуты. Одновременно инициируются и процессы фиб-ринолиза благодаря высвобождению активаторов тканевого плазминогена из сосудистой стенки.

Роль тромбоцитов в гемостазе

Тромбоциты являются сложным морфологиче­ским и функциональным образованием. Их мем­брана представляет собой субстрат, взаимодейст­вующий с протеинами плазмы, участвующими в процессе коагуляции. Она также запрограммиро­вана в механизмах, определяющих адгезию и аг­регацию тромбоцитов. Стимулирование тромбо­цитов приводит к сокращению микротубулярных структур их клеточного скелета, к изменению их внутренней структуры и формированию перифе­рических псевдоподий. Внутренние структуры обеспечивают активацию метаболизма тромбоци­тов. Большинство органелл внутренней зоны тромбоцитов представляет собой плотные тельца и альфа-гранулы. Содержимое этих гранул вы­свобождается в процессе действия тромбоцитов. Тубулярная система, также относящаяся к орга-неллам, служит местом синтеза простагландина и выделения кальция.

Тромбоциты выполняют несколько различных функций в ответ на повреждение сосуда. Они обеспечивают первичный контроль кровотечения путем формирования тромбоцитарного сгустка. Этапами подобного формирования являются прилипание, агрегация и высвобождение актив­ных веществ. Прилипание предусматривает взаи­модействие поверхностных гликопротеинов тромбоцита с субэндотелиальной соединитель­ной тканью и зависит от присутствия фактора Виллебранда (VIII: ФВ). Точная последователь­ность этих реакций остается неясной. Однако

тромбоциты изменяют свою форму, высвобожда­ют содержимое гранул и взаимодействуют между собой, образуя агрегаты.

Агрегация тромбоцитов усиливается под воз­действием ряда субстанций, высвобождаемых как самими тромбоцитами, так и сосудистым эндоте­лием. Мощный стимулятор агрегации АДФ выде­ляется обеими этими структурами. Связывание АДФ с мембраной тромбоцитов является пуско­вым механизмом серии реакций, ведущих к обра­зованию тромбоксана А₂. Это соединение, поми­мо стимулирования агрегации тромбоцитов, спо­собствует высвобождению ими активных веществ и вазоконстрикции. Агрегация тромбоцитов уси­ливается также под влиянием тромбина, генери­руемого системой свертывания.

Финальная стадия формирования тромбоци-тарного сгустка заключается в высвобождении или экструзии субстанций, хранящихся в грану­лах тромбоцитов. Подобные активированные тромбоциты изменяют свое окружение, создавая так называемое место встречи для формирования фибрина. Конверсия фибриногена в фибрин, проходящая с участием тромбина, приводит к формированию стабильного гемостатического сгустка из активированных склеившихся тромбо­цитов, вкрапленных в пряди фибрина.

Переливание крови и ее компонентов 169

Коагуляционная фаза гемостаза

Вторая фаза гемостаза осуществляется фактора­ми коагуляции, обычно присутствующими в кро­ви в неактивной форме. Все они, возможно, за исключением фактора VIII, синтезируются в пе­чени. Номенклатура, используемая для обозначе­ния этих факторов, весьма путаная, поскольку номера им давали в порядке их открытия, а не места в коагуляционном каскаде. Активирован­ные факторы обозначаются буквой "а" после римского номера, присвоенного данному факто­ру. Факторы коагуляции разделяют на субстраты, кофакторы и энзимы в зависимости от их гемо-статической функции. Фибриноген относят к субстратам, поскольку целью процессов коагуля­ции является конверсия фибриногена в фибрин. Факторы III, V, VIII и фактор Фитцжеральда, или высокомолекулярный кининоген (ВМК), яв­ляются кофакторами. Их роль заключается в ус­корении энзиматических реакций коагуляции. Остальные факторы относятся к энзимам.

Коагуляция включает в себя серии взаимосвя­занных биохимических реакций, которые разде­ляют на три пути или категории: внешние, внут­ренние и общие (рис. 6.1). Каскадная теория ра­ди удобства очень примитивизирует и сводит к

170 Анестезия в педиатрии

минимуму многокомпонентность реакций при каждом из путей коагуляции.

Внешний путь коагуляции инициируется при проникновении тканевого тромбопластина (фак­тор III) в сосудистую систему. Термин "внешний" (extrinsic) используется в связи с тем, что процес­сы, инициируемые данными субстанциями, в нормальных условиях не имеют места. Фактор

VII активируется в Vila в присутствии тканевого тромбопластина и кальция. Фактор Vila в свою очередь активирует фактор X в Ха. При этом весьма быстром процессе продуцируется неболь­ шое количество тромбина, способствующего конверсии фибриногена в фибрин. Тромбин, ге­ нерируемый при внешнем пути, может ускорять внутренний путь, стимулируя активность факто­ ра V и VIII. Величину протромбинового времени (ПВ) используют при мониторинге внешнего пу­ ти коагуляции.

Внутренний (intrinsic) путь получил свое на­именование потому, что все участвующие в нем факторы являются нормальными компонентами крови. Фактор XII активируется в ХНа при кон­такте с субэндотелиальным коллагеном. Фактор ХИа в свою очередь активирует фактор XI в Х1а. Эти реакции усиливаются ВМК и фактором Флетчера (прекалликреин). В присутствии каль­ция фактор Х1а активирует фактор IX в 1Ха. Для последующей активации необходим не только кальций, но и взаимодействие с мембранами тромбоцитов. Тромбоцитарный фактор 3 (ТФ₃), фосфолипопротеин, продуцируемый на мембра­не тромбоцитов, способствует активации фактора X в Ха. Необходимо также присутствие фактора

VIII и кальция. Фактор VIII является наиболее крупноразмерным из протеинов, вовлекаемых в коагуляционный каскад. Однако небольшая его составная часть, VIII:C, определяет его коагуляци- онную активность. Активированное парциальное тромбопластиновое время (аПТВ) определяет сте­ пень активности внутреннего пути коагуляции.

Общий путь коагуляции начинается с активи­рования фактора X в Ха. В присутствии фактора V, действующего как кофактор, кальция и ТФ₃, Ха конвертирует протромбин (фактор II) в ак­тивный энзимный тромбин. Последний в свою очередь конвертирует фибриноген в фибрин. Тромбин также активирует фактор XIII в ХШа, усиливает активность факторов V и VIII и спо­собствует агрегации тромбоцитов.

Фибриноген компануется из трех пар поли­пептидных цепочек. Тромбин разлагает фибри­ноген на фибропептиды А и В и на мономер фибрина. Последний быстро полимеризуется, формируя собственно фибрин. Фактор ХШа формирует ковалентное звено между мономера­ми фибрина, конвертируя хрупкий сгусток фиб­рина в более плотный и стабильный. Как ПВ,

так и аПТВ удлиняются, когда нарушается функ­ционирование общего пути коагуляции.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что процесс коагуляции — это не просто результат двух раз­личных путей, протекающих одновременно и формирующих общий путь свертывания. Имеют­ся убедительные доказательства тесной связи ме­жду этими путями. Например, фактор Vila (внут­ренний путь) и фактор VII могут активироваться факторами ХПа, 1Ха, Ха и тромбином.

Ингибирование коагуляции

Параллельно протекающая серия реакций, на­правленная на ограничение формирования тром­ба, начинается одновременно с инициацией тромбообразования. Тромбопластическая систе­ма опосредована в первую очередь ферментом пластином, лизирующим фибриновые сгустки. Плазминоген, представляющий собой неактив­ный проэнзим, циркулирует в крови. Его актива­ция в плазмин происходит двояким путем. Фак­тор ХПа инициирует внутрисосудистую актива­цию. Тканевый плазминогенный активатор (ТПА), высвобождающийся из сосудистого эндо­телия и из других поврежденных тканей, ини­циирует внесосудистую активацию. Активация плазминогена осуществляется также тромбином, калликреином и экзогенными субстанциями ти­па урокиназы, стрептокиназы и стафилокиназы.

Протеолитическая активность плазмина не ог­раничивается деградацией фибрина. Плазмин также расщепляет фибриноген подобно факто­рам V и VII и некоторым компонентам системы комплемента. Начальное расщепление фибрино­гена приводит к образованию Х-мономеров, ко­торые в последующем разделяются на фрагменты Y и D. Те же Х-мономеры способны конвертиро­ваться в D и Е фрагменты. Сами мономеры X, фрагменты Y, D и Е ограничивают образование продуктов расщепления фибрина (ПРФ) или продуктов деградации фибрина (ПДФ). В нор­мальных условиях ПДФ удаляются клетками ре-тикулоэндотелиальной системы. Если же этого не происходит, то они начинают препятствовать формированию сгустка, ингибируя взаимодейст­вие мономеров фибрина, нарушая функцию тромбоцитов и усиливая сосудистую проницае­мость. Для обнаружения ПДФ применяют тест быстрой латексной агглютинации.

Антитромбин III (AT-III), естественный инги­битор коагуляции, синтезируется в печени. Он относится к кофакторам гепарина и к факторам ингибитора Ха. АТ-Ш инактивирует тромбин, факторы Ха, ХПа, XIa, IXa, Villa, калликреин и плазмин. Хотя АТ-Ш является медленным инги­битором коагуляции, в присутствии гепарина он действует почти мгновенно. В действительности

Переливание крови и ее компонентов 171

эффект действия гепарина зависит от уровня АТ-III. У пациентов с недостаточностью ингибитора гепарин не оказывает должного действия. Врож­денный дефицит АТ-Ш сопровождается наклон­ностью к тромбозам.

Протеин С, зависящий от витамина К, инак-тивирует факторы V и VIII, ингибирует Ха и спо­собствует фибринолизу, стимулируя высвобожде­ние активатора тканевого плазминогена из эндо-телиальных клеток. Другой зависящий от вита­мина К кофактор—протеин S, по-видимому, не­обходим для нормального функционирования протеина С. У пациентов с дефицитом протеинов S и С отмечается склонность к тромбозам.

Кинин и система комплемента

Системы коагуляции и фибринолиза тесно взаи­модействуют с кинином и системой комплемен­та. Система кинина наряду с центральной ролью в развитии процессов воспаления, принимает участие также и в динамике коагуляции и фиб­ринолиза. Энзимы прекалликреин и калликреин вместе с кофактором ВМК являются обязатель­ными компонентами коагуляции. Кроме того, ВМК также включается в систему фибринолиза.

Система комплемента, имеющая важное значе­ние в аллергических и иммунных реакциях, прини­мает участие как в процессах коагуляции, так и фибринолиза. Агрегация тромбоцитов усиливается в присутствии С5а. Активность тромбина и плазми-на угнетается С1-эстеразным ингибитором. С дру­гой стороны, плазмин относится к важным актива­торам комплемента. Как кинин, так и комплемент подвергаются существенным изменениям при пост-трансфузионных гемолитических реакциях.

Анестезиолог может столкнуться с четырьмя ти­пами клинических ситуаций, связанных с гемо­стазом: 1) ребенок с кровотечениями в анамнезе или с кровоточивостью у родственников; 2) нару­шение лабораторных показателей перед операци­ей у ребенка без отклонений в анамнезе; 3) нару­шение лабораторных показателей у ребенка без кровотечения во время операции; 4) активное кровотечение у ребенка. Диагностика и тактика ведения должны быть индивидуализированы в зависимости от анамнеза, клинической симпто­матики и трактовки лабораторных показателей.

Анамнез и физикальное обследование

Анестезиолог, оценивающий анамнестические сведения о кровоточивости у ребенка, должен обратить внимание на следующие три компонен-

та системы гемостаза: сосуды, тромбоциты и коа-гуляционную систему. Патология сосудов и тромбоцитов обычно проявляется петехиями, кровоточивостью слизистых оболочек и нередко экхимозами. Кровотечения, возникающие сразу же после повреждения, характерны для наруше­ния функции тромбоцитов, а появляющиеся спустя некоторое время — для аномалий со сто­роны факторов свертывания крови. Дефицит факторов свертывания крови проявляется боль­шими экхимозами, кровотечением в глубокие ткани (в мышцы или в суставы), а также умерен­ными или тяжелыми кровотечениями из слизи­стых оболочек.

В зависимости от этиологии кровоточивость можно разделить на врожденную и приобретен­ную. Врожденные нарушения обычно сводятся к патологии одного из гемостатических компонен­тов, обычно одного из коагуляционных протеи­нов. Более часто встречающиеся приобретенные нарушения обычно касаются нескольких гемо­статических факторов, они труднее диагностиру­ются и хуже поддаются терапии.

Анестезиолог при оценке анамнеза ребенка должен выяснить, имело ли место кровотечение при рождении, в частности, из пупочного кана­тика. Бывает полезным распрос родителей об ушибах и кровотечениях при этом не только у данного ребенка, но и у остальных детей. Осо­бенно важна информация о перенесенных опера­циях, в частности малых, типа циркумцизии, удаления зубов, тонзиллэктомии. Требовалось ли при этом переливание крови? Возникали ли по­добные кровотечения у родственников, особенно у близких?

При сборе анамнеза следует уточнить вопрос о приеме широко распространенных лекарствен­ных средств. Аспирин угнетает фермент цикло-оксигеназу, блокирует высвобождение простаг-ландинов тромбоцитами и нарушает их агрега­цию. Это влияние аспирина на тромбоциты не устраняется в течение всего периода циркуляции их в организме, т. е. на протяжении 9 дней после прекращения приема препарата. Эффект ослабе­вает при поступлении в циркуляцию новых тром­боцитов, не подвергшихся действию аспирина. Однако при регулярном приеме аспирина требу­ется 7—10 дней для продукции достаточного ко­личества тромбоцитов и нормализации времени кровотечения. Нестероидные противовоспали­тельные препараты, например индометацин и ибупрофен, также могут нарушить функции тромбоцитов. Однако это нарушение обратимо и сохраняется только в период присутствия препа­рата в системе гемоциркуляции.

Обследование пациента помогает установить заболевания, сопровождающиеся коагулопатией. Например, нарушения функции тромбоцитов

172 Анестезия в педиатрии

возникают при уремии. Точные механизмы этого остаются неясными, но изменения агрегации тромбоцитов и удлинение времени кровотечения при уремии четко выражены. Тяжелая патология печени у детей отражается как на тромбоцитах, так и на процессах коагуляции. Синдром диссе-минированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) развивается при разных заболеваниях (табл. 6.2).

Важным компонентом физикального исследо­вания является осмотр кожи на предмет петехий, экхимозов, пурпуры. Места введения внутрисо-судистых катетеров должны осматриваться на предмет необычно больших гематом. Следует об­ращать внимание на сосудистые аномалии типа телеангиэктазий на коже и слизистых оболочках. На основании анамнеза и физикального обследо­вания анестезиолог может целенаправленно за­требовать те или иные лабораторные исследова­ния, помогающие в оценке гемостаза.

Оценка лабораторных данных

Оценка гемостаза у детей с анамнестическими или лабораторными указаниями на аномалии системы свертывания крови должна проводиться в определенной последовательности врачом, хо­рошо знакомым с пределами возможностей гемо-статических тестов. Консультация с педиатром-гематологом особенно необходима в отношении детей с врожденными коагулопатиями. Наиболее противоречива и сложна оценка гемостаза у де­тей, не отнесенных к группе риска при развитии у них кровотечения во время операции или после нее.

Необходимая предоперационная оценка воз­можностей гемостаза у детей без учета риска из­быточного кровотечения во время операции и после нее может оказаться противоречивой. Не­которые хирурги настаивают на исследовании коагуляции перед операцией у всех детей, даже

без анамнестических указаний на кровоточи^ вость. Сторонники рутинного тестирования счи­тают, что многие родители сообщают неверные анамнестические сведения. По мнению других, тестирование служит страховкой для врача в слу­чаях неполного анамнеза. Рациональным момен­том является получение исходных сведений, ис­пользуемых для сравнения при развитии крово­течения во время операции. По утверждениям сторонников этой позиции, любые лабораторные данные, полученные во время кровотечения, трудно интерпретировать, поскольку введение компонентов крови, потребление или разведение факторов свертывания могут способствовать раз­витию коагулопатии. Однако именно лаборатор­ные сведения, полученные во время кровотече­ния, а не исходные показатели служат ориенти­ром при решении вопроса о переливании крови или ее компонентов.

Помимо своей значительной стоимости, ру­тинное предоперационное тестирование может привести к недооценке анамнестических сведе­ний и к замене клинического обследования не­обязательными лабораторными тестами вместо действительно необходимых. При этом редкость клинически не выявленных коагулопатии будет заменена более частыми ложноположительными результатами лабораторных анализов. Перелива­ние компонентов крови может быть вовсе необя­зательным для устранения клинически не прояв­ляющих себя отклонений.

Оценка состояния гемостаза оправдана у детей перед операциями на сердце. По сведениям, по­лученным в прошлые годы, у многих детей с так называемой синей болезнью имеются количест­венные и качественные нарушения тромбоцитов и снижение уровня факторов свертывания крови. Развитие подобных аномалий, по-видимому, коррелирует со степенью полицитемии и нахо­дится в обратном соотношении с возрастом ре­бенка. Ранее существовавшие аномалии гемоста­за могут обостряться из-за разрушающего воз­действия на функцию тромбоцитов кардиопуль-монального шунтирования или из-за дилюцион-ной коагулопатии, спровоцированной заправкой насоса.

Проблемы возникновения коагулопатии мож­но предвидеть, но в реальных условиях невоз­можно предсказать, у какого именно ребенка они разовьются. Исследование, выполненное на 30 новорожденных в возрасте от 1 до 30 дней, пока­зало невозможность предвидеть дефекты коагу­ляции на основе первоначального диагноза, воз­раста, уровня простагландина Е! или необходи­мости инотропной терапии в предоперационном периоде [53]. У более половины этих детей фак­торы свертывания крови были существенно ниже нормы, принятой для данного возраста. Послед-

Переливание крови и ее компонентов 173

нее наблюдение, охватывающее сравнительно не­большое число младенцев в возрасте до 2 мес, а также для детей старше 12 мес, оперированных с использованием кардиопульмонального шунти­рования, выявило меньшую степень реактивно­сти тромбоцитов у младенцев по сравнению с тромбоцитами детей более старшего возраста. Это различие выражалось меньшим повреждени­ем из-за шунтирования адгезивных рецепторов мембраны тромбоцитов у младенцев. Кроме того, у младенцев отсутствовало индуцированное шун­тированием нарастание р-селектина и в меньшей степени было выражено падение гликопротеина Ib [56].

Проспективное исследование, охватившее бо­лее 400 детей, оперированных на открытом серд­це, также подтвердило существование зависимо­сти между возрастом больных, величиной крово-потери и необходимостью в гемотрансфузии [57\. Возраст 38 % оперированных детей был менее 1 года. Аномальные показатели гемокоагуляции в предоперационном периоде чаще всего отмеча­лись у новорожденных. Обратная пропорцио­нальная зависимость прослеживалась между ве­личинами потери крови после операции и коли­чеством перелитой крови, с одной стороны, и возрастом оперированных — с другой. Новорож­денные кровоточили в большей степени и нужда­лись в большем количестве перелитой крови по сравнению с другими возрастными группами при расчете на массу тела.

Принципы тестирования гемостаза

Важное значение имеет правильный сбор крови для определения параметров коагуляции. Доста­точное количество крови должно быть помещено в соответствующую пробирку и срочно отправле­но в лабораторию. Обычно соотношение анти­коагулянта и крови равно 1:9. Пробирка должна быть соответствующим образом маркирована и иметь указатель уровня, до которого она может наполняться. Кровь собирают в раствор цитрата (голубая пробка у пробирки) для определения ПВ, аПТВ и тромбинового времени. Пробирки с лавандового цвета пробкой, содержащие ЭДТА, применяют при сборе крови для производства мазков, определения количества тромбоцитов, гемоглобина и гематокрита. Пробирки с красной пробкой предназначены для определения факто­ров свертывания крови, установления групп кро­ви, совместимости, свободного гемоглобина и ПДФ.

В операционных и палатах интенсивной тера­пии кровь часто получают из катетеров, введен­ных в просвет сосудов и промытых гепарином. Подходящие порции крови можно собирать для анализа после того, как из системы будет выпу-

щено количество крови, вдвое превышающее объем мертвого пространства системы, чтобы смыть из нее все посторонние растворы [58\. Не­обходимо предусмотреть соответствующие емко­сти, позволяющие реинфузировать выпущенную при этом кровь, не допуская ее контаминации. При катетерах как в артерии, так и в централь­ной вене предпочтительнее брать кровь из по­следнего, имеющего больший калибр, что облег­чает получение крови и меньше повреждает ее клеточные элементы. Кроме того, при этом меньше выражено влияние гепарина, содержаще­гося в катетере и распределяющегося в крупном венозном сосуде быстрее, чем в небольшой пери­ферической артерии.

Анестезиологи и хирурги по установившейся традиции полагаются на результаты коагуляци-онных тестов, выполненных в лабораториях. Од­нако опубликовано большое число сообщений о преимуществах проведения подобного тестирова­ния непосредственно в операционной. Алгоритм трансфузий, основанный на определении ПВ, аПТВ, количества тромбоцитов [59] и показате­лей тромбоэластограммы [60], на месте может оказаться более эффективным в отношении сни­жения переливаний, особенно у больных во вре­мя операций кардиопульмонального шунтирова­ния. Недавно в операционных начали проводить тромбоцитарноакгивирующий свертывающий тест (PACT). С его помощью оценивают ускоре­ние времени активированного свертывания (ВАС) под действием тромбоцитарноактивирую-щего фактора PAF). Противоречивые результаты этого теста были получены при его проведении во время операций на сердце у взрослых [61—63]. У детей о подобных исследованиях не сообща­лось.

Уже несколько лет используют приборы для определения вязкости цельной крови, позволяю­щие изучать весь процесс коагуляции от момента начала взаимодействия тромбоциты—фибрин че­рез процессы агрегации тромбоцитов, уплотне­ния сгустка просачивания фибрина вплоть до ли­зиса сгустка. Наибольшее применение эти иссле­дования получили при операциях на сердце и при трансплантации печени. Недавно опублико­ваны данные о тромбоэластографии, полученные подобным методом более чем у 200 детей в воз­расте до 2 лет [64]. Клиницисты, поддерживаю­щие использование данной методики, сообщают о ее преимуществах при идентификации и лече­нии коагулопатий в периоперационном периоде.

Характеристика тромбоцитов

Применение метода электронных частиц ускоря­ет и облегчает подсчет количества тромбоцитов. В норме их количество варьирует от 150 до

174 Анестезия в педиатрии

450 х Ю⁹/л. При аномально низком показателе необходимо исследование мазка крови для про­верки: не вызвана ли тромбоцитопения непра­вильным взятием материала для исследования. Крайне малое количество тромбоцитов может быть связано с образованием сгустка в пробирке из-за отсутствия действия антикоагулянта. Сгу­сток при этом виден в пробирке или же агрега­ция тромбоцитов обнаруживается в мазках крови.

Функцию тромбоцитов оценить труднее, чем их количество. Способность их к агрегации опре­деляется в специализированных лабораториях и не может быть немедленно учтена для коррекции лечения у хирургических больных. К суспензии тромбоцитов в плазме добавляют различные ве­щества (эпинефрин, ADP, коллаген) и с помо­щью спектрофотометра определяют прохождение света. Усиление агрегации тромбоцитов под влиянием добавленных реагентов увеличивает светопроводность суспензии. Каждый из реаген­тов выявляет разные нарушения функции тром­боцитов. Высказано предположение о том, что PACT может быть полезным при идентификации пациентов с повышенным риском избыточной кровопотери после операции кардиопульмональ-ного шунтирования, у которых трансфузия тром­боцитов или введение десмопрессина могут ока­зать благоприятное действие [61\, Значение при­веденной информации для педиатрической прак­тики требует подтверждения.

Время кровотечения (ВК) — это тест на про­должительность выделения крови из стандартной ранки на коже, он характеризует как функцию тромбоцитов, так и сосудистый компонент гемо­стаза. Это весьма приблизительный клинический тест, малоспецифичный и во многом зависящий от техники его выполнения. Предложено не­сколько способов выполнения теста на ВК, но наиболее распространенным остается приспособ­ление для стандартного прокола кожи. Обычно этот прокол проводят на передней поверхности предплечья. Иногда — и на ноге [65\. На конеч­ность накладывает манжетку, поддерживая в ней давление 40 мм рт.ст. Кожу прокалывают, а вы­ступающую кровь промокают фильтровальной бумагой через каждые 30 с. В норме кровь выде­ляется не более 10 мин (если применяют симплат II). Если кровотечение продолжается более 15 мин, то манжетку снимают, а ранку придавли­вают.

Удлинение времени кровотечения происходит при падении числа тромбоцитов ниже 100 х 10⁹/л. Обычно ВК возрастает пропорционально сниже­нию числа тромбоцитов. Удлинение ВК имеет место под влиянием аспирина и содержащих его медикаментов, при многих врожденных и приоб­ретенных изменениях функции тромбоцитов.

Тест на ВК, несмотря на широкое его использо­вание в предоперационном скрининге, не может быть отнесен к информативным [66,67]. Не уда­лось продемонстрировать корреляции между ве­личиной ВК и кровоточивостью при операции, так же как и соответствия кровоточивости из кожного прокола и разреза в других участках те­ла. Препараты, статистически достоверно увели­чивающие ВК, часто не оказывают клинически выраженного действия. Напротив, ВК не может быть использовано как надежный тест при иден­тификации больных, недавно принявших аспи­рин или нестероидные противовоспалительные препараты, а также больных с изменениями функции тромбоцитов, вызванными подобными препаратами. Программная статья, опубликован­ная Коллегией патологов Америки и Американ­ским обществом клинической патологии и оза­главленная: "Недостаточные клинические пре­имущества предоперационного теста на время кровотечения" утверждает, что время кровотече­ния не может служить скрининговым тестом и поэтому проведение его не может быть показан­ным при рутинном обследовании перед операци­ей [68\.

Оценка путей коагуляции

Коагуляционная фаза гемостаза оценивается по показателям ПВ, аПТВ, ТВ и уровню фибрино­гена. Показателем отклонения является удлине­ние времени свертывания сверх нормы, опреде­ляемой при исследовании крови здоровых лиц. Величина ПВ характеризует внешний путь коагу­ляции (факторы I, II, V, VII и X). Их исследова­ние особенно информативно в отношении ран­ней детекции дефицита витамина К, так как фактор VII, зависящий от данного витамина, яв­ляется самым короткоживущим из факторов свертывания. Этот фактор единственный, огра­ничивающий внешний путь коагуляции, все ос­тальные являются составными компонентами об­щего ее пути. Вариации в методике проведения тестов, принятые в разных лабораториях, могут обусловить существенные различия показателей коагуляции, несмотря на видимую сопостави­мость ПВ. Введение международного нормали­зующего соотношения (МНС) позволяет стан­дартизировать показатели ПВ, полученные в раз­ных лабораториях мира. МНС полезно при на­блюдении за больными, лечащимися варфари-ном, но не обследованными методами, характе­ризующими коагулопатию.

Показатели аПТВ характеризуют факторы внутреннего пути коагуляции (I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII, Флетчера и Фитцжеральда). Факторы VIII, IX, XI, XII, Флетчера и Фитцжеральда регу­лируют внутренний путь коагуляции. Как ПВ, так

Переливание крови и ее компонентов 175

и аПТВ удлиняются при аномалии факторов об­щего пути свертывания (факторы I, II, V и X). Де­фицит этих факторов возникает при уменьшении или качественном изменении их синтеза, при об­ширных деструкциях тканей или инактивации в результате нарушения циркуляции. Ингибиторами их являются гепарин, антикоагулянты волчаноч-ного типа, продукты разрушения фибрина и анти­тела к определенным факторам коагуляции.

Связь удлинения ПВ или аПТВ с дефицитом факторов свертывания или же с действием инги­биторов устанавливают, смешивая разведенную плазму пациента с равным объемом нормальной плазмы и проводя повторное исследование сме­си. Если при этом показатели коагуляции оказы­ваются нормальными, то можно говорить о де­фиците факторов свертывания, так как нормаль­ная плазма устранила имевшиеся нарушения. Ес­ли же ПВ- и аПТВ-смеси остались нарушенны­ми, то это указывает на действие ингибиторов коагуляции, нейтрализующих действие также и факторов нормальной плазмы.

Величины ТВ определяются по способности тромбина конвертировать фибриноген в фибрин при добавлении очищенного тромбина в плазму крови. Этот показатель не характеризует дефекты внешнего или внутреннего путей коагуляции, по­скольку данный ее этап обычно уже завершается к моменту выполнения теста. Удлинение ТВ про­исходит при следующих трех обстоятельствах: 1) дефицит или структурные аномалии фибрино­гена; 2) присутствие гепарина; 3) присутствие продуктов деградации фибрина (ПДФ). Диффе-ренцировка аномалий фибриногена от присутст­вия ингибиторов проводится путем смешивания разведенной плазмы пациента с нормальной плазмой и повторным тестированием смеси. Нормальные показатели теста говорят о дефици­те или структурной аномалии фибриногена. Если же величины ТВ остались прежними, то это ука­зывает на присутствие в крови ингибитора (обычно гепарина или ПДФ). В норме ТВ равно примерно 15 с. Некоторые лаборатории опреде­ляют рептилазное время для уточнения этиоло­гии удлиненного ТВ. Этот показатель не меняет­ся в присутствии гепарина и лишь незначительно возрастает под влиянием ПДФ. Следует прово­дить также исследования уровня фибриногена и тест на ПДФ.

Уровень фибриногена обычно вычисляют по изменениям ТВ-при разведении плазмы. В норме этот показатель колеблется от 200 до 400 мг/100 мл. Более низкие величины отмечаются у детей с врожденной гипофибриногенемией. Приобретен­ный дефицит возникает при заболеваниях пече­ни, при ДВС-синдроме и при фибринолизе. Фибриноген относится к острофазным реаген­там, поэтому увеличение его концентрации име-

ет место при острых инфекциях, опухолях и кол-лагенозах.

Уровень ПДФ определяют простым полуколи­чественным методом латексной агглютинации. Этот тест высокочувствителен, но часто дает ложноположительные ответы. Более специфич­ный D-даймерный тест может характеризовать как продукцию тромбина, так и фибринолиз. Рост показателей этого теста характерен для ДВС-синдрома. К другим признакам ДВС отно­сятся снижение числа тромбоцитов, удлинение ПВ, аПТВ и ТВ, а также снижение уровня фиб­риногена.

Лабораторные исследования выявили количе­ственный дефицит системы коагуляции у здоро­вых детей на протяжении не менее 6 первых ме­сяцев жизни. Однако подобный дефицит не со­провождался повышенной кровоточивостью [64\. Как у доношенных, так и у недоношенных ново­рожденных концентрация факторов XII, XI, пре-каликреина, кининогена высокой молекулярной массы (КВММ), витамин К-зависимых факторов (II, VII, IX И X), а также ряда ингибиторов коа­гуляции (протеинов С и S, АТ-Ш и кофактора гепарина II) была ниже, чем у взрослых. Тем не менее показатели ПВ и ТВ у здоровых детей не отличались от аналогичных показателей у взрос­лых. Величины аПТВ при рождении несколько увеличены, но в период 3—6 мес жизни они ста­новятся такими же, как и у взрослых.

Анестезиолог должен принимать во внимание, что, помимо возрастных колебаний показателей, могут иметь место и отличия результатов лабора- ' торных тестов, выдаваемых разными лаборато­риями. Недавнее исследование по сравнению не­скольких результатов определения ПВ и аПТВ у пациентов, перенесших значительную кровопо-терю во время обширных операций на позвоноч­нике, обнаружили значительные вариации этих показателей [69\. Различия показателей тестов были наиболее значительными при повышении ПВ и аПТВ в 1,5—2 раза по сравнению с нормой. Согласно инструкциям, подобные отклонения могли служить показанием для переливания све­жезамороженной плазмы. Важное значение име­ет критическая оценка лабораторных показателей и их сопоставление с клиническими данными. Это позволяет определить, имеется ли коагулопа-тия и показано ли вмешательство.

Установление диагноза

Необходимо учитывать анамнез ребенка, результа­ты клинического и лабораторного обследования. Анестезиолог должен хорошо знать все данные ла­бораторных исследований и их изменения при разных типах кровоточивости, однако лечить сле­дует именно конкретного пациента, а не разнооб-

176 Анестезия в педиатрии

разные сдвиги показателей коагуляции (табл. 6.3). Некоторые дети с выраженными сдвигами лабора­торных показателей не относятся к группам риска и не нуждаются в трансфузии компонентов крови. Например, переливание тромбоцитов не показано детям с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП) и числом тромбоцитов 20 х 10⁹/л. Патофизиология ряда нарушений включает им­мунную деструкцию тромбоцитов. Перелитые тромбоциты представляют собой такой же субъект редукции продолжительности их жизни, как и собственные тромбоциты пациента. У детей, стра­дающих ИТП, обычно не наблюдается кровотече­ния во время операции даже при очень низких показателях числа тромбоцитов. С другой сторо­ны, диффузная кровоточивость возникает у детей после операций кардиопульмонального шунтиро­вания даже при количестве тромбоцитов, равном 75 х 10⁹/л. Это связано с качественными наруше­ниями тромбоцитов, возникающими при опера­ции шунтирования, поэтому переливание тромбо-цитной массы в подобной ситуации оказывает благоприятное действие.

Практика работы в операционной показывает, что наступает время, когда откладывание гемо-трансфузии может существенно ухудшить состоя­ние ребенка. В подобных обстоятельствах необ­ходимо исследовать кровь на состояние коагуля­ции и начать лечение, не ожидая получения от­вета. Анестезиолог должен документировать все параметры анестезии, а также клинические пока­затели и результаты лабораторных исследований.

Тромбоциты получают с помощью двух методов: центрифугированием цельной крови и при афе-резе. Поддержание их максимальной жизнеспо-

собности требует их хранения при комнатной (20—24 °С) температуре и особом внимании. Пребывание в холодильнике уже через несколько часов изменяет свойства тромбоцитов и наруша­ет их жизнеспособность. Тромбоциты сохраняют жизнеспособность в условиях хранения при ком­натной температуре на протяжении 7 дней, но срок их использования ограничен 5 днями из-за опасности бактериального роста при случайном загрязнении.

Тестирования групповой совместимости (АВО) не требуется. Правда, если подобное тестирова­ние проводится и соблюдается, то сроки жизни перелитых тромбоцитов более длительные. В тромбоцитной массе содержится очень немного эритроцитов. Однако при введении резус-поло­жительных тромбоцитов резус-отрицательной женщине детородного возраста следует помнить и о резус-иммунном глобулине. Трансфузируе-мые тромбоциты должны фильтроваться.

Тромбоциты, полученные из цельной крови, обозначаются как тромбоцитный концентрат, тромбоцитная масса или тромбоциты от "случай­ного донора". Каждая единица такого концентра­та должна содержать не менее 5,5 х 10¹⁰ тромбо­цитов в 50—70 мл плазмы. Обычная доза для младенцев равна 10 мл/кг и для детей более стар­шего возраста — 1 единица/10 кг массы тела. Требуемое количество единиц служба перелива­ния крови может объединить в одной емкости. Сроки использования подобного объединенного продукта не превышают 4 ч. Поэтому анестезио­лог не должен заранее требовать его доставки, если он не вполне уверен в вероятности его вве­дения.

Тромбоциты от одного-единственного донора получают при аферезе. Каждая единица содержит 3 х Ю¹¹ тромбоцитов и равна примерно 6 едини­цам от случайного донора. Существуют разные приспособления для афереза, некоторые из них

позволяют получать конечный продукт с уже сниженным количеством лейкоцитов. Ограниче­ние контакта является основным преимуществом введения тромбоцитов от единственного донора. В противном случае пациенту приходится пере­ливать большее количество тромбоцитных еди­ниц, полученных от нескольких доноров.

Показания к трансфузии тромбоцитов

Переливание тромбоцитов может проводиться с профилактической или лечебной целью. Реше­ние вопроса о назначении тромбоцитной массы ребенку зависит от степени опасности кровотече­ния из-за тромбоцитопении или из-за нарушения функции тромбоцитов с учетом всех конкретных условий, а также реакции на предыдущие транс­фузии тромбоцитов. Анестезиолог должен хоро­шо знать действующие инструкции по трансфу­зии тромбоцитов недоношенным младенцам, он­кологическим больным и пациентам, рефрактер­ным к переливаниям тромбоцитов.

Возможность внутричерепной геморрагии должна быть предметом особого внимания при тромбоцитопении у недоношенных младенцев. Диагноз тромбоцитопении обычно ставят при количестве тромбоцитов ниже 150 х Ю⁹/л, одна­ко остается неясным, при каком уровне тромбо­цитопении возникают показания к переливанию тромбоцитов. Определенные ориентиры в этом отношении дали контролируемые и рандомизи­рованные исследования, проведенные в несколь­ких лечебных центрах и посвященные недоно­шенным младенцам с содержанием тромбоцитов ниже 150 х 10⁹/л в течение первых 72 ч жизни [70\. Предметом исследований служил вопрос, снижаются или повышаются частота и тяжесть внутричерепных геморрагии при введении тром­боцитной массы в дозе 10 мл/кг. Переливание тромбоцитов повысило количество этих клеток в крови и сократило время кровотечения, но ни частота, ни тяжесть внутричерепных кровоизлия­ний при этом не уменьшились. Согласно сделан­ным выводам, профилактическая трансфузия тромбоцитов недоношенным новорожденным не показана, если у них нет признаков кровотече­ния и количество тромбоцитов в крови не ниже 60 х Ю⁹/л.

Многочисленные рекомендации по профилак­тической трансфузии тромбоцитов основаны на исследованиях, проведенных у больных острыми лейкозами. На первых этапах наблюдали боль­ных, нередко принимавших аспирин, поскольку в тот период еще не знали о влиянии этого пре­парата на функцию тромбоцитов. На протяжении многих лет показанием для профилактического переливания тромбоцитов служило снижение их количества ниже 20 х Ю⁹/л [71]. В настоящее

Переливание крови и ее компонентов 177

время приемлемым порогом считается величина 10 х 10⁹/л, по крайней мере у подростков и взрослых, получающих химиотерапию по поводу острого лейкоза [ 72,73]. Подобные рекомендации не распространяются на оперируемых больных.

Серьезные трудности возникают при ведении больных, рефрактерных к переливанию тромбо­цитов. Определение рефрактерности варьирует­ся, поэтому введен показатель "корректируемого нарастания количества" (КНК), согласно которо­му нарастание числа тромбоцитов рассчитывает­ся с учетом перелитого их количества в отноше­нии к поверхности тела пациента. Если через 1 ч после трансфузии тромбоцитов их количество не превышает 7,5 х 10⁹/л, то говорят о тромбоцит­ной недостаточности и о рефрактерности. Веде­ние таких пациентов в различных лечебных цен­трах может в чем-то варьироваться, но в первую очередь оно предусматривает введение совмести­мых по группе крови (АВО) и "свежих" тромбоци­тов, а в последующем трансфузию совместимых по человеческому лейкоцитарному антигену тромбоцитов у пациентов при установленной ал-лоиммунизации [74]. Необходима идентифика­ция других факторов, помимо аллоиммунизации, вызывающих рефрактерность. Лихорадка, инфек­ция, сепсис, ДВС-синдром, спленомегалия и многочисленная медикаментозная нагрузка — все это нарушает восстановление функции тром­боцитов и их выживаемость. Ликвидация инфек­ционного процесса и отмена излишних медика­ментов могут оказаться единственными необхо­димыми компонентами лечения.

Гематотрансфузия обозначается как массив­ная, если в течение нескольких часов пациенту переливают один или более объемов крови. Веде­ние таких больных варьируется в зависимости от обязательного введения тромбоцитов по приня­той формуле и в соответствии с количеством пе­релитой ЭрМ до трансфузии тромбоцитов только при клинических признаках коагулопатии. Нель­зя забывать о профилактическом переливании тромбоцитов по принятой формуле. Нельзя ожи­дать развития клинических признаков коагулопа­тии в случаях предсказуемой, нарастающей и значительной кровопотери. Служба переливания крови Должна быть заранее извещена об ожидае­мой потребности в тромбоцитных средствах, осо­бенно если их часто приходится сохранять.

Немногочисленные исследования у детей по­казали, что динамика изменений количества тромбоцитов при массивной гемотрансфузии у них такая же, как и у взрослых, при расчете с учетом объемов перелитой крови. В исследова­нии, охватившем 26 детей, потерявших не менее одного объема крови, было подтверждено, что количество тромбоцитов перед операцией служит надежным прогностическим критерием потреб-

178 Анестезия в педиатрии

ности в трансфузии тромбоцитов [75\. По заклю­чению авторов, при количестве тромбоцитов до операции более 150 х 10⁹/л их переливание по­казано уже при замене одного объема крови, а при более высоком исходном уровне тромбоци­тов трансфузия становится необходимой лишь после замены двух объемов крови и более. Точно так же, как и у взрослых, количество тромбоци­тов у таких детей оказывалось выше предполагае­мого, поскольку селезенка в нормальных услови­ях компенсирует потерю примерно третьей части этих клеток.

Потребность в трансфузии тромбоцитов опре­деляется не только по их количеству. Она зави­сит от типа и тяжести операции, от скорости и величины кровотечения, от возможности его ос­тановки хирургом, а также от ряда дополнитель­ных факторов, неблагоприятно влияющих на функцию тромбоцитов (кардиопульмональное шунтирование, уремия, препараты антитромбо-тического действия) [36\. Согласно общему пра­вилу, дети с исходным уровнем тромбоцитов 100 х 10⁹/л и выше редко нуждаются в перелива­нии тромбоцитов, если отсутствуют факторы, на­рушающие функцию этих клеток. Благоприятное влияние трансфузии тромбоцитов проявляется даже у детей с нормальной их функцией и коли­чеством перед операцией ниже 50 х 10⁹/л. Если же необычная кровоточивость наблюдается при количестве тромбоцитов выше 50 х 10⁹/л, то сле­дует искать другие ее причины, в том числе ДВС-синдром или недостаточный хирургический ге­мостаз.

Значение профилактической трансфузии тромбоцитной массы не изучалось при операци­ях на сердце у детей. Правда, соответствующее исследование у взрослых не обнаружило каких-либо преимуществ подобной трансфузии [76]. Как было продемонстрировано, величина крово-потери находится в обратно пропорциональной зависимости от возраста ребенка. Поэтому следу­ет ожидать, что при операциях на сердце у ново­рожденных трансфузия тромбоцитов может по­требоваться чаще, чем у детей более старшего возраста.

Реакция на введение тромбоцитов должна контролироваться как при профилактическом, так и терапевтическом их введении. Если это не­возможно сделать непосредственно в операцион­ной, то материал для исследования следует на­править в лабораторию. Результаты подсчета ко­личества тромбоцитов обычно получают раньше определения всего коагуляционного профиля. Анестезиологи могут настаивать на их сообще­нии по телефону в операционную немедленно после получения. Лучше всего определять коли­чество тромбоцитов в промежутке от 15 мин до 1 ч после- их переливания. Если отсутствует кро-

вотечение, то аномальная реакция на трансфу­зию помогает диагностировать рефрактерность или же развитие ДВС-синдрома (рис. 6.2). При рефрактерности не происходит ожидаемого подъема количества тромбоцитов, а при ДВС-синдроме число тромбоцитов вначале повышает­ся, но затем падает.

Свежезамороженную плазму (СЗП) чаще всего получают из цельной крови путем отделения плазмы и ее замораживания не позднее 8 ч после флеботомии. Одна единица СЗП равна примерно 220 мл. Некоторые учреждения выпускают пар­тии плазмы с содержанием 600 мл в одной еди­нице. Оба типа продуктов сохраняют при темпе­ратуре — 18 "С и используют не позже 1 года по­сле получения. Перед назначением плазму оттаи­вают на водяной бане с температурой 30—37 °С или в специально приспособленной для этой це­ли микроволновой печи. В оттаявшем состоянии плазма может храниться при температуре 1—6 °С не более 24 ч.

Недавно лицензированный продукт, так назы­ваемая объединенная плазма, обработанная рас­творителем/детергентом (S/D = Р), приготавли­вается путем инкубации свыше 2500 единиц плазмы одинаковой группы крови с органиче­ским растворителем и неионным детергентом. После отмывания растворителя и детергента плазма отфильтровывается в стерильных услови­ях и замораживается в стандартных емкостях по 200 мл. Этот процесс надежно инактивирует ви­русы, обладающие липидными оболочками, в том числе ВИЧ, вирусы гепатита С и В [77J. Дан-

ная обработка тем не менее не способна устра­нить вирусы без липидной оболочки, например вирус гепатита А и парвовирус В19. Несмотря на явные успехи в устранении вирусов с липидными оболочками, остаются серьезные опасения в свя­зи с повышенной опасностью переноса других вирусов, поскольку в каждую порцию объеди­ненной плазмы входит много единиц плазмы от разных доноров.

Альтернативой S/D = Р, производимой неко­торыми центрами переливания крови, может служить свежезамороженная повторно тестиро­ванная плазма (СЗП-ПТ). Подобную плазму по­лучают обычным способом от одного-единствен-ного донора и затем выдерживают не менее 112 дней, когда будет получена следующая порция крови от того же донора. Тестирование крови по­вторяется при каждом ее заборе.

Учреждения могут поставлять все три вида плазмы (СЗП, S/D = Р и СЗП = ПТ) или некото­рые из них. Термин "свежезамороженная плазма" может быть применен к каждому из этих продук­тов, поскольку показания для их применения (но не возможные осложнения) остаются одинако­выми.

Показания для применения свежезамороженной плазмы

Ежегодно в США переливают более 2 млн еди­ниц СЗП. В значительном проценте случаев это делается без достаточных обоснований. В хирур­гических клиниках СЗП чаще всего назначают пациентам при массивных гемотрансфузиях, при операциях на сердце, а также при серьезных по­ражениях печени, в том числе при ее трансплан­тации. В терапевтических клиниках большие ко­личества СЗП вводят при лечебных плазмообме-нах. У отдельных больных, принимающих варфа-рин и нуждающихся в неотложных операциях, введение СЗП может быть показано для быстрой реверсии действия этого препарата.

Ранее установленная практика введения плаз­мы в четком соотношении с переливанием ЭрМ в настоящее время признана несовершенной. Дилюционная коагулопатия может развиваться даже при введении большого количества ЭрМ, но в то же время свертываемость крови может оставаться нормальной даже при концентрации факторов коагуляции, равной 20—30 % от нор­мы. Замещение одного циркулирующего объема крови оставляет у пациента примерно треть от исходной концентрации факторов свертывания.

Клинический анализ должен сочетаться с оценкой результатов лабораторных исследова­ний. Лабораторные показатели ПВ и аПТВ могут отклоняться от нормы, но клинические проявле­ния дилюционной коагулопатии обычно не раз-

7-998

Переливание крови и ее компонентов 179

виваются, если они не отличаются от нормы в 1,5 раза и более. Подобная корреляция между повышенной кровоточивостью при операциях и отклонением лабораторных показателей была подтверждена при наблюдениях за 32 детьми (средний возраст 15,6 + 2,3 года), потерявшими более 50 % объема циркулирующей крови во вре­мя операций на позвоночнике [78\. Пациенты с повышенной кровоточивостью имели более вы­сокие показатели ПВ и аПТВ (в 1,5 раза и более выше нормы), чем больные с обычной кровото­чивостью. Как и следовало ожидать, первая из этих групп больных испытывала более высокую кровопотерю, чем вторая (1,14 ± 0,28 и 0,87 ± 0,22 циркулирующего объема крови соот­ветственно). Введение СЗП по 10 мл/кг позволи­ло преодолеть усиленную кровоточивость у 14 из 17 детей. По утверждению авторов, их пациенты перенесли именно дилюционную коагулопатию, а не ДВС-синдром, более характерный для боль­ных, оперированных по экстренным показаниям. Дети, наблюдавшиеся в данном исследовании, не переносили ни шока, ни ацидоза, обычно ассо­циирующихся с развитием ДВС-синдрома.

На основании приведенных выше и других на­блюдений можно полагать, что назначение СЗП показано при величинах ПВ и аПТВ, превышаю­щих норму в 1,5 раза и более. Возможны сущест­венные колебания результатов определения ПВ и аПТВ в разных лабораториях, особенно при по­вышении этих показателей в 1,5—2 раза [69\. По­этому данные локальные особенности следует учитывать при составлении инструкций.

Профилактическое введение СЗП нередко практикуется у недоношенных новорожденных, подверженных повышенному риску внутричереп­ной геморрагии. Оценка подобной практики не­давно была проведена при большом рандомизи­рованном исследовании, охватившем более 700 детей гестационного возраста менее 32 нед [79\. В течение первых 2 ч после рождения дети были распределены на две группы, первой из которых вводили СЗП (20 мл/кг вначале и 10 мл/кг до­полнительно через 24 ч), а вторая группа служила контролем. Число умерших детей и частота вы­живших с тяжелыми дефектами оказались одина­ковыми в обеих группах. Средний коэффициент развития выживших детей при обследовании в 2-летнем возрасте также был одинаковым. Было сделано заключение об отсутствии оснований для рутинного введения СЗП с целью профилак­тики внутрижелудочковых геморрагии у недоно­шенных младенцев.

Другое исследование по профилактическому применению СЗП было проведено у 75 детей при операциях на открытом сердце. Было установле­но, что назначение СЗП не давало преимуществ при коррекции коагулопатии, развивавшейся по-

180 Анестезия в педиатрии

еле операций кардиопульмонального шунтирова­ния [80\. Ухудшение параметров коагулопатии четко коррелировало с продолжающейся крово­точивостью, количеством отделяемого из дрена­жа и не реагировало на введение тромбоцитов или СЗП.

Переливание СЗП должно проводиться при соответствующих показаниях в дозах, калькули­руемых на достижение не менее 30 % уровня концентрации факторов коагуляции плазмы. Это обычно удается при дозировке 10 мл/кг. Плазма должна быть профильтрована в процессе перели­вания и относиться к той же группе крови, что и у больного. Следует помнить, что пациенты, ко­торым переливают тромбоциты, а также больные с тромбоцитопенией при массивных трансфузиях одновременно должны получать плазму. Одна единица СЗП содержится в 4—5 порциях тромбо-цитного концентрата или в одной единице тром-боцитной массы, полученной методом афереза от одного донора.

Криопреципитат представляет собой концентри­рованный источник определенных белков плаз­мы (факторы VIILvWF, VIILC, XIII и фибрино­гена), полученных при оттаивании СЗП при 4 "С. Белый осадок, формирующийся при оттаивании, и является криопреципитатом. Супернатант плазмы удаляют, оставляя преципитированные протеины в 10—15 мл плазмы, которую повторно замораживают до —18 "С. Перед использованием криопреципитат оттаивают при 30—37 °С.

Криопреципитат используют с несколькими целями. Раньше он являлся одним из методов выбора при лечении пациентов с гемофилией А и болезнью Виллебранда, но был заменен более безопасными средствами терапии. Недавно была выдана лицензия на приготавливаемый фибрин, или "клей", вытеснивший аллогенный или ауто-логичный криопреципитат.

Показания к использованию криопреципитата могут возникать при массивных трансфузиях, кровоточивости и при уровне фибриногена ниже 80—100 мг/100 мл [36\. Доза равна примерно 1 единице на 7 кг массы тела. Предпочтительно назначать преципитат той же группы крови, что и у больного, фильтрование при трансфузии обя­зательно.

Дети часто бывают подходящим контингентом для предоперационной заготовки крови, острой нормоволемической гемодилюции, сбора и со-

хранения крови во время операции и после нее. Этот метод вовсе не исключает аллогенную гемо-трансфузию, но его применение позволяет уменьшить переливание аллогенной крови, а иногда и обойтись без нее.

Сбор крови перед операцией

Концепция сбора крови перед операцией была выдвинута в конце 1930-х годов. Однако дети бы­ли включены в данные программы совсем недав­но. Факторами, ограничивающими сбор аутоло-гичной крови перед хирургическими вмешатель­ствами у детей, были трудности налаживания со­трудничества со стороны ребенка, взаимоотно­шений между хирургами, родителями и службой переливания крови, а также ограниченный дос­туп к сосудам. Количество крови, удаляемой при каждом взятии, зависит от массы тела ребенка. Условная "единица" — это допустимое количест­во крови, удаляемой у ребенка с массой тела 50 кг или более. У детей с меньшей массой перед операцией допустимо удаление в один прием не более 15 % вычисленного объема крови. Показа­тели гематокрита при этом должны быть не ниже 33 %. Сбор крови может проводиться не чаще 1 раза в неделю и последний — не менее чем за 72 ч до операции. Этот срок необходим для вос­становления внутрисосудистого объема, а также для транспортировки и тестирования взятой кро­ви. Заготовка крови противопоказана, если ребе­нок лечится или перенес бактериемию либо стра­дает бактериальной инфекцией, которая может сопровождаться бактериемией.

Программа предоперационной заготовки кро­ви у детей, готовящихся к ортопедическим опе­рациям, была принята в 1967 г. (Alfred I. Du Pont Institute), и результаты ее проведения проанали­зированы в 1974 г. [81]. Всего были проведены 203 процедуры у пациентов в возрасте от 7 лет до 21 года (средний возраст 14 лет). Полные сведе­ния собраны в отношении 147 пациентов, пере­несших 155 процедур заготовки и ретрансфузии крови. В ²/₃ всех операций можно было ограни­читься только аутологичной кровью. Единствен­ным серьезным осложнением был перелом носа у ребенка, упавшего в обморок во время взятия крови.

Программа предварительного заготовления крови на базе гематологического центра была выполнена на 180 детях в возрасте 8—18 лет и опубликована в 1987 г. [82\. Полная обеспечен­ность собственной кровью достигнута у 88 % де­тей. При этом у детей с массой тела не более 27 кг собирали заранее 1—5 пропорциональных единиц. Безопасность и эффективность предва­рительной заготовки аутологичной крови у детей старшего возраста и подростков отражены в мно-

гочисленных сообщениях. Действительно, подоб­ная тактика стала настолько рутинной при опе­рациях по поводу сколиоза, что клиницисты пе­рестали публиковать соответствующие мате­риалы.

Недавно проведено исследование о заготовке крови у детей младшего возраста. Кровь получа­ли во время катетеризации полостей сердца и за­тем хранили для использования во время опера­ции на сердце [83]. Всего наблюдали 27 детей, у которых примерно за 2 нед до операции под тио-пенталовым наркозом собирали кровь (10 мл/кг). Возраст детей колебался от 6 мес до 6 лет (в сред­нем 1,9 + 2,1 года), а масса тела — от 5,8 до 20,2 кг (в среднем 9,7 ± 5,5 кг). В день взятия крови и спустя 7 дней детям без признаков циа­ноза внутривенно вводили r-HuEPO. При нали­чии цианоза r-HuEPO не применяли, но во всех случаях назначали сульфат железа ежедневно внутрь. Предварительно собранная кровь исполь­зовалась для заправки насоса, вводилась во вре­мя операции кардиопульмонального шунтирова­ния либо после нее. Переливания аллогенной крови во время операции не потребовалось у 19 (76 %) детей. Другое исследование было выпол­нено у 80 детей в возрасте около 3 лет (средний возраст 8,6 ± 3,9 года) с массой тела 12,3 кг (в среднем 29,2 ± 14,5 кг). Заготавливали в сред­нем 735 ± 388 мл крови, полученной при 3,1 + 1,5 венесекции [84\. Переливания аллогенной крови во время операций на сердце не потребовалось у 75 (94 %) детей. Следовало особо отметить, что в обоих исследованиях применялась методика кон­сервирования крови, из-за этого не представля­лось возможным дать количественную оценку роли заготовленной предварительно крови.

Предварительно собранную кровь использова­ли также и при других операциях у детей млад­шего возраста, в том числе при вмешательствах по поводу болезни Гиршпрунга [85] и при кра-ниосиностозе [86,87]. В последнем из этих иссле­дований кровь получали под анестезией из кате­тера, введенного в артерию. Наблюдались дети начиная с возраста 6 мес. При соответствующих показаниях применяли острую нормоволемиче-скую гемодилюцию, использовали собранную при операции кровь и назначали r-HuEPO. На фоне всех этих мероприятий у 11 из 13 детей не пришлось прибегнуть к переливанию аллогенной крови.

Если преимущества предварительного накоп­ления крови при операциях по поводу сколиоза у подростков не вызывают вопросов, то польза от этого метода у детей младшего возраста пред­ставляется не столь явной. Количество проведен­ных наблюдений весьма невелико, чтобы можно было судить о том, в какой степени предвари­тельный сбор крови позволяет исключить пере-

Переливание крови и ее компонентов 181

ливание аллогенной крови, особенно при ис­пользовании разных методов консервирования собственной крови ребенка. Назначение r-HuE-РО позволяет заготавливать большее количество крови, однако данный метод дорог и требует проведения нескольких инъекций. Некоторые дети болезненно реагируют на процедуры заго­товки крови, развивающиеся у них вагусные со­судистые реакции в большинстве случаев не тре­буют лечения. Наконец, переливание заготовлен­ной крови не позволяет полностью исключить возможность опасности.

Наибольшая из этих опасностей состоит в пе­реливании заготовленной крови не тому реципи­енту. Подобные ошибки происходят. Анализ трансфузий собственной крови у 175 детей, ле­чившихся в ортопедических клиниках, выявил ошибки в 13 случаях [88]. Трое детей получили аллогенную кровь, хотя имелась заготовленная аутологичная кровь. В нескольких случаях заго­товленная кровь испортилась из-за проблем с ее хранением, что сделало необходимым перелива­ние аллогенной крови. Одному пациенту перели­ли заготовленную кровь другой группы. Степень настороженности анестезиолога в отношении трансфузионных реакций может быть низкой, когда считается, что пациенту ввели аутологич-ную кровь. Это уменьшает возможность раннего диагноза и своевременного вмешательства. По­мимо гемолиза, вызванного переливанием несо­вместимых эритроцитов, повышается возмож­ность введения контаминированной крови. Так, 2 из 10 случаев сепсиса, вызванного Yersinia ente-rocolitica, зарегистрированных в США за период с 1991 по 1996 г., были отмечены у больных, кото*-рым переливали аутологичную кровь [89\. Сооб­щалось также об одном случае острого внутрисо-судистого гемолиза, вызванного трансфузией предварительно собранных, но неправильно об­работанных и предварительно замороженных эритроцитов [90].

Остается спорным вопрос о необходимости ре-инфузии всей предварительно собранной крови вне зависимости от потери ее при операции или от показателей гематокрита. У взрослых нередко остается не перелитой около 50 % предваритель­но заготовленной крови. Соответствующие све­дения в отношении детей не опубликованы, но отходы у них могут оказаться гораздо меньше благодаря более тщательному подходу к заготов­ке крови и отбору доноров. Предварительный сбор крови не должен проводиться у детей, опе­рация которых редко требует переливания крови. Кроме того, лучше отказаться от переливания из­лишней дозы заготовленной крови, чем вводить ее без достаточных показаний. Представляется рациональным пользоваться более либеральными критериями для переливания аутологичной кро-

т

182 Анестезия в педиатрии

ви, а не аллогенных эритроцитов, особенно в тех ситуациях, где показания к их трансфузии равно­значны. Американское общество анестезиологов в своей Практической инструкции по терапии компонентами крови [36\ отметило, что показания для трансфузии аутологичной ЭрМ могут быть более свободными благодаря меньшему (но все же существенному) риску, связанному с аутоло­гичной кровью. С другой стороны, в Инструкци­ях по переливанию эритроцитов и плазмы у взрос­лых и детей [37\, опубликованных Медицинской ассоциацией Канады, указывается на необходи­мость одинаковых показаний для переливания аутологичной и аллогенной крови.

Острая нормоволемическая гемодилюция

Острой нормоволемической гемодилюцией (ОНГ) называется забор крови у пациента непосредст­венно перед или после вводного наркоза с ее за­меной бесклеточной жидкостью [48\. Термин "ог­раниченная", или "умеренная", гемодилюция при­меняют в случаях снижения гематокрита пример­но до 28 %. О крайней гемодилюции говорят при снижении гематокрита ниже 20 %. Термин "рас­ширенная острая нормоволемическая гемодилю­ция" (РОНГ) предложен автором для обозначе­ния использования наряду с другими жидкостя­ми временного кислородного носителя, заме­няющего эритроциты.

Основное преимущество ОНГ состоит в сни­жении потери эритроцитов во время операции. Например, ребенок с предоперационным показа­телем гематокрита 45 % при кровопотере 500 мл теряет около 225 мл эритроцитной массы. Если же исходный гематокрит 25 %, то утратится всего 125 мл ЭрМ. Кроме того, ОНГ обеспечивает за­пас цельной свежей аутологичной крови. На про­ведение ОНГ своим детям соглашаются даже не­которые родители из членов Общества свидете­лей Иеговы.

Количество крови, которое можно удалить у ребенка (V), зависит от вычисленного предпола­гаемого объема крови (ПОК), исходного уровня гематокрита (Гт₀), минимально допустимого фи­нального уровня гематокрита (Гт_ф) и от среднего значения последних двух показателей (Гт_ср). На­пример, у ребенка весом 30 кг, ПОК 2,1 л, Гт₀ 45 % и Гт_ф 27 % согласно формуле:

V = ПОК х [(^Гто~^Гтф)] _t 1 т_ср

допустимо удалить около 1 л крови для после­дующей ее реинфузии:

_{у = 2Дх} (0,45-0,27) =1,05 л. 0,36

Удаленная кровь заменяется растворами коллои­дов, кристаллоидов или теми и другими. При ин-фузии кристаллоидов их объем должен быть в 3 раза больше объема взятой крови, так как ²/з их количества выходят из просвета сосудов в меж­клеточные пространства. Растворы альбумина и других коллоидов, хорошо удерживающиеся в кровотоке, вводят в количествах, равных объему удаленной крови. Основным преимуществом кристаллоидов, помимо меньшей их стоимости, является быстрое выведение избыточной жидко­сти в последующем под действием диуретиков типа фуросемида (0,5—1 мг/кг), назначаемых пе­ред реинфузией крови.

Кровь можно получать из центральной либо из локтевой вены или из лучевой артерии. Исполь­зование вен, расположенных периферийнее лок­тевой, нерационально из-за слабого потока кро­ви, часто вызывающего свертывание. Кровь со­бирают в емкости (мешки), содержащие антикоа­гулянт, обычно цитрат-фосфат-декстрозу (ЦФД). Гемодилюционный набор включает мешки с ан­тикоагулянтом, коннектор Y-типа с адаптером с запором Люэра и идентификационную бирку с обозначением крови реципиента (Autologous Blood Collection Kit 4R5012, Fenwal Division, Bax­ter Healthcare, Deerfield, IL). Необходимо следить за соответствием между количеством собранной крови и содержанием антикоагулянта в мешке. Использование автоматизированных сборщиков крови и смешивающих приспособлений (так на­зываемых "шейкеров крови") обеспечивает не­прерывный контроль за объемом собранной кро­ви и предупреждает ее коагуляцию (Blood Shaker/ Flow and Weigth Monitor Model 1040, Sebra, Tuc­son, AZ). Каждая собранная единица маркирует­ся с указанием имени ребенка, госпитального номера и времени взятия крови. Хранят кровь в операционной вблизи пациента при температуре, способствующей сохранению функции тромбо­цитов. Если предполагаемая реинфузия планиру­ется спустя 8 ч и более после откачивания крови, то ее помещают в смесь льда с водой или в спе­циальный мониторинговый холодильник для крови. Реинфузию проводят лишь после прекра­щения основной кровопотери или немедленно в зависимости от необходимости. Учет кровопоте­ри и определение динамики уровня гематокрита служат ориентиром для назначения трансфузии.

Минимально допустимый уровень гематокрита зависит от способности ребенка компенсировать снижение содержания кислорода в артериальной крови. Большинство больных хорошо переносят снижение гематокрита до 20 %. Несколько ис­следований было посвящено определению край­ней степени допустимой ОНГ у детей и подрост­ков. Дети сохраняли способность поддерживать обеспечение кислородом при уровне гемоглоби-

на 3 ± 0,8 г/100 мл [50]. При этом показатель из­влечения кислорода возрастал с 17 до 44 %, а на­сыщение кислородом смешанной венозной кро­ви падало с 90,8 + 5,4 до 72,3 ± 7,7 %. У детей из семей членов религиозной секты "Общество сви­детелей Иеговы" при снижении уровня гемогло­бина до 16 % экстракция кислорода возрастала с 22 до 33 %, а насыщение смешанной венозной крови кислородом снижалось с 80 до 70 % [91]. Безопасность крайней ОНГ была продемонстри­рована при операциях фиксации позвоночника. При этом уровень гематокрита достигал 12—14 % и одновременно проводилась легкая гипотермия с контролируемой гипотензией (среднее артери­альное давление 40—50 мм рт.ст.) [92\. Если гло­бальная оксигенация сохраняется даже при очень низком уровне гематокрита у здоровых тщатель­но отобранных и жестко контролируемых паци­ентов, то остается неизвестной возможность от­рицательного влияния ОНГ на поступление ки­слорода к отдельным органам и ее воздействие на их функцию.

К ОНГ чаще всего прибегают у больных под­росткового возраста, но она была применена и у детей в возрасте до 1 года. В период с 1974 по 1983 г. ОНГ была проведена более чем у 300 де­тей, оперированных в педиатрическом госпитале [93,94\. При выполнении ОНГ у детей младшего возраста необходимо особо внимательно контро­лировать процесс взятия крови, следить за коли­чеством удаляемой крови и соответствием этого объема с содержанием антикоагулянта в мешке. Служба переливания крови обеспечивает инфор­мацию о количестве антикоагулянта, необходи­мого для соответствующего объема собираемой крови.

Возвращение крови, теряемой во время операции и после нее

Отсасывание крови из операционного поля мож­но проводить двухпросветной трубкой, обеспечи­вающей дозируемое поступление цитрата или ге­парина. Кровь с антикоагулянтами собирается в специальной плотной емкости, подвергается центрифугированию в сосудах на 125 мл, при­способленных для педиатрической практики. От­деленные эритроциты отмываются, взвешивают­ся в изотоническом растворе и перекачиваются в емкость для реинфузии. Оставшийся суперна-тант, содержащий детрит из операционного по­ля, лейкоциты, тромбоциты, активированные факторы свертывания крови, свободный гемо­глобин и антикоагулянты, собирают в отдельную емкость для отходов.

Показатели гематокрита собранной крови обычно колеблются в пределах 50—60 %. Спо­собность сохраненных эритроцитов к переносу

Переливание крови и ее компонентов 183

кислорода и сроки их выживания остаются таки­ми же, а уровень 2,3-DPG — даже выше, чем у эритроцитов консервированной крови [95—97]. Цитрат, использованный в качестве антикоагу­лянта, подвергается метаболизму в печени. Гепа­рин, использованный в качестве антикоагулянта, не задерживается эритроцитами в клинически значимых концентрациях [98\. Собранная кровь содержит меньшее количество коагуляционных белков и функционально полноценных тромбо­цитов.

Операции на позвоночнике, на сердце и оро-топная трансплантация печени у детей чаще все­го проводятся с применением методов сохране­ния теряемой крови. Применение метода счита­ется противопоказанным при загрязнении раны кишечным содержимым. Присутствие в операци­онном поле опухолевых клеток традиционно рас­ценивалось как относительное противопоказание к использованию собранной при операции кро­ви. Однако имеются доказательства того, что обеднение лейкоцитами или облучение такой крови перед трансфузией освобождают ее и от клеток опухоли [99,100]. Кровь не следует отса­сывать во время наложения на рану локальных гемостатических средств типа тромбина или при орошении раны антибиотиками, не предназна­ченными для парентерального применения.

Литература переполнена сообщениями по ис­пользованию этой методики у взрослых, а в час­ти случаев — и у детей. В одном из подобных исследований из 218 наблюдавшихся пациентов было 139 детей, средний возраст которых со­ставлял 14,5 года [96]. Удалось сохранить и за­тем реинфузировать 54 % эритроцитов из кро­ви, потерянной при операции у детей, и 68 % — у взрослых. При операциях на позвоночнике у детей удается сохранить и затем реинфузировать от 50 до 80 % эритроцитов теряемой крови [101,102].

Кровь можно собирать и затем реинфузиро­вать также и в послеоперационном периоде. Кар­диохирурги уже длительное время рекомендуют реинфузию крови, полученной при дренирова­нии средостения после операций на сердце. Та­кая кровь во время пребывания в средостении уже подвергалась коагуляции с последующим фибринолизом, она не содержит фибриногена, что устраняет необходимость применения анти­коагулянтов перед реинфузией. Уровень гематок­рита в ней колеблется от 20 до 25 %, а эритроци­ты обладают нормальной жизнеспособностью и способностью транспортировать кислород. Про­дукты распада фибрина обнаруживают у боль­шинства больных, которым переливали неот-фильтрованную кровь из средостения. Это не следует трактовать как признак развития ДВС-синдрома, если отсутствуют клинические при-

184 Анестезия в педиатрии

знаки кровоточивости [103]. Осторожность тре­буется также и при трактовке показателей фер­ментативной активности крови таких больных. Повышение его уровня может имитировать лабо­раторные признаки инфаркта миокарда [104].

Кровь у взрослых часто собирают после ради­кальных операций на крупных суставах, обычно после тотальной замены тазобедренного или ко­ленного суставов. В педиатрии подобная практи­ка обычно применяется после операций на по­звоночнике. Опубликованы предварительные данные по вполне успешному использованию крови, терявшейся у 16 детей после операции Cotrel-Dubousset и заднего остеосинтеза [105]. Объем собранной крови колебался от 200 до 900 мл (в среднем 354 мл).

Возможными осложнениями реинфузии соб­ранной крови могут быть гемоглобинурия (с по­вреждением почек и без него), коагулопатия из-за введения сохранившихся антикоагулянтов или разведения факторов свертывания крови, воз­душная и жировая эмболия, а также сепсис. По­добные осложнения не должны иметь место при точном соблюдении всех инструкций. Гемолиз при отсасывании и сборе крови сводится к ми­нимуму при правильном использовании отсосов и при вакуумном разрежении в допустимых пре­делах (100—150 мм рт.ст.).

Роль фармакологических средств, снижающих кровопотерю во время операции, продолжает возрастать. Первоначальный энтузиазм по ис­пользованию десмопрессин 1-деамино-8-арги-нин вазопрессина (ДДАВП) при операциях на сердце уменьшился после того, как последующие исследования не продемонстрировали дополни­тельного эффекта от его применения при транс­фузии аллогенной крови. Назначение ДЦАВП также не снизило потребность в аллогенной ге-мотрансфузии при операции фиксации позво­ночника по поводу идиопатического или нейро-мышечного сколиоза у детей [106,107\.

Апротинин, протеазный ингибитор серина, способен уменьшить кровоточивость и потреб­ность в переливаниях крови при операциях на сердце у детей. Контролируемое и рандомизиро­ванное исследование действия апротинина с ис­пользованием двойного слепого метода было проведено у 61 ребенка (средний возраст 3,7 го­да), повторно оперированных на открытом серд­це. Потребность в трансфузиях была достоверно ниже при назначении как высоких, так и низких

доз апротинина, по сравнению с введением пла­цебо [108]. Назначение этого препарата не толь­ко снижало количество единиц крови, перели­ваемой в первые 24 ч после операции, но также сокращало время проведения операции и сроки госпитализации. Другое исследование, проведен­ное у 31 ребенка, оперированного по поводу вро­жденных пороков сердца, показало, что назначе­ние апротинина позволило провести операцию без переливания крови в 64 % случаев, в то вре­мя как при использовании плацебо это было воз­можным всего в 25 % случаев [109]. Другое ис­следование в отношении 80 детей, оперирован­ных по поводу врожденных пороков сердца, под­твердило эффективность апротинина в сокраще­нии сроков сохранения дренажа, времени зажив­ления ран и потребности в трансфузии [110]. На­значение апротинина при паллиативных опера­циях на единственном желудочке сердца у 46 де­тей способствовало снижению длительности дре­нирования и снижению сосудистого сопротивле­ния в системе легочной артерии [111].

Применение апротинина в настоящее время одобрено в США при проведении операций кар-диопульмонального и коронарного шунтирова­ния. Вероятность анафилактических реакций на апротинин существует у всех пациентов, но наи­более велика она у детей с врожденными порока­ми сердца, нуждающихся в повторных хирурги­ческих вмешательствах. Общий риск таких реак­ций, по оценкам, равен 0,5 %, но он может воз­растать до 6—9 % при повторном назначении препарата с промежутками менее 6 мес [112]. Стоимость лечения снижается при использова­нии малых дозировок апротинина. Применение Е-аминокапроновой и транэксаминовой кислот может стать более дешевой альтернативой апро­тинина [113,114].

Периоперационное ведение детей с врожденной гематологической патологией должно проводить­ся в тесном сотрудничестве с детским гематоло­гом. Некоторые подобные заболевания имеют предсказуемое течение, но многие — нет. Важно знать степень тяжести заболевания у каждого ре­бенка и его реакции на предшествовавшее лече­ние. Если ребенок уже подвергался операциям, то необходимо пересмотреть соответствующие записи. Может быть повторена предшествующая тактика лечения, если она была успешной, или применены альтернативные методы в случае раз­вившихся осложнений. Многие дети с врожден­ной патологией крови могут быть достаточно ин-

формированными о своем заболевании и способ­ны участвовать в обсуждении тактики ведения в периоперационном периоде.

Врожденные коагулопатии

Ведение детей с врожденными коагулопатиями существенно изменилось за последние годы. Это касается преимущественно гемофилии А, гемо­филии В и болезни Виллебранда (БВб). Концен­траты плазменных факторов свертывания крови, освобожденной от вирусов, рекомбинантные продукты, синтетические средства и ДДАВП сде­лали терапию намного безопаснее. Профилакти­ческие режимы снизили частоту и тяжесть сус­тавных поражений у больных гемофилией. Воз­можно, наибольшим достижением стала редкость переноса вирусных заболеваний, ранее губивших каждого десятого больного гемофилией.

Гемофилия А

Гемофилия А (дефицит фактора VIII) и гемофи­лия В (дефицит фактора IX) — наследуемое по рецессивному типу заболевание, связанное с аномалией Х-хромосомы и поражающее почти исключительно мальчиков. Примерно в */з случа­ев заболевание впервые диагностируется у мла­денцев и детей без каких-либо указаний на по­добную патологию в семейном анамнезе. В этих случаях болезнь возникает в результате спонтан­ной мутации VIII или IX фактора генов [115\. Клинические проявления заболеваний одинако­вые, и дифференциальный диагноз возможен лишь при специальных исследованиях. Степень тяжести заболевания бывает различной, но у чле­нов одной семьи она обычно одинаковая. Тяже­лые формы отмечаются у ²/з заболевших, у 15 % заболевание имеет среднюю и у 20 % — легкую степень тяжести. Тяжесть выраженности клини­ческой симптоматики зависит от уровня фактора VIII и фактора IX при гемофилии А и гемофилии В соответственно.

Плазматические и рекомбинантные факторы VIII в настоящее время стали доступными для лечения гемофилии А. Их дозировка определяет­ся типом и степенью тяжести кровоточивости и по возможности должна калькулироваться в за­висимости от уровня фактора VIII в крови. В среднем 1 ЕД/кг повышает уровень его в плазме на 2 %. Например, для повышения уровня фак­тора VIII на 50 % необходимо перелить 25 ЕД/кг. При хирургических вмешательствах уровень это­го фактора поднимают до 80—100 %. Вводят бо-люсные дозы препарата, повторяя назначение каждые 12 ч. В периоперационном периоде часто прибегают к непрерывному введению фактора VIII. Дети с подавленной способностью к фор-

Переливание крови и ее компонентов 185

мированию антител не реагируют на соответст­вующие дозы фактора VIII. Реакция на повы­шенные дозы фактора VIII может возникать у де­тей с низким титром антител, что в большинстве случаев требует назначения альтернативных средств.

Методом выбора при лечении легких форм за­болевания, а также женщин-носителей с пони­женным содержанием фактора VIII является ДДАВП [115]. Этот препарат вызывает быстрый выброс из депо фактора VIII и фактора Виллеб­ранда. Первоначальная доза препарата 0,3 мкг/кг. Реакции могут быть различными, но обычно вос­производимыми у того же пациента. Тахифилак-сия возможна при повторных введениях препара­та через небольшие промежутки времени. Ане­стезиолог должен иметь в виду возможность раз­вития гипонатриемии и водной интоксикации, так как ДДАВП является сильным антидиурети­ком. В периоперационном периоде может возни­кать необходимость ограничивать объем вводи­мых внутривенно жидкостей.

Гемофилия В

Лечение больных гемофилией В можно прово­дить несколькими плазматическими и рекомби-нантными препаратами фактора IX. К счастью, тромбозы, ранее развивавшиеся при операциях у больных, получавших концентраты протромби-нового комплекса (например, Конин, Проплекс), не возникают при введении фактора IX. Эти факторы не являются эквивалентом при лечении больных гемофилией В. Процент больных, у ко­торых развивается угнетение, меньше, чем при гемофилии А. В этих ситуациях возможны аль­тернативные методы терапии.

Болезнь Виллебранда

Болезнь Виллебранда (БВб) относится к наибо­лее частым врожденным нарушениям свертывае­мости крови, встречающимся по некоторым дан­ным у 1—2 % населения [115]. Истинная частота данной патологии остается неизвестной, так как легкие формы заболевания обычно не диагности­руются. Заболевание следует заподозрить у паци­ентов при указаниях на длительную кровоточи­вость в детском возрасте. Носовые кровотечения, длительная кровоточивость после трав или опе­раций, экхимозы после минимальных поврежде­ний, меноррагия и кровоточивость десен отно­сятся к характерным признакам болезни. Клю­чом к диагнозу могут быть указания в семейном анамнезе на эпизоды недомоганий или кровоте­чений после приема аспирина. Патология обыч­но наследуется по аутосомально-доминантному принципу, но может быть вариабельной. Тяжесть

186 Анестезия в педиатрии

заболевания так же, как и реакция на проводи­мую терапию, могут существенно отличаться у отдельных пациентов.

Основной дефект при болезни Виллебранда связан с фактором Виллебранда (ФВб) большим полимерным гликопротеином плазмы, синтези­руемым эндотелиальными клетками и мегака-риоцитами. Присутствие этого фактора бывает необходимым для прилипания тромбоцитов к местам повреждения стенки сосудов. Он также защищает фактор VIII от протеолиза во время циркуляции благодаря тому, что формирует с ним стабилизирующий его комплекс. У пациен­тов с болезнью Виллебранда отмечаются наруше­ния качественного и количественного характера. Само заболевание классифицируется по типам в зависимости от структурных особенностей моле­кулы ФВб. Примерно у 80 % пациентов диагно­стируют болезнь Виллебранда типа 1, который характеризуется нормальными структурой и функцией ФВб, но слишком низкой его концен­трацией. Пациенты с болезнью Виллебранда ти­па 2 продуцируют ФВб с аномальной структурой и функцией. Уровень же этого фактора может быть нормальным или сниженным. Выделяют несколько вариантов болезни типа 2, которые со­ставляют около 20 % всех случаев этого заболева­ния. Третий и наиболее тяжелый тип болезни Виллебранда встречается редко. Знание о нем не­обходимо в связи с особенностями лечения.

Методом выбора при лечении детей БВб типа 1 является назначение ДДАВП [775|. Амбулаторным больным рекомендовано вводить препарат через нос с помощью спрея. В периоперационном пе­риоде препарат вводят внутривенно. Рекомендова­ны дозы 0,3 мкг/кг каждые 12—24 ч. Антидиуре­тические свойства препарата могут привести к ги-понатриемии и водной интоксикации. Поэтому на протяжении периоперационного периода необхо­дим мониторинг электролитного состава и огра­ничение внутривенного введения жидкостей.

Эффект от назначения ДДАВП может отме­чаться и при БВб типа 2А. Тест-дозу препарата следует вводить вне периода кровотечения, что­бы проследить за коррекцией времени кровоте­чения. Пациенты с БВб типа 2А, не реагирующие на введение этого препарата, а также с БВб ти­пов 2В и 3 нуждаются в инфузии концентрата плазматического фактора VIII [115].

Крайне важное значение имеет привлечение детского гематолога к ведению больных коагуло-патиями. Необходимо знание не только типов коагулопатий, но и предшествующих реакций ре­бенка на проведенную терапию. Речь идет не столько об обычно встречающихся типах коагу­лопатий, сколько о более редких врожденных коагулопатиях, которые могут встретиться в практике анестезиолога.

Серповидно-клеточная анемия

Замена валина на глутамин в шестой позиции на р-цепи глобина приводит к изменениям гемогло­бина, вызывающим заболевание, названное сер­повидно-клеточной анемией. Полностью оксиге-нированный HbS не вызывает никаких наруше­ний, но в условиях сниженного напряжения ки­слорода этот гемоглобин перестраивается, что и придает эритроцитам характерную серповидную форму. Лабораторные исследования показали* что внутриклеточная полимеризация HbS начи­нается при падении показателей насыщения кро­ви кислородом ниже 85 % [776].

Больные гомозиготным вариантом серповид­но-клеточной анемии (т. е. оба гена р-глобина имеют мутацию, характерную для HbS) страдают так называемой SS-болезнью. При сочетании аномального HbS-гена с нормальным НЬА-геном продуцируются оба типа гемоглобина. При элек­трофорезе у них обнаруживают около 60 % гемо­глобина А и 40 % гемоглобина S. У подобных па­циентов обнаруживаются серповидные клетки, но обычно без видимых признаков заболевания [777]. Клинические симптомы у них могут отсут­ствовать, поскольку низкая концентрация гемо­глобина S не вызывает серповидной деформации эритроцитов. Выживаемость их остается нор­мальной, анемия не развивается. Дополнитель­ные нарушения в цепи р-глобина и сниженный синтез этой или многих цепей глобина определя­ют вариации нарушений и степень выраженно­сти клинической симптоматики.

Дети с серповидно-клеточной анемией (SS-бо-лезнь) страдают от тяжелой анемии, возникаю­щей уже в раннем возрасте. У новорожденных, тем не менее, анемия не развивается, так как у них доминирует HbF, предотвращающий серпо­видную деформацию эритроцитов. Признаки ее начинают проявляться с возраста 4 мес, когда па­дает продукция HbF. Уровень гемоглобина при SS-болезни обычно равен 6—9 г/100 мл, а коли­чество ретикулоцитов достигает 10—25 %. По данным электрофореза, от 80 до более 90 % у та­ких больных составляет HbS.

Серповидно-клеточная анемия проявляется периодическими кризами или обострениями. Иногда возникают признаки аплазии костного мозга, обычно провоцируемые заболеваниями. Во время кризов возможно обтурирование сосу­дов, приводящее к тканевым инфарктам. Обычно страдают кости, возникают сильные боли. Дети могут нуждаться в госпитализации и назначении наркотических средств для обезболивания. Кон­тролируемое исследование, проведенное с помо­щью рандомизации и двойного слепого метода, сравнивало внутривенное и энтеральное введе­ние морфина таким пациентам. Эффективность

Переливание крови и ее компонентов 187

оказалась одинаковой, что позволяет шире про­водить амбулаторное лечение таких больных [119\. Аналгезия, контролируемая самим пациен­том, применяется все чаще, даже у детей млад­шего возраста.

Приступы острых болей в груди (острый тора­кальный синдром) трудно дифференцировать с пневмонией, поскольку лихорадка, кашель, ги­поксия, лейкоцитоз и инфильтративные измене­ния на рентгенограммах одинаковые как для ин­фаркта, так и для легочной инфекции. Обычно считают, что подобные боли в груди вызваны за­купоркой легочных сосудов, тем не менее при этом вполне возможно и присоединение инфек­ции [120\. Острые боли в животе, вероятнее все­го, вызванные нарушениями кровотока в мезен-териальных сосудах, часто неотличимы от сим­птоматики "острого живота". Острые кризы, свя­занные с инфарктами селезенки, характеризуют­ся быстро прогрессирующим ее увеличением, на­коплением в ней эритроцитов и могут привести к летальному исходу уже в течение немногих часов. Лечение подобных состояний заключается в не­медленном восстановлении показателей внутри-сосудистого объема и в трансфузии эритроцитов.

Инсульты регистрируют примерно у 11 % больных серповидно-клеточной анемией. Чаще всего первые подобные эпизоды наблюдаются в возрасте 2—5 лет. Недавно проведенное рандо­мизированное исследование с использованием метода Допплера у 130 детей (средний возраст 8,3 ± 3,3 года) с высокой степенью риска под­твердило благоприятное действие трансфузий в предотвращении первых случаев инсульта [12Д. Переливания, снижавшие уровень гемоглобина S ниже 30 %, достоверно уменьшали частоту ин­сультов. В контрольной группе отмечено 10 слу­чаев инфарктов мозга и 1 случай внутримозговой гематомы, в то время как в группе получивших гемотрансфузии инфаркт мозга возник всего у 1 ребенка (достоверное различие в степени риска равно 92 %). Несмотря на убедительность полу­ченных различий, остается ряд нерешенных во­просов. Во-первых, рационально ли ежемесячно проводить трансфузии детям, у подавляющего большинства из которых инсульты вообще на ра­зовьются? Во-вторых, насколько длительно сле­дует проводить подобное лечение?

Ожидаемая продолжительность жизни боль­ных серповидно-клеточной анемией значительно увеличилась за последние 40 лет. В прошлдм вполне обычной была смерть таких детей в воз­расте до 5 лет, основной причиной чего были ин­фекции, вызываемые преимущественно Strepto­coccus pneumoniae. Профилактика пенициллинбм практически устранила данную причину леталь­ных исходов [120\.

Хирургические вмешательства часто требуется

проводить у многих детей, страдающих серпо­видно-клеточной анемией. Наиболее частыми из таких операций являются спленэктомия и холе-цистэктомия [122]. Режимы трансфузии остаются наиболее спорным аспектом периоперационного ведения таких пациентов. До совсем недавнего времени стандартной практикой было проводить трансфузии в периоперационном периоде, сни­жая уровень гемоглобина S ниже 30—50 % и по­вышая гематокрит примерно до уровня 36 %. Это достигалось при обменном переливании или при "простой" трансфузии. При так называемой про­стой трансфузии эритроциты (по 10 мл/кг) пере­ливали каждые 3—4 дня начиная с 10—14 дней до операции.

Большие совместные исследования были по­священы изучению частоты осложнений в перио­перационном периоде у двух рандомизированных групп больных: у получавших агрессивную трансфузионную терапию для снижения уровня гемоглобина S ниже 30 % (1-я группа) или у по­лучавших более консервативные режимы, на­правленные на повышение уровня обычного ге­моглобина с помощью трансфузий до 10 г/100 мл (2-я группа) [123]. У 551 наблюдавшегося боль­ного было проведено 604 операции. Большинст­во оперированных были взрослыми, но в иссле­дование включались также и дети. На первом месте по частоте стояла операция холецистэкто-мии, за ней следовали операции на голове и шее, а затем ортопедические операции. За исключени­ем постгрансфузионных осложнений (у 14 % в 1-й группе и 7 % — во 2-й группе), серьезные ос­ложнения наблюдались одинаково часто в обеих группах (у 31 и 35 % соответственно). Острый то­ракальный синдром развился в 10 % случаев, а болевые кризы, заставившие отложить время вы­писки, — в. 5 %. Однократная гемотрансфузия была проведена у 11 % больных 2-й группы. В отличие от этого у 57 % больных 1-й группы бы­ло проведено заменное переливание крови и у 30 % — повторные трансфузии. Дети из 1-й груп­пы получали в среднем по 3,8 ЕД крови, а дети из 2-й группы — по 1,5 ЕД. Был сделан вывод об одинаковой эффективности обоих режимов в предотвращении периоперационных осложне­ний. Однако консервативный режим позволил снизить на 50 % частоту постгрансфузионных ос­ложнений.

Та же самая группа авторов сравнивала ре­зультаты холецистэктомии у 230 больных, вклю­ченных в предыдущее исследование, с результа­тами этой операции у 134 больных, которым не проводили гемотрансфузии [124]. Холецистэк-томия обычным методом проведена у 58 % больных, а у остальных 42 % — методом лапаро­скопии. Во втором случае операция занимала больше времени, но пациенты выписывались

188 Анестезия в педиатрии

быстрее. Результаты операции были одинаковы­ми в обоих случаях. Однако у пациентов, не по­лучавших гемотрансфузии, чаще отмечались со­судистые болевые кризы и острый торакальный синдром.

Консервативный режим переливания ЭрМ, имеющий целью повысить уровень гемоглобина до 10 г/100 мл без уменьшения содержания гемо­глобина S, в настоящее время стал общепризнан­ной практикой при большинстве хирургических вмешательств. Остается сомнительной необходи­мость трансфузий у детей при небольших опера­циях [125]. Вполне оправдана концепция о том, что может быть малая хирургия, но не малая ане­стезия.

Адекватное предоперационное обследование и подготовка, назначение безупречных анестети­ков, непрерывное наблюдение и назначение ки­слорода после операции являются необходимы­ми. Следует предупреждать такие состояния, как дегидратация, гипоксемия, ацидоз и снижение тканевой перфузии, которые провоцируют изме­нения эритроцитов. Детям следует давать внутрь обычные жидкости за несколько часов до опера­ции, а во время нее следить за адекватной гидра­тацией. Идеальным является проведение опера­ции в ранние утренние часы, чтобы уменьшить сроки перерыва в энтеральном поступлении про­дуктов. Для предотвращения гиперседации и ги-повентиляции лекарственная терапия перед опе­рацией может быть прервана или же соответст­вующие медикаменты введены уже в предопера­ционной, где обеспечено непрерывное наблюде­ние.

Предварительная оксигенация и вентиляция газовой смесью с повышенным содержанием ки­слорода считаются обязательными. Гипотермия предупреждается повышением температуры в по­мещении, согреванием вливаемых жидкостей и ингалируемых газов, использованием согреваю­щих одеял и других приспособлений для поддер­жания температуры тела. Необходимо обеспечить мониторинг газового состава артериальной кро­ви, особенно при больших и длительных опера­циях на брюшной и грудной полостях.

Регионарная анестезия не противопоказана. Предыдущие сообщения указывали на более вы­сокую частоту осложнений при операциях, вы­полнявшихся под регионарной анестезией [122]. Однако это могло быть связано не с самой регио­нарной анестезией, а с типом операций, при ко­тором показано применение этого метода обез­боливания. Доза седативных медикаментов при подобном методе должна титроваться особенно точно, а мониторинг быть более строгим для предупреждения передозировки.

Пневматические турникеты можно использо­вать при операциях в участках с высокой крово-

точивостью. Их применение у пациентов с SS-болезнью не сопровождается ни ацидозом, ни нарастанием частоты необратимой агрегации серповидных клеток [126]. Рекомендовано тща­тельное обескровливание конечности перед на­ложением турникета. Умеренная гипервентиля­ция перед снятием турникета считается полез­ной, хотя обеспечиваемые при этом преимущест­ва никем не были подтверждены.

Преимущества использования аутологичной крови у пациентов с SS-болезнью остаются неяс­ными из-за ограниченного количества соответст­вующих наблюдений. Предоперационная заго­товка крови у таких больных не столь оптималь­на, но вполне допустима [127\. Опубликовано со­общение о кризе из-за трансфузии собранной во время операции и обработанной крови [128]. Признаки патологических изменений в образцах крови от пациентов отсутствуют, хотя серповид­ная форма может отмечаться у 50 % обработан­ных эритроцитов. В то же время благоприятные данные были отмечены при операциях с кардио-пульмональным шунтированием у таких боль­ных, как взрослых, так и детей [116]. Этот опыт делает неразумным отказ от сбора крови во вре­мя операции и ее использования у больных сер­повидно-клеточной анемией. Возврат крови так­же допустим у пациентов с SS-болезнью, особен­но у подготовленных с помощью переливаний в предоперационном периоде и при низкой кон­центрации гемоглобина S [129]. Предложено ис­следовать мазки обработанной крови на патоло­гию эритроцитов, однако практичность подобно­го подхода остается сомнительной.

Дети, страдающие серповидно-клеточной ане­мией, не требуют каких-либо модификаций ане­стезиологической техники, поскольку изменения их эритроцитов наступают лишь при снижении сатурации до 40 %. Однако при этом необходимо самое тщательное соблюдение всех мельчайших деталей. Анестезиологическое обеспечение детей с серповидно-клеточной анемией может служить моделью для всех анестезиологов.

Наиболее серьезные осложнения (сосудистые кризы, острый торакальный синдром) у боль­ных серповидно-клеточной анемией развивают­ся в послеоперационном периоде. Пульсокси-метрия и дополнительное назначение кислорода должны быть постоянными. Важное значение имеет адекватная гидратация с помощью энте-рального и/или внутривенного введения жидко­сти. Анестезиолог должен обеспечить адекват­ную аналгезию после операции, использовав обезболивание, контролируемое пациентом, или эпидуральную аналгезию. Кроме того, роль ане­стезиолога велика при устранении болевых со­судистых кризов у детей даже и вне зависимо­сти от операций [130\.

Переливание крови и ее компонентов 189

Опасность переноса заболеваний при гемотранс­фузии будет и в дальнейшем оказывать влияние на практику этой службы. Скрининг донорской крови и ее тестирование сделали ее введение наиболее безопасным, чем когда-либо ранее. В настоящее время внедряются все новые методы контроля. Продолжаются исследования по ис­пользованию заменителей крови и устранению вирусов. Развиваются исследования роли фарма­кологических средств, стимулирующих продук­цию клеток крови, и совершенствование техники аутологичной трансфузии.

Переливание крови останется и в обозримом будущем методом лечения, спасающим жизнь пациентов. Применение его должно быть разум­ным, точно документированным, а результаты контролироваться соответствующими клиниче­скими и лабораторными методами. Инструкции по гемотрансфузии должны быть основаны, по возможности, на контролируемых исследовани­ях, подобно выполненным Исследовательской группой по периоперационным трансфузиям при серповидно-клеточной болезни. Необоснован­ный страх перед заболеваниями, переносимыми с переливаемой кровью, не должен приводить к отказу от необходимой гемотрансфузии.

1. Wallace EL, Surgenor DM, Hao HS et al: Collection and transfusion of blood and blood components in the United States, 1989. Transfusion 33:139, 1993

2. Curran JW, Lawrence DL, Jaffe H et al: Acquired immu­ nodeficiency syndrome (AIDS) associated with transfu­ sions. N Engl J Med 310:69, 1984

3. Centers for Disease Control and Prevention: HIV/AIDS Surveillance Report 10:1, 1998

4. Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, et al: Blood transfusion. N Engl J Med 340:438, 1999

5. Donahue JG, Munoz A, Ness PM et al: The declining risk of post-transfusion hepatitis С virus infection. N Engl J Med 327:369, 1992

6. Centers for Disease Control and Prevention: Recommen­ dations for prevention and control of hepatitis С virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 47(No. RR-19):1, 1998

7. Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, et al: The risk of transfusion-transmitted viral infections. N Engl J Med 334:1685, 1996

8. Alter MJ, Gallagher M, Morris TT, et al: Acute non-A-E hepatitis in the United States and the role of hepatitis G virus infection. N Engl J Med 336:741, 1997

9. Naoumov NV, Petrova EP, Thomas MG, et al: Presence of a newly described human DNA virus (TTV) in patients with liver disease. Lancet 352:195, 1998

10. Alter HJ, Nakatsuji Y, Melpolder J, et al: The incidence of transfusion-associated hepatitis G virus infection and its relation.to liver disease. N Engl J Med 336:747, 1997

11. Centers for Disease Control and Prevention and the U. S. P. H. S. Working Group: Guidelines for counseling persons infected with human T-lymphotropic virus type I (HTLV-I) and type II (HTLV-II). Ann Intern Med 118:448, 1993

12. Sayers MH: Transfusion-transmitted viral infections other than hepatitis and human immunodeficiency virus infec­ tion. Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, human herpes- virus 6, and human parvovirus B19. Arch Pathol Lab Med 118:346, 1994

13. Herrera GA, Lackritz EM, Janssen RS, et al: Serologic test for syphilis as a surrogate marker for human immun­ odeficiency virus infection among United States blood do­ nors. Transfusion 37:836, 1997

14. Dobroszycki J, Herwaldt BL, Boctor F, et al: A cluster of transfusion-associated babesiosis cases traced to a single asymptomatic donor. JAMA 281:927, 1999

15. Murphy MF: New variant Creutzfeldt-Jakob disease (nvCJD): the risk of transmission by blood transfusion and the potential benefit of leukocyte-reduction of blood com­ ponents. Transfus Med Rev 13:75, 1999

16. Linden JV, Kaplan HS: Transfusion errors: causes and ef­ fects. Transfus Med Rev 8:169, 1994

17. Vamvakas EC: Transfusion-associated cancer recurrence and postoperative infection: meta-analysis of randomized, controlled clinical trials. Transfusion 36:175, 1996

18. Landers DF, Hill GE, Wong КС, et al: Blood transfusion- induced immunomodulation. Anesth Analg 82:187, 1996

19. Triulzi DJ, Vanek K, Ryan DH, Blumberg N: A clinical and immunologic study of blood transfusion and postop­ erative bacterial infection in spinal surgery. Transfusion 32:517, 1992

20. Patten E, Robbins M, Vincent J et al: Use of red blood cells older than five days for neonatal transfusion. Am J Perinatol 11:37, 1991

21. Lee DA, Slagle ТА, Jackson TM, et al: Reducing blood donor exposures in low birth weight infants by the use of older, unwashed packed red blood cells. J Pediatr 126:280, 1995

22. Strauss RG, Sacher RA, Blazina JF, et al: Commentary on small-volume red cell transfusions for neonatal pa­ tients. Transfusion 30:565, 1990

23. British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force: Guidelines for administration of blood products: transfusion of infants and neonates. Transfus Med 4:63, 1994

24. Hume H, Bard H: Small volume red blood cell transfu­ sions for neonatal patients. Transfus Med Rev 9:187, 1995

25. Luban NLC: Massive transfusion in the neonate. Transfus Med Rev 9:200, 1995

26. Brecher ME, Taswell HF, Clare DE et al: Minimal-expo­ sure transfusion and the committed donor. Transfusion 30:599, 1990

27. Strauss RG, Wieland MR, Randels MJ, Koerner TAW: Feasibility and success of a single-donor red cell program for pediatric elective surgery patients. Transfusion 32:747, 1992

28. Chambers LA: Evaluation of a filter-syringe set for prep­ aration of packed cell aliquots for neonatal transfusion. Am J Clin Pathol 104:253, 1994

29. Ciavarella D, Snyder E: Clinical use of blood transfusion devices. Transfusion Med Rev 2:95, 1988

30. Przepiorka D, LeParc GF, Werch J, et al: Prevention of transfusion-associated cytomegalovirus infection. Practice Parameter. Am J Clin Pathol 106:463, 1996

31. Sirchia G, Rebullla P: Evidence-based medicine: the case for white cell reduction. Transfusion 37:543, 1997

32. Przepiorka D, LeParc GF, Stovall MA, et al: Use of irra­ diated blood components. Practice parameter. Am J Clin Pathol 106:6, 1996

33. Manno CS, Hedberg KW, Kim HC et al: Comparison of the hemostatic effects of fresh whole blood, stored whole

Сердечно-легочная реанимация

Д ОНАЛЬД X. ШАФФНЕР (DONALD H. SHAFFNER), ЧАРЛЬЗ Л. ШЛЕЙЕН (CHARLES L. SCHLEIEN), МАРК К. РОДЖЕРС (MARK С. ROGERS)

Еще в конце 1950-х годов при остановке сердца во время наркоза детям в течение 1,5 мин про­водили так называемое искусственное дыхание [1], нажимая коленом на грудную клетку с по­следующей торакотомией и прямым массажем сердца. В 1958 г. закрытый массаж сердца был с успехом применен у ребенка 2 лет [2\. Этот слу­чай вместе с несколькими последующими при­мерами эффективной реанимации пациентов, в том числе и находящихся под наркозом, спо­собствовал росту популярности метода закрыто­го массажа сердца [5]. Высокая эффективность этого метода реанимации после остановки серд­ца в операционной (42 %) [4] способствовала тому, что закрытый (или непрямой) массаж сердца стал стандартным способом сердечно-ле­гочной реанимации (СЛР).

Из всех учтенных в 1961 г. случаев остановки сердца 44 % произошли в операционной [4\. Ос­тановка сердца во время наркоза, хотя и гораздо реже, но все же встречается и в настоящее время: дети, особенно младенцы, относятся к группе повышенного риска. Остановка сердца во время наркоза у детей происходит в 3 раза чаще, чем у взрослых [5,6\. Опасность этого наиболее велика у ребенка в возрасте до 1 года [7,8]. Причины

столь высокой частоты этого осложнения у детей неизвестны. Среди этиологических факторов ос­тановки сердца во время наркоза первостепенное значение имеют нарушение проходимости дыха­тельных путей, передозировка ингаляционных средств, обусловленная сукцинилхолином арит­мия и применение неадекватных объемов [5,6,8,9]. Согласно последним публикациям, ча­ще всего остановка сердца происходит на протя­жении фазы поддержания наркоза [Щ. Непред­виденные нарушения проходимости дыхательных путей, вызванная сукцинилхолином гиперкалие-мия, злокачественная гипертермия, аспирация и аллергия на латекс в последние годы стали более редкой причиной остановки сердца, чем это име­ло место в прошлом [Щ. Причины остановки сердца и их предупреждение суммированы в табл. 7.1.

Реанимация по поводу остановки сердца наи­более эффективна в условиях операционной по сравнению с любой иной обстановкой (успешная реанимация в 42 и в 9 % случаев соответственно) [4]. Самые последние сообщения указывают на 53 % эффект оживления детей при остановке сердца во время наркоза [10]. Более высокая эф­фективность реанимационных мероприятий при

193

194 Анестезия в педиатрии

остановке сердца в операционной обусловлена многими факторами. В значительной степени это можно связать с реанимационным искусством анестезиолога, его готовностью к проведению неотложных мер оживления, обратимостью при­чин остановки сердца в операционной, а также надежным мониторингом, позволяющим свое­временно выявить соответствующие нарушения. Прогрессирующая брадикардия, часто предшест­вующая остановке сердца во время наркоза, мо­жет предупредить анестезиолога о надвигаюшей-ся опасности [5\. Успешность реанимации во время наркоза, особенно у детей, подверженных повышенной опасности осложнений и остановки сердца, требует от анестезиолога глубоких зна­ний физиологии и фармакологии СЛР.

Успешная СЛР предусматривает своевременное ее начало, восстановление дыхания и циркуля­ции, а также их поддержание до устранения при­чин, вызвавших остановку сердца. Эта последо­вательность действий остается одинаковой при всех поводах для реанимации и не зависит от то­го, проводится ли она на улице или в операцион­ной. Чем раньше будут предприняты эти меры, тем больше надежд на успешный исход СЛР.

Распознавание необходимости СЛР

Решение о необходимости СЛР у ребенка надо принимать при обнаружении неадекватности главных признаков жизнедеятельности. Осозна­ние потребностей в церебральной и кардиальной перфузии у ребенка необходимо для адекватной оценки наиболее важных жизненных параметров. Вряд ли подобное требование относится ко всем пациентам детского анестезиолога, но его опыт и навыки в отношении детей необходимы для вер­ной оценки необходимости в подобной перфу­зии. Знание соответствующей значимости вари­антов гемодинамики у детей помогает снизить потребность в реанимации. Подтверждением правильности этого положения служит тот факт, что СЛР у детей приходится предпринимать го­раздо реже при проведении наркоза детским ане­стезиологом по сравнению с анестезией, выпол­няемой анестезиологом общего профиля [8\.

СЛР должна начинаться немедленно при по­явлении признаков неадекватной циркуляции, не обеспечивающей мозг или сердце кислородом, метаболитами или жизненно важными медика­ментами. Признаки нарушения дыхания и крово­обращения должны быть достаточно явными у

детей, находящихся в операционной-, и подверг­нутых инвазивным методам мониторинга. При отсутствии последних наиболее верными спосо­бами определения пульса и сердечного ритма ос­таются выслушивание грудной клетки и пальпа­ция плечевой или бедренной артерии [11,Щ. Лучше всего определять пульс у детей и взрослых на сонной артерии. Обнаружение только пульса или тонов сердца недостаточно для адекватной перфузии, которая возможна лишь при соответ­ствующих показателях сердечного ритма и кро­вяного давления.

Восстановление дыхания

Воздух, выдыхаемый спасателем, содержит 16 % кислорода и может обеспечить вполне адекват­ную оксигенацию жертвы (S_aO2 до 90 % и более) [13\. Этот момент служит основой для всех участ­ников СЛР в случаях, когда другие источники кислорода недоступны. Введение 100 % кислоро-

да через эндотрахеальную трубку во время СЛР обеспечивает максимальное поступление кисло­рода к жизненно важным органам. Необходимость в оптимальной оксигенации во время реанимации значительно важнее возможной опасности кисло­родной интоксикации, что позволяет использовать 100 % кислород при его доступности.

Прежде всего необходимо убедиться, обеспе­чивает ли периодическое сдавливание грудной клетки достаточную вентиляцию у реанимируе­мого пациента [3\. К сожалению, обструкция мягкими тканями часто препятствует адекватной вентиляции у таких пациентов, что делает необ­ходимой интубацию и вентиляцию с положи­тельным давлением [14\. Другие вспомогатель­ные методы обеспечения проходимости дыха­тельных путей не могут заменить эндотрахеаль­ную интубацию у детей [15\. Введение эндотрахе-альной трубки (ЭТТ) остается методом выбора, а правильность ее установки контролируется вели­чиной СО₂ в конце дыхательного объема Р_Етсо₂ (presence of end-tidal CO₂).

Частота ошибочного введения эндотрахеальной трубки в пищевод ребенка наиболее велика при

Сердечно-легочная реанимация 195

остановке сердца (19—26 % неадекватной интуба­ции пищевода по сравнению с 3 % в иных ситуа­циях) [16,17[. Величины Ретсо* после интубации могут служить надежным критерием правильной установки ЭТТ у ребенка со спонтанной циркуля­цией [76]. Слабый легочный кровоток, обеспечи­ваемый СЛР при остановке сердца, создает оши­бочно низкие показатели Р_ЕТСо₂ даже при правиль­но установленной эндотрахеальной трубке (у 14— 15 % детей при правильной интубации и реанима­ции по поводу остановки сердца) [16,17\. Доступ­ные же измерению величины Р_ЕТСо₂ могут служить доказательством правильной эндотрахеальной ин­тубации. При невозможности определить этот по­казатель правильность установки ЭТТ контроли­руют визуально. Введение ряда лекарственных средств с помощью ЭТТ обеспечивает их поступ­ление в общую циркуляцию (табл. 7.2).

Сопоставление разных характеристик вентиля­ции во время искусственного дыхания методом сдавливания грудной клетки выявляет сущест­венные особенности оксигенации, циркуляции воздуха и гемодинамики [Щ. Назначение кисло­рода как под постоянным положительным давле­нием в дыхательных путях, так и без него обеспе­чивает адекватную оксигенацию, но не вентиля­цию и гемодинамику. Вентиляция, проводимая независимо от сдавливания грудной клетки, пе­ремежающаяся или синхронизированная с ним, способствует адекватной оксигенации, но гемо-динамический эффект при этом весьма вариабе­лен. Изменения внутригрудного давления во вре­мя вентиляции оказывают влияние на гемодина­мику. Одновременная вентиляция и сдавливание грудной клетки в наибольшей степени способст­вуют кровотоку и, как было показано в экспери­ментах на собаках, увеличивают выживание жи­вотных. Правда, эта СЛР проводилась в условиях эксперимента. По современным рекомендациям у интубированных пациентов отнюдь не обяза­тельно синхронизировать вентиляцию со сдавли­ваниями грудной клетки. В отличие от этого у неинтубированных пациентов вентиляцию следу­ет проводить в промежутках между компрессия­ми [Щ.

Восстановление кровообращения

Механизмы кровотока во время СЛР

По предположениям Kouwenhoven и соавт. [3\ при наружном массаже сердца оно сдавливается между грудиной и позвоночником, что усиливает выбрасывание из него крови. Это предположение о прямой компрессии сердца во время наружной СЛР стало известным как механизм сердечного на­соса. Он основывается на том, что во время ком­прессии атриовентрикулярные клапаны закрыты,

196 Анестезия в педиатрии

а объем желудочков уменьшается во время вы­брасывания крови. Во время декомпрессии груд­ной клетки давление в желудочках сердца опус­кается ниже давления в предсердиях, что способ­ствует открытию атриовентрикулярных клапанов и заполнению желудочков. Подобная последова­тельность событий напоминает нормальный сер­дечный цикл и действительно имеет место при выполнении СЛР методом открытого массажа сердца.

Ряд исследований гемодинамики во время на­ружного массажа сердца не подтвердил сущест­вования механизма сердечного насоса (табл. 7.3). Во-первых, повышение артериального и веноз­ного внутригрудного давления во время наруж­ного массажа предполагает также и общее повы­шение давления в грудной полости [20\. Во-вто­рых, восстановление целостности грудной клетки у больных с флотирующей грудиной повышает кровяное давление во время СЛР (по иронии ме­ханизм сердечного насоса основан на том, что такая грудина должна непосредственно сдавли­вать сердце, обеспечивая реанимацию) [21]. В-третьих, у больных при развитии фибрилляции желудочков кровоток еще сохраняется на доста­точном уровне для поддержания сознания, если они способны повторно кашлять или делать глу­бокие вдохи [22—25]. Предположение о том, что стимуляция кровотока происходит благодаря по­вышению внутригрудного давления без непо­средственного сдавливания сердца (например, при кашле), получило название механизм тора­кального насоса, действующего при СЛР. Продол­жаются усиленные исследования обоих механиз­мов восстановления кровотока при СЛР.

Механизм торакального насоса

Сдавливание грудной клетки во время СЛР соз­дает почти одинаковое давление в левом желу­дочке, аорте, правом предсердии, легочной арте-

рии, в дыхательных путях и пищеводе [21,25— 31]. Поскольку давление во внутригрудных сосу­дах остается одинаковым, то внеторакальное дав­ление в артериях должно быть выше внетора-кального давления в венах, что способно обеспе­чить градиент давления, необходимый для цереб­ральной перфузии. Венозные клапаны, функцио­нальные или анатомические, препятствуют пря­мой передаче повышенного внутригрудного дав­ления на супраторакальные вены. Подобный яремный венозный клапан имеется у животных [21,26,32—37\ и человека [30,31,33,38— 40]. Такая неэквивалентная передача внутригрудного давле­ния на супраторакальные сосуды определяет воз­никновение градиента, необходимого для тока крови в направлении мозга во время СЛР.

В нормальных условиях небольшое давление со стороны предсердия на атриовентрикулярный клапан определяет венозный возврат. Экстрато­ракальное смещение области этого давления в направлении яремной вены и ее клапана, проис­ходящее при действии механизма торакального насоса, подразумевает, что сердце становится всего лишь трубопроводом этого механизма. Ан-гиографические исследования показали, что при простом сдавливании грудной клетки кровь про­ходит из полой вены в правое сердце и затем в легочную артерию, а из легочной вены — в левое сердце и затем в аорту [28,33]. В отличие от нор­мального сердечного цикла и открытого массажа сердца, при закрытом методе СЛР, как показали эхокардиографические исследования у собак [28,33] и людей [41—43], атриовентрикулярный клапан открывается уже при выведении крови. Кроме того, также в отличие от нормальных ус­ловий и открытого массажа в этот момент диа­метр аорты уменьшается, а не увеличивается [33,42]. Эти данные теоретически обосновывают механизм торакального насоса и показывают, что сердце может становиться пассивным проводни­ком кровяного потока.

Сердечно-легочная реанимация 197

Механизм сердечного насоса

Явные доказательства существования механизма торакального насоса при наружном сдавливании грудной клетки не исключают того, что в некото­рых ситуациях предпочтительнее прибегать к СЛР методом закрытого массажа сердца, приво­дящему в действие механизм кардиального насо­са. Во-первых, применение значительных усилий при компрессиях грудной клетки повышает веро­ятность прямого сдавливания сердца. Более сильное сдавливание грудной клетки у животных во время СЛР плотнее закрывает атриовентрику-лярный клапан, что подразумевает непосредст­венное сдавливание сердца [44,45]. Во-вторых, меньшие размеры грудной клетки повышают ве­роятность прямого сдавливания сердца. Более хорошие гемодинамические показатели достига­лись при закрытом массажа сердца у взрослых собак с меньшими размерами грудной клетки, чем у собак с крупной грудной клеткой [46]. В-третьих, более податливая грудная клетка у ре­бенка в значительно большей степени обеспечи­вает прямое сдавливание сердца. СЛР закрытым методом в эксперименте на поросятах обеспечи­вала гораздо лучший кровоток, чем аналогичный метод у взрослых животных [47]. В отличие от взрослых вентиляция, проводимая одновременно с компрессией (ОКБ), не улучшала кровоток, создаваемый при СЛР у молодых животных [48]. Подобная неспособность ОКВ улучшить крово­ток, обеспечиваемый при СЛР, отмечена и в опытах на щенках [46]. Отмеченные дополни­тельные преимущества по сравнению с ОКВ при проведении СЛР закрытым методом у детей и молодых животных предполагают хорошую ком­прессию (возможно и прямое сдавливание серд­ца) и то, что дополнительное внутригрудное сдавливание уже не обеспечивает преимуществ.

Недавние исследования с применением транс­пищеводной эхокардиографии показали, что ат-риовентрикулярный клапан действительно за­крывается во время СЛР у человека [49,50]. За­крытие этого клапана происходит также при вос­создании модели торакального насоса в опытах с СЛР на животных [51]. Эти сведения подтвер­ждают сдавливание сердца во время СЛР.

Распределение кровотока во время СЛР

Во время проведения СЛР распределение крово­тока отличается от нормального физиологиче­ского статуса. Общее количество крови в крово­токе снижается, и кровоток распределяется та­ким образом, чтобы сохранить возможно более оптимальные условия для мозга и сердца. Подоб­ное перераспределение кровотока к жизненно

важным органам должно обеспечивать лучший исход СЛР. Поддержание кровоснабжения мио­карда во время СЛР необходимо для восстанов­ления спонтанной гемоциркуляции, а кровоток в мозге определяет качественные показатели всего лечения.

Перераспределение кровотока в направлении мозга определяется следующими тремя градиен­тами давления: внутриторакально-супраторакаль-ным, внутрикраниально-внекраниальным и кау-дально-ростральным.

Первый из указанных градиентов, внутритора-кально-супраторакальный, обеспечивает ток ок-сигенированной крови из грудной клетки в на­правлении верхней конечности и головы. Либо венозный коллапс, возникающий из-за повыше­ния внутригрудного давления, либо закрытие клапана в яремной вене предотвращают передачу повышенного внутригрудного давления на веноз­ную систему [21,33,34]. Артериальный коллапс не наступает, и повышенное внутригрудное давле­ние создает тот градиент, который и способству­ет супраторакальному току крови.

Второй градиент предусматривает движение потока крови от экстракраниальных супратора-кальных сосудов в направлении внутрикраниаль-ных. Вазоконстрикторы почти не действуют на внутримозговые сосуды, но вызывают сужение экстракраниальных, усиливая тем самым мозго­вой кровоток. Применение эпинефрина, обла­дающего сосудосуживающим действием, вызыва­ет констрикцию сосудов кожи головы, мышц и языка, одновременно усиливая внутричерепной кровоток [47].

Третий градиент создается в самих внутриче­репных сосудах. Одна только СЛР, вероятно, усиливает кровоток в каудальном отделе голов­ного мозга, а ишемия, предшествовавшая СЛР, включает механизмы, существенно увеличиваю­щие кровоток именно в данной области мозга [52—54]. Точно так же более значительный кро­воток в мозге имеет место и при других формах глобальной ишемии [55].

Кровоток в миокарде не получает тех преиму­ществ от высокого экстраторакального градиента давления, которые столь важны для кровоснаб­жения мозга. Торакальный насос создает одина­ковые нагрузки на все внутригрудные структуры. Подобное равенство градиентов является причи­ной слабого кровотока в миокарде в момент на­ружного сдавливания грудной клетки. Многочис­ленные исследования подтвердили, что СЛР ме­тодом закрытого массажа стимулирует ток крови в миокарде значительно слабее, чем движение крови в направлении мозга [47,52,56].

Тип проводимой СЛР существенно влияет на ток крови в миокарде. Изучение методов, осно­ванных на прямой компрессии сердца, например

198 Анестезия в педиатрии

высокоимпульсивная СЛР, показало весьма вы­сокий кровоток в миокарде [56,57\. Важное зна­чение при СЛР имеет не только прямое сдавле-ние сердца, но и сама фаза компрессии, во время которой и происходит ток крови через миокард. Он возникает преимущественно в периоды ре­лаксации [57] и коррелирует с так называемым диастолическим давлением [28] либо же осущест­вляется в момент компрессии, соответствуя сис­толическому давлению [47,52[.

Регионарный кровоток в миокарде во время СЛР, по-видимому, также изменяется: соотноше­ние нормального распределения субэндокарди-альных отделов к субперикардиальным, равное 1,5:1, смещается до 0,8:1 [47]. Под влиянием вве­денного эпинефрина это соотношение нормали­зуется.

Кровоснабжение всех остальных органов во время СЛР резко падает. Исследования на жи­вотных показали, что в это время несостоятель­ность клапанов в инфраторакальных венах при­водит к ретроградной трансмиссии и снижению кровотока ниже уровня диафрагмы [58\. Соответ­ствующие наблюдения показали, что кровоток в инфраторакальных органах во время СЛР опус­кается ниже 20 % исходного (до остановки серд­ца) и часто почти не обнаруживается [52,59—61]. Дополнительная абдоминальная компрессия не нарушает ток крови во внутригрудных органах [59,61]. Введение эпинефрина во время СЛР ме­тодом закрытого массажа почти прекращает кро­вообращение в органах ниже диафрагмы, за ис­ключением только надпочечников [62].

Имеется очень немного сведений о легочном кровотоке во время СЛР. Он осуществляется главным образом в период снижения внутригруд-ного давления при закрытом массаже сердца [28]. Высокое давление в экстраторакальных венах, создающееся во время компрессии, способствует пульмональному наполнению во время релакса­ции и падения внутригрудного давления. Методы реанимации, снижающие внутригрудное давле­ние, могут способствовать лучшему наполнению легочных сосудов.

Темп и режим цикла

В 1986 г. Американская ассоциация кардиологов и кардиореаниматологов рекомендовала повы­сить темп компрессий грудной клетки с 60 до 100 в минуту [63\. Эта рекомендация отражала ком­промисс между сторонниками механизма тора­кального насоса и специалистами, убежденными в преимуществах механизма сердечного насоса [64]. Согласно этим двум теориям, механика кро­вотока различна, однако более быстрый темп сдавливаний благотворен в обоих случаях. Необ­ходимо правильно понимать термины: темп ком-

прессии, режим цикла и сила компрессии для вер­ного понимания механизма СЛР.

Темп компрессии — это число циклов в минуту. Режим цикла — это соотношение продолжитель­ности фазы компрессии к общей длительности цикла компрессия — релаксация в процентах. Например, при темпе 60 компрессий в минуту (общая длительность цикла 1 с) 0,6 с фазы ком­прессии составят 60 % режим цикла. Режиму цикла отводится разная роль каждой из теорий механизма кровотока (см. табл. 7.3). Сила ком­прессии — это не только величина прилагаемого давления на грудную клетку, но и скорость его выполнения.

Если кровоток генерируется прямым сдавлива­нием сердца (сердечный насос), то сила ком­прессии детерминирует ударный объем. Удлине­ние компрессии (увеличение режима цикла) сверх времени, необходимого для полного извер­жения крови из желудочка, никоим образом не увеличивает ударный объем согласно данной тео­рии. Напротив же, ускорение темпа компрессий повышает сердечный выброс, поскольку при ка­ждой из компрессий извергается определенное количество крови. Поэтому, согласно теории кардиального насоса, кровоток зависит преиму­щественно от темпа, но не от режима цикла.

Если кровоток генерируется механизмом тора­кального насоса, то объем крови, извергаемый при компрессии, будет больше емкости торакаль­ных сосудов. Согласно механизму торакального насоса, повышение как силы компрессии, так и режима цикла увеличивают кровоток. Изменение темпа компрессии увеличивает кровоток лишь до определенного предела [65]. Но кровоток, со­гласно теории торакального насоса, в большей степени зависит от режима цикла, а не от теша компрессии.

Согласно математической модели, при дейст­вии механизма торакального насоса как сила компрессии, так и ее продолжительность детер­минируют кровоток [66,67]. Эксперименты на животных показали, что как торакальный, так и кардиальный насос способны генерировать эф­фективный кровоток во время СЛР закрытым способом. Различия между результатами отдель­ных исследований можно было объяснить осо­бенностями примененных методов СЛР и техни­кой выполнения компрессии. Эти различия мог­ли быть связаны со степенью податливости груд­ной клетки, ее геометрией, возрастом и степенью зрелости подопытных животных, а также с мето­дикой компрессии грудной клетки. Например, у младенцев можно использовать любой способ j сдавливания их податливой грудной клетки. Раз­личия в технике могли касаться степени подвиж­ности и смещаемости грудины, силы производи­мой компрессии, ее темпов и режима цикла.

Сердечно-легочная реанимация 199

Ряд исследований на собаках показал преиму­щество быстрого темпа компрессий (120 в мину­ту) по сравнению с более медленным, обычно применяемым при СЛР [57,64,68]. Эффектив­ность стандартных методов СЛР оказалась оди­наковой при проведении ее у поросят [69], щен­ков [70] и у людей [38,71,72\. При исследовании у поросят режим цикла оказался ведущим факто­ром, определявшим перфузионное давление в со­судах мозга [68]. Режим цикла, при котором ли­митировался венозный возврат, зависел от воз­раста. Повышение режима давало более высокий эффект у молодых поросят и с большей вероят­ностью лимитировало венозный возврат у взрос­лых.

Расхождения в степени оценки значимости темпов компрессии и режима цикла в разных мо­делях послужили основанием для сомнений. Уве­личение темпов компрессии до 100 в минуту удовлетворило как сторонников более высоких темпов, так и защитников более продолжитель­ного режима цикла, поскольку спасателю физи­чески легче придерживаться 50 % цикла с тем­пом 100, а не 60 компрессий в минуту (удержа­ние компрессии физически тяжелее при более медленном темпе). Есть все основания придер­живаться рекомендаций Американской ассоциа­ции кардиологов от 1986 г. по проведению СЛР. Рекомендации по ускорению темпов компрессии продолжают действовать [ 73].

Геометрия грудной клетки

Особенности геометрии грудной клетки играют важную роль в способности генерировать внут-ригрудное давление с помощью экстраторакаль­ной компрессии. Форма, податливость и дефор­мируемость грудной клетки — это главные ее ха­рактеристики, влияющие на эффективность СЛР. Возраст пациента самым непосредственным об­разом влияет на каждую из этих характеристик, поэтому понятны различия результатов СЛР, вы­полняемой в экспериментах на молодых и взрос­лых животных.

Форма грудной клетки

Изменения поперечных размеров грудной клетки при ее компрессии в переднезаднем направлении зависят от ее формы [70]. Торакальный индекс представляет собой соотношение переднезаднего диаметра грудной клетки к латеральному ее диа­метру. Килевидная грудная клетка, обычная для взрослых собак, имеет более значительный пе-реднезадний диаметр и соответственно торакаль­ный индекс больше 1. У худых людей с плоской грудной клеткой боковой диаметр значительно больше переднезаднего, и торакальный индекс

меньше 1. Округлая (бочкообразная) грудная клетка характеризуется торакальным индексом, близким к 1, потому что поперечные ее размеры больше, чем при грудной клетке эллипсовидной формы. При компрессии в переднезаднем на­правлении округлая грудная клетка уплощается, сдавливая находящиеся в этом участке органы. В противоположность этому грудная клетка киле-видной формы при подобной компрессии при­ближается к округлой. Однако поперечный ее размер уменьшается лишь после того, как под влиянием компрессии такая грудная клетка на­чинает уплощаться. Это своеобразная пороговая дистанция, после прохождения которой происхо­дит сдавливание внутригрудных органов [74]. Поэтому округлые и уплощенные грудные клет­ки щенков и поросят для генерирования крово­тока при СЛР требуют гораздо меньшего смеще­ния, чем килевидные грудные клетки взрослых животных. Соответственно эффективность внеш­ней торакальной компрессии у щенков с их ок­руглой грудной клеткой выше, чем у взрослых собак, которые имеют килевидную грудную клет­ку [46].

Податливость грудной клетки

По мере старения хрящи скелета грудной клетки обызвествляются, податливость их уменьшается. Ригидная, малоподатливая, старая грудная клетка требует приложения гораздо большего компрес­сионного усилия для уменьшения ее переднезад­него диаметра. Так, одинаковое смещение у 3-месячного поросенка требует гораздо больших усилий, чем у поросенка в возрасте 1 мес [741. Податливость грудной клетки влияет не только на степень ее смещения, но и на сами сдавливае­мые органы. Прямое компрессионное воздейст­вие на сердце лучше всего обеспечивается у мо­лодых животных с их эластичной грудной клет­кой. Церебральный кровоток, создаваемый при СЛР у поросят, значительно сильнее, чем можно было бы ожидать, по сравнению с данными у взрослых животных [47]. Более податливая груд­ная клетка ребенка может обеспечить прямую компрессию сердца, создавая кровоток, вполне сопоставимый с возникающим при открытом массаже сердца.

Деформация грудной клетки

Изменение формы грудной клетки происходит при длительной СЛР. По мере продолжения реа­нимационных мероприятий грудная клетка не­сколько уплощается, уменьшается ее переднезад-ний диаметр. Нарастающая деформация может быть благотворной, если она приводит к прямой компрессии сердца. К сожалению, излишняя де-

200 Анестезия в педиатрии

формация затрудняет расправление грудной клетки в промежутках между ее ^давлениями. Подобное ограничение респравляемости по мере усиливающейся деформации грудной клетки ог­раничивает смещаемость и снижает эффектив­ность наружной компрессии.

Педиатрическая модель обычной СЛР под­твердила прогрессирующее снижение сроков, в течение которых компрессия грудной клетки продуцирует эффективный кровоток [47,75]. По этой модели стойкая деформация грудной клетки сопровождается уменьшением переднезаднего ее диаметра на 30 % от исходной величины. Попыт­ки уменьшить эту деформацию с помощью повы­шенного внутригрудного давления путем прове­дения ОКВ во время реанимации не дали эффек­та [48]. При этом не изменились ни величина де­формации, ни сроки ухудшения кровотока. Для уменьшения деформации применяли один из способов СЛР у молодых животных, основанный на использовании компрессионной жилетки. Подобная жилетка равномерно распределяет давление по всей грудной клетке и тем самым значительно уменьшает перманентную дефор­мацию (3 % вместо 30 %) [76]. К сожалению, нарушения кровотока развиваются и при этом методе, что может зависеть только от степени деформации.

Остается неясной возможность экстраполяции на человека результатов исследования роли гео­метрии грудной клетки при СЛР у животных. Исследования, проведенные у 9 взрослых паци­ентов в процессе СЛР, показали, что масса тела, величина поверхности, окружность грудной клет­ки и ее диаметр не коррелируют с давлением в аорте во время реанимации [30]. Нельзя было го­ворить о прямой сопоставимости СЛР у взрослых и детей. Более высокая податливость и деформи­руемость грудной клетки у ребенка позволяют полагать, что СЛР у них будет более эффектив­ной, чем у взрослых (аналогично модели на жи­вотных).

Обеспечение циркуляции

Эффективность кровотока во время СЛР

Кровоток, создаваемый при обычном способе СЛР (закрытый массаж сердца), без использова­ния фармакологических средств очень невелик. У собак он варьируется от 3 до 14 % от состоя­ния перед остановкой сердца [61,77—80]. Цереб­ральное перфузионное давление также низкое, от 4 до 24 % от исходной величины у животных [61,77,78] и только 21 мм рт.ст. у человека [40]. Ток крови в миокарде особенно низок: 1—15 % исходных показателей у собак [26,59,65,76,80].

Перфузионное давление в миокарде у собак кор­релирует с кровотоком в нем. Графическое ото­бражение кровотока в миокарде (мл/мин/г) в связи с перфузионным давлением в нем (мм рт. ст.) склоняется к 0,01—0,015 [59,62]. Эти данные позволяют полагать, что соотношение между кровотоком в миокарде (средние величи­ны в мл/мин/100 г) и перфузионным давлением (мм рт. ст.) приближается к 1:1.

Помимо фармакологических средств, на кро­воток в мозге и миокарде во время СЛР влияют и другие факторы. Это возраст пострадавшего, его внутричерепное давление, длительность проведе­ния реанимации и сроки предшествующей ей ишемии.

Возраст оказывает несомненное влияние на состояние церебрального кровотока во время СЛР. Так, у поросят 2-недельного возраста моз­говой кровоток снижается лишь на 50 %, хотя в миокарде он составляет всего 17 % от состояния перед остановкой сердца. У взрослых животных эти показатели гораздо ниже [47]. Два исследова­ния, проведенные у свиней постарше, дали про­тивоположные результаты. Церебральный крово­ток во время СЛР при первом из них колебался от 26 до 95 %, а при втором — от 1 до 4 % от ис­ходного. Соответственно и ток крови в миокарде у них был от 2 до 8 % и от 1 до 6 % [58,60], т. е. церебральный кровоток при первом из этих ис­следований был значительно выше, чем во вто­ром, в то время как ток крови в сердце оказался почти одинаковым.

Внутричерепное давление определяет отток крови от мозга, но при его повышении ингиби-руется церебральная перфузия. Внутричерепное давление повышается в ответ на увеличение внутригрудного во время СЛР методом закрытого массажа сердца [81]. Эта зависимость имеет ли­нейный характер, т. е. подразумевается, что треть от повышения внутригрудного давления переда­ется на давление в сосудах мозга [35]. Не уста­новлено связи между передачей эндоторакально-го давления на внутричерепное с давлением в ка-ротидных или яремных сосудах. Передача его мо­жет быть частично блокирована током венозной крови или цереброспинальной жидкости [35]. Связь повышения внутричерепного давления с компрессией грудной клетки становится очевид­ной при исходно высоких показателях давления в полости черепа, спровоцированных перетяжкой брюшной полости (при этом ²/з повышения внутригрудного давления передается на внутри­черепное). Клиницист должен быть особенно на­сторожен и помнить о значительном ухудшении эффективности СЛР при повышенном внутриче­репном давлении. Поэтому меры по снижению внутричерепного давления (клапанный шунт, дренирование гематомы) должны быть приняты

Сердечно-легочная реанимация 201

на возможно более ранних этапах. Эффектив­ность СЛР значительно ухудшается при исход­ном увеличении внутричерепного давления.

Увеличение продолжительности СЛР оказыва­ет неблагоприятное влияние на церебральный кровоток и, возможно, является одним из наибо­лее важных критериев у младенцев [47,60]. Про­должительность периода ишемии до начала СЛР также оказывает отрицательное влияние на це­ребральный кровоток [53,82]. По мере удлинения периода ишемии последующее восстановление кровотока в передних отделах мозга достигается в меньшей степени, чем в стволовой части [53,54]. Гипотермия, по данным опытов на соба­ках, оказывает некоторое протективное действие, предупреждая подобную редукцию во время ишемии [54]. Причины неблагоприятного эф­фекта остаются неясными. Представляется оче­видным, что сокращение периодов ишемии и быстрая реанимация улучшают окончательные результаты.

Вероятно, существует своеобразный порог ми­нимального кровотока в органах при СЛР. Не­возможность поддерживать его выше этого поро­га во время СЛР вызывает нарушение функции соответствующих органов.

Эффективная дефибрилляция миокарда у со­бак возможна при кровотоке 20 мл/мин/100 г или выше [35,83]. Нормальная электрическая ак­тивность мозга во время СЛР сохраняется при це­ребральном кровотоке выше 15—20 мл/мин/100 г [52J.

Мониторинг эффективности СЛР

Мониторинг эффективности СЛР может быть за­труднен. Необходимо адекватное перфузионное давление в миокарде для того, чтобы сердце на­чало работать под воздействием реанимации. Со­гласно приведенным выше данным, возобновле­ние спонтанной циркуляции возможно при кро­вотоке в сердце, равном 20 мл/мин/100 г. Такая величина кровотока соответствует перфузионно-му давлению в миокарде (ПДМ) 20 мм рт.ст. (ре­лаксационное давление в аорте минус релаксаци­онное давление в правом предсердии). По дан­ным СЛР у человека, при ПДМ 15 мм рт.ст. воз­можно, но не всегда возобновление спонтанной циркуляции [84]. Часто релаксационное давление в правом предсердии низкое, и тогда диастоличе-ское давление в аорте позволяет поддерживать перфузию миокарда. В клинических условиях от­сутствие катетера в центральных артериях затруд­няет определение величин подобного "диастоли-ческого" давления.

Определение насыщения венозной крови ки­слородом считается методом мониторинга эф­фективности СЛР. Уровень сатурации у человека

коррелирует с показателем возврата при спон­танной циркуляции [85,86]. Контроль этого уров­ня во время СЛР может быть полезным у паци­ентов при наличии доступа к центральным ве­нам.

Другим методом мониторинга эффективности миокардиальной перфузии во время СЛР являет­ся величина Р_ЕТсо₂- Объем экспирируемого СО₂ зависит от легочного кровотока. В общем, чем лучше кровоток в легких, тем выше и показатель Р_ЕТСо₂- Поэтому по мере восстановления тока крови в сердце и в легких растет величина Р_Етсо₂-

Контроль Р_Етсо₂ в течение 20 мин СЛР пока­зал, что при его величине ниже 10 мм рт.ст. ис­ход реанимации обычно бывает неблагоприят­ным [87—89].

С другой стороны, при Р_Етсо₂ 15 ^мм рт.ст. и выше прогноз СЛР, как правило, хороший [17,90,91]. Эти данные подразумевают полезность мониторинга Ретсо₂ ^в процессе СЛР. Они также говорят, что при величине Р_ЕТсо₂ от 10 до 15 мм рт.ст. или ниже необходимо предпринимать до­полнительные меры реанимации. Показатель Р_ЕТСО2 можно представить также как индикатор неулавливаемого сердечного выброса при элек­тромеханической диссоциации, признак восста­новления спонтанной циркуляции во время СЛР и как отражение симптомов спонтанной цирку­ляции при кардиопульмональном шунтировании [91-93].

Контроль Р_ЕТсо₂ во время СЛР у пациентов без эндотрахеальной интубации подтвердил полез­ность определения эффективности кардиальной компрессии в воспроизведении кровотока [94]. Уровень Р_ЕТСО2 во время СЛР у пациентов с лице­вой или с ларингеальной масками коррелировал со скоростью восстановления спонтанной цирку­ляции. Степень этой корреляции была не столь высокой, как у. больных интратрахеальной инту­бацией. Спонтанная циркуляция восстановилась у более значительного числа больных с низкими показателями Р_ЕТСо₂ ^и У гораздо меньшего — при высоких показателях Р_ЕТСо₂, чем при интратрахе­альной интубации.

Существуют своеобразные ловушки при мони­торинге СЛР по данным Р_ЕТсо₃- Введение бикар­бонатов увеличивает продукцию СО₂ без соответ­ствующего улучшения легочного кровотока. Под влиянием введенного эпинефрина показатели Р_ЕТСО2 могут снизиться, несмотря на улучшение перфузии миокарда. Эти особенности могут стать причиной ошибочной трактовки результатов СЛР [95]. Загрязнение детекторов Р_ЕТС02 медика­ментами, применяемыми при реанимации (эпи-нефрин, атропин, лидокаин), способно нарушить их чувствительность в оценке эффективности СЛР, так же как и загрязнение желудочным со­держимым при эзофагеальной интубации [96].

202 Анестезия в педиатрии

Обычная СЛР: ручная в сравнении с механической

Обычная СЛР — это закрытый массаж сердца, представляющий собой периодическое сдавлива­ние грудной клетки, перемежающееся вентиля­цией после каждых пяти сдавлений (табл. 7.4). Этот метод может быть применен в любой обста­новке, не требует специального оборудования и особой тренировки. Большие рандомизирован­ные исследования последних лет не установили преимуществ какого-либо одного из обычных методов мануальной СЛР над другими.

Обычная СЛР проводится путем надавливания на грудину пациента, лежащего навзничь. Опуб­ликовано сообщение о двух пациентах, которым успешную реанимацию потребовалось проводить во время анестезии в положении сгибания [97]. Закрытый массаж у них проводили одной рукой, подведенной под грудину, а давление оказывали другой рукой на спину. Оба этих пациента под­вергались операции на заднем отделе черепа и шейном отделе позвоночника, из-за чего их нельзя было быстро перевернуть на спину. При возможности лучше всего реанимацию проводить в разогнутом положении.

Быстрое утомление остается главной проблемой при ручной СЛР в полевых условиях. Индивиду­альные особенности выполнения ручной СЛР в полевых условиях также могут создавать сложно­сти. Для преодоления усталости и стандартизации процедуры разработаны механические приспособ­ления, обеспечивающие сдавливание грудной клетки. Наиболее распространенными среди них являются пневматические аппараты поршневого действия. Как ручная, так и механическая СЛР дают вполне сопоставимые результаты у животных

[98] и человека [99]. Существуют механические приспособления, обеспечивающие расширение грудной клетки в релаксационной фазе СЛР. При­бор по команде спасателя сдавливает грудную клетку пациента, как и при ручной реанимации, а активное ее расправление с помощью отсасыва­ния осуществляется прибором, когда спасатель прекращает команду во время релаксации. Меха­нические приспособления в настоящее время при­меняются только при СЛР у взрослых и не реко­мендованы у детей [100\.

Недостаточная эффективность обычной СЛР побудила к разработке различных ее модифика­ций. Все они отражали попытки усилить дейст­венность торакального и кардиального насоса и кровотока во время СЛР (табл. 7.5). Так, надавли­вание на грудину предлагали проводить большими пальцами обеих рук, охватывающих грудную клет­ку младенца, повышая тем самым внутригрудное давление и компрессию сердца [101, 102].

Сердечно-легочная реанимация 203

СЛР при одновременной компрессии и вентиляции

Этот метод СЛР — одновременное проведение компрессии и вентиляции (ОКВ) — отражает по­пытку повысить эффективность обычной СЛР, увеличивая кровоток механизмом торакального насоса. Обеспечение вентиляции при каждой компрессии (вместо перемежающейся после каж­дых пяти сдавливаний) увеличивает внутригруд-ное давление и должно усиливать кровоток, соз­даваемый при закрытом методе СЛР.

Несколько проведенных исследований под­твердили, что при проведении СЛР методом ОКВ в сонных артериях создается более значи­тельный кровоток, чем при обычной СЛР [26,32,46,78,103]. Физиологические преимущест­ва были подтверждены и в опытах на собаках [61,104]. В противоположность этим данным ОКВ не оказывала дополнительного положитель­ного действия при СЛР у поросят [48\ и щенков [46,105,106]. Податливость и вся геометрия груд­ной клетки у этих молодых животных более предрасполагали к эффекту от прямой компрес­сии сердца, обеспечивавшему более значительное повышение внутрисосудистого давления [47,69,74]. Исследования на животных также продемонстрировали неблагоприятное влияние избыточного давления в дыхательных путях во время СЛР методом ОКВ, приводящего к арте­риальному коллапсу [32]. Исследования у челове­ка показали, что при ОКВ коронарная перфузия возрастает минимально (с 3,6 до 6,6 мм рт.ст.) [103] или даже падает (с 11 до 6 мм рт.ст.) [107]. Сравнение показателей выживания у человека [108] и животных [106] при СЛВ обычным мето­дом и ОКВ было не в пользу последнего. Ни в одном из обзоров не отмечено повышения выжи­вания при методе ОКВ.

Перетягивание живота

Исследователи использовали стягивание живота и даже применяли армейские противошоковые рейтузы (АПШР) для повышения эффективности СЛР. Этим обеспечивалось постоянное снижение кровотока ниже диафрагмы. Улучшение резуль­татов СЛР при этом методе может быть связано со следующими тремя механизмами. 1. Перетяги­вание живота уменьшает смещение диафрагмы и повышает внутригрудное давление. 2. Выдавли­вание крови из субторакальных структур увели­чивает ее внутрисосудистый объем (аутотрансфу-зионный эффект). 3. С давление поддиафрагмаль-ных сосудов повышает сопротивление в них и увеличивает супраторакальный кровоток. Нарас­тание внутригрудного давления и объема крови повышает давление в аорте и кровоток в сонных

артериях у человека [111,112] и животных [61,109,110]. К сожалению, одновременно с этим диастолическое давление в правом предсердии возрастает в еще большей степени (компонент обратного кровотока коронарного перфузионно-го давления), что существенно ослабляет крово­ток в коронарных сосудах [106,109]. Соответст­венно снижается и кровоток в миокарде [109]. Описанный метод влияет и на церебральное пер-фузионное давление. Повышенное внутригруд­ное давление передается на сосуды мозга, увели­чивая и внутричерепное давление (компонент обратного кровотока церебрального перфузион-ного давления), что приводит к снижению цереб­ральной перфузии [35]. Падение церебрального перфузионного давления при росте внутричереп­ного давления не было отмечено при контроле давления в яремных венах. Перетягивание живо­та или использование АПШР не улучшало пока­затели выживаемости больных [106,113,114]. В то же время повреждения печени при этом методе имели место [103], правда, их частота была такой же, как и при традиционном методе СЛР [21,109,113,1Щ.

Сдавливание живота

СЛР с применением перемежающей абдоминаль­ной компрессии (ПАК) предусматривает сдавли­вание живота в момент релаксации грудной клет­ки. Этот метод способен повысить эффектив­ность СЛР в силу нескольких механизмов. Во-первых, при нем усиливается обратный ток кро­ви в направлении грудной клетки во время фазы релаксации (наподобие "первичного насоса", обеспечивающего наполнение желудочка из предсердия [59,116]. Во-вторых, ПАК СЛР под­держивает и дополняет повышенное внутригруд­ное давление в течение всего цикла компрессии грудной клетки [117]. В-третьих, ПАК СЛР сдав­ливает аорту и направляет ток крови ретроградно в каротидные и коронарные артерии (наподобие пережимания аорты, улучшающего супрадиаф-рагмальный кровоток) [116].

Несколько исследований показали улучшение гемодинамики при ПАК СЛР. При этом методе, примененном у взрослых животных, сердечный выброс и коронарный кровоток восстанавлива­лись лучше, чем при обычных методах СЛР [59,116—118]. Однако этот результат не наблю­дался в опытах на свиньях [119]. Исследования у людей подтвердили более заметное возраста­ние давления в аорте и коронарной перфузии при методе ПАК по сравнению с традиционным способом СЛР [38,120—124]. Лишь в одном из многих ислледований отмечено возрастание ре-гургитаций до 10 % [118], но в остальных рабо­тах не отмечено ни этого осложнения, ни по-

204 Анестезия в педиатрии

вреждений печени [59,117,120,123—126]. Прак­тическое выполнение ПАК требует значитель­ных усилий или специального оборудования и поэтому применяется преимущественно в усло­виях эксперимента. Показатели выживания при нем неоднозначны. При проведении ПАК СЛР в догоспитальном периоде не отмечено более значительных успехов по сравнению с обычным методом, но при его выполнении в условиях стационара выживаемость значительно повыша­лась [125,126].

СЛР сдавливающей жилеткой (поясом)

Этот метод СЛР основан на использовании раз­дуваемых емкостей, окутывающих грудную клетку со всех сторон (наподобие манжетки для измерения артериального давления) и периоди­чески наполняемых воздухом. Данный метод равномерного сплошного сдавливания грудной клетки имеет две уникальные особенности. Во-первых, изменение размеров грудной клетки минимально и прямого сдавливания сердца при нем не происходит (торакальный насос почти в чистом виде). Во-вторых, распределение давле­ния сводит к минимуму вероятность травмиро­вания.

СЛР жилеткой в опытах на собаках улучшала гемодинамику, нормализовала церебральный и коронарный кровоток гораздо лучше, чем обыч­ные методы СЛР [65,104,127]. Точно так же по­казатели выживаемости у собак были гораздо лучшими при СЛР жилеткой или поясом, чем при обычной методике [36,127]. В педиатриче­ской модели перманентная деформация грудной клетки после 50 мин проведения жилеточной вентиляции не превышала 3 %, в то время как при обычной СЛР она к этому сроку достигала 30 % [47,76]. У человека этот метод повышал систолическое давление в аорте лучше обычных методов, но не оказывал подобного влияния на диастолическое давление [30]. Предварительные испытания метода СЛР с использованием жилет­ки у людей при остановке сердца во внегоспи-тальных условиях продемонстрировали более вы­раженную тенденцию к восстановлению спон­танной циркуляции, чем при стандартной СЛР [128]. Продолжаются большие клинические ис­следования по определению возможных преиму­ществ этого метода.

Отсутствие металлических деталей позволило в условиях эксперимента во время жилеточной вентиляции провести исследование с помощью ядерного магнитного резонанса показателей внутриклеточного рН мозга [129]. Этот метод был использован как внекардиальный вспомога­тельный способ исследования у собак с сердеч­ной недостаточностью [130,131]. В клинических

условиях применение жилеточного метода СЛР зависит от наличия соответствующего оборудова­ния и пока не вышло за рамки эксперимента.

Высокоимпульсивная СЛР

Высокоимпульсивная СЛР предусматривает при­менение гораздо больших усилий при компрес­сии грудной клетки. Это может заключаться в приложении более значительных нагрузок, в большей их скорости или обоих этих факторах одновременно. Предполагается, что при этом вдавливание грудной клетки будет более выра­женным и воздействие на сердце будет эффек­тивнее [132]. Непосредственная компрессия сердца при этом методе более выражена, что в данном случае указывает на большую важность темпа компрессии по сравнению с режимом цик­ла в соответствии с механизмом сердечного насо­са при восстановлении кровотока. Данное об­стоятельство поддерживает гипотезу о ведущей роли сердечного насоса при высокоимпульсив­ной СЛР [57,133].

Улучшение гемодинамики при этом методе СЛР бывает более наглядным, чем при обычных способах реанимации. Исследования на собаках продемонстрировали явное преимущество пока­зателей коронарного и церебрального кровотока при высокоимпульсивной СЛР по сравнению с низкоимпульсивной [56]. При высокоимпульсив­ной СЛР кровоток в миокарде достигает 60— 75 % от его показателей до остановки сердца [57]. У людей высокоимпульсивная СЛР четко повышала давление в аорте [30]. Однако по пока­зателям выживаемости и по неврологическим по­следствиям у собак метод высокоимпульсивной СЛР существенно не отличался от обычных ме­тодов закрытой СЛР [133].

Активная компрессионно-декомпрессионная СЛР

Активная компрессионно-декомпрессионная (АКД) СЛР предусматривает использование при­способлений, прикрепляемых к грудной клетке и позволяющих спасателю периодически сдавли­вать ее, а затем расправлять. Теоретическими преимуществами декомпрессии является восста­новление формы грудной клетки, активное вса­сывание газа в легкие и также активное привлек чение крови во внутриторакальные сосуды. По­добные характеристики обеспечивают более вы* сокий эффект при компрессии, так как можна; будет генерировать более высокое внутригрудно? давление и извергнуть при компрессии большее' количество крови.

Предварительные наблюдения у пациентов с тяжелыми нарушениями сердечной деятельности ]

Сердечно-легочная реанимация 205

показали, что АКД СЛР восстанавливает гемоди­намику лучше, чем стандартная СЛР [134\. По данным наблюдения за больными с остановкой сердца в госпитальных условиях, проведение АКД СЛР чаще восстанавливало спонтанную циркуляцию, улучшало выживаемость в первые 24 ч и обеспечивало более хорошие показатели по шкале Глазго Кома, чем стандартная СЛР [J35\. Более крупные исследования в отношении больных с остановкой сердца в условиях госпита­ля не обнаружили достоверных различий в исхо­дах стандартной СЛР и результатах АКД СЛР [136\. Точно так же несколько серьезных иссле­дований, охватывающих больных с остановкой сердца во внегоспитальных условиях, не отмети­ли различий в эффективности стандартной СЛР и АКД СЛР по таким показателям, как восста­новление спонтанной циркуляции, направление в стационары, выписка из стационара или непо­средственные неврологические исходы [136— 140\.

Осложнения, по данным большинства иссле­дований, развивались одинаково часто как при стандартной СЛР, так и при проведении АКД СЛР [137—139]. Привлекало внимание, что в тех же наблюдениях было отмечено больше таких осложнений, как кровохарканье и смещение грудины. Лишь одно из немногих больших ис­следований подтвердило более высокую эффек­тивность АКД СЛР по сравнению со стандарт­ной СЛР у больных во внегоспитальных услови­ях [141].

Фазовая

компрессионно-декомпрессионная СЛР грудной клетки и живота

Описан новый метод реанимации путем фазовой компрессии и последующей декомпрессии груд­ной клетки и живота (ФГЖКД) [142]. Этот метод напоминает сочетание активной компрессионно-декомпрессионной СЛР с перемежающейся ком­прессией живота. Теоретически это обеспечивает достоинства обоих методов, поскольку восста­навливает форму грудной клетки и облегчает по­ступление крови и газа в грудную клетку во вре­мя активной декомпрессии грудной клетки, а также увеличивает кровоток при компрессии и активной декомпрессии живота. Применение ме­тода ФГЖКД СЛР продемонстрировало улучше­ние коронарной перфузии, восстановление спон­танной циркуляции, хорошую непосредственную выживаемость и более благоприятные неврологи­ческие исходы на модели фибрилляции и оста­новки сердца у свиней [142].

Реанимация при вскрытой грудной клетке (прямой массаж сердца)

Прямой массаж сердца после торакотомии эф­фективно генерирует кровоток. Применение это­го метода требует больших знаний, тренировки, специального оборудования и способностей. Эти требования ограничивают применение данного метода только условиями стационара.

Прямой массаж сердца воспроизводит модель функционирования кардиального насоса. Теоре­тически при этом методе восстановления кровото­ка элиминируется внутриторакалъное давление, которое при его трансмиссии способно редуциро­вать градиент кровотока. Подобное дополнитель­ное увеличение градиента в сочетании с непосред­ственной компрессией сердца способно воспроиз­вести почти нормальные величины кровотока.

Сердечный выброс при прямом массаже серд­ца варьирует от 25 до 61 % от его показателей пе­ред остановкой сердца [78,143,144]. Это в 2—3 раза выше, чем при обычных методах непрямого массажа [78,143—146]. Церебральное перфузион-ное давление, по данным одних исследований, значительно возрастает [145], по другим — нет [78,146]. Возрастание перфузионного давления в миокарде не вызывает сомнений и бывает гораз­до выше, чем при непрямой СЛР [145,147]. Це­ребральный кровоток при прямом массаже серд­ца у собак достигал 150 % от его показателей пе­ред остановкой сердца [79]. Пережатие нисходя­щего отдела аорты в это время еще больше повы­шало кровоток в сонных артериях.

Показатели выживания у собак значительно повышались при переходе с безуспешного непря­мого на прямой массаж сердца [148]. Если вели­чина миокардиальной перфузии у собак после 15 мин непрямого массажа оставалась менее 30 мм рт.ст., то в течение 2—4 мин им проводили либо дефибрилляцию, либо прямой массаж сердца. В последнем случае достигались лучшие показа­тели миокардиальной перфузии и более высокая выживаемость.

Продолжительность непрямой СЛР оказывает четкое влияние на результаты последующего прямого массажа сердца [149]. Если торакотомия и прямой массаж начинали после 20—25 мин не­эффективного проведения обычной СЛР, то ус­пех снижался с 38 до 0 %. Эти данные подчерки­вают роль фактора времени и преимущества от­крытого метода СЛР только при раннем его при­менении.

Рекомендации по рутинному применению от­крытого метода СЛР в педиатрической практике отсутствуют [150].

206 Анестезия в педиатрии

1

Кардиопульмональное шунтирование

Кардиопульмональное шунтирование (КПШ) яв­ляется весьма эффективным методом восстанов­ления циркуляции после остановки сердца. Ис­следования на животных показали, что при КПШ показатели выживаемости в течение 72 ч, восстановление сознания и функции миокарда гораздо лучше, чем при стандартных методах СЛР [151,152]. Неврологические показатели у со­бак при КПШ после 4 мин ишемии были гораздо лучше, чем при непрямом массаже. (После 12-минутной ишемии неврологические последст­вия были одинаково плохими в обеих группах [151, 152\.) В течение 24 ч выживали 90 % собак, у которых КПШ проведено через 15—20 мин по­сле остановки сердца, но их было всего 10 % при этом методе, примененном спустя 30 мин даже с использованием дефибрилляции [153\. КПШ в значительно большей степени уменьшало разме­ры инфаркта миокарда в опытах с окклюзией ко­ронарной артерии, чем обычный метод СЛР [154]. КПШ облегчало реанимацию и повышало ее эффективность в опытах на животных значи­тельно нагляднее, чем стандартный способ СЛР.

Опыт применения КПШ у человека при оста­новке сердца, произошедшей вне операционной, крайне мал. Временное шунтирование через бед­ренные артерию и вену было применено у боль­ных с "рефрактерной" остановкой сердца. К со­жалению, многие больные, не поддававшиеся стандартной СЛР и стабилизированные с помо­щью КПШ, в последующем не могли быть сняты с шунтирования, имели малую вероятность про­должительного выживания или благоприятных неврологических исходов [155—159\. Опублико­ваны сообщения о случаях остановки сердца во время операций или при катетеризации полостей сердца, когда стандартная СЛР была безуспеш­ной, а эффект достигался только при наложении КПШ. Неврологический исход у таких пациен­тов был хорошим, несмотря на безуспешность стандартной СЛР, продолжавшейся от 30 мин до 2 ч [160,161].

КПШ требует сложного технического обеспе­чения. Впечатляет, что этот метод можно нала­дить в течение 10 мин после возникновения не­обходимости в нем [155,156]. Несмотря на бы­строе восстановление циркуляции при этом ме­тоде, не столь эффективные его результаты свя­заны с длительностью предшествующей безус­пешной СЛР обычными методами, ограничиваю­щими возможность восстановления функции мозга и миокарда. Возможности применения КПШ крайне невелики при остановке сердца, произошедшей вне госпиталя, так же как и после безуспешного проведения СЛР обычным мето­дом в течение более 30 мин [157,159,162].

Агонисты адренергетиков

Почти одновременно с непрямым методом СЛР в 1960 г. начали использоваться с этой же целью и агонисты адренергетиков типа эпинефрина* Redding и Pearson [163] в 1963 г. первыми описа­ли положительное действие эпинефрина при СЛР по поводу остановки сердца у собак. Они также показали, что повышение диастолического давления, происходящее при назначении этих препаратов, лежит в основе их реанимационного эффекта [164]. По их мнению, повышение обще­го сосудистого сопротивления, вызываемое эпи-нефрином, имеет важное положительное значе­ние. С тех пор эпинефрин остается препаратом выбора при СЛР.

Yakaitis и соавт. [165] исследовали относитель­ное значение действия а- и р-агонистов адренер­гетиков во время реанимации. Последняя оказа­лась успешной лишь у одной из четырех собак, получавших как чистый агонист р-адренергетика (изопротеренол), так и антагонист а-адренерге-тика. В противоположность этому реанимация оказалась успешной у всех собак, получавших одновременно агонист а-адренергетика и антаго­нист р-адренергетика. Эти результаты показали, что а-адреномиметическое действие эпинефрина на адренорецепторы определяет успех реанима­ции после остановки сердца.

Последующие исследования подтвердили это положение. Michael и соавт. [52] показали, что эффект эпинефрина при СЛР опосредован се­лективной вазоконстрикцией периферических сосудов, за исключением сосудов миокарда и мозга. Во время инфузии эпинефрина давление в аорте повышается и удерживается на уровне, достаточном для перфузии сердца и мозга [52]. Наряду с этим происходящая вазоконстрикция ограничивает кровоток в жизненно важных ор­ганах, например в почках и кишечнике [47,52,166].

Коронарный кровоток

Повышение диастолического давления в аорте, связанное с эпинефрином или другими препара­тами а-адреномиметического действия, имеет ре­шающее значение для поддержания коронарного кровотока и успеха СЛР. Контрактильная спо­собность миокарда усиливается под влиянием агонистов р-адренергетических рецепторов. Во время СЛР эти препараты могут стимулировать спонтанную сократимость миокарда и усиливать фибрилляцию желудочков. При ней инотропный

Сердечно-легочная реанимация 207

эффект агонистов р-адренергетиков может стать нежелательным из-за усиления давления на внут­ренние стенки миокарда [167], снижающего кро­воток и перфузию в нем. Помимо этого, стиму­лирующее действие р-адренергетиков повышает потребность миокарда в кислороде, увеличивая метаболизм в клетках и потребление кислорода. Сочетание повышенной потребности в кислоро­де и потребления его со снижением кровотока в миокарде может вызывать его ишемию во время СЛР.

Кровоток в субэндокардиальном слое нор­мально сокращающегося сердца происходит поч­ти исключительно в период диастолы. При фиб­рилляции желудочков давление на внутренние стенки миокарда симулирует состояние длитель­но удерживающейся систолы [168]. Как указыва­лось, повышенное давление на внутренние стен­ки миокарда при недостаточности диастолы сни­жает давление коронарной перфузии и усиливает опасность повреждения уже ишемического сердца.

Другие агонисты а-адренергетиков могут быть с успехом использованы при СЛР. Это препара­ты типа метоксамина и фенилефрина, вызываю­щие периферическую вазоконстрикцию. Они, как и эпинефрин, повышают диастолическое давление в аорте, усиливая при этом коронарный кровоток. Однако отсутствие у них прямой сти­муляции р-адренергических рецепторов устраня­ет повышенную потребность миокарда в кисло­роде, изменяет в благоприятную сторону соотно­шение между поступлением и протреблением ки­слорода в ишемизированном сердце. Эти неэпи-нефриновые агонисты а-адренергетиков с боль­шим успехом применяются при СЛР, поддержи­вая кровоток в миокарде эффективнее эпинеф-рина [163—165,169]. Schleien и соавт. [169] при СЛР у собак показали, что а-адренергетик фени-лефрин поддерживает высокое давление в аорте. Этот препарат, так же как и эпинефрин, поддер­живал на хорошем уровне коронарный кровоток и перфузионное давление в миокарде во время СЛР, обеспечивая ее эффективность в 75 % слу­чаев. При назначении обоих данных препаратов соотношение кровотока в эндо- и эпикарде оста­валось одинаковым. Дискуссии по поводу досто­инств чистых а-адренергетиков при реанимации продолжаются в основном из-за сомнений в пре­имуществах и недостатках р-адренергического действия эпинефрина [170—172].

Церебральный кровоток

Во время СЛР показатели церебрального крово­тока, как и кровотока в миокарде, зависят от спазма сосудов в периферических органах. Эта вазоконстрикция усиливается под влиянием аго­нистов а-адренергетиков. Эпинефрин и другие

препараты а-адренергического действия вызыва­ли избирательный спазм периферических сосу­дов (в том числе кожи головы, языка, лицевых мышц), но не сосудов мозга во время опытов по СЛР у взрослых [51,61] и молодых животных [47]. Инфузии эпинефрина или фенилефрина во время СЛР у собак удерживали церебральный кровоток и потребление кислорода мозгом в те­чение 20 мин на том же уровне, что и до оста­новки сердца. Это подразумевает, что кровоток в мозге был даже выше необходимого для поддер­жания адекватного метаболизма [169]. Невроло­гические последствия через 24 ч были одинако­выми при введении того или иного из этих пре­паратов после 9 мин фибрилляции желудочков [173]. По данным других исследований, эпинеф­рин в подобных условиях обеспечивал более на­дежный кровоток в жизненно важных органах [170,171,174]. Но это могло быть связано с дози­ровкой препаратов, а не с их способностью по­вышать внутрисосудистое давление и генериро­вать кровоток.

Потребление кислорода мозгом может возрас­ти под действием центральных р-адренергиче­ских рецепторов, если во время СЛР через гема-тоэнцефалический барьер проникает достаточно большое количество эпинефрина [175,176]. Кро­ме того, эпинефрин способен вызывать как суже­ние, так и расширение церебральных сосудов в зависимости от баланса его а- и р-адренергиче­ского действия [177]. Если церебральная ишемия очень кратковременна, то действие эпинефрина и фенилефрина на церебральный кровоток и ме­таболизм бывает одинаковым. Подобное состоя­ние имеет место при сохранении функции гема-тоэнцефалического барьера [169]. Катехоламины могут проникать через этот барьер при механиче­ском его повреждении или при избыточном воз­действии энзимов (например, ингибиторов мо-ноаминоксидазы), накапливающихся при ткане­вой гипоксии [178,179]. Механические поврежде­ния гематоэнцефалического барьера во время СЛР могут быть связаны с резкими перепадами артериального и венозного давления в мозге во время компрессии грудной клетки. Кроме того, его проницаемость может возрастать в связи с колебаниями артериального давления в сосудах, максимально расширившихся после реанимации [180]. Повышение кислородной потребности мозга в условиях сниженного кровотока может оказать неблагоприятное влияние на восстанов­ление его функций. Нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера было четко вы­ражено у молодых животных, реанимированных через 8 мин после остановки сердца [18Д. У та­ких животных обнаруживали выраженную вакуо­лизацию эндотелия и проникновение протеинов через барьер между кровью и мозгом [182].

208 Анестезия в педиатрии

Дозировка

Точная дозировка эпинефрина при СЛР остается спорной. Доза, рекомендованная в настоящее время Американской ассоциацией кардиологов и кардиореаниматологов, изменена, поскольку ни одно из проведенных исследований не подтвер­дило увеличение показателей выживаемости при назначении более высокой дозировки, чем ранее практиковавшейся при остановке сердца [183]. Более недавние исследования не являются опти­мистичными в этом отношении.

Последние исследования были посвящены ре­акциям животных и человека на повышенные дозы эпинефрина. Церебральный кровоток при этом возрастал весьма значительно [173,184,185]. Несколько исследований на животных подтвер­дили значительное усиление кровотока в миокар­де и в его субэндотелиальном слое под влиянием повышенных доз эпинефрина. Обеспеченность сердца кислородом при этом перекрывала по­требность в нем [57,79,186,187]. Однако при фиб­рилляции миокарда у собак после введения эпи­нефрина потребление кислорода резко возраста­ло, а субэндотелиальный кровоток в левом желу­дочке снижался [167,188]. В опытах на свиньях высокие дозы эпинефрина не поднимали крово­ток в миокарде до уровня, обеспечиваемого не­большими дозами [184].

Исследования у человека дали противоречивые результаты по выживанию больных, получавших повышенные дозы эпинефрина после остановки сердца. Оптимистичными были выводы ранних наблюдений, отметивших более значительное по­вышение диастолического давления в аорте под влиянием высоких доз эпинефрина и более бы­строе восстановление спонтанной циркуляции, чем при назначении стандартных его дозировок. Gonzalez и соавт. [189,190] отметили зависимость между дозировкой и подъемом давления в аорте у больных, не поддававшихся длительным по­пыткам реанимации. Точно так же Paradis и со­авт. [84] наблюдали повышение диастолического давления в аорте и успех реанимации при подоб­ном методе терапии. Они описали успешную реанимацию и у 7 детей, получивших эпинефрин в дозе 0,2 мг/кг [191]. Более высокое диастоличе-ское давление в аорте и успешное восстановле­ние циркуляции были отмечены и в других на­блюдениях [84,192,193]. Число выживших боль­ных при этих исследованиях, проведенных без рандомизации, было невелико, хотя среди остав­шихся в живых были и трое детей.

Энтузиазм по поводу применения высоких доз эпинефрина был охлажден, после того как были опубликованы результаты трех крупных исследо­ваний, выполненных в нескольких лечебных центрах. Stiell и соавт. [194] совсем недавно сооб-

щили о 650 больных, перенесших остановку! сердца. Лечение стандартными или повышенны*! ми дозами эпинефрина (7 мг) проводилось в ощ дельных группах, сформированных с помощш] рандомизации. Оказалось, что высокие дозщ эпинефрина не улучшали показатели выживаем! мости (18 и 23 % в течение 1 ч; 3 и 5 % — пр»| выписке из госпиталя) и не влияли на невроло^З гические изменения. Brown и соавт. [195] обо6*| шили результаты совместного проспективного! исследования в отношении 1280 взрослых боль-'| ных с остановкой сердца, получавших либо! обычные (0,02 мг/кг), либо высокие (0,2 мг/кг)J дозы эпинефрина. Оказалось, что между двумя! этими группами больных не было различий ни 11 частоте возобновления спонтанной гемоциркуля* J ции и выживания к моменту выписки, ни в ха-| рактере неврологической патологии. Callaham й-1 соавт., наблюдавшие 816 взрослых больных, co-j общили о более высокой частоте восстановления] спонтанной циркуляции в группе больных, полу^| чавших повышенные дозы эпинефрина. Однако [ никаких различий не было отмечено при сопос*;] тавлении этих групп по частоте выписки из гос-: питаля и по выживанию [196].

Высокие дозы эпинефрина могут быть причин ной подобных реакций, возникающих после реа<| нимации. Они способны провоцировать ишемиМ! миокарда, приводящую к тахиаритмии, вызываш] гипертонические кризы, отек легких, усиливат?I дигиталисную интоксикацию, гипоксемию щ приводить к остановке сердца [183,195,197]. По] наблюдениям Tang и соавт. [198], эпинефрий] способен снижать Р_аО, и увеличивать вентиляций! мертвого альвеолярного пространства, что можда быть связано с перераспределением легочного"! кровотока, не наблюдавшимся при назначений! а-агонистов.

Различия результатов приведенных исследовгй) ний объясняют нечеткость рекомендацией, при* веденных в руководстве Американской ассоциа*! ции кардиологов и кардиореаниматологов <щ 1992 г. [183]. В соответствии с действующими рИ комендациями предлагается укоротить интервай лы между введением эпинефрина взрослым с Ц мин до 3—5 мин. Назначение высоких доз эпи*| нефрина не рекомендуется, но и не запрещается;; Вполне допустимыми считаются промежуточный; дозы 2—5 мг внутривенно, повышенные дозы от j 1—3 до 5 мг внутривенно и высокие дозы по 0,1 J мг/кг внутривенно. У детей дозировки более оп*; ределенные. Более высокие дозы эпинефрин^] предпочтительно назначать через введенную ин-тратрахеальную трубку, так как его биоусвош| мость при этом снижается. Детям при отсутствии] пульса вначале вводят внутривенно или внутри*] костно 0,01 мг/кг (1:10 000). Эндотрахеальная до*j зировка равна 0,1 мг/кг (1:1000). Вторая и иосмЦ

Сердечно-легочная реанимация 209

дующие дозировки равны 0,1 мг/кг (1:1000), вво­димые с интервалом 3—5 мин во время останов­ки сердца (табл. 7.6).

Вазопрессин

В последние годы возобновился интерес к вазо-прессину, сосудосуживающему препарату, уже получившему отражение в литературе и в карте медикаментов для СЛР. Исследования на живот­ных и в клинике подтвердили его эффективность в восстановлении поддерживающего жизнь сер­дечного ритма у больных при остановке сердца на фоне фибрилляции желудочков [199—202], но не при асистолии или беспульсовой электриче­ской активности [203].

Вазопрессин обладает теоретическими преиму­ществами по сравнению с эпинефрином при проведении СЛР у больных с фибрилляцией же­лудочков. Это может объясняться отсутствием р-адренергической активности, приводящей к сни­жению потребности миокарда в кислороде в пе­риод ограниченного его поступления. Следстви­ем этого становится снижение ишемии, а также обусловленных адренергаей желудочковой экто­пии и тахикардии в послеоперационном периоде.

Этот эффект может быть тем не менее устранен из-за интенсивного сужения сосудов после во­зобновления спонтанной циркуляции и вызван­ной им ишемии миокарда [204,205].

Более высокая выживаемость под влиянием вазопрессина по сравнению с эпинефрином не была отмечена ни при одном из проведенных ис­следований. В одном из них, выполненном не­контролируемым методом, указано на лучшее во­зобновление спонтанной циркуляции под влия­нием вазопрессина. Этот препарат в дозе 40 ЕД внутривенно назначался 8 взрослым больным при фибрилляции желудочков, не поддававшейся ни обычным методам реанимации, ни эпинефри-ну. Во всех 8 случаях возобновилась спонтанная циркуляция, и трое больных были выписаны из клиники с полным восстановлением неврологи­ческих функций [206]. Более благоприятные ре­зультаты при назначении вазопрессина (40 ЕД внутривенно) по сравнению с эпинефрином бы­ли получены при рандомизированном контроли­руемом исследовании в отношении внегоспи-тальных больных, безуспешно подвергавшихся дефибрилляции. Применение вазопрессина дало эффект у 14 из 20 больных, а эпинефрина — у 7 из 20 больных (р = 0,06). Однако выживание больных до выписки из стационара было одина­ковым в обеих группах (р = 0,16) [207]. Роль, ко­торую вазопрессин будет играть у больных с фибрилляцией желудочков, еще предстоит уста­новить.

Бикарбонат натрия

Клиническое действие

Применение бикарбоната натрия при СЛР оста­ется одним из наиболее спорных вопросов. Это связано с возможностью побочных реакций и не­достаточностью экспериментальных и клиниче­ских данных о преимуществах, действительно обеспечиваемых бикарбонатом натрия при СЛР по поводу остановки сердца [208—210]. Назначе­ние этого средства вызывает его реакцию с иона­ми водорода, при которой бикарбонат разлагает­ся на воду и двуокись углерода с одновременным повышением рН крови:

НСО₃~ + Н⁺ -> Н₂СО₃ -> Н₂О + СО₂.

Возникновение двуокиси углерода при назна­чении бикарбоната должно предусматривать аде­кватную легочную вентиляцию.

Показания

Назначение бикарбоната натрия показано для коррекции значительного метаболического аци­доза, особенно при наличии кардиоваскулярной

210 Анестезия в педиатрии

патологии. Ацидоз подавляет функцию миокар­да, снижая его спонтанную активность, порого­вую величину фибрилляции желудочков, ино-тропное состояние миокарда, реактивность его к катехоламинам и удлиняя диастолическую депо­ляризацию [211—214]. Ацидоз также снижает об­щее сосудистое сопротивление и реакцию пери­ферических сосудов на катехоламины [215]. Ре­зультатом всего этого становится вазодилатации вместо необходимой для эффекта СЛР вазокон-стрикции. Кроме того, на фоне ацидоза возраста­ет сопротивление в сосудах малого круга у боль­ных с повышенной их реактивностью. Rudolph и Yuan [216\ наблюдали повышение сопротивления в сосудах легких у телят при снижении рН с 7,4 до 7,2 даже в условиях нормоксии. Следователь­но, устранение ацидоза может помочь в реанима­ции больных со склонностью к шунтированию справа налево. Введение бикарбоната натрия по­казано также и при гиперкалиемии, так как под влиянием возрастающего рН калий быстрее про­никает в клетки.

Дозировка

При известных величинах Р_аСО2 и рН доза бикар­боната, необходимая для коррекции рН до 7,0, может быть рассчитана по следующей формуле: (0,3 х массу тела в кг х дефицит оснований) = мг-экв бикарбоната. Из-за возможности побоч­ного действия и значительного артериовенозного градиента двуокиси углерода, характерного для реанимируемых больных, рекомендовано вводить не более половины этой дозы с расчетом на объ­емное распределение 0,6. Если показатели газов крови неизвестны, то начальная доза бикарбо­ната равна 1 мг-экв/кг с последующим введени­ем 0,5 мг-экв/кг каждые 10 мин продолжаю­щейся остановки сердца [217\. Крайне важное значение имеет адекватная легочная вентиляция и повторный контроль газов артериальной крови.

Побочное действие

Введение бикарбоната сопряжено с рядом побоч­ных реакций, в том числе с метаболическим ал­калозом, гиперкапнией, гипернатриемией [2Щ и гиперосмолярностью [219]. Каждая из них увели­чивает вероятность летального исхода. Метабо­лический алкалоз вызывает сдвиг кривой диссо­циации оксигемоглобина влево, нарушая тем са­мым высвобождение кислорода из оксигемогло­бина именно тогда, когда потребность тканей в нем повышается из-за малого сердечного выбро­са и низкого поступления кислорода [220\. Ги-пернатриемия и гиперосмолярность затрудняют гемоперфузию в тканях из-за провоцируемого

ими интерстициального отека. Существует много-теоретических соображений против широког|| использования бикарбоната. Так, он способен*! вызывать парадоксальный внутриклеточный аци­доз из-за усиленного проникновения двуокиси | углерода внутрь клеток и задержки в них иона] водорода. Значительный гиперкапнический аци-; доз в венозной крови и коронарных сосудах, раз** вивающийся при остановке сердца, может еще! более нарасти после введения бикарбонащ [221,222]. Гиперкапнический ацидоз в коронар-1 ных сосудах может снизить сократительную сшщ собность миокарда [211,212,223]. Falk и соавп| [224] определили средние величины венозно-а териального градиента Р_аСО2 у пяти больных время СЛР (23,8 ± 15,1 мм рт.ст.). У одного из! этих пациентов после введения бикарбоната дада| ный градиент возрос с 16 до 69 мм рт.ст. По даш ным другого исследования, у 16 больных средний! градиент во время СЛР равнялся 42 мм рт.ш! [222]. В клетках центральной нервной систем»] ацидоз, вероятно, не возникает, если не прово-J дится гиперкоррекция рН. Sessler и соавт. [22Щ продемонстрировали, что после введения новщ рожденным кроликам двух доз бикарбоната та! 5 мг-экв/кг по поводу гипоксического ацидоз*! показатели рН артериальной крови возросли щ 7,41, а рН клеток мозга достигла исходного урощ ня [225]. Парадоксального внутриклеточне ацидоза не наблюдалось. Наконец, Cohen и со»! авт. [226] показали, что концентрация аденозда!

трифосфата (АТФ) в клетках мозга у крыс не из­меняется после 70 мин крайней гиперкапнии, несмотря на снижение рН в них до 6,5. После выведения из состояния гиперкапнии эти живот­ные и их мозг ничем не отличались от контроль­ных. Eleff и соавт. [227\, применяя спектроско­пию и ядерный магнитный резонанс для опреде­ления рН мозга у собак во время СЛР, отметили снижение этого показателя до 6,29 после 6 мин желудочковой фибрилляции. Одновременно име­ло место снижение уровня АТФ в ткани мозга. После 6 мин эффективной СЛР уровень АТФ достигал 86 % от исходных показателей, а рН мозга после 35 мин СЛР возвращался к исходно­му уровню, несмотря на сохраняющийся ацидоз в периферической артериальной крови [227\ (табл. 7.7).

Другие ощелачивающие средства

В опытах на животных и в клинике используют несколько других ощелачивающих средств, не обладающих реальными или предполагаемыми недостатками бикарбоната. К сожалению, ни од­но из них не имеет реальных преимуществ. Кар-бикарб, недавно предложенный Международной медицинской системой, представляет собой рас­твор эквимолярных количеств бикарбоната на­трия и карбоната натрия. Он способен поглощать двуокись углерода и воду, продуцируя ионы би­карбоната и натрия:

(Na₂CO₃ + СО₂ + Н₂О -> 2НСО₃~ + 2Na⁺).

В опытах на животных карбикарб способство­вал более выраженному подъему рН и реже, чем бикарбонат натрия, вызывал повышение Р_аСо₂> лактата и гиперосмолярность сыворотки [228— 230\.

Другой ощелачивающий препарат — дихлор-ацетат (ДХА), стимулирует активность пируват-дегидрогеназы, способствующей конверсии лак­тата в пируват [231]. Первоначальные исследова­ния в клинике показали, что ДХА снижает уро­вень лактата вдвое, повышая концентрацию би­карбоната и рН [232]. При его введении увеличи­вается сердечный выброс, возможно, благодаря усиленному метаболизму лактата и углеводов [233,234]. _К_ сожалению, последующие обширные исследования показали, что ДХА не отличается от стандартного бикарбоната по показателю вы­живания больных [235].

Трометамин (ТМА) или три-[гидроксиме-тил]аминометан является органическим амином, связывающим водородные ионы. Его выпускают в виде 0,3 М раствора с рН 8,6. Доза его, равная 3 мл/кг, повышает концентрацию бикарбоната до 3 мг-экв/л. Побочное действие может выра­жаться в гиперкалиемии, гипогликемии, острой

Сердечно-легочная реанимация 211

гипокарбии и апноэ. Важно, что он может вызы­вать расширение сосудов во время СЛР, что ухудшает перфузию миокарда. ТМА противопо­казан больным с почечной недостаточностью.

Кальций

Клиническое действие

Показания для назначения кальция при СЛР в настоящее время весьма ограничены. Прежде всего это обусловлено возможностью того, что в условиях ишемически-перфузионных нарушений назначение кальция может привести к их утяже­лению, возникновению постишемической гипо-перфузии, ускорит развитие внутриклеточных токсических процессов и приведет к гибели клет­ки. Внутриклеточная перегрузка кальцием имеет место во многих патологических состояниях, в том числе и при ишемии, она может стать одним из обычных финальных путей к гибели клеток [236,237]. Тем не менее ни одно из исследований не продемонстрировало, что непродолжительное увеличение уровня кальция в крови ухудшает ре­зультаты СЛР после остановки сердца.

Ион кальция необходим в цикле работы мио­карда (сокращение — расслабление), он повыша­ет автоматизм желудочков в условиях асистолии [238]. Поэтому кальций может оказаться полез­ным в состоянии асистолии или электромехани­ческой диссоциации. Снижение ионизированно­го кальция приводит к снижению работоспособ­ности желудочков, к расширению перифериче­ских сосудов и ослаблению гемодинамических реакций на катехоламины [239—243]. Тяжелый дефицит ионизированного кальция в крови (в среднем 0,67 ммоль/л) отмечен у пациентов, пе­ренесших остановку сердца вне стационара [244]. Доказательства положительного действия каль­ция в подобных клинических ситуациях весьма ограничены [245—247].

Блокаторы кальциевого канала улучшают кро­воток после ишемии сердца, почек и мозга [248— 250]. Они также повышают порог фибрилляции ишемизированных желудочков [257]. Следова­тельно, применение кальция в подобных ситуа­циях недопустимо.

Показания

Показания для использования кальция во время СЛР весьма ограничены. Это случаи остановки сердца в результате гипокальциемии (общего или ионизированного кальция), гиперкалиемии, ги-пермагнезиемии или передозировки блокаторов кальциевого канала. Гипокальциемия развивает­ся у пациентов с крайне тяжелыми предпосылка­ми к потере кальция, например, в результате

8-998

212 Анестезия в педиатрии

длительного приема диуретиков. Низкий уровень ионизированного кальция может иметь место при нормальном содержании общего кальция в сыворотке крови. Это наблюдается при тяжелом алкалозе, развивающемся во время операции в связи с ятрогенной гипервентиляцией. Дефицит ионизированного кальция возникает также после быстрого переливания больших количеств цит-ратной крови во время операции. Степень гипо-кальциемии в этих случаях зависит от скорости введения цитратной крови, ее общего количест­ва, а также от функции почек и печени пациента. Введение 2 мл/кг/мин цельной цитратной крови вызывает значительное, но непродолжительное падение ионизированного кальция в крови у ане­стезированных больных [252\. Назначение каль­ция не относится к первоочередным мероприя­тиям при СЛР, поэтому гипокальциемию в каче­стве причины остановки сердца следует иметь в виду, в частности, у оперируемых больных. Ме­роприятия в случае ее развития должны быть са­мыми срочными и решительными.

Дозировка

Взрослым хлористый кальций назначают по 200 мг (2 мл 10 % раствора), детям — по 20 мг/кг или 0,2 мл/кг 10 % раствора. Глюконат кальция по­вышает уровень ионизированного кальция во время СЛР столь же эффективно, как и хлори­стый кальций [253\. Глюконат кальция назнача­ют в дозах 30—100 мг/кг, максимальная дозиров­ка для детей — 2 г.

Побочное действие

Кальций следует вводить медленно предпочти­тельно через катетер большого диаметра, уста­новленный в центральную вену. Попадание каль­ция в подкожную ткань может вызвать тяжелый некроз. При быстром введении кальций может спровоцировать брадикардию, сердечный блок или остановку сердца (табл. 7.8).

Атропин

Клиническое действие

Атропин оказывает парасимпатиколитическое действие, снижая влияние блуждающего нерва на сердце. В силу этого усиливается влияние синус­ного узла, его эктопическая активность и увели-чивается атриовентрикулярная проводимость [254\. Атропин оказывает минимальное влияние на общее сосудистое сопротивление, на перфу­зию миокарда и на его сократительную способ-? ность [255].

Показания

Атропин показан при лечении асистолии, элек­тромеханической диссоциации, брадикардии с гипотензией [256], вентрикулярной эктопии, прц сердечном блоке второй или третьей степени и при медленном идиовентрикулярном ритме [257\. Таким образом, атропин полезен в состоя­ниях, сопровождающихся парасимпатическим \ гипертонусом. Острый инфаркт миокарда спосо-]; бен усиливать парасимпатический тонус, вать аритмию вплоть до асистолии, которые устг? раняются при назначении атропина. Первыми признаками приближающейся остановки сердцу у детей обычно бывают брадикардия или асисиь лия, поэтому введение атропина у них являете^ первоочередным мероприятием. Любой стресс периоперационном периоде у младенцев (вклки чая ларингоскопию) способен привести к брадич кардии и даже к асистолии в результате повыше» ния парасимпатического тонуса. Атропин хора* шо устраняет подобные состояния.

Дозировка

Рекомендуемая взрослым доза атропина равна] 0,5 мг внутривенно каждые 5 мин до достижение пульса необходимой частоты (максимальная щщ] 2,0 мг). Полная блокада блуждающего нерва щ взрослых может наступить после введения 2,0 щ\ атропина. При асистолии внутривенно вводя! 1,0 мг атропина, повторяя введение при необжц] димости каждые 5 мин. Для детей дозы атропшш колеблются от 0,01 до 0,02 мг/кг при минималш ной дозе — 0,15 мг и максимальной — 2,0 Знание минимальной дозировки необходимо за возможности парадоксального эффекта — тй растания брадикардии в связи со стимуляцией малыми количествами атропина медуллярнону ядра блуждающего нерва [258\. Атропин моя вводить любым путем: внутривенно, внутрикс но, эндотрахеально, внутримышечно и подк<Щ|| но. Действие его наступает уже через 30 с, а пик -*| через 1—2 мин после внутривенной инфузии.

Сердечно-легочная реанимация 213

Побочное действие

Атропин не следует вводить пациентам, у кого нежелательна тахикардия. Больным после ин­фаркта или ишемии миокарда с персистирующей брадикардией атропин вводят в самой низкой до­зировке, чтобы несколько увеличить частоту сер­дечных сокращений. Повышенные дозы у таких пациентов могут вызывать тахикардию, сопря­женную с повышенной потребностью миокарда в кислороде, и угрожают фибрилляцией желудоч­ков. У больных с нарушениями легочного или общего кровотока или идиопатическим гипер­трофическим субаортальным стенозом тахикар­дия уменьшает наполнение желудочков и снижа­ет сердечный выброс (табл. 7.9).

Глюкоза

Применение глюкозы во время СЛР должно быть ограничено только случаями явной гипоглике­мии, так как гипергликемия оказывает крайне неблагоприятное влияние на клетки мозга во время ишемии. Myers первым предположил от­рицательное действие гипергликемии на невро­логический статус и на исходы СЛР [259\. Это было подтверждено работами Siemkowicz и Hansen [260\, наблюдавшими значительно более тяжелые последствия 10-минутной ишемии мозга у крыс в состоянии гипергликемии по сравнению с находившимися в состоянии нормогликемии. Гипергликемия усиливает продукцию молочной кислоты в ткани мозга при анаэробном метабо­лизме глюкозы. При ишемии мозга у животных с нормальным уровнем сахара в крови концентра­ция лактата в ткани мозга представляется ста­бильной ("выходит на плато"). В состоянии ги­пергликемии содержание лактата продолжает на-

растать в течение всего периода ишемии [261]. Тяжесть внутриклеточного ацидоза во время ишемии мозга прямо пропорциональна содержа­нию глюкозы в крови в период до развития ише­мии [262], Подобное отрицательное действие ги­пергликемии во время ишемии мозга основано на сохранении пусть минимального притока кро­ви к мозговой ткани. По данным одного из ис­следований, более значительные неврологиче­ские поражения были отмечены в участках ло­кальной ишемии мозга, перфузируемых по неар­териальным коллатералям [263]. Клинические наблюдения подтвердили прямую корреляцию между исходным уровнем глюкозы в крови и неврологическими последствиями [264—267]. По данным Longstreth и соавт. [268], высокий уро­вень глюкозы в крови может быть эндогенной реакцией на сильный стресс, а не причиной бо­лее тяжелого повреждения мозга. Представляется разумным поддерживать состояние нормоглике­мии, особенно учитывая вероятность повторных ишемических состояний в периоде после реани­мации. Voll и Auer описали благоприятное дейст­вие инсулина на неврологический статус крыс, подвергавшихся ишемии мозга в состоянии ги­пергликемии [269]. Осталось неясным, в какой степени устранение гипергликемии улучшает ис­ходы у больных в состоянии ишемии. Такой эф­фект действия инсулина мог не зависеть от его способности устранять гипергликемию, посколь­ку крысы в состоянии нормогликемии также реа­гировали на введение инсулина лучше, чем кон­трольная группа, получавшая плацебо [270]. Точ­ный контроль гликемии необходим при возмож­ности ишемии мозга, например, при нейрохи­рургических вмешательствах [27Д.

Дети и ослабленные пациенты с очень ограни­ченными запасами эндогенной глюкозы склонны к гипогликемии в состоянии стресса (например, при операциях). Мониторинг показателей глике­мии у таких пациентов может иметь решающее значение из-за опасности развития тяжелой ги­погликемии. Введение глюкозы при гипоглике­мии у больных с остановкой сердца обеспечивает поступление энергетических ресурсов к жизнен­но важным органам и может иметь важное значе­ние. Лечение гипогликемии проводят внутривен­ным введением глюкозы в дозе 1 мл/кг 50 % рас­твора взрослым, по 2 мл/кг 25 % раствора детям и по 3—5 мл/кг 10 % раствора — младенцам.

Дефибрилляция

Физиология

Фибрилляция желудочков представляет собой множественное некоординированное сокраще­ние и расслабление отдельных мышечных воло-

214 Анестезия в педиатрии

кон, не способное обеспечить сердечный выброс и поддерживать кровоток в миокарде. Повторяю­щиеся множественные импульсы, генерируемые в самих желудочках и постоянно смещающиеся, поддерживают фибрилляцию. Снижению фиб-рилляционного порога способствуют тяжелые физиологические сдвиги, в том числе гипоксия, гиперкапния, ишемия миокарда, гипотермия, метаболический ацидоз и нарушения состава электролитов (натрия, калия, кальция и магния).

Желудочковые тахикардия и фибрилляция от­носятся к сравнительно редким типам наруше­ния ритма у детей. Обычно на первоначальных электрокардиограммах (ЭКГ) находят брадиарит-мию, прогрессирующую до развития асистолии. Фибрилляция желудочков стала все чаще встре­чаться и у детей по мере возрастания частоты врожденных пороков сердца среди них (особенно ранее оперированных), а также детей старшего возраста и подростков, принимавших токсичные вещества. Недавнее исследование показало, что фибрилляция желудочков с самого начала имела место у 19 % детей, госпитализированных по по­воду остановки сердца [272\. Этиологическими факторами фибрилляции у этих детей были ме­дикаментозные заболевания, передозировка, уто­пление, травма и врожденные пороки сердца.

Электрический разряд является методом выбо­ра при лечении фибрилляции желудочков и же­лудочковой тахикардии с гипотензией или отсут­ствием пульса. Одна лекарственная терапия не в состоянии прервать подобную патологию. Высо­ковольтный разряд постоянного электрического тока силой более 2 А, точно направленный, про­пускают через сердце, прекращая тем самым фибрилляцию. Желудочки сокращаются, и в по­следующем восстанавливается спонтанный сер­дечный ритм, если имеются достаточная оксиге-нация и нормальный кислотно-щелочной статус. Современные дефибрилляторы используют толь­ко постоянный ток. Степень повреждения мио­карда электрическим разрядом прямо пропор­циональна его мощности [273, 274\. Соответст­венно этому возрастает и частота постфибрилля-ционной аритмии [275]. Повреждения миокарда, вызываемые избыточно сильным электрическим разрядом, снижают вероятность успешной де­фибрилляции и часто вызывают постдефибрил-ляционную аритмию [276]. Возникновение по­добных аритмий объясняется продолжительной деполяризацией мембран клеток миокарда, ста­новящихся более восприимчивыми к стимуляции [277,278\. Частота аритмий и степень смещения сегмента ST на ЭКГ у больных прямо пропор­циональны мощности примененного разряда [257].

Большинству взрослых больных вполне доста­точен разряд 100—300 Дж, если он применен с

минимальной задержкой. У полных пациентов! совсем не нужен более высокий вольтаж (500—1 1000 Дж) {276,27% Успешная дефибрилляция! была выполнена у 95 % госпитальных больных т массой тела 100 кг разрядом всего 200 Дж [27Щ Специальное исследование было посвящено! сравнению эффективности дефибрилляции у 2Щ взрослых больных разрядами от 175 до 320 Дж| Показатели выживаемости не зависели от силы! разряда и от массы тела пациентов, достигавшей} 102 кг [276]. По данным одного из исследований; | не отмечено зависимости эффекта от величина! примененного разряда и от массы сердца в грам* мах у больных, подвергшихся аутопсии [28Щ.\ Цель дефибрилляции состоит в воздействии нимальным разрядом на критическую массу же»] лудочков сердца, избегая при этом передозиров­ки, способной дополнительно повредить сердцё|| По данным Zipes и соавт. [281], для прекращения! фибрилляции деполяризация должна быть дос* тигнута в критической массе ткани миокарда.

Оптимальная величина разряда, необходимого! для дефибрилляции у детей и младенцев, точнв! не определена, но имеющиеся сведения позволь! ют рекомендовать в качестве первой дозы 2 /! [282]. При втором и последующих разрядах ис*1 пользуют 4 Дж/кг.

Несколько клинических факторов определяют! эффективность вентрикулярной дефибрилляция. 1 Результаты этого метода снижаются по мере уве*| личения продолжительности фибрилляции;! Краткий срок существования последней — наи«] более точный ориентир успешности предприняв маемой дефибрилляции [280,283]. Эффект !

гается в большинстве случаев, если попытки до фибрилляции предпринимаются в течение 8 после ее возникновения, но чаще всего вует при ее проведении спустя 17 мин [280]. зультаты последнего исследования подтверждают! опыты на собаках, показавшие, что даже краткий| период миокардиальной перфузии знач улучшает результаты дефибрилляции даже послв| длительного периода фибрилляции [284]. Ацидо и гипоксия также неблагоприятно влияют на ре|| зультаты дефибрилляции [280]. Температура тел|| пациента не играет существенной роли [285 Больные в терминальном состоянии хуже подца*| ются дефибрилляции, чем перенесшие инфарк$| миокарда [286].

Правильные размеры и установка электрод имеют решающее значение для успеха дефибрил-1 ляции. При наружной дефибрилляции испольад ют два электрода: диаметром 13 см для вз{ 8 см для детей старшего и 4,5 см — младшег возраста. Желательно использовать более круп«| ные электроды, редуцирующие плотность тока» снижающие повреждение миокарда. Если по*| верхность электрода неплотно прилегает к коа

Сердечно-легочная реанимация 215

то вся плотность электрического потока сосредо­точится на плотно фиксированных участках ко­жи. Расположение электродов должно быть та­ким, чтобы между ними находился максималь­ный объем сердца. Если по каким-либо причи­нам оба электрода невозможно наложить на пе­реднюю поверхность грудной клетки, то один из них устанавливают спереди над областью сердца, а другой — сзади между лопатками.

Пространство между электродом и поверхно­стью кожи можно смазать специальным электрод­ным кремом, пастой, солевым раствором или про­ложить смоченной в солевом растворе салфеткой. Крем создает меньшее сопротивление, чем паста. Необходимо следить, чтобы пасты из-под элек­тродов не соприкасались между собой, так как ток пойдет между ними по пути наименьшего сопро­тивления. Это особенно важно у младенцев с очень небольшими размерами тела.

Попытки дефибрилляции должны предприни­маться по возможности в самом начале развития соответствующей патологии, нередко возникаю­щей в периоперационном периоде. При безус­пешности второй попытки дефибрилляции в дальнейшем следует продолжать обычные мето­ды реанимации, вводить эпинефрин, бикарбонат натрия (при имеющемся метаболическом ацидо­зе и если для этого остается время). При необхо­димости третьей попытки дефибрилляции ис­пользуют разряд в 360 Дж у взрослых и 4 Дж/кг у детей. При возобновлении фибрилляции можно использовать лидокаин, бретилиум или прокаи-намид. Величины разряда совсем не обязательно увеличивать при каждой из удавшихся попыток дефибрилляции. Напротив, порог вентрикуляр-ной фибрилляции часто повышается после про­ведения СЛР и назначении лекарственных пре­паратов.

Прямую дефибрилляцию следует проводить только при уже вскрытой грудной клетке во вре­мя проводившейся операции. В этих случаях ис­пользуют заряд 5—20 Дж, начиная с более низ­ких. Применяют специальные электроды, накла­дывая их непосредственно на сердце. Диаметр этих электродов равен 6 см для взрослых, 4 см — для детей и 2 см — для младенцев. Рукоятки электродов должны быть изолированы. Сами электроды, смазанные солевым раствором, на­кладываются спереди на правый, а сзади — на левый желудочек.

Автоматизированная наружная дефибрилляция

Автоматизированная наружная дефибрилляция (АНД) в настоящее время рассматривается как метод стандартной терапии при фибрилляции желудочков, развившейся вне стационара у

взрослых больных. Ей отводится ключевая роль в успешной реанимации [287\. Разряд низкой энергии, 150 Дж, юстированный сопротивлени­ем, клинически безопасен и эффективен у взрос­лых [288\. Продолжают разрабатываться и произ­водиться улучшенные, более легкие, дешевые и простые в использовании дефибрилляторы, при­способленные для АНД [289].

Применение АНД ориентировано преимуще­ственно на взрослых больных в связи с редко­стью фибрилляции желудочков у детей. Автома­тизация этих приборов создает разряд более вы­сокий, чем обычно необходим детям. Тем не менее по мере роста частоты фибрилляции же­лудочков, становящихся причиной остановки сердца в детском возрасте, будут возрастать пре­имущества применения АНД и у детей. Ретро­спективный анализ применения АНД службой скорой помощи у 18 детей и подростков в воз­расте 5—15 лет подтвердил хорошую переноси­мость шока и восстановление нормального рит­ма [2Щ.

Лидокаин

Химическая характеристика

Лидокаин относится к антиаритмическим препа­ратам класса 1В, он быстро подавляет внутрен­ний натриевый клапан^ повышает рефрактерный период и укорачивает общий потенциал дейст­вия. Метаболизм препарата происходит преиму­щественно в печени с помощью микросомальных ферментных систем [291]. Более 10 % препарата выводится с мочой в неизмененном виде. Содер­жание неизмененного препарата возрастает в ки­слой моче. Лидокаин не всасывается в кишечни­ке и не выводится с желчью.

Электрофизиология

Лидокаин снижает автоматизм синусового узла и его деполяризацию в спонтанной фазе 4. Препа­рат повышает порог вентрикулярной фибрилля­ции и слегка увеличивает или не влияет на диа-столический порог деполяризации. Он снижает продолжительность действия потенциалов пучка Пуркинье и миокарда желудочков, повышая эф­фективность рефрактерного периода этого пучка. Лидокаин не влияет на проводимость атриовен-трикулярного узла и не меняет время прохожде­ния импульса в проводящей системе сердца. За­медляя автоматизм, лидокаин предотвращает или ограничивает вентрикулярную, аритмию, вызы­ваемую эктопическими фокусами. Лидокаин уст­раняет аритмию типа "возвратного действия", снижая продолжительность потенциалов дейст­вия и время проводимости пучка Пуркинье.

216 Анестезия в педиатрии

Влияние лидокаина на ткани в условиях их ише­мии и ограниченного проникновения препарата остается неясным [291].

Гемодинамическое действие

Быстрое внутривенное введение лидокаина (бо­люс) в опытах на животных снижает ударную ра­боту, артериальное давление и общее сосудистое сопротивление [292]. Одновременно снижается сократимость левого желудочка и незначительно учащается пульс [293]. У здоровых взрослых па­циентов лидокаин не изменяет ритм сердца и ар­териальное давление [294,295]. У бодрствующих взрослых больных с кардиальной патологией внутривенное введение лидокаина приводит к некоторому ослаблению функции желудочков [294]. Однако даже введение болюса этого препа­рата в 1—2 мг/кг больным после инфаркта мио­карда не изменяет сердечный выброс, частоту пульса и величину артериального давления [295]. Быстрое внутривенное введение избыточных доз лидокаина может ухудшить функцию сердца у пациентов с тяжелой кардиальной патологией, особенно после острого инфаркта миокарда. По­этому рекомендовано медленное введение препа­рата в дозах не более 50—100 мг/мин у взрослых [291]. У пациентов со здоровым сердцем лидока­ин вызывает очень незначительные нарушения или не вызывает их вообще.

Антиаритмическое действие

Лидокаин эффективно устраняет желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) и желудочковую тахикар­дию, возникающие во время обычных опера­ций, перед и после операций на сердце, при острых инфарктах миокарда и при интоксика­ции дигиталисом. Применение лидокаина при лечении ЖЭС после инфаркта миокарда показа­но при их частоте не более 5 в 1 мин, при оди­ночном источнике их возникновения, нормаль­ном Г-зубце и при провоцировании ими вен-трикулярной тахикардии. Лидокаин успешно предотвращает и устраняет желудочковую арит­мию, возникающую во время катетеризации сердца. Назначение препарата показано после кардиоверсии по поводу желудочковой фибрил­ляции, особенно при ее повторении или разви­тии тахикардии. Лидокаин неэффективен при аритмиях предсердного или атриовентрикуляр-ного происхождения.

Фармакокинетика

Терапевтический уровень лидокаина достигается и поддерживается при введении вначале болюс -ной дозы препарата с последующей его медлен-

ной инфузией. Без массивной начальной нагруз­ки нужный уровень стабильного содержания пре* парата в крови наступает крайне поздно (5 пет риодов полувыведения [291], т.е. при периоде полувыведения в 108 мин потребовалось бы 9 Ч для достижения необходимой плато-концентра­ции. При введении только одного болюса вен-трикулярная аритмия возобновляется спустя 15-20 мин из-за быстрого клиренса препарата из центрального кровотока [143].

Токсическое действие лидокаина отмечается только у больных с патологией печени или при тяжелой сердечной недостаточности с отеками. Токсичность препарата у таких пациентов прояви ляется при его концентрации в сыворотке 7— 8 мкг/кг. Снижение сердечного выброса в этих случаях уменьшает кровоток в печени и соответ­ственно задерживает клиренс лидокаина. Резкое снижение клиренса препарата происходит и во время СЛР, когда крайне невелики сердечный выброс и печеночный кровоток. Резкое повыше­ние концентрации лидокаина в крови и тканях было отмечено при введении его болюса в 2 мг/кг собакам во время СЛР и артериальном давлении 20 % от исходного уровня. В подобном состоя­нии распределение препарата, обычно завершаю^ щееся за 20 мин, может происходить более 1 ч. Во время СЛР клиренс и распределение лидо­каина могут существенно изменяться из-за нару­шений метаболизма и связывания препарата бел­ками [296]. Пик концентрации лидокаина в кро* ви и тканях у больных во время СЛР наступает позднее.

Исследования на собаках, проведенные во время прямой СЛР, не выявили различий в пике концентрации лидокаина при его введении в пе» риферические или центральные сосуды [297\.

Дозировка

Больным с нормальной функцией сердца и пече­ни препарат вводят внутривенно в болюсной дозе 1,5—2 мг/кг с последующей медленной инфузией по 55 мкг/кг/мин (табл. 7.10). При возобновле­нии аритмии болюсную дозу вводят повторно [238]. При умеренном снижении сердечного вы­броса и у больных после острого инфаркта мио­карда начальная болюсная доза равна 1 — 1,5 мг/ кг, а при последующей медленной инфузии ли­докаин вводят в дозе 30 мкг/кг/мин. При значи­тельном снижении сердечного выброса болюсная доза не превышает 0,75 мг/кг, а доза при после­дующей инфузии — 10—20 мкг/кг/мин. У боль* ных с патологией печени доза препарата снижа­ется наполовину по сравнению с нормальной; Хроническая патология почек или гемодиализ н# изменяют фармакокинетику лидокаина. Однако при длительных инфузиях возможно постепенное

Сердечно-легочная реанимация 217

накопление токсичных метаболитов. Препарат часто вступает во взаимодействие с другими ме­дикаментами. Фенобарбитал ускоряет метабо­лизм лидокаина, что вынуждает повышать дози­ровки последнего. Изониазид и хлорамфеникол, напротив, замедляют его выведение, позволяя снижать дозировки. Все препараты, снижающие сердечный выброс (например, (i-блокаторы), уве­личивают концентрацию лидокаина в крови, а увеличивающие сердечный выброс и кровоток в печени (например, изопротеренол) снижают этот показатель.

Побочное действие

Токсическое действие лидокаина обычно прояв­ляется нарушениями со стороны центральной нервной системы и выражается судорогами, пси­хозом, сонливостью, парестезиями, дезориента­цией, мышечными подергиваниями, возбуждени­ем и остановкой дыхания. При судорогах или психозах хорошее действие оказывают диазепам или барбитураты. Чисто аллергические реакции на лидокаин возникают крайне редко. Осложне­ния со стороны сердечно-сосудистой системы (описанные выше) обычно возникают в восста­новительном периоде после недавно перенесен­ного инфаркта миокарда. Описаны случаи воз­никновения полного сердечного блока у боль­ных, страдавших блоком второй степени до при­менения лидокаина [298\. Наблюдалось также дальнейшее нарастание синусовой брадикардии. Подобные эффекты относятся к весьма редким и

возникают только при назначении повышенных дозировок. Потенциальная опасность побочного действия не запрещает назначение лидокаина.

Амиодарон

Химическая характеристика

Амиодарон представляет собой дийодинирован-ное производное бензофурана, содержащее ди-этилированную третичную цепь амина. Он обла­дает высокой липотропностью и широко распро­страняется в тканях. Препарат подвергается ме­таболизму в печени и выводится преимуществен­но с желчью. С мочой выделяется незначитель­ная часть принятого препарата. Период полувы­ведения амиодарона длителен и колеблется от 20 до 47 дней [299\.

Фармакологическое действие

Амиодарон обладает широким спектром фарма­кологического действия, включая все четыре ти­па антиаритмического влияния [30О\. Он дейст­вует как блокатор К⁺-канала, блокирует быстрое внутреннее перемещение Na⁺, является неконку­рентным р-блокатором, а также обладает свойст­вами блокатора Са²⁺-канала. Примечательно, что его выраженное электрофизиологическое дейст­вие зависит от способа и продолжительности на­значения [301]. При продолжительном назначе­нии его преимущественная активность проявля­ется в способности усиливать действие потенциа­лов длительности большинства тканей сердца (эф­фект III класса). Острое его действие при внутри­венном введении проявляется возрастанием реф-рактерности атриовентрикулярного узла и време­ни интервала проводимости в нем (адренергиче-ский эффект II класса) или развитием блокады кальциевого канала (эффект IV класса) [302].

Амиодарон, кроме того, вызывает расширение коронарных сосудов и сосудов общей сети [303]. Он обладает способностью ингибировать актив­ность фосфодиэстеразы [304] и является селек­тивным ингибитором метаболизма тиреоидного гормона [300].

Клинические показания

Изучение амиодарона было проведено как в ка­честве профилактического препарата длительно­го назначения больным с органическими заболе­ваниями сердца и высоким аритмогенным потен­циалом, так и в качестве средства экстренной по­мощи при острых, угрожающих жизни аритмиях. Более 15 исследований подтвердили эффектив­ность амиодарона при тахикардии и фибрилля­ции желудочков у больных, безуспешно лечен-

218 Анестезия в педиатрии

ных лидокаином или бретилиумом [299,305— 308\. Рандомизированное исследование по внут­ривенному введению амиодарона по сравнению с плацебо подтвердило его высокую эффектив­ность. Улучшение наступало у большинства больных, доставленных в отделение скорой по­мощи после остановки сердца, произошедшей вне госпиталя [309].

Изучение амиодарона было проведено и у де­тей, отличающихся более благоприятными исхо­дами. Perry и соавт. отметили ликвидацию арит­мии у 6 из 10 детей (средний возраст 6,8 года), не поддававшейся действию многих других анти­аритмических средств [310]. Figa и соавт. наблю­дали 30 младенцев и детей с угрожающей жизни аритмией, в том числе осложненной суправен-трикулярной и вентрикулярной тахикардией. Эти нарушения были устранены у 71 % детей, и еще у 23 % наступило значительное улучшение клини­ческого состояния и сердечного ритма [311].

Большое число наблюдений подтвердило эф­фективность препарата при лечении хронических больных с высоким риском внезапной смерти, связанной с аритмией. Продолжается проведение проспективных рандомизированных исследова­ний сердечного ритма.

Побочное действие

Побочные реакции на амиодарон становятся бо­лее редкими при снижении дозировки препарата [312]. Чаще всего со стороны сердечно-сосуди­стой системы отмечается гипотензия, вызванная расширением сосудов и отрицательным инотроп-ным действием амиодарона. Сообщалось о слу­чаях брадиаритмии, застойной сердечной недос­таточности, остановки сердца и о желудочковой тахикардии. Возможно также развитие проарит-мии, но она развивается реже, чем при назначе­нии других антиаритмических средств III класса. Частота этого осложнения, как полагают, равна примерно 2 %. Смещение точки пуска ритма от­мечается в трети всех случаев [ЗЩ.

Побочные реакции со стороны легких являются наиболее частым из всех внесердечно-сосудистых осложнений. Гиперчувствительные пневмониты могут развиваться уже на раннем этапе терапии. Интерстициальные пневмониты развиваются чаще всего при длительном энтеральном приеме препа­рата. Симптомами служат кашель, высокая лихо­радка, одышка, похудание, боли при дыхании и двусторонние инфильтративные изменения интер-стициального характера. Все эти симптомы прохо­дят после отмены препарата [313].

Токсические изменения со стороны печени ча­ще отмечаются при приеме амиодарона внутрь. Нарушения функции щитовидной железы по ти­пу гипо- или гипертиреоза наблюдаются у 10 %

пациентов. Неврит оптического нерва или ней-ропатия, выражающиеся снижением остроты., зрения и его затуманенностъю, могут прогресси­ровать вплоть до полной слепоты. Неврологиче­ские нарушения могут проявляться в виде aTaicf сии, тремора, периферической нейропатии сла­бости и утомляемости, нарушений сна, голово­кружений и головных болей. Изменения со сто­роны кожи выражаются появлением аллергиче­ских высыпаний, фоточувствительностью и голу­бовато-серой пигментацией [314].

Соталол

Химическая характеристика

Соталола гидрохлорид является рацемическим; компонентом, состоящим из эквимолярных ко центраций 1- и d-изомеров. Первые обладаю?] наибольшей р-блокирующей активностью. Оба изомера оказывают одинаковое антиаритмиче* ское действие по типу III класса [315]. ■

Фармакологическое действие

Соталол является некардиоселективным р-блока-.] тором. Помимо действия по II классу, он облада­ет антиаритмическим действием по III классу: Бета-блокирующее действие включает увеличен ние продолжительности синусового цикла, АН* интервала и эффективного рефрактерного перио­да атриовентрикулярного узла. Все эти эффектЙ I зависят от величины дозы. Действие по III клас­су состоит в увеличении продолжительности по­тенциала действия и в удлинении эффективногд и абсолютного рефрактерного периодов всей тка­ни сердца. Вызываемое соталолом удлинение продолжительности потенциала действия зависит от исходной частоты сердечных сокращении] наиболее оно выражено при низкой его частоте! [316]. На клеточном уровне влияние препарата на 1 потенциал действия связано с задержкой выхода калия, который активируется при наступлении фазы плато потенциала действия [317\. Действие сотанола в некоторой степени зависит от возрасти пациента. Увеличение интервала Q—Г и удлине­ние продолжительности потенциала действия у новорожденных щенков выражено сильнее, чему взрослых собак [318]. Удлинение интервалов P—Q и Q—T, а также увеличение продолжительности синусового цикла происходят в результате про­лонгирования процесса реполяризации.

Фармакокинетика

Соталол при приеме внутрь почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте и не подвержен метаболическому воздействию при

Сердечно-легочная реанимация 219

первом прохождении через печень. Пик концен­трации препарата в плазме достигается через 2— 4 ч после приема. Выделяется препарат почти ис­ключительно почками, не подвергаясь сущест­венному метаболизму. Поскольку соталол высо­когидрофилен, его влияние на центральную нервную систему значительно слабее, чем у дру­гих р-блокаторов [319\.

Электрофизиологические сдвиги происходят быстро после внутривенного введения болюсной или инфузионной доз препарата. Они выражаются значительным увеличением эффективного реф­рактерного периода правого желудочка [320[. Доза сотанола при внутривенном введении от 0,5 до 1,5 мг/кг при инфузии на протяжении 1—5 мин [320].

Клинические показания

Применение соталола показано при лечении раз­личных форм повторных суправентрикулярных тахиаритмий, сопровождающихся успешным прохождением примерно 90 % всех возникающих импульсов [315\. Препарат также применялся с умеренным успехом у больных с эктопической предсердной тахикардией и при предсердном флаттере [315, 318, 321].

Назначение соталола при желудочковых тахи-аритмиях не получило столь значительного рас­пространения, как у взрослых. Умеренная эф­фективность препарата отмечена у больных с уг­рожающими жизни желудочковыми тахиарит-миями [315, 318].

Побочное действие

Клинические проявления побочного действия соталола связаны с его свойствами р-блокатора и выражаются слабостью, головокружением, бра-дикардией [322]. У пациентов с ишемической бо­лезнью сердца могут отмечаться нарушения функции левого желудочка и застойная сердеч­ная недостаточность [323]. Проаритмическое действие соталола, вероятнее всего, обусловлено индуцированием раннего последеполяризацион-ного эффекта [324]. Проаритмия проявляется преимущественно смещением пусковых точек или неподдерживающейся вентрикулярной тахи­кардией у взрослых. У детей проаритмия разви­вается реже и выражается обострениями бради-кардии и желудочковой эктопией [315, ЗЩ.

Бретилиум

Химическая характеристика

Бретилиум относится к антиаритмическим пре­паратам III класса (удлиняет фазу 3 реполяриза-ции, увеличивая рефрактерный период). Он

представляет собой четырехкомпонентный аммо­ниевый бромбензил, структурно не связанный с лидокаином. Время полувыведения препарата постепенно увеличивается и в среднем равно 9,8 ч [325]. Около 80 % неизмененного препарата выводится с мочой в течение 24 ч после приема. Еще около 10 % выводится на протяжении сле­дующих 72 ч [326].

Механизм действия

Механизм действия бретилиума во многом оста­ется спорным, но наиболее выражены его свой­ства адренергического стимулятора. Это прояв­ляется первоначальным высвобождением нор-эпинефрина окончаниями адренергических нер­вов с последующим ингибированием этого про­цесса [327]. Он также блокирует повторное по­глощение норэпинефрина и эпинефрина оконча­ниями адренергических нервов, потенцируя тем самым действие этих агонистов на адренорецеп-торы.

Бретилиум, по-видимому, оказывает и прямое влияние на сердце, не устраняющееся предшест­вующим назначением резерпина или денерваци-ей сердца [328]. Препарат увеличивает продолжи­тельность потенциала действия сердечной мыш­цы и повышает эффективность рефрактерного периода пучка Пуркинье и проводящих волокон в желудочках. У собак бретилиум уравнивает раз­ницу продолжительности потенциалов действия между зоной инфаркта и нормальным миокар­дом. В этом состоит основное объяснение его ан­тиаритмического влияния [329]. Препарат также повышает порог желудочковой фибрилляции нормального миокарда и при его инфаркте. Де­фибрилляция при назначении бретилиума может произойти и без применения электрического раз­ряда [330\.

Клиническое действие

По данным ряда исследований, бретилиум по­давляет желудочковую аритмию эффективнее других современных методов, в том числе устра­няя вентрикулярную фибрилляцию, не поддаю­щуюся воздействию электрического разряда [287]. В настоящее время препарат назначают при угрожающих жизни желудочковых аритмиях, особенно вентрикулярных фибрилляциях и тахи­кардии, не поддающихся лечению адекватными дозами препаратов первого ряда (лидокаина и прокаинамида) [33Г]. Электрокардиоверсия оста­ется первоочередным методом терапии желудоч­ковых фибрилляций и желудочковых тахикардии, сопровождающихся гипотензией. Бретилиум не используют для лечения бессимптомных ЖЭС и аритмий предсердного происхождения. Лидокаин

220 Анестезия в педиатрии

и бретилиум одинаково эффективны при началь­ной терапии желудочковой фибрилляции [332\. Сравнение, проведенное при реанимации вне госпиталя, не выявило различий между ними в плане числа больных со стабилизацией сердечно­го ритма, срока наступления этой стабилизации и показателей выживания. У больных, учтенных в данном исследовании, ни разу не применялась электрокардиоверсия [ЗЗО\.

Дозировка

Бретилиум при лечении вентрикулярной фиб­рилляции или тахикардии вводят внутривенно болюсом в дозе 5—10 мг/кг. В менее срочной си­туации 500 мг препарата разводят в 50 мл или бо­лее жидкости и инфузируют медленно (более 10 мин). При медленном введении реже наблю­дается тошнота у бодрствующих больных. Стро­гий мониторинг ЭКГ и артериального давления крайне необходим во время введения бретилиу-ма. Действие препарата по устранению желудоч­ковой фибрилляции и повышению эффекта электрокардиоверсии начинает сказываться уже через несколько минут, но может задержаться до 10—15 мин. При внутримышечной инъекции этот срок удлиняется до 20—60 мин. Препарат продолжает действовать в течение 6—12 ч [332].

После внутривенного введения дозы бретилиу-ма следует применять электрический разряд. При сохранении аритмии повторные введения препа­рата проводят каждые 15—30 мин до общей дозы 30 мг/кг. Если аритмия устранена, то переходят на поддерживающую терапию такими же дозами бретилиума, вводимыми каждые 6—8 ч. При ле­чении желудочковых аритмий вторую дозу вводят спустя 1—2 ч, а последующие с промежутком 6— 8 ч. Препарат можно также вводить длительно по 1—2 мг/мин взрослым пациентам.

Побочное действие

Побочные реакции на бретилиум чаще всего проявляются со стороны сердечно-сосудистой системы. Высвобождение норэпинефрина, про­исходящее обычно вслед за введением начальной дозы препарата, приводит к повышению артери­ального давления. По данным одного из исследо­ваний, это имело место у 16 % больных [333]. Возможно некоторое учащение пульса или ЖЭС. Бретилиум также оказывает инотропное влияние [327].

Вслед за начальным повышением артериаль­ного давления у большей половины пациентов наступает его снижение, особенно выраженное у больных в положении сидя [331]. Это падение артериального давления обусловлено блокирова­нием адренергического эффекта под воздействи-

ем бретилиума. В случаях тяжелой гипотензйШ; необходимо внутривенное введение жидкости |i сосудосуживающих препаратов [327]. Под влия?| нием бретилиума резко возрастает чувствитей)Й | ность к дофамину, норэпинефрину и эпинефрй^ | ну, а их введение может вызывать чрезмерный! реакции. При назначении поддерживающих дбё | пациенты более резистенты к гипотензивном*^ действию бретилиума на протяжении нескольких! дней. Быстрые инфузии препарата часто сопро³! вождаются тошнотой и рвотой. ЭнтеральныИ прием бретилиума может осложниться опухан# ем слюнных желез и их болезненностью [ЗЩ (см. табл. 7.10). '■''•*:

Сердечно-легочная реанимация — это не какой-* то определенный метод терапии при останови! сердца, а система поддержания дыхания и цирку? ляции до тех пор, пока не удастся коррекция главной причины заболевания. У детей такой причиной может быть патология дыхательных путей, восстановление их проводимости в самом начале СЛР может стать лечебным воздействием^ Ограниченные возможности СЛР делают особен­но необходимым более раннее распознавание ос­новной причины заболевания и коррекцию пато-

Сердечно-легочная реанимация 221

логии для восстановления спонтанной циркуля­ции. Во время наркоза такими мерами могут быть восстановление проходимости дыхательных путей, уменьшение глубины анестезии или устра­нение гиповолемии. При электромеханической диссоциации и хорошей проходимости дыхатель­ных путей следует в первую очередь исключить гиповолемию, напряженный пневмоторакс, пе-рикардиальную тампонаду. Фибрилляция желу­дочков (крайне редко наблюдающаяся у детей без врожденных болезней сердца) должна вы­звать предположение о гипокальциемии, гипока-лиемии, гипомагнезиемии, гипогликемии. Необ­ходимо также исключить гипотермию и интокси­кацию из-за передозировки дигиталиса или три-циклических антидепрессантов. Перечень сопут­ствующих и способствующих факторов приведен в табл. 7.11.

1. Rainer EH: Respiratory and cardiac arrest during anaes­ thesia in children. Br Med J 2:1024, 1957

2. Sladen A: Closed-chest massage. JAMA 251:3137, 1984

3. Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG: Closed- chest cardiac massage. JAMA 173:1064, I960

4. Jude JR, Kouwenhoven WB, Knickerbocker GG: Cardiac arrest: report of application of external cardiac massage on 118 patients. JAMA 178:1063, 1961

5. Keenan RL, Boyan CP: Cardiac arrest due to anesthe­ sia: a study of incidence and causes. JAMA 253:2373, 1985

6. Olsson GL, Hallen B: Cardiac arrest during anaesthesia. A computer-aided study in 250 543 anaesthetics. Acta An- aesthesiol Scand 32:653, 1988

7. Cohen MM, Cameron CB, Duncan PG: Pediatric an­ esthesia morbidity and mortality in the perioperative pe­ riod. Anesth Analg 70:160, 1990

8. Keenan RL, Shapiro JH, Dawson KD: Frequency of an­ esthetic cardiac arrests in infants: effect of pediatric an­ esthesiologists. J Clin Anesth 3:433, 1991

9. Crone RK: Frequency of anesthetic cardiac arrests in in­ fants: effect of pediatric anesthesiologists. J Clin Anesth 3:431, 1991

10. Flisk R, Martin LD: Twelfth annual meeting of the Soci­ ety for Pediatric Anesthesia, Orlando, Florida, October 16, 1998. Anesth Analg 88:955, 1999

11. Lee CJ, Bullock LJ: Determining the pulse for infant CPR: Time for a change? Milit Med 156:190, 1991

12. Cavallaro DL, Melker RJ: Comparison of two techniques for detecting cardiac activity in infants. Crit Care Med 11:189, 1983

13. Elam JO, Brown ES, Elder JD: Artificial respiration by mouth-to-mask method. N Engl J Med 250:749, 1954

14. Safar P, Brown TC, Holtey WJ,. Wilder RJ: Ventilation and circulation with closed-chest cardiac massage in man. JAMA 176:92, 1961

15. American Heart Association's Guidelines for Cardiopul­ monary Resuscitation and Emergency Cardiac Care. JA­ MA 268:2202, 1992

16. Bhende MS, Thompson AE, Cook DR, Saville AL: Va­ lidity of a disposable end-tidal CO₂ detector in verifying endotracheal tube placement in infants and children. Ann Emerg Med 21:142, 1992

17. Bhende MS, Thompson AE: Evaluation of an edn-tidal

CO₂ detector during pediatric cardiopulmonary resuscita­tion. Pediatrics 95:395, 1995

18. Wilder RJ, Weir D, Rush BF, Ravitch MM: Methods of coordinating ventilation and closed chest cardiac massage in the dog. Surgery 53:186, 1963

19. American Heart Association's Guidelines for Cardiopul­ monary Resuscitation and Emergency Cardiac Care. JA­ MA 268:2200, 1992

20. Weale FE, Rothwell-Jackson RL: The efficiency of cardi­ ac massage. Lancet 1:990, 1962

21. Rudikoff MT, Maughan WL, Effron M et al: Mechanism of blood flow during cardiopulmonary resuscitation. Cir­ culation 61:345, 1980

22. Criley JM, Blaufuss AH, Kissel GL: Cough-induced car­ diac compression: self-administered form of cardiopulmo­ nary resuscitation. JAMA 236:1246, 1976

23. Niemann JT, Rosborough JP, Hausknecht M et al: Cough-CPR: documentation of systemic perfusion in man and in an experimental model: a "window" to the mecha­ nism of blood flow in external CPR. Crit Care Med 8:141, 1980

24. Harada Y, Fuxeno H, Ohtomo T et al: Self-administered hyperventilation cardiopulmonary resuscitation for 100s of cardiac arrest during holter monitoring. Chest 99, 1991

25. MacKenzie GJ, Taylor SH, McDonald AH, Donald KW: Haemodynamic effects of external cardiac compression. Lancet 1:1342, 1964

26. Chandra N, Weisfeldt ML, Tsitlik J et al: Augmentation of carotid flow during cardiopulmonary resuscitation by ventilation at high airway pressure simultaneous with chest compression. Am J Cardiol 48:1053, 1981

27. Niemann JT, Rosborough JP, Hausknecht M et al: Blood flow without cardiac compression during closed chest CPR. Crit Care Med 9:380, 1981

28. Cohen JM, Chandra M, Alderson PO et al: Timing of pul­ monary and systemic blood flow during intermittent high intrathoracic pressure cardiopulmonary resuscitation in the dog. Am J Cardiol 49:1883, 1982

29. Raessler KL, Kern KB, Sanders AB et al: Aortic and right atrial systolic pressures during cardiopulmonary resuscita­ tion: a potential indicator of the mechanism of blood flow. Am Heart J 115:1021, 1988

30. Swenson RD, Weaver WD, Niskanen RA et al: Hemody- namics in humans during conventional and experimental methods of cardiopulmonary resuscitation. Circulation 78:630, 1988

31. Paradis NA, Martin GB, Goetting MG et al: Simultane­ ous aortic, jugular bulb, and right atrial pressures during cardiopulmonary resuscitation in humans: insights into mechanisms. Circulation 80:361, 1989

32. Chandra N, Rudikoff M, Weisfeldt ML: .Simultaneous chest compression and ventilation at high airway pressure during cardiopulmonary resuscitation. Lancet 1:175,1980

33. Niemann JT, Rosborough JP, Hausknecht M et al: Pres­ sure-synchronized cineangiography during experimental cardiopulmonary resuscitation. Circulation 64:985, 1981

34. Fisher J, Vaghaiwall F, Tsitlik J et al: Determinants and clinical significance of jugular venous valve competence. Circulation 65:188, 1982

35. Guerci AD, Shi A, Levin H et al: Transmission of in­ trathoracic pressure to the intracranial space during car­ diopulmonary resuscitation in dogs. Circ Res 56:20, 1985

36. Criley JM, Niemann JT, Rosborough JP, Hausknecht M: Modification of cardiopulmonary resuscitation based on the cough. Circulation 74(suppl IV):lV-42, 1986

37. Gudipati CV, Weil MH, Deshmukh HG et al: Right atri- al-jugular venous pressure gradients during experimental CPR. Chest 89:443s, 1986

38. Chandra N, Tsitlik J, Halperin HR et al: Observations of hemodynamics during human cardiopulmonary resuscita­ tion. Crit Care Med 18:929, 1990

39. Goetting MG, Paradis MA: Right atrial-jugular venous