Раздел II

Организация проведения анестезии в педиатрии

8. Предоперационная оценка и подготовка к операции 231

Давид Дж.Стюард (David J. Steward)

9. Оборудование для анестезии у детей 251

Дэнис М. Фишер (Dennis M. Fisher)

10. Индукция, поддержание анестезии и выведение из нее 284

Чарльз Б. Колдуэлл (Charles В. Cauldwellодержание

11. Мониторинг во время операции 326

Джордж А. Грегори {George A. Gregory)

12. Регионарная анестезия в педиатрии 346

Навил Ф. Сетна (Navil F. Sethna), Чарльз Б. Берд (Charles В. Berde)

13. Специальные методы: острая нормоволемическая гемодилюция, управляемая гипотензия

и гипотермия, ЭКМО 409

Джерролд Лерман (Jerrold Lerman)

Раздел III

Практика проведения анестезии в педиатрии

14. Анестезия у недоношенных детей 445

Джордж А. Грегори (George A. Gregory)

15. Анестезия у исходно недоношенных младенцев 474

Лаура Сидман (Laura Siedman)

16. Анестезия при нейрохирургических вмешательствах 490

Бруно Биссоннетте (Bruno Bissonnette), Парвинэ Садехи (Parvine Sadeghi)

17. Анестезия нри торакальных операциях 544

Джордж Улма (George Ulma), Джереми М. Гайдушек

(Jeremy M. Geiduschek), А. Эндрю Зиммерман

(A. Andrew Zimmerman), Джефри П. Моррей (Jeffrey P. Morray)

18. Анестезия при врожденных заболеваниях сердца 599

Питер К. Лоссен (Peter С. Laussen), Давид Л. Уэссел (David L. Wessel)

19. Анестезия при трансплантации 696

Джордж А. Грегори (George A. Gregory). Чарльз Б. Колдуэлл (Charles В. Cauldwell)

20. Анестезия при абдоминальных операциях 732

Джон У. Холл (John W. Holl)

21. Анестезия при урогенитальных операциях 758

Фредерик А. Берри (Frederic A. Berry), Барбара А. Кастро (Barbara A. Castro)

22. Анестезия при ортопедических операциях 796

М. Рамез Салем (М. Ramez Salem), Артур Дж.Клауден (Arthur J. Klowden)

23. Хирургия глаз, ушей, носа, горла и зубов 857

Клэир М. Бретт (Claire M. Brett), Морис С. Цвасс (Maurice S. Zwass)

24. Анестезия при пластических операциях 914

Барбара У. Палмисано (Barbara W. Palmisano), Линн М. Руси (Lynn M. Rusy)

VIII Содержание

Раздел IV

Специальные аспекты анестезии в педиатрии

25. Преодоление боли у детей 969

Кристин Д. Греко (Christine D. Greco), Констанс С. Хоук (Constance S. Houck), Чарльз Б. Берд (Charles В. Berde)

26. Обезболивание во внебольничных условиях 997

Раафат С. Ханналлах (Raafat S. Hannallah)

27. Анестезия при травмах у детей 1033

Теодор У. Страйкер (Theodore W. Striker)

28. Анестезия вне помещения операционной 1044

Стевен С. Холл (Steven С. Hall)

29. Интенсивная терапия в педиатрии 1078

Роберт С. Паскуччи (Robert С. Pascucci)

Приложение А. Препараты, используемые в перноперацнонном периоде 1171

Линн М. Рейнольдз (Lynne M. Reynolds)

Приложение Б. Нормальные величины лабораторных показателей 1176

Линн М. Рейнольдз (Lynne M. Reynolds)

Данное, четвертое, издание "Анестезии в педиатрии" расширено и допол­нено. Я искренне признателен многим людям, участвовавшим в издании этой книги, и особенно авторам глав, упорно работавших над ними. Я уверен, что они достигли своей цели, представив новейшую информацию в доступной и интересной форме. Главы подверглись существенному пе­ресмотру. Внесена новая информация и рекомендации. Включено не­сколько новых глав для того, чтобы отразить изменения, произошедшие в нашей специальности. Особый интерес представляют вопросы обучения анестезиологов, работающих с младенцами и более старшими детьми. Со­ответствующие проблемы важны для всех анестезиологов, особенно инте­ресующихся медицинским обслуживанием детей.

По моему убеждению, любой анестезиолог, работающий с младенцами и детьми, обязан понимать различия физиологии и фармакологии, суще­ствующие между детьми и взрослыми. Анестезиолог, не осознавший по­добных различий, столкнется с трудностями, возникающими при соответ­ствующих неожиданных событиях. Исходы могут быть катастрофически­ми для пациента. Поэтому мы стремились включить в каждую главу как можно больше сведений по физиологии и фармакологии, интегрировав их с практической помощью.

Я благодарен Eduardo Mabolo за его помощь в качестве секретаря и за хороший юмор на протяжении всей работы по выпуску нового издания "Анестезии в педиатрии". Его продуктивные и эффективные замечания по многим деталям помогли мне. Я благодарю Allan Ross из Harcout Health Sciences за его воодушевленную и доброжелательную помощь, в любом случае необходимую для завершения этого издания, и за его поддержку этого проекта. Он удерживал меня на прямом и точном курсе.

Наконец, я благодарю всех сотрудников, которых я имел возможность обучать за прошедшие 33 года. Я научился у них столь же многому, сколь и они научились у меня. Их постоянные вопросы сохраняли во мне инте­рес и неравнодушие к академической медицине. Я также благодарю тыся­чи пациентов, о которых я имел возможность заботиться в операционных и в отделениях интенсивной терапии за эти годы. Они научили меня мно­гому. Я продолжаю учиться у них постоянно. Они великие учителя.

Джордж А. Грегори {George A. Gregory, M.D.)

Многие годы педиатрические пациенты лечились без четкого понимания того, какой тип лечения подходит для их возраста, а какой нет. Не хватало информации, чтобы решить этот вопрос. Все это объяснялось убеждени­ем, что нельзя проводить исследования на детях. В последние годы про­изошли изменения. Как результат произошел взрыв такой информации, большая часть которой поступила из отделений интенсивной терапии но­ворожденных и детей. Стало ясно, что дети, включая младенцев, — это не маленькие взрослые (хотя некоторые из нас считают, что взрослые — это большие дети) и нельзя подходить со стандартами для взрослых к лечению педиатрических пациентов. К несчастью, эта информация растворилась в массе медицинской литературы. Как следствие загруженный делами кли­ницист или ординатор так же, впрочем, как и академик, не имеет доста­точного времени, чтобы найти ответ на интересующий вопрос, особенно если такой ответ понадобился в середине ночи. Поэтому возникла мысль о написании и издании этой книги. Моей целью было выпустить книгу, содержащую сведения о правильном применении анестезии у детей, осно­вываясь на особенностях их фармакологии и физиологии, а также клини­ческую информацию о ведении таких больных. Для достижения этой цели я добился, чтобы группа педиатров и анестезиологов применила свои та­ланты и клинический опыт для написания этой книги. Моим условием было при написании соответствующих глав, насколько возможно уделять больше внимания физиологии, эмбриологии, фармакологии и анатомии. Это, как я полагаю, было сделано.

Первый том этой книги дает основную информацию, необходимую для понимания различий между детьми и взрослыми и тех патологических со­стояний, которые описаны во втором томе. Оба тома дополняют друг друга.

Я искренне благодарю г-жу Jenna Haynes за ее неоценимую секретар­скую помощь, помощь в области орфографии и сохранение чувства юмора в течение всей работы над книгой. В дополнение я благодарю Lewis Reines, президента издательства "Churchill Livingstone", за его мужество и Wuliam Schmitt за его терпение к моим бесчисленным вопросам. Я говорю спасибо Ann Ruzycka за ее отличную редакторскую работу. Без ее помощи эта книга никогда бы не была закончена. Наконец, но не в последнюю очередь, я благодарю семьи авторов этой книги, поскольку мои телефон­ные звонки к авторам с целью ускорить ее написание могли нарушить все их планы. Я приношу свои извинения, но я хотел, чтобы книга была по возможности своевременной, когда будет издана. Сейчас это позади. Мы искренне надеемся, что эта книга поможет вам лечить пациентов. Как все, и это издание можно улучшить. Поэтому я буду благодарен вам за все за­мечания и письма с предложениями, как добиться этого улучшения.

Джордж А. Грегори {George A. Gregory, M. D.)

_{Этические аспекты}

Д ЖОРДЖА. ГРЕГОРИ (GEORGE A. GREGORY)

Внимание к этическим аспектам медицины воз­росло за последние 20 лет. Каждый, от конгрес­смена до наших соседей, как он полагает, знает ответы на то, как должна практиковаться меди­цина и кто должен принимать решения о путях лечения больных. Положительной стороной этих дебатов явилось осмысление врачами того, что и почему они должны делать. В некоторых случаях это обсуждение имело важное влияние на лече­ние пациентов (например, в отношении обеспе­чения анестезией недоношенных младенцев).

Этика, как она определяется в словаре Вебсте­ра [.7], — это 1) дисциплина, имеющая дело с тем, что такое добро и зло, моральный долг и обязанность, 2) (а) система моральных принци­пов и ценностей, (б) теория или система мораль­ных ценностей, (в) принципы, которые руково­дят индивидуумом или группой (профессиональ­ной). Что "правильно", зависит от того, как пола­гает большинство общества в данное время. Но даже при этом некоторые теоретики этики при­держиваются прямо противоположных взглядов. И нельзя доказать, кто прав.

Понимание того, что правильно (этично), а что неправильно (неэтично) может меняться, что можно показать на примере Германии в течение этого столетия. В 1930-е годы лидерами Герма­нии считалось этичным выполнять исследования на людях без их согласия и без пользы для здоро­вья тех, на ком проводятся опыты. Сегодня ме-

дицинские исследования в Германии руково­дствуются правилами Нюрнбергской конвенции и выполняются только с согласия и при следова­нии строгим протоколам. Последнее является в настоящее время этическим стандартом.

Дети создают особые проблемы, когда требуется получение согласия для выполнения нужных им процедур или операций, поскольку они часто не способны понять смысл происходящего. Следо­вательно, согласие с лечением, операцией и со­гласие быть субъектом исследования должны да­ваться родителями, опекунами или судом. Чело­век, дающий согласие, обычно держит в уме ин­тересы ребенка. Однако его собственные мораль­ные убеждения, прошлый опыт и способность адекватно воспринимать ситуацию могут повли­ять на то, что, возможно, согласие не будет дано. Если родители/опекуны полагают, что "должно быть сделано все возможное", не важно что, они могут настаивать на способах лечения, бесполез­ных и даже опасных и вредных, захотят затянуть смерть, продлевая и усиливая страдания ребенка. С другой стороны, если они считают, что ребе­нок очень болен и страдает, они могут пожелать полного прекращения лечения, даже если на это нет законных или медицинских причин. Убежде-

4 Анестезия в педиатрии

ния родителей/опекунов или их неспособность принять решение часто отвращают их от согла­сия на что-то экстраординарное, что может спа­сти ребенка. Врач, желающий получить инфор­мированное согласие на выполнение процедуры, должен быть осторожен, так как посторонние факторы могут влиять на решение родителей/ опекунов согласиться с тем или иным способом лечения или нет.

Согласие родителей или опекунов зависит от того, насколько и как они информированы. Если врач, желающий получить согласие, скажет им, что не будет никаких проблем и все будет пре­красно после операции, родители/опекуны с ра­достью согласятся на это. К несчастью, многие врачи остерегаются сообщать родителям "плохие новости" [2] и не говорят им о том, что в после­дующем состояние ребенка может не изменить­ся, несмотря на предлагаемую операцию, или что оно может ухудшиться. Это неинформированное согласие.

Информированное согласие полностью раскры­вает пользу, терапевтические или нетерапевтиче­ские альтернативные методы лечения и возмож­ные осложнения. Согласие, получаемое для ис­следования, более вероятно, будет информиро­ванным, поскольку законом требуется составле­ние документа с описанием пользы от процедуры и возможных осложнений, связанных с проведе­нием исследования. Но согласие редко можно назвать действительно информированным, когда речь идет об обычных операциях или терапевти­ческом лечении.

Получение информированного согласия с ле­чением должно сопровождаться обеспечением достаточной информации на языке, который мо­жет быть понятным родителям или опекунам, чтобы они смогли принять рациональное реше­ние [3\. В нашем многокультурном обществе важно, чтобы родители получили информацию на языке, понятном им. Например, если врач для получения согласия говорит по-английски, а ро­дители ребенка говорят по-испански, то это не информированное согласие. "Ломаный" испан­ский, который родители не в состоянии понять, при объяснении врачом ситуации также не под­ходит для получения согласия. Когда возможно, согласие должно обеспечиваться при помощи пе­реводчика, хорошо знающего английский и род­ной язык родителей/опекунов ребенка. Перевод­чиком должен быть человек, понимающий меди­цинские термины и способный их перевести.

Анестезиологи обязаны информировать роди­телей и опекунов о видах анестезии, которые мо­гут быть применены в данной ситуации. Инфор­мация должна быть передана так, чтобы дать им возможность понять возможные варианты, по­тенциальные преимущества и осложнения раз-

ных техник применения анестезии. Должна сооб­щаться только относящаяся к делу информация. Слишком обширная информация только запуты­вает вопрос. Не имеет смысла рассуждать о видах анестезии, которые не могут быть применены в конкретном случае, или говорить о крайне мало­вероятных осложнениях. Говорить о возможно­сти смерти во время анестезии и операции уме­стно, например, когда у ребенка сепсис и некро-тизированный кишечник, но вряд ли необходи­мо, если речь идет о вскрытии маленького абс­цесса с анестезией пальца. Нет необходимости говорить обо всех возможных осложнениях. Только осложнения, которые действительно мо­гут иметь место, должны быть упомянуты и обсу­ждены с родителями и опекунами (см. ниже). Цель состоит в том, чтобы информировать, но не напугать.

Получение информированного согласия часто зависит от того, хотят ли родители услышать ска­занное. Родители и опекуны, не желающие слы­шать или воспринять "плохие новости", часто "блокируют" информацию и позже уверенно счи­тают, что им никто не говорил о потенциальных проблемах или альтернативах данному виду ане­стезии. Следовательно, анестезиолог должен за­документировать в истории болезни в краткой форме то, о чем были предупреждены родители, какие возможности были предоставлены им для принятия решения и что они решили. Это един­ственная эффективная защита в случае судебного иска. Если план анестезии нуждается в измене­нии после получения информированного согла­сия, родителям должно быть сообщено об этом как можно быстрее. Часто операция начинается до того, как анестезиолог может поговорить с ро­дителями. Если это произошло, следует отметить в истории болезни, что анестезиолог пытался связаться с родителями или опекунами лично или по телефону, но не смог этого сделать. Ане­стезиолог не должен считать, что если его план является "стандартной практикой" при такого ро­да операциях, то нет нужды обсуждать его с ро­дителями и опекунами.

Papadatos [4\ отмечает, что "существует неосве­домленность и непонимание в отношении полу­чения согласия и что согласие обычно бессмыс­ленно, поскольку никто не знает, насколько пол­но должен быть информирован пациент о риске". Он считает, что "согласие получают, но редко информированное" и что многие врачи считают, что причиной для получения информированного согласия является защита врача или учреждения, а не информирование родителей, опекунов или пациента о возможном риске. Насколько все за­интересованные стороны хотят говорить, зависит от возраста пациента, его способности понять и желания знать. Некоторые родители или опеку-

ген

6 Анестезия в педиатрии

1. Экспериментальные попытки излечить за­ болевание.

2. Эксперимент дает новую информацию о со­ стоянии ребенка и заболевании, вызвавшем его.

3. Ребенок чувствует себя нормально или стра­ дает от другого заболевания, и получаемая во время эксперимента информация содер­ жит данные о конкретном заболевании.

4. Эксперимент на здоровом ребенке даст ин­ формацию о детях в целом.

Конгресс США [Я\ подтвердил, что исследова­ния на детях, включая младенцев, разрешены, если 1) исследования одобрены соответствую­щим комитетом по этике, состоящим из лиц раз­ных профессий, 2) есть согласие родителей на эксперимент и 3) определено соотношение поль­за/риск. Британская педиатрическая ассоциация [10\, с другой стороны, полагает, что нельзя про­водить исследования на детях, если получаемая таким образом информация может быть получена в опытах на взрослых. Тем не менее дети часто реагируют на болезнь или лекарственное средство не так, как взрослые. Например, если для младен­цев использовать минимальные концентрации анестетика, определенные для взрослых, анестезия у младенцев будет недостаточной. С другой сторо­ны, если недоношенный младенец получит такую же дозу ингаляционного анестетика, как и 30-лет­ний взрослый, то она может быть слишком боль­шой для младенца и вызвать гипотензию.

Национальная комиссия США по защите че­ловека как объекта медико-биологических иссле­дований [9\ постановила, что:

1. Исследования на детях, включая младенцев, важны и могут проводиться, если а) иссле­ дование имеет значение для науки, б) были проведены перед этим исследования на жи­ вотных и взрослых, в) риск снижен до ми­ нимума, г) конфиденциальность ребенка и родителей будет насколько возможно сохра­ нена.

2. Исследования с более чем минимальным риском могут проводиться, если предвидит­ ся польза для ребенка и если имеется согла­ сие родителей или опекунов и по возможно­ сти самого ребенка.

3. Исследования без пользы для пациента мо­ гут проводиться, если риск маленький и есть согласие.

4. Исследования, не подпадающие под выше­ перечисленные случаи, могут проводиться, если есть вероятность, что получаемая ин­ формация способна помочь в лечении тяже­ лых заболеваний, от которых страдают дети.

5. Исследования могут проводиться только по­ сле получения согласия от родителей или

опекунов и по возможности от ребенка. Ес­ли ребенок отказывается от исследования, нельзя проводить исследование насильно, кроме случаев, когда ребенок должен полу­чить от него прямую пользу.

6. Согласие родителей необходимо, кроме слу­ чаев, когда требуется спасти пациента.

7. Дети из домов ребенка, детских домов и других подобных учреждений могут быть объектами исследования при условии соот­ ветствия вышеперечисленным правилам.

Департамент здравоохранения США добавил, что 1) согласие ребенка быть объектом исследо­вания необязательно, но согласие родителей не­обходимо и что 2) нет конкретного возраста, с которого необходимо получение согласия ребен­ка. В большинстве учреждений и институтов де­тей в возрасте от 7 до 14 лет просят принять уча­стие в эксперименте. Их отказ обычно является достаточным для непроведения над ними иссле­дований. Если ребенок старше 14 лет отказывает­ся участвовать в исследованиях, проводить их нельзя [11].

Соотношение польза/риск для каждого иссле­дования должно быть определено. Если риск мал или его нет, что имеет место в отношении боль­шинства исследований лекарственных препара­тов, применяемых при анестезии, исследование можно проводить. Если имеется значительный риск осложнений (например, гипотензия или ги­поксия), исследовательские комитеты обычно не разрешают проводить исследования на детях, ес­ли только не было проведено предыдущих иссле­дований на взрослых и имеется необходимость произвести их на детях. Риск никогда не исчезает полностью. Если осложнений не было у первых 50 объектов исследования, это не значит, что их не будет у следующих 10. Если осложнения встречаются редко, тысячи исследований могут быть проведены до проявления осложнения.

Поскольку большинство исследований в ане­стезии влечет за собой минимальный риск, при получении информированного согласия у роди­телей важно объяснить, что это значит — "мини­мальный риск" [77]. Вероятность риска обычно определяется из литературы и по большей части на основе научных предположений. Очень полез­но для родителей, чтобы риск был описан в тер­минах, понятных родителям из их жизни (напри­мер, сравнение с риском травмы или смерти при поездке на автомобиле на расстояние 100 миль).

Департамент здравоохранения, образования и социальной помощи США перечислил важные элементы информированного согласия для про­ведения исследований:

1. Объяснение процедур и причин их проведе­ния.

2. Описание риска и дискомфорта (включая боль), которые можно реально ожидать. Со­ гласие, однако, должно включать объясне­ ния не всех возможных проблем, а только тех, которые действительно могут про­ изойти.

3. Описание возможной пользы (если нет, это должно быть указано).

4. Описание альтернатив участию в исследова­ нии, включая заявление, что лечение объек­ та не будет нарушено отказом участвовать в эксперименте.

5. Заявление, что объект вправе отказаться от исследования в любое время без риска для проводимого лечения.

6. Родители и объект исследования должны иметь возможность спрашивать об исследо­ вании и получать ответы на языке, который может быть им понятен.

Когеп [12, 13\ определил причины, почему приблизительно 5 % исследований, представлен­ных на рассмотрение комитета по исследовани­ям, были отклонены. Три четверти из них были исследованиями лекарственных средств; они бы­ли отвергнуты из-за серьезных научных изъянов в методике исследования или потому, что не смогут ответить на поставленные вопросы. В 9 случаях инвазивных исследований комитет ре­шил, что нет прямой пользы для пациента. В 3 случаях комитет указал, что пациенты с тяжелы­ми заболеваниями могут получать плацебо как контрольная группа, так как уже существуют ле­карственные средства с доказанной эффективно­стью при таких состояниях. Все комитеты долж­ны определить, является ли планируемое иссле­дование исследованием "для себя" или оно дейст­вительно представляет новую информацию.

Общество свидетелей Иеговы

Одной из наиболее трудных проблем анестезио­логов является получение информированного со­гласия для детей секты "Общество свидетелей Иеговы". Из-за их религиозных убеждений они запрещают переливать или сдавать кровь и ее компоненты даже при опасности смерти ребенка от анемии. Это очень трудная ситуация для се­мьи, поскольку она, как все родители или опеку­ны, хочет, чтобы ребенок жил. Обязанность ане­стезиолога помочь им в решении этой моральной дилеммы, а не наказывать их. Хотя родители мо­гут быть невежественными, теми, кого называют "плохие люди", они имеют ряд убеждений, отли­чающих их от большинства общества. Анестезио­лог должен понять это и уважать их религиозные убеждения насколько возможно, но без риска для ребенка и собственных этических воззрений.

Этические аспекты 7

Хотя все участвующие стороны должны пони­мать риск, на который они идут, должно быть ясно, какой именно этот риск. Поскольку про­блемой является гемотрансфузия, для анестезио­лога должна быть ясна необходимость трансфу­зии до всяких разговоров с семьей ребенка. Па­циенты без сердечно-легочных заболеваний и да­же с почечной недостаточностью могут перено­сить концентрации гемоглобина 7 г/100 мл или меньше без серьезных последствий. Следователь­но, трансфузия пациентам с концентрацией ге­моглобина выше этого уровня редко необходима.

Переливание крови должно становиться ас­пектом беседы с родителями и опекунами только тогда, когда есть значительная вероятность того, что оно необходимо для здоровья пациента. Если такой вероятности нет (например, разрез или дренирование абсцесса большого пальца ноги), родителям следует сказать об этом и обсуждать другие вопросы. Если имеется высокая вероят­ность необходимой гемотрансфузии для предот­вращения серьезного повреждения или смерти, а родители или опекуны не соглашаются на нее, следует действовать поэтапно.

Во-первых, и самое важное, потребность в ге­мотрансфузии должна быть определена и обсуж­дена с семьей и хирургом до того, как появится неизбежная необходимость гемотрансфузии. Це­лью является не заставить их изменить мнение и согласиться с переливанием крови, а скорее удо­стовериться в том, что все понимают, что случит­ся, если потребуется гемотрансфузия крови. Си­туация, когда требуется переливание крови для спасения жизни, — не время для анестезиолога узнать, что хирург обещал родителям/опекунам не переливать кровь, даже если это означает смерть для ребенка. Анестезиолог, знающий о та­кой договоренности между семьей и хирургом до операции, может или принять это к сведению и следовать ей, или найти другого анестезиолога, согласного с этим. Это не должно выясняться в момент угрожающей жизни ситуации.

Неясно, что решит суд, если врач согласится не производить необходимую гемотрансфузию и пациент умрет. До сих пор не было поданных по этому поводу исков против анестезиолога, но суд может решить, что никто не имеет права не про­водить гемотрансфузию, если это должно быть сделано в интересах ребенка. В деле Prince про­тив шт. Массачусетс, 1944 г., суд постановил: "... родители могут делать мучеников из себя, но они не вправе решать это за своих детей, пока те не достигли возраста, когда сами вправе решать". Следовательно, согласие воздерживаться от трансфузии может быть рассмотрено судом как нарушение воли суда, если другой гражданин ре­шит оспорить это в суде. Врачей, воздерживаю­щихся от лечения неправоспособных пациентов,

8 Анестезия в педиатрии

могут привлечь к ответственности, если они не предпримут шаги для санкционирования лечения [Щ.

Суды в Соединенных Штатах Америки могут вынести решение в отношении детей на период перед операцией и после нее, чьи родители/опе­куны отказываются давать согласие на гемо-трансфузию, когда существует вероятность, что переливание может потребоваться для спасения жизни ребенка или предотвращения большого вреда для его здоровья. Постановление суда должно быть запрошено перед операцией, а не в последнюю минуту. Если анестезиолог и хирург обещали, что они не будут переливать кровь, не следует затем запрашивать решение суда. По многим обстоятельствам постановление суда о гемотрансфузии важно для семьи ребенка. Это снимает с родственников ответственность и дает ребенку возможность выжить без ущерба для их религиозных убеждений. Не следует, однако, считать, что это всегда решение проблемы.

Родителей следует поставить в известность о запросе решения суда и дать им возможность связаться с судом для того, чтобы они могли из­ложить ему свое видение дела. Больница должна помочь семье и дать номер телефона суда или обеспечить приезд родителей для встречи с судь­ей, если это необходимо. Это было очень полез­но во многих случаях, когда родители после их обращения (безуспешного) в суд испытывали об­легчение: они сделали все, что могли для того, чтобы предотвратить гемотрансфузию.

Перед операцией анестезиолог должен обсу­дить с родителями или опекунами простым дос­тупным для их понимания языком, что произой­дет, если их ребенку потребуется переливание крови. Желательно, чтобы в этой беседе одновре­менно принял участие и хирург. Если семья по­желает, чтобы в беседе участвовал кто-нибудь еще из секты "Общество свидетелей Иеговы", им следует предоставить эту возможность. Члены секты желают, чтобы их "учитель" участвовал в беседе. "Учитель" оказывает огромное давление на семью с целью недопущения их согласия на гемотрансфузию, что обычно очень раздражает врачей и медицинских сестер, но "учитель" мо­жет присутствовать при беседе, если того требуют родители. Споры с "учителем" ничего не решают. Врачи должны лишь представить факты и сде­лать это в возможно менее эмоциональной форме.

Родителям следует сообщить следующее:

1. Все будет сделано, чтобы избежать гемо­трансфузии в отношении ребенка. Будут предприняты все меры. Должно быть совер­шенно ясно, что никто не хочет нарушать их религиозные убеждения и производить

гемотрансфузию вопреки их воле, если только того не потребует угрожающее жизни состояние ребенка или отказ от гемотранс­фузии причинит здоровью ребенка большой вред.

2. Критерии, по которым определяется необ­ ходимость гемотрансфузии (например, мета­ болический ацидоз, сниженный сердечный выброс, тяжелая анемия). Родителям или опекунам указывают на конкретные крите­ рии, когда необходима гемотрансфузия, и это показывает, что анестезиолог пытается сотрудничать с родителями. Родителям сле­ дует объяснить, что, хотя ребенок может пе­ ренести тяжелую острую анемию при ане­ стезии в связи со сниженным потреблением кислорода, при пробуждении могут возник­ нуть серьезные проблемы [75].

3. Пути снижения риска гемотрансфузии: а) не проводить операцию, б) отложить операцию и проводить лечение препаратами железа и/ или эритропоэтина в течение нескольких недель для повышения гематокрита, в) ги- перволемическая гемодилюция [76] или ге- модилюция с возможной гипотермией и контролируемая гипотензия [77— Щ (см. гл. 13), д) разделение операции на этапы (ины­ ми словами, выполнение только части опе­ рации, затем предоставление пациенту не­ скольких недель для восстановления у него нормального уровня концентрации гемогло­ бина, а затем выполнение оставшейся части операции),

4. Постановление суда может быть запрошено и в течение самой операции, если это стано­ вится необходимым. Родителям и опекунам всегда следует говорить правду. Никогда не следует говорить им, что ребенку не произ­ водилась трансфузия, если это имело место, поскольку в последующем они узнают об этом.

Восстановление сердечной деятельности и дыха­ния (сердечно-легочная реанимация, СЛР) вы­полняется почти рефлекторно и с большим мас­терством многими врачами. Несмотря на это, неп данных об улучшении результатов такой реани­мации с тех пор, как она была впервые описана i 1950-х годах [20\. Примерно в 15 % случаев оста­новки сердца у взрослых, произошедших в боль­ницах, сердечная деятельность была успешнс восстановлена, и около 10 % больных покинул* больницу живыми [21]. Из последних многие н< вернулись к их обычной деятельности. Исход реанимации у детей, включая младенцев, обычю

Этические аспекты 9

хуже (см. гл. 7), поскольку причиной остановки сердца является гипоксия, а не коронарная бо­лезнь сердца. Сердце часто может быть возвра­щено к жизни, а мозг — нет. Когда это происхо­дит, длительный уход опустошает карманы семей пациента и очень дорог для общества. Процесс умирания длительный [22, 23], и часто поддер­живают существование пациента путем примене­ния множественных инвазивных,. бесполезных и негуманных процедур [24\.

Те, кто лечит детей, включая младенцев, часто принимают решения, имеющие далекоидущие последствия для выживания детей. В настоящее время существующие технологии позволяют дол­гое время поддерживать пациентов в вегетатив­ном состоянии. Проблема в том, чтобы приме­нять эти технологии разумно и знать, когда оста­новиться. Многие врачи испытывают трудности в этом, поскольку их учили делать все, чтобы со­хранить жизнь. Они испытывают чувство неуда­чи, когда пациент умирает.

В прошлом было только одно определение смерти — отсутствие пульса и дыхания. Посколь­ку сейчас стало возможным поддерживать суще­ствование пациентов с применением поддержи­вающих жизнь методов (например, экстракорпо­ральная мембранная оксигенация) в течение многих месяцев с большой ценой для общества, семьи и ребенка и из-за необходимости органов для трансплантации, была введена в обращение концепция "смерти мозга". Смерть мозга проис­ходит, когда имеется потеря функции целого мозга, включая ствол. Однако Совет Американ­ской медицинской ассоциации по этическим и юридическим делам указал, что, если смерть не­минуема или имеется необратимая кома, не яв­ляется неэтичным с согласия отвечающих за па­циента лечащих врачей прекратить все виды про­длевающего существование пациента лечения [25\. Это отличается от установления диагноза смерти мозга у пациента и не является достаточ­ным для получения органов для трансплантации. Если у осуществляющих лечение пациента вра­чей имеются разные точки зрения в отношении поддержания жизнедеятельности пациента, мне­ние комитета по этике определенной больницы может быть очень полезным в разрешении этих споров или по крайней мере во внесении ясно­сти в данный вопрос. Изредка требуется вмеша­тельство суда. Главным принципом должна быть возможность прекратить меры по поддержанию жизнедеятельности, если не ожидается, что такие

меры приведут к выздоровлению пациента. Вра­чи должны быть защитниками пациента, что в таких случаях означает прекращение поддержи­вающих процедур и обеспечение возможности пациенту умереть. "Концепция легкой смерти не означает просто прекращение технических мето­дов лечения, которые помогают только продлить процесс умирания. Она также требует обдуман­ного создания соответствующих медицинских ус­ловий, позволяющих спокойна умереть" [26\.

Серьезные конфликты возникают, когда меди­цинский персонал "знает", что дальнейшее лече­ние бесполезно, а родственники пациента не со­гласны с этим. "Такие конфликты могут быть крайне эмоциональными, сложными этически и создающими юридические проблемы врачам, осуществляющим лечение. Идеальным средством решения этого конфликта является достижение соглашения: либо родители убеждают врачей продолжить лечение ребенка, либо врачи убежда­ют родителей отказаться от дальнейшего лече­ния" [27\. Часто, несмотря на значительные уси­лия с обеих сторон, этого достичь невозможно, поскольку внешние силы (семья, религия, обще­ство) мешают этому. Многие клиницисты пола­гают, что врачи всегда должны продолжать лече­ние, если семья пациента настаивает на этом, но это не всегда так. Врач может отказаться лечить пациента, если лечение направлено против луч­ших интересов ребенка (иными словами, если оно бессмысленно, вредно или несоразмерно тя­жело для пациента [27\ и не в лучших интересах ребенка). Это соответствует "первому принципу" Гиппократа: "Превыше всего принести пользу или по крайней мере не навредить". Врачи долж­ны вмешаться, если родители или опекуны при­нимают решения, идущие вразрез с интересами ребенка, но эти вмешательства не следует делать в пустом пространстве. Они должны проводиться в соответствии с другими фактами и основывать­ся на возможно большем их числе. Поскольку лечение прекращается обычно тогда, когда пола­гают, что в дальнейшем оно бессмысленно, вра­чи должны ясно представлять, что такое "бес­смысленно". Nelson и Nelson [27] предлагают ис­пользовать термин "бессмысленно", когда лече­ние не несет никакой пользы пациенту и "сораз­мерно тяжело", когда тяжесть продолжения лече­ния превышает ожидаемую выгоду. Бессмыслен­ность — это причина прекращения лечения [23, 28, 29\. Когда отношения между врачом и родст­венниками пациента зашли в тупик, самое время искать помощи у комитета по этике и семейного священника, если таковой имеется. Nelson и Nel­son четко и ясно обсуждают все шаги в разреше­нии конфликтов такого рода [27\.

Другой проблемой современной медицины яв­ляется продолжение или прекращение поддержа-

10 Анестезия в педиатрии

ния жизнедеятельности пациента, если оно уже начато. С начала поддержания жизнедеятельно­сти врачи должны задавать вопрос, соответствует ли продолжение поддерживающих мер наилуч­шим интересам пациента. Если нет, следует все­сторонне обсудить прекращение поддержания жизнедеятельности.

Распоряжение не реанимировать

Важной причиной, почему врачи иногда вынуж­дены решать вопрос о продолжении или прекра­щении лечения является то, что СЛР иногда на­чинается в палатах скорой помощи или на боль­ничных койках, где часто нет достаточной ин­формации для определение, нужна ли реанима­ция. Это происходит потому, что врачи не любят указывать в истории болезни распоряжение "не реанимировать", даже когда знают, что СЛР бес­полезна. Это следствие страха судебных процес­сов и отсутствия четких руководств в отношении написания такого приказа во многих больницах. СЛР разумно не производить, когда явно нет ве­роятности восстановления сердечной деятельно­сти и дыхания более чем на короткий период. Примерами этого является реанимация младен­цев с анэнцефалией или детей, аномалии кото­рых несовместимы с жизнью. Когда врачи стал­киваются с необходимостью реанимировать па­циента без информации о нем, разумно реани­мировать пациента до тех пор, пока не станет яс­ным, что лечение бессмысленно. Это дает воз­можность родителям или опекунам увидеть ре­бенка еще "живым", но не требует длительного лечения.

Многих проблем, связанных с прекращением СЛР, можно избежать, если распоряжение "не реанимировать" записано в историях болезней пациентов, для которых пользы от СЛР не будет или она может быть даже вредной. Однако не все распоряжения "не реанимировать" означают одно и то же. Врачам должно быть это ясно и в доку­менте следует указывать, что значит "не реани­мировать" в данном конкретном случае. В боль­шинстве случаев "не реанимировать" означает, что не следует интубировать трахею, проводить искусственную вентиляцию легких и кардиовер-сию. Внутривенные жидкости, антибиотики и наркотики обычно используются. Распоряжения "не реанимировать" не должны быть устными, и их следует записать в истории болезни. Весь ме­дицинский персонал должен быть ознакомлен с распоряжением "не реанимировать" и ограниче­ниями, отмеченными в нем, с тем чтобы не ока­зывать несоответствующую медицинскую по­мощь.

В последние годы были дискуссии, касающие­ся распоряжений "не реанимировать" в отноше-

нии больных, которым требуется операция, — обычно установка гастростомы или доступа к центральной вене, или паллиативная помощь для облегчения страданий пациента. Распоряжения "не реанимировать" вносят для предотвращения зависимости пациента от аппаратного поддержа­ния сердечной деятельности и дыхания, а также продления процесса умирания [30]. «Основным допущением является то, что распоряжение "не реанимировать" применимо только к ситуациям, когда процесс умирания не может быть обращен вспять, и остановка дыхания или сердца является просто проявлением смерти» [31]. Следователь­но, эндотрахеальная интубация, механическая вентиляция, дефибрилляция и использование ва-зопрессоров для поддержания артериального дав­ления запрещены [32\. Однако жидкости и вазо-прессоры используются для лечения гипотензии, а интубация трахеи и механическая вентиляция — для лечения гиповентиляции и апноэ, а кислород применяется для лечения гипоксии во время ане­стезии. Короткие периоды наружного массажа грудной стенки требуются иногда при передози­ровке анестетика. Часто трудно определить, ко­гда закончилась анестезия и началась реанима­ция. Если распоряжение "не реанимировать" на­правлено на избежание лечения неизлечимой причины смерти, нет оснований полагать, что тс же распоряжение применимо к поддающимся ле­чению и легко обратимым проблемам (например, гипотензия, ацидоз, апноэ), возникающим вс время анестезии. Следовательно, распоряжение "не реанимировать", написанные для нехирурги­ческих ситуаций, обычно не применимы во вре­мя операции, если только семья специально ш требует его применения и в течение операщ» [33]. Если члены семьи больного требуют этого анестезиолог, игнорировавший их волю, може! стать объектом судебного преследования, по скольку «реанимирование пациента при наличю распоряжения "не реанимировать" может был рассмотрено как нарушение прав пациента и Kai причина для обвинения» [33]. Truog [34] отметил что многие тяжелобольные пациенты предпочи тают распоряжение "не реанимировать", посколь ку реанимация вне операционной часто усилива ет страдания и имеет плохой исход (см. гл. 7) Реанимация в операционной, с другой стороны намного более эффективна и не сочетается с бо лью [35]. В каждом учреждении должно быть ус тановлено, применять ли распоряжение "не pea нимировать" в течение операции, и эти установ ки должны быть уяснены всем хирургическим i анестезиологическим персоналом и обсуждены < родственниками пациента до операции. Если ре бенку требуется немедленная операция и родите ли или опекуны отсутствуют, то действие распо ряжения "не реанимировать", вероятно, долж»

12 Анестезия в педиатрии

жение "не реанимировать", должен быть отстра­нен от лечения данного пациента и заменен кем-либо, выполняющим это распоряжение.

Бесполезность

Бесполезность определена как "служение беспо­лезной цели, полностью неэффективное". В от­ношении медицинской помощи это означает, что лечение не принесет пользы пациенту. Truog и соавт. [39] предложили, что лучшим термином является "физиологическая бесполезность" (ины­ми словами, лечение^ "не предоставляющее фи­зиологической пользы пациенту") [39]. В этом случае врач не обязан проводить лечение. Это было подкреплено Baby Doe правилами, которые специально освобождают врачей от "явно бес­смысленного" лечения [40\.

Примеры бессмысленной терапии включают выполнение СЛР ребенка с анэнцефалией, паци­ента с установленной смертью мозга или пациен­та, для которого она не может быть эффективной (аортальная или легочная атрезия). Проблема в том, откуда врач знает, что лечение бессмыслен­но. Врачи имеют трудности в определении веро­ятности успеха лечения, поскольку часто нет данных, на которых они могут основывать свои заключения, кроме их собственного опыта, кото­рый может быть ограниченным или связанным с воспоминаниями об одном-двух исключительных случаях. Решение проводить или не проводить лечение должно насколько возможно основы­ваться на данных, показывающих степень эф­фективности данной терапии. Когда эти данные доступны, полезно записывать их в истории бо­лезни пациента. Врачи должны постоянно пом­нить о том, что бессмысленное раньше может быть небессмысленным в данное время. Пятна­дцать лет назад лечение гипопластических левых отделов сердца было бессмысленным. В наши дни, однако, значительное число пациентов с та­кой патологией подвергаются операции и живут.

Каждое учреждение должно иметь руководства для персонала, определяющие состояния, при которых лечение должно рассматриваться как бессмысленное. Это помогает персоналу прини­мать более правильные решения и снижает веро­ятность того, что эти решения могут быть приня­ты без консультации. Если одной из рекоменда­ций является обращение в комитет по этике, по­мощь этого комитета следует искать как можно раньше или вообще не стоит обращаться. Реше­ния о бессмысленности лечения не должны при­ниматься лишь на основании одной стоимости, так как скрытые, неосознанные причины могут привести к отказу от лечения одного пациента, а другого нет.

Обращающиеся в комитет должны сделать по-

пытку выяснить, что пациент/родители/опекуны ожидают от продолжения лечения. Если их цели отражают нереалистичные надежды о возможном течении заболевания или результатах медицин­ского вмешательства, следует попытаться скор­ректировать их ожидания [39]. Честные, откро­венные беседы с семьей устраняют большинство таких конфликтов [29, 41]. При неудаче могут помочь члены комитета по этике и семейные священники.

Непроведение или прекращение лечения

Поскольку врачей учат, что они всегда должны делать что-нибудь, для них трудно не делать ни­чего, даже когда это самое подходящее к обста­новке. Когда лечение не улучшает или не стаби­лизирует состояния пациента или когда от лече­ния пациент получает вред, не следует проводить такое лечение или, если оно было начато, следу­ет прекратить его. Часто трудно для врача осоз­нать, что "при некоторых обстоятельствах не только прощается смерть ребенка, но и мораль требует ее" [42].

Решение продолжать или прекратить лечение не должно основываться на аргументах, касаю­щихся качества жизни. Закон о нарушении прав детей определяет, что прекращение лечения мо­жет иметь место тогда, когда 1) младенец нахо­дится в хронической и необратимой коме, 2) про­ведение лечения только продлевает умирание и не корректирует эффективно или не улучшает уг­рожающее жизни состояние ребенка, 3) проведе­ние такого лечения фактически бесполезно с точки зрения выживания ребенка, и лечение при таких обстоятельствах негуманно [43].

Просьбы родителей

Наше общество требует совершенства и в неко­торых случаях обесценивает жизнь в поисках этого совершенства. Время от времени к врачам обращаются родители с просьбой прекратить ле­чение младенца или ребенка постарше, когда нет четкой причины делать это, за исключением слов родителей о том, что ребенок "не совершенен" с рождения. Я получал такие просьбы от родителей младенцев, рожденных в срок, с инфекциями или гиалинозом мембран в легкой степени. Эти высокообразованные родители были неспособны отличить легко поддающуюся лечению болезнь от тяжелых врожденных аномалий, сохраняю­щихся всю жизнь. Перед врачом встает пробле­ма, поскольку нет гарантии, что ребенок будет "совершенен", хотя вероятность аномалий очень низкая. Более того, нет законных критериев, по которым можно прекратить лечение. Врачи должны обсудить проблему с родителями и опре-

Этические аспекты 13

делить, почему те полагают, что ребенок "несо­вершенен" и что это значит для них. В большин­стве случаев такое обсуждение устраняет пробле­мы. Однако в некоторых случаях не удается ре­шить этот вопрос. Следует связаться с комитетом по этике и запросить помощь в изучении обстоя­тельств и даче рекомендаций. Члены комитета могут пожелать встретиться с родственниками ребенка. Часто полезно, если есть кто-то, кому родители доверяли еще до данного случая. Это может быть или член семьи, или их религиозный наставник. Последний резерв — обращение в суд, который обычно берет под свой контроль ребенка до разрешения кризиса. Если ребенку требуется операция, родители часто очень враж­дебны, поскольку сама необходимость операции для них является еще одним дополнительным признаком, что их ребенок "несовершенен".

Родители таких младенцев требуют тщательно­го наблюдения в последующем. Когда ребенок выздоравливает, родители сердиты и расстроены, поскольку они получили ребенка, который в их сознании остался "несовершенным", и должны растить его.

Права анестезиолога

Анестезиологи часто оказываются в положении, когда они должны принимать этические решения о лечении младенцев и детей постарше в опера­ционной и палате интенсивной терапии. По­скольку анестезиолог обычно не главный врач (кроме некоторых отделений интенсивной тера­пии), решения часто принимаются и обсуждают­ся с родителями или опекунами другим врачом без учета мнения анестезиолога, который затем должен согласиться с принятым решением или найти другого анестезиолога, который обеспечит лечение пациента в случае собственного несогла­сия. Анестезиолог, не согласный с мнением большинства в данном случае, должен отстра­ниться от лечения данного пациента после полу­чения требуемой помощи от другого анестезио­лога. Следует отметить в истории болезни факт замены анестезиолога и указать имя заменившего его врача.

Эта глава посвящена некоторым этическим во­просам, с которыми сталкивается анестезиолог при работе с детьми, включая младенцев. Под­черкивается необходимость общения с родителя­ми, опекунами, хирургами и другими лицами, причастными к конкретному случаю. Решением большинства этических конфликтов является полное обсуждение случая с родителями или

опекунами ребенка и выслушивание всего того, что они хотят сказать. Последнее обеспечивает анестезиологу возможность определить, почему родители/опекуны придерживаются определен­ной точки зрения. Когда это выяснено, кон­фликт между врачом и родителями должен разре­шаться логически. Хотя это не всегда возможно, в большинстве случаев такое логическое обсуж­дение устраняет проблемы.

Редко бывает продуктивным убеждать родите­лей/опекунов, поскольку это обычно только уси­ливает позиции обеих сторон и не позволяет конфликту разрешиться. Очень трудно сдержи­ваться, когда обе стороны уверены, что они пра­вы. Перепалки малопродуктивны. Представление фактов в спокойной, дружеской беседе с родст­венниками более успешно. Общение — это ре­шение споров. Неудача в эффективном общении усиливает конфликт и часто приводит к судеб­ным процессам.

1. Webster's Ninth New Collegiate Dictionary. Mirriam- Webster, Springfield, MA, 1983

2. Miyaji NT: The power of compassion: truth-telling among American doctors in the care of dying patients. Soc Sci Med 36:249, 1993

3. Lipson JG, Meleis AI: Methodological issues in research with immigrants. Med Anthropol 12:103, 1989

4. Papadatos CJ: Guidelines fur medical research in children. Infection 17:411, 1989

5. Singer PA, Choudhry S, Armstrong J: Public opinion re­ garding consent to treatment. J Am Geriatr Soc 41:112, 1993

6. Morganweck CS, Nelson RM: Pediatric assent: can chil­ dren understand, assess or communicate their wishes? Am Soc Anesthesiol Newslett 63:11, 1999

7. Ramsey P: The Patient as a Person. Yale University Press, New Haven, CT, 1970

8. Mitchell RG: The child and experimental medicine. Br Med J 4:721, 1964

9. National Commission for the Protection of Human Sub­ jects of Biomedical and Behavioral Research: Research in­ volving children. Report and recommendations. 77-0004 Appendix 770 005. Department of Health, Education and Welfare, Washington, DC, 1977

10. British Paediatric Association: Guidelines to aid ethical committees considering research involving children. Arch Dis Child 55:75, 1980

11. Nicholson HR: Medical Research with Children, Eth­ ics, Law and Practice. Oxford University Press, Oxford, 1986

12. Koren G: Ethical boundaries of medical research in in­ fants and children in the 80s: analysis of rejected protocols and a new solution for drug studies. Develop Pharmacol Therapeutics 15:130, 1990

13. Koren G: Medical research in infants and children in the eighties: analysis of rejected protocols. Pediatr Res 27:432, 1990

14. Roth LH, Meisel A, Lidz CW: Tests of competency to consent to treatment. Am Psychiatr 134:279, 1977

15. Wong DH, Jenkins LC: Surgery in Jehovah's Witnesses. Can J Anaesth 36:578, 1989

16. Trouwborst A, Hagenouw RR, Jeekel J, Ong GL: Hyper-

Обучение и практика анестезии в педиатрии

Э ЛВИН ХАКЕЛЬ (ALVIN HACKEL)

В данной главе дается обзор истории развития практики и обучения анестезии в педиатрии. В ней также обсуждается современное состояние недавних начинаний и проясняются связанные с ними проблемы. Большая часть информации, приведенной в этой главе, получена в результате работ местных и национальных анестезиологиче­ских организаций, направленных на проблемы обучения и усовершенствования анестезии у де­тей и выполнявшихся на протяжении последних 10 лет. Конечная цель работы этих организаций и вообще всех анестезиологов состоит в обеспе­чении оптимальной помощи всем младенцам и детям, нуждающимся в анестезии.

Анестезия в педиатрии развивается уже более 150 лет. На самом раннем этапе стало ясно, что анатомические и физиологические особенности детского организма делают проведение анестезии у них иным и более опасным, чем выполнение анестезии у взрослых. Это побудило пионеров, таких как д-р Charles H. Robson из детского гос­питаля в Торонто, стать первыми анестезиолога­ми, специализировавшимися по анестезиологии у младенцев и детей [7]. По его стопам последо-

вали и другие, в том числе Digby Leigh из детско­го госпиталя в Монреале, Robert Cope из детско­го госпиталя в Лондоне, Robert Smith из детского госпиталя в Бостоне, Ernest Salanitre и Herbert Rackow из детского госпиталя в Нью-Йорке, Alan Conn и David Steward из детского госпиталя в Торонто, Jack Downes из детского госпиталя в Филадельфии и George Gregory из университета в Сан-Франциско, шт. Калифорния. Они создали обстановку, благодаря которой удалось сделать очень многое для периоперационной помощи младенцам и детям.

Достижения в анестезиологии и хирургии по­родили необходимость в создании отделений ин­тенсивной терапии, специализирующихся на по­мощи новорожденным и детям. Технологический прогресс и успехи фармакологии сделали практи­ку работы анестезиологов безопаснее, но и слож­нее. Использование этих достижений в педиат­рической практике вызвало необходимость в до­полнительном и повторном обучении. Дорого­визна подобных технологий и их использование у относительно небольшого по численности пе­диатрического контингента побудили многих ор­ганизаторов и чиновников провести регионали­зацию педиатрической помощи.

Экстенсивное развитие педиатрической ане-

15

16 Анестезия в педиатрии

за указанный срок. Это становится особенно на­глядным, когда анализируются результаты рабо­ты по анестезии у детей.

стезиологии привело к тому, что для анестезио­логов, желающих специализироваться на работе с младенцами и детьми, стало обычным проходить дополнительное клиническое обучение в соот­ветствующих академических учреждениях. В свя­зи с этим программы для специалистов по ане­стезии в педиатрии были разработаны в США и Канаде. Группы анестезиологов и госпитальных работников, желающих специализироваться в об­ласти анестезии при операциях у детей, рекрути­ровались по индивидуальным принципам и про­ходили дополнительное обучение по работе с детскими контингентами. Таким образом, в США были сформированы общества дополни­тельно обученных и высококвалифицированных профессионалов в области педиатрической ане­стезиологии.

Развитие обществ, в которых проходило обуче­ние основам педиатрической анестезиологии, привело анестезиологов, проявляющих особый интерес к работе с детьми, к пониманию необхо­димости дополнительного обучения продолжи­тельностью обычно около года в подобных цен­трах усовершенствования по анестезии в педиат­рии. Прошедшие обучение в подобных центрах начинали создавать свои собственные программы обучения по анестезии в педиатрии, что в свою очередь способствовало возникновению все большего числа центров обучения анестезии у детей. В настоящее время существует более 50 подобных центров, предлагающих усовершенст­вованное обучение по анестезии в педиатрии [2\.

Развитие анестезии в педиатрии стимулирова­ли также и другие факторы. Увеличение населе­ния Америки, требование Правлением Амери­канского общества анестезиологов трехлетнего срока резидентуры по анестезиологии и тенден­ции развития медицины в Америке ускорили процесс развития анестезиологии, дополнив ее введением специального обучения по анестезии в педиатрии. Введение третьего года резидентуры по анестезиологии обеспечивает резидентам воз­можность посвятить изучению этой области 6 мес. Анестезия в педиатрии является интерес­ной, привлекательной, но для многих резидентов в чем-то пугающей специальностью. Это создает ее особенную популярность. Врачи, окончившие резидентуру по анестезиологии и прошедшие 6-месячное обучение по анестезиологии в педи­атрии, принимаются в группу анестезиологов-практиков как "педиатры-анестезиологи". Подоб­ная тактика заставила выдвинуть вопрос, на­сколько достаточным является срок обучения в 6 мес, чтобы квалифицировать кого-либо в каче­стве педиатра-анестезиолога. По мнению боль­шинства экспертов, для становления специали­стов по анестезии у детей требуются навык и клинический опыт, которые нельзя приобрести

Исследования, сопоставляющие связанные с ане­стезией осложнения и смертность в периопера-ционном периоде у детей и взрослых, убедитель­но продемонстрировали, что оба этих показате­ля —' осложнения и смертность — гораздо выше среди педиатрических контингентов [3— 5\. Пуб­ликации Cohen [4\ и Моггау [5] особенно важны в этом отношении. Cohen продемонстрировал более высокую частоту осложнений со стороны дыхательных путей и сердечно-сосудистой систе­мы у детей по сравнению со взрослыми. Моггау при выполнении специального закрытого иссле­дования, спонсируемого Американским общест­вом анестезиологов (АОА) и Американской ака­демией педиатрии (ААП), отметил более высо­кий процент неблагоприятных исходов у детей. Аналогичные неблагоприятные исходы наблюдал Campling в Англии [6]. По данным Кеепап [7], при проведении наркоза анестезиологами общего профиля остановка сердца у младенцев наступала гораздо чаще, чем у специалистов по анестезии у детей.

Приведенная информация подтверждает, что практика анестезии в педиатрии отличается от практики анестезии у взрослых. Кроме того, эти наблюдения убеждают в том, что обеспечение анестезии у детей требует столь же различных знаний, обучения и постоянного обновления опыта. Анестезиологи, желающие проводить ане­стезию у младенцев и детей, нуждаются в специ­альном обучении и опыте, если они обязаны за­ботиться о безопасности этой уникальной груп­пы пациентов. Анестезиологи Великобритании на основании собственного опыта пришли к вы­воду о том, что хирурги и анестезиологи не долж­ны заниматься "случайной педиатрической прак­тикой", поскольку получаемые результаты напря­мую зависят от опыта клиницистов, привлекае­мых к соответствующей работе [8—Щ. Согласно их рекомендациям, следует принять определен­ный регламент по минимальному числу детей, ежегодно курируемых хирургом и анестезиоло­гом, кроме того, разработать региональную сис­тему анестезии у детей, согласно которой дети с наиболее сложными медицинскими проблемами будут переводиться в специализированные цен­тры анестезии для детей. Подобные рекоменда­ции подкрепляются сделанными в США наблю­дениями, сравнивающими результаты вмеша-

тельств по поводу врожденных пороков сердца, выполненных в учреждениях с небольшим чис­лом оперированных детей и в крупных центрах с большим числом подобных операций [11, 12]. Естественно, результаты лечения в крупных цен­трах были гораздо более благоприятными.

Обучение и практика анестезии в педиатрии 17

полученными исследовательской группой по ане­стезии в педиатрии (Hoffman, Kain, Viney [14— 16]). Возникает вопрос, кто должен проводить анестезию у детей в тех госпиталях, в которых ежегодно оперируется лишь очень небольшое их число. Вполне вероятно, что многие анестезио­логи сталкиваются с подобной необходимостью 1 раз за несколько лет.

Само определение анестезии в педиатрии означа­ет обеспечение анестезии у младенцев и детей. Явные анатомические, физиологические и пси­хологические различия между детьми и взрослы­ми пациентами, а также особенности патофизио­логии, определяющие типы и степень тяжести заболеваний у этих двух групп, послужили бази­сом данной книги. "Пограничный возраст" в ане­стезиологии у детей и взрослых трудно опреде­лить. Правильнее говорить о континууме, варьи­рующемся в зависимости от указанных выше различий и от степени психологического разви­тия ребенка. Чем младше пациент, тем более вы­ражены различия.

Центральный вопрос в разработке соответствую­щего обучения анестезии у детей является сле­дующим: "Где и у кого получать практические навыки по анестезии у детей?". К сожалению, имеется весьма мало данных для ответа на этот вопрос. Практика анестезии в педиатрии широко распространена в госпитальных и амбулаторных условиях и проводится как со специальной экс­пертизой, так и без нее. Macario и соавт. [13] изу­чали применение анестезии у детей, госпитали­зированных в стационарах Северной Калифор­нии. По их данным, в 162 из 205 госпиталей это­го региона ежегодно по меньшей мере одна из проводившихся под наркозом операций проводи­лась у детей в возрасте менее 6 лет. Всего же это составило 14 435 операций у 13 188 детей. В 72 % всех госпиталей ежегодно проводилось менее 50 подобных операций. В то же время в 10 других госпиталях ежегодно выполнялось более 100 опе­раций у детей, и в них же проведен 61 % всех случаев анестезии. Таким образом, подавляющее большинство анестезиологической помощи де­тям сосредоточено в госпиталях с большим объе­мом работы по анестезии у детей, однако в боль­шинстве госпиталей региона число подобных на­блюдений весьма ограничено. Результаты приве­денных исследований подтверждаются данными,

Несмотря на все сказанное выше, все дети, нуж­дающиеся в проведении анестезии, не могут быть обеспечены анестезиологами и не получают со­ответствующей помощи от специалистов, обучав­шихся анестезии в педиатрии во время своей ре-зидентуры по анестезиологии. Более важным яв­ляется то обстоятельство, что анестезиологи де­монстрируют непрерывное накопление опыта и компетенции в обеспечении анестезии у данной категории пациентов.

Стремление выяснить различия в обучении и в компетенции, необходимые для анестезиологов, работающих с младенцами и детьми, побудило создать специальную Исследовательскую группу по анестезии в педиатрии*.

Первый из проектов этой группы был направ­лен на изучение различий в уровне необходи­мой компетентности, а также необходимости обучения общей анестезиологии и анестезии в педиатрии. Исследовательская группа разделила всех пациентов на младенцев и детей, а также выделила менее тяжелые и более тяжелые усло­вия, при которых необходимо проведение ане­стезии.

Результатом стало следующее заявление [17\:

"Клиническая компетентность определяется обучением анестезиологов общего профиля и детских анестезиологов анестезии в педиатрии".

1. Анестезиолог общего профиля к окончанию трехлетней резидентуры (САЗ) должен быть компетентен в следующем: а) обеспечение безопасной анестезии и по-сленаркозного ухода за младенцами и детьми, подвергшимися обычной опера­ции, диагностическим или терапевтиче­ским процедурам;

* Данная группа состоит из специалистов по анесте­зии у детей, являющихся членами ведущих комитетов и обществ, представляющих педиатрическую анесте­зиологию в официальных анестезиологических органи­зациях, из руководителей программ обучения анесте­зии у детей и из руководителей анестезиологических служб для детей в детских и университетских госпита­лях.

18 Анестезия в педиатрии

б) распознавание ситуации, когда клиниче­ ское состояние пациента или планируе­ мая процедура, требующая мастерства, легко выполнима, или же требуется по­ мощь, выходящая за пределы возможно­ стей анестезиолога или учреждения;

в) проведение реанимации новорожденных, младенцев и детей.

2. Специалист по анестезии в педиатрии после дальнейшего усовершенствования в течение не менее одного года должен быть профес­сионалом в проведении:

а) анестезии у новорожденных, младенцев и детей, подвергающихся всем видам опе­ раций, диагностическим и лечебным процедурам;

б) реанимации, устранении болей, а также в обеспечении периоперационного ухода за новорожденными, младенцами и деть­ ми в рутинных и критических условиях.

Таким образом, дети со статусом 1 или 2 (по группировке Американского общества анестезио­логов — АОА), нуждающиеся в анестезии по по­воду рутинных операций, диагностических или терапевтических процедур, но не требующих осо­бой анестезиологической техники или интенсив­ной терапии в периоперационном периоде, могут быть доверены анестезиологу, обучавшемуся ане­стезии в педиатрии во время резидентуры по ане­стезиологии.

Анестезиолог, дополнительно совершенство­вавшийся не менее 1 года по анестезии у детей после окончания резидентуры по анестезиоло­гии, является компетентным профессионалом, способным обеспечить заботу о ребенке с любой степенью тяжести заболевания, требующего про­ведения анестезии.

Обучение анестезиологов общего профиля анестезии в педиатрии

Требования Американского совета по высшему медицинскому образованию (АСВМО), касаю­щиеся компетенции анестезиологов, успешно прошедших резидентуру по анестезиологии, яв­ляются базисом их аккредитации по анестезии в педиатрии. Общие аспекты обучения анестезии у детей, принятые в резидентуре, остаются такими же, как и в отношении других областей анесте­зиологии. Анестезиологи в процессе обучения должны усвоить все аспекты периоперационной

анестезии как дидактически, так и клиниче Как ожидается, аккредитованные анестезиол успешно закончившие резидентуру, вполне i петентны в проведении анестезии у дете обычных неосложненных случаях. Это пр смотрено самим определением, данным Иссл вательской группой и определяющим квалиф цию общих анестезиологов. Существует, одн как и в других узких специализациях, специ ное требование по минимальному количеству тей, которых вел врач за время прохождения зидентуры. Программа АСВМО предусматри требование, согласно которому за время рези туры по анестезиологии будущий специа должен наблюдать и провести наркоз не м чем у 100 детей в возрасте до 12 лет, в том ч у 15 младенцев постконцептуального возраст более 45 нед [Щ. За время прохождения р дентуры требуется также приобретение клин ского опыта по другим практическим аспе анестезии (в том числе по нейроанестезии, стезии при операциях на сердце, по региона] анестезии). Приобретенный в этих отраслях ный опыт может быть применен и при обуч< анестезии у детей.

Обучение специалистов по анестезии в педиатрии: годовая стажировка

Стажировка в области анестезии в педиа обеспечивает возможность достижения "про сионализма" в анестезиологической пом младенцам и детям, когда оно сфокусирован анализе опыта работы за 12 мес и более в о шении детей с осложненными медицине! проблемами. Так, основное внимание удел* детям с серьезными врожденными дефек или иными медицинскими проблемами, со вождающимися деформацией дыхательных г (с сопутствующими метаболическими и эле» литными аномалиями), требующими xnpypi ского вмешательства. Подобные пациенты * нуждаются в проведении интенсивной тер до и/или после операции.

Часть работы Исследовательской гругап анестезии в педиатрии, сформированной О ством по анестезии в педиатрии, состоит i цензировании программ содружественного чения анестезии в педиатрии, а также в сосп нии подобных обучающих программ. Предм беспокойства обеих названных организаций < отсутствие согласия по определению сте обученности и опытности, необходимых для знания кого-либо специалистом по детской стезиологии. Обе группы даже не проявлял* лания выдвинуть удовлетворительное onpej ние понятий обученности и опытности. At данной проблемы выявил отсутствие об

подхода к продолжительности обучающих про­грамм, к последовательности их проведения, к количеству и характеру рассматриваемых клини­ческих случаев, а также к составу и степени сложности программ. В качестве образца некото­рые программы фокусируют внимание на выпол­нении анестезии у младенцев с врожденными за­болеваниями сердца. Другие обучающие про­граммы основное внимание уделяют иным типам хирургической патологии, исключая поражения сердца. Согласно некоторым из них, достаточно трехмесячного срока обучения на третьем году резидентуры по анестезиологии. По мнению дру­гих, это обучение должно занимать 2 года и про­водиться после окончания резидентуры по ане­стезиологии. Большинство программ предусмат­ривает проведение обучения в больших педиат­рических коллективах, но некоторые не согласны с этим. Ряд обучающих программ основан на ра­боте в независимых детских госпиталях, не вклю­ченных в число выполняющих программы рези­дентуры, но аккредитованных Американским со­ветом высшего медицинского образования (АСВМО). Подобные тренировочные программы находятся под угрозой лишения своей аккредита­ции со стороны АСВМО, даже если они призна­ны выдающимися обучающими центрами по анестезии в педиатрии.

Результатом всей приведенной информации явилось единодушное предложение со стороны Общества анестезии в педиатрии, Отделения ане­стезиологии Американской академии педиатрии, Исследовательской группы по анестезии в педи­атрии (при поддержке Комитета по анестезии в педиатрии Американского общества анестезио­логов) ввести формальную аккредитацию обу­чающих программ по анестезии в педиатрии. По­добная заявка была одобрена в 1998 г. АСВМО и подчеркивает, что

Аккредитация специализированной программы по анестезии в педиатрии возможна только в том случае, когда она является частью основной про­граммы обучения в резидентуре по анестезиологии, принятой и одобренной АСВМО. Следовательно, специализированное обучение анестезии в педиат­рии может проводиться только в учреждениях, выполняющих эту основную программу в соответ­ствии с формальным договором. Руководитель ос­новной программы резидентуры по анестезиологии несет ответственность за назначение руководите­ля вспомогательной программы по анестезии в пе­диатрии, определяет ее объем и продолжитель­ность обучения.

Аккредитованная программа обучения должна предусматривать не менее 1 года обучения в кли­нике. Необходим также четко установленный

2-998

Обучение и практика анестезии в педиатрии 19

учебный план. Должен быть определен спектр клинической патологии, включающий все ее ти­пы, встречающиеся в практических условиях, и в объеме, утвержденном АСВМО. Факультет дол­жен формироваться из специалистов по анесте­зии у детей [19\.

До недавнего времени уделялось очень мало вни­мания обстановке, в которой осуществлялись анестезия и операция у младенцев и детей. Су­ществовали стандарты ведения детей, нуждаю­щихся в интенсивной терапии, однако подобных стандартов не было в отношении периопераци-онного периода. Их отсутствие ставило анесте­зиологов в тяжелое положение. Не было никаких сведений об опыте и обучении, необходимых анестезиологу, а последний мог сталкиваться с необходимостью проводить наркоз в неопти­мальной обстановке. Работа по данной проблеме была начата консорциумом по анестезии в педи­атрии в районе залива Сан-Франциско (BAYPAC). Результаты его рекомендаций были дополнены и усовершенствованы Комитетом по контролю качества при Отделении анестезиоло­гии Американской академии педиатрии при по­стоянном сотрудничестве, замечаниях и одобре­нии Исследовательской группы по анестезии в педиатрии и Общества анестезии в педиатрии. Были учтены также комментарии Комитета по анестезии в педиатрии Американского общества анестезиологов. Итоговый документ, озаглавлен­ный "Инструкции по обстановке проведения пе-риоперационной анестезии у детей", был разра­ботан, подписан и опубликован Американской академией педиатрии [20\. Аккредитационная Ассоциация по амбулаторному лечению (АААЛ) квалифицировала данный документ как важный и основополагающий [21].

Цель работы всех упомянутых комитетов со­стояла в том, чтобы убедиться в создании соот­ветствующих возможностей и поддержки, позво­ляющих анестезиологу обеспечить оптимальную помощь детям на протяжении всего периопера-ционного периода. Документ четко указывал на важность полной комплектации бригады и на возможности проведения полноценной анестезии у ребенка. В нем определялись минимальные требования к возможностям, допускающим про­ведение анестезии у ребенка, и рекомендации по ее выполнению в условиях стационара, прини­мая во внимание отбор больных с учетом имею­щихся возможностей, квалификации анестезио­лога и степени анестезиологического риска. Ре-

20 Анестезия в педиатрии