38.Диспансеризация подростков в детской поликлинике. Военно врачебные и другие комиссии

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ УЧАЩИХСЯ

Диспансеризация — активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья населения,

включающее комплекс профилактических, диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий.

Целью диспансеризации является формирование, сохранение и укрепление здоровья населения,

профилактика заболеваний, снижение заболеваемости (Заболеваемость), инвалидности (Инвалидность),

смертности, достижение активного долголетия. Д. входит в качестве составной части в широкую

систему мер по профилактике заболеваний, осуществляемых государством, обществом,

Здравоохранением. Общегосударственные усилия направлены на улучшение условий труда, быта и

отдыха, обеспечение рационального сбалансированного питания, борьбу с гиподинамией, курением,

употреблением алкоголя, т.е. на формирование здорового образа жизни. В этом комплексе мер важная

роль отводится системе здравоохранения, которая использует диспансерный метод, синтезирующий

профилактику и лечение, направленный на выявление заболеваний в наиболее ранних стадиях и их

предупреждение путем систематического медицинского наблюдения за здоровьем населения.

Диспансеризация включает: ежегодный Медицинский осмотр с проведением лабораторно-инструментальных исследований для выявления

заболеваний в ранних стадиях, а также обследование лиц, имеющих факторы риска развития заболеваний; дообследование нуждающихся с

использованием современных методов диагностики; определение состояния здоровья каждого человека; осуществление комплекса лечебно-

оздоровительных мероприятий больным и лицам с факторами риска и последующее систематическое наблюдение за состоянием их здоровья.

Состояние здоровья наших детей оставляет желать лучшего. Специалисты бьют тревогу. Рождаемость несколько увеличилась, но здоровых

детей становится все меньше. Массовые обследования школьников - диспансеризация - позволяют выявить заболевания и принять

соответствующие меры

. Согласно приказам Минздрава, в 90-х годах прошлого

века для ее прохождения были определены так называемые декретированные возрастные группы: 7 лет - по окончании первого класса, 10 лет -5-й

класс, 11-12 лет - 7-й класс, а затем ежегодно осматривают школьников в 9-м, 10-м, 11-м классах. Диспансеризация включает в себя лабораторное обследование, определение антропометрических данных (рост, вес) и осмотр

специалистами: хирургом (ортопедом), отоларингологом, окулистом, неврологом, эндокринологом (с 10 лет), а с 15 лет - флюорографию органов

грудной клетки. Комплексную оценку состояния здоровья проводит педиатр

Ежегодно в начале учебного года детская поликлиника составляет графики диспансеризации по школам, по классам, и врачи-специалисты

отправляются в учебные заведения. Декретированные группы детей практически все проходят диспансеризацию, за исключением тех, кто в день ее проведения отсутствует в

школе. Диспансеризация предусматривает только предварительную постановку диагноза. Если нужно обследование, ребенку выпишут

направление. Дальше уже задача родителей - пройти его.

После профосмотра врачи определяют группу здоровья каждого школьника. Их пять:

 К первой относятся не только абсолютно здоровые дети, но и не имеющие неблагоприятных социальных факторов (таких, как неполные

или неблагополучные семьи, и ряд других).

 Основная масса ребят (67-70 процентов) попадает во вторую группу, их можно считать практически здоровыми. Это дети с

незначительными нарушениями, без функциональных отклонений.

 В третьей группе - школьники с хроническими заболеваниями, но без обострений.

 В четвертой - «хроники» в стадии декомпенсации, когда есть нарушения функции органов, как правило, это дети, имеющие

инвалидность.

 К пятой группе здоровья относятся лежачие, с ограниченными физическими возможностями.

Минздрав взял курс на здоровье подростков и объявил о дополнительной углубленной диспансеризации 14-летних школьников. Поводом

стало то, что именно у этой группы часто появляются заболевания репродуктивной сферы. Дети становятся взрослыми, но многого в своем

взрослеющем организме не понимают, многого не знают. Разговаривать с родителями на такие темы подростки смущаются. Задача врачей

одновременно с выявлением заболеваний помочь ребятам правильно относиться к своему организму, чтобы сберечь здоровье будущих отцов и

матерей. Известно, что в 14 лет у детей «вылезают» все болезни, так как в период наиболее интенсивного роста ослабевает иммунитет. Что

показал осмотр подростков другими врачами-специалистами? На первом месте болезни костно-мышечной системы - нарушение осанки,

сколиозы, плоскостопие.

В последние годы диспансеризации школьников уделяется все больше внимания. И это не случайно. За время учебы состояние здоровья

детей ухудшается. Если в первом классе, как заметил президент Д. Медведев, отклонения имеют до трети детей, то к окончанию школы - почти 90

процентов. И хотя у многих это всего лишь кариес или ухудшение зрения, то у 18 процентов болезни серьезные.

Так, заболеваемость детей сколиозом за школьные годы возрастает в 5,7 раза, нарушение слуха - почти в 1,5 раза, до трети детей страдают

желудочно-кишечными заболеваниями. Для того и проводится диспансеризация, чтобы выявить отклонения в состоянии здоровья детей и

вовремя начать лечение. Медики призывают родителей внимательно относиться к результатам профосмотров школьников. Все данные

профилактических осмотров заносятся в учетную форму 026/у.

Военно-врачебная экспертиза (ВВЭ) – медицинское освидетельствование врачами – экспертами граждан и военнослужащих с целью изучения и оценки состояния здоровья и физического развития для определения их годности к военной службе, обучению (службе) по военно-учетной специальности, разрешения других вопросов экспертизы с вынесением письменного заключения.

ВВЭ проводится в мирное и военное время в ВС для определения категории годности граждан РФ по состоянию здоровья к военной службе, а также в целях определения причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний у граждан с прохождением ими военной службы (военных сборов).

Для решения задач ВВЭ в ВС создаются органы военно-врачебной экспертизы – штатные и нештатные (постоянно и временно действующие) военно-врачебные комиссии (ВВК).

Примером штатных военно-врачебных комиссий являются:

- Центральная военно-врачебная комиссия МО РФ (ЦВВК МО РФ);

- Центральная врачебно-летная комиссия МО РФ (ЦВЛК МО РФ);

- Центральная военно-врачебная комиссия РВСН (ЦВВК РВСН);

- Центральная военно-врачебная комиссия ВМФ (ЦВВК ВМФ);

- Военно-врачебная комиссия военного округа (ОВВК) и др.

К нештатным постоянно действующим ВВК относятся:

- госпитальные, гарнизонные военно-врачебные комиссии;

- врачебно-летные комиссии авиационных госпиталей;

- ВВК Управления Командующего ВДВ;

- ВВК соединений ВДВ и др.

Нештатные временно действующие ВВК (ВЛК) создаются:

- для медицинского освидетельствования граждан, призванных на военную службу и прибывших к месту службы;

- для очередного планового освидетельствования летного состава, личного состава Воздушно-десантных войск;

- для освидетельствования водолазов;

- для медицинского освидетельствования военнослужащих, привлекаемых к подводному вождению танков и других машин.

Штатные ВВК (ВЛК) комплектуются врачами, имеющими клиническую подготовку по одной из специальностей: хирургия, терапия, невропатология, психиатрия, офтальмология, оториноларингология.

Центральная военно-врачебная комиссия МО РФ является высшим органом военно-врачебной экспертизы в ВС РФ. ЦВВК МО РФ по вопросам военно-врачебной экспертизы подчиняются все штатные и нештатные (постоянно и временно действующие) ВВК (ВЛК) ВС РФ.

Военно-врачебная комиссия военного округа является руководящим органом военно-врачебной (врачебно-летной) экспертизы в военном округе. ВВК военного округа по вопросам ВВЭ подчиняются все штатные и нештатные (постоянно и временно действующие) ВВК (ВЛК) военного округа, в том числе и ВВК медицинских учреждений государственной и муниципальной системы здравоохранения, находящихся на территории военного округа, в которых проходят обследование, лечение и освидетельствование военнослужащие.

В военно-медицинском лечебном учреждении нештатная постоянно действующая ВВК (ВЛК) создается ежегодно приказом начальника этого учреждения. В состав ВВК назначаются председатель, заместитель председателя (один из членов комиссии), члены комиссии: не менее трех врачей-специалистов.

Заключения нештатных постоянно действующих ВВК (ВЛК) о годности к военной службе с незначительными ограничениями, об ограниченной годности к военной службе, о негодности к военной службе, о негодности к службе в Воздушно-десантных войсках, плавающем составе Военно-Морского Флота, морской пехоты, специальных сооружениях, о негодности к работе с РВ, ИИИ, КРТ, источниками ЭМИ – подлежат утверждению соответствующей штатной ВВК (ВЛК), о чем объявляется освидетельствуемому на заседании ВВК (ВЛК).

Заключение нештатных постоянно действующих ВВК (ВЛК) о нуждаемости в отпуске по болезни подлежат контролю соответствующей штатной ВВК (ВЛК).

Согласно Руководству по медицинскому обеспечению ВС РФ начальник медицинской службы гарнизона обязан руководить деятельностью гарнизонной ВВК.

Гарнизонная ВВК создается в военной поликлинике (гарнизонной поликлинике, поликлиническом отделении военного госпиталя), отдельном медицинском батальоне (медицинской роте), гарнизонном лазарете для освидетельствования граждан, имеющих право на бесплатное медицинское обслуживание в этих учреждениях. Гарнизонные ВВК по вопросам военно-врачебной экспертизы подчиняются соответствующим штатным ВВК по принадлежности.

На гарнизонную (госпитальную) ВВК возлагается:

- освидетельствование военнослужащих и других категорий граждан, подлежащих освидетельствованию этими ВВК;

- контроль по материалам военно-врачебной экспертизы за качеством лечебно-диагностической работы в военно-медицинском (медицинском) учреждении, в котором ВВК создана, а также в воинских частях гарнизона;

- анализ и обобщение результатов освидетельствования военнослужащих и других категорий граждан;

- консультация врачей по вопросам военно-врачебной экспертизы.

Нештатные временно действующие военно-врачебные комиссии создаются на определенный период времени приказами соответствующих должностных лиц.

В состав ВВК для освидетельствования граждан, призванных на военную службу и прибывших к месту службы, дополнительно назначаются психиатр, дерматовенеролог и, в случае необходимости, врачи других специальностей.

Председателем нештатной временно действующей ВВК (ВЛК) назначается врач-специалист, наиболее подготовленный по вопросам военно-врачебной экспертизы. В соответствии с предназначением на нештатные временно действующие ВВК возлагается определение годности (негодности) граждан к обучению (службе) по военно-учетной специальности, к службе в ВДВД, к подводному вождению танков и других машин.

Нештатные временно действующие ВВК имеют право выносить заключение только по тем вопросам, для решения которых они созданы. В отношении военнослужащих, признанных негодными к обучению (службе) по военно-учетной специальности, нештатные временно действующие ВВК имеют право вынести заключение о годности к военной службе только по категориям: «А» – годен к военной службе, «Б» - годен к военной службе с незначительными ограничениями.

В отношении военнослужащих, признанных нештатной временно действующей ВВК негодными к обучению (службе) по военно-учетной специальности, выносится заключение о годности к военной службе только по категориям: «А» – годен к военной службе, «Б» – годен к военной службе с незначительными ограничениями. При заболеваниях, предусматривающих степень годности В, Г или Д, решение выносится только после обследования в военно-медицинском учреждении госпитальной или гарнизонной ВВК.

39.Диспансерное наблюдение за детьми с патологией почек острый и хронический пиелонефрит, глоиерулонефрит, сердечно-сосудистой системы (ревматизм, пороки сердца, ВСД, ревматоидный артрит), легких (пневмонии, бронхиты, бронхиальная астма, хроническая пневмония), желудочно-кишечного тракта ( гастродуодениты, язвенная болезнь, дискинезии желчевыводящих путей), эндокринопатиями (сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз, субнанизм, ожирение).

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ НА ВЕСЬ ПЕРИОД ДЕТСТВА.

(см. рис.)

Утвердившимися принципами диспансеризации детей, заболевших гломерулонефритом, является этапность, непрерывность наблюдения и преемственность в работе стационара: участкового педиатра, нефролога, узких специалистов. Длительность наблюдения за детьми, перенесшими острый ГН при самых благоприятных результатах, т.е. полной клинико-лабораторной ремиссии, составляет 8 лет. Необходимость такого продолжительного контроля за состоянием здоровья ребенка связана с многими причинами:

- с проведением поддерживающей терапии у части больных ГН,

- с запаздыванием "морфологического" выздоровления по сравнению с клинико-лабораторными показателями.

Остается опасность возникновения рецидива болезни у детей, перенесших нефротическую форму нефрита. Рецидивы заблевания особенно вероятны в первые 2 года от начала болезни.

У многих детей, заболевших острым гломерулонефритом, в первые годы реабилитации наблюдается состояние повышенной функциональной ранимости почек, проявляющееся умеренным мочевым синдромом после физического напряжения, волнения, на фоне интеркурентных заболеваний.

Дети с гломерулонефритом, выписанные из стационара с полной клинико-лабораторной ремиссией, осматриваются врачом в первые 6 месяцов, - ежемесячно. Учитывая склонность ГН к рецидивированию, важно при осмотре не пропустить субклинические признаки латентного течения заболевания, поэтому обращается внимание на цвет кожи, наличие пастозности, признаков интоксикации, регистрируется уровень АД и суточный диурез.

Кратность обследования после перенесенного острого ГН или очередного обострения хронического ГН на первом году - ежемесячно в течение 6 - 12 месяцев, в последующие годы диспансеризации с осмотрами 4 - 6 раз в год при условии сохранения клинико-лабораторной ремиссии. При этом проводится общий анализ мочи 1 раз в 3 - 4 недели, анализ крови 1 раз в 2 месяца, биохимических показателей 1 раз в 2 месяца, проба по Зимницкому 1 раз в 3 месяца. В последующие годы диспансерного наблюдения - осмотры больных каждые З - 6 месяцев, анализы мочи - ежемесячно, анализ крови 2 - 4 раза в год, биохимические анализы 1 - 2 раза в год (включая определение протеинограммы, холестерина, мочевины, остаточного азота); проба Зимницкого 1 раз и полгода. Больные, выписанные в стадии частичной

клинико-лабораторной ремиссии, подлежат осмотру чаще: 1 раз в 1 - 3 месяца, анализ мочи 1 раз в 2 - 3 недели, анализ крови 1 раз в 2 - 3 недели, биохимические исследования 1 раз в 3 - 6 месяцов, проба по Зимницкому 1 раз в 3 месяца.

Питание в период реабилитации после перенесенного острого ХГН имеет ряд особенностей. Щадящая диета рекомендуется на протяжении не менее 6 месяцев. Детям разрешается вегетарианские супы с добавлением отварного мяса, рыбы. Исключаются мясные, рыбные, грибные бульоны, копчености, соленья и др. облигатные аллергены. При нефротической форме ГН диета с ограничением соли и животного белка более продолжительна - до 8 - 12 месяца, на период приема поддерживающих доз глюкокортикоидов. Самочувствие этих детей обычно вполне удовлетворительное. Дети школьного возраста могут начать посещение школы. Однако им рекомендуется дополнительный выходной день, а в процессе амбулаторного лечения регулярный контроль анализов мочи, крови.

План диспансерного наблюдения больных с ХГН строится в зависимости от формы и периода заболевания. Требования к диете практически те же. Питание должно соответствовать возрастным потребностям в основных пищевых ингредиентах и содержать несколько больше, чем в норме, витаминов группы В, А, С, Р. Периодически - в холодное время года показано назначение витамина Д. Из диеты исключают мясные, рыбные и грибные отвары как содержащие большое количество экстрактивных веществ. Важно исключить из рациона продукты, на которые ребенок дает аллергические реакции. Противопоказано употребление продуктов, богатых поваренной солью (острые сыры, соленья, копчения), содержащих много эфирных масел. Количество соли в пище ограничивают наполовину (3 - 5 гр.), особенно при нефротической и смешанной формах. Жидкость у детей с латентным течением не ограничивают. При нефротической форме болезни суточное количество жидкости не должно превышать более, чем на 200 - 300 мл. суточный диурез. При появлении отеков количество употребляемой жидкости должно быть равно величине суточного диуреза или несколько меньше.

В период клинико-лабораторной ремиссии, ребенку с ХГН важно организовать щадящий режим с достаточным отдыхом и исключением возможностей физического перенапряжения. Дети могут посещать школу, иметь умеренные физические нагрузки, заниматься гимнастикой, ЛФК или посещать занятия физкультурой для ослабленных детей. Запрещается участие в соревнованиях, выполнять упражнения, требующие большого физического напряжения; плавать, т.к. нахождение в прохладной воде рефлекторно вызывает спазм сосудов. Нельзя допускать переохлаждения.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ.

Медикаментозная терапия детей с ГН также строится в зависимости от форм, периода заболевания. Одной из мер эффективной терапии, диспансеризации и профилактики рецидива болезни являются серьезное отношение родителей, пациента и участкового педиатра к любому интеркуррентному заболеванию ребенка, среди которых наиболее часто встречаются ОРВИ. Независимо от тяжести проявления заболевания необходим постельный режим, прием антибактериальных препаратов в течение 7 - 10 дней, рутина, витамина С, антигистаминных средств.

Дети, находящиеся на поддерживающей прерывистой терапии ГК, на период ОРВИ (и других заболеваний) должны получать эти препараты ежедневно в дозе 10 - 20 мг/сутки в течение 10 - 14 дней. После интеркуррентного заболевания обязательно проводится общий анализ мочи и крови и постепенный перевод на прерывистый курс ГК. Детям, у которых активная кортикостероидная терапия проводилась и уже отменена, в течение ближайших двух лет рекомендуется на фоне интеркуррентных заболеваний (ОРВИ, пневмония и другие простудные заболевания, хирургические вмешательства), не дожидаясь ухудшения анализа мочи, проводить короткий курс гормонотерапии - 1 - 2 - 3 недели в тех максимальных дозах, которые ребенок получал в стационаре.

При развитии обострения: (ухудшение самочувствия, объективного состояния, изменения в анализах мочи) больной направляется в специализированный стационар. В направлении необходимо указать даты предыдущего лечения в стационаре, характер проведенного лечения и его эффективность, результаты обследования в стационаре.

План медикаментозной поддерживающей терапии.

1. Дети после острого ГН с нефритическим синдромом - в полной ремиссии с возможным выздоровлением в 92 - 98% должны получать:

ПЕРВЫЙ ГОД:

- круглогодично бициллинопрофилактика (бициллин-5),

- индометацин 25 - 50 мг/сутки 1 - 2 месяца.

I-ое полугодие:

- курантил 1 - 2 месяца,

- эзкузан 1 месяц,

- травы с гемостатическим действием: крапива, тысячелистник, корень кровох лебки, пастушья сумка;

- травы с противовоспалительным действием: ромашка, зверобой, подорожник, брусничник, толокнянка;

- травы с регенерирующим действием: шалфей, ромашка.

II-ое полугодие:

- курс витамина Е - 2 мг/кг, 1 месяц;

- унитиол 5% 0.1 мл/кг в/м 1 раз в сутки, 10 - 14 дней;

- димефосфон 30 - 50 мг/кг на 2 - 3 приема, 2 месяца.

При неполной ремиссии, т.е. при затяжном течении:

- также бициллинопрофилактика;

- индометацин (или другой противовоспалительный препарат) до 2 - 3 месяцев с постепенным снижением дозы;

- курантил до 2 - 3 месяцев;

- проведение активной антиоксидантной терапии во втором полугодии.

При длительном лечение с применением антисклеротических (делагил или его аналоги) и противовоспалительных средств, отдельные больные, у которых был острый ГН с нефритическим синдромом, изолированным мочевым синдромом, принявшим затяжное течение, могут получать делагил до 1 года.

2. Дети после острого ГН с нефротическим синдромом в полной ремиссии получают поддерживающую терапию в течение года:

- курантил на 1 - 2 месяца с переводом на прерывистый курс;

- сочетать с препаратами калия;

- диета обогащенная продуктами содержащими калий;

- периодически - по показаниям - курсы верошпирона;

- бициллинопрофилактика в течение 1 года;

- травы с противовоспалительным, регенерирующим, диуретическим действием.

При неполной ремиссии:

- Глюкокортикоиды в течение года со снижением дозы и переводом на прерывистый курс;

Диспансерное наблюдение детей с острым и хроническим пиелонефритом

Пиелонефрит - это микробно-воспалительное заболевание, вызванное

инфицированием чашечно-лоханочной системы и тубуло-интерстициальной ткани почек.

МКБ-Х: N10-N11.

Лечебно-реабилитационные мероприятия

1. Режим щадящий, с ограничением физической нагрузки. Посещение школы или

ДОУ разрешено при отсутствии экстраренальных проявлений.

2. Диета - стол № 5 с исключением облигатных аллергенов, при вторичных

пиелонефритах - исключение индивидуальных продуктов.

3. Медикаментозная терапия:

а) Антибактериальная терапия после выписки из стационара применяется непрерывно

по 10-14 дней с последующим переходом на прерывистый курс (по 10-14 дней

пациент получает уросептик, затем сбор трав) до 3-5 месяцев, при обструктивных формах

пиелонефрита - до 1 года.

б) Препараты, направленные на повышение общей реактивности

(неспецифические иммуномодуляторы, адаптогены, поливитамины).

в) Биопрепараты - по показаниям (при дисбактериозе кишечника).

г) Мембраностабилизаторы - по показаниям.

д) Санация очагов хронической инфекции 2 раза в год.

4. Немедикаментозная терапия:

а) Фитотерапия - травы с мочегонным и противовоспалительным действием

(шиповник, лист черной смородины, плоды можжевельника, лист толокнянки, брусники,

подорожника, крапивы, полевого хвоща, плоды и листья лесной земляники) по 10-12

дней в месяц, 2-3 раза в год. Для проведения базисного лечения и профилактики обострения

широко используется фитопрепаратКанефрон.

б) Физиотерапия (электролечение, теплолечение, бальнеотерапия).

в) Минеральные воды (Славяновская, Смирновская, Нафтуся) курсами по 20-30 дней,

1-3 курса в год.

г) Массаж - 2 раза в год.

д) ЛФК.

5. Физкультурная группа: При обструктивном пиелонефрите занятия физкультурой

противопоказаны до 6 месяцев, далее – специальная физкультурная группа, в стадии

стойкой клинико-лабораторной ремиссии - подготовительная группа.

6. Санаторно-курортное лечение: Местный санаторий показан в стадии стойкой

клинико-лабораторной ремиссии, продолжительность которой не менее 6 месяцев.

7. При интеркуррентных заболеваниях - симптоматическая терапия + контроль анализов

мочи в начале заболевания, по выздоровлении и через 2-3 месяца после выздоровления. 23

На 2м и в последующие годы наблюдения курсы реабилитационной терапии

проводятся 2 раза в год (осень, весна), продолжительностью 4-6 недель

Диспансеризация при хрон гломерулонефрите

Диспансеризация – срок наблюдения – пожизненно

 частота осмотра специалистов - педиатр 1-2 год 1 раз в месяц; затем 1 раз в 2-3 мес.

При снижении функции почек – ежемесячно. Нефролог – 1 раз в 2-3 мес. Стоматолог,

отоларинголог, окулист 1 раз в 6 мес.

Симптомы, которые требуют внимания – общее состояние, величина АД, диурез,

отеки; мочевой синдром (лейкоциты, эритроциты, белок); состояние функции почек

(клиренс эндогенного креатинина, проба Зимницкого); изменения в анализах крови 22

(лейкоциты, тромбоциты, СОЭ); нарушение минерального обмена (гипогликемия,

гипокальциемия, гипокалиемия, глюкозурия, гипонатриемия). Клинические признаки

 почечной недостаточности. Состояние ЖКТ, костной и эндокринной системы у

детей, получающих кортикостероидную и цитостатическую терапию.

 Дополнительные методы исследования – анализ мочи при обострении: 1 раз в 15

дней, затем 1 раз в месяц; Суточная моча на белок и по Аддису 1 раз в 15 дней, при

ремиссии – 1 раз в 6 мес. Биохимический анализ крови (протеинограмма, креатинин,

мочевина, холестерин) 1 раз в 6 мес. Исследование функций почек – 1 раз в 6 мес. Посев

мочи на БК и осмотр фтизиатра 1 раз в год.

 Критерии эффективности диспансерного наблюдения – достижение длительной

ремиссии и отсутствие признаков хронической почечной недостаточност

С диспансерного учета не снимаются до передачи во взрослую лечебную сеть.

С патологией ССС

На диспансерном учете в кардиоревматологическом кабинете детской поликлиники находятся следующие группы детей:

I – больные ревматизмом в активной и неактивной фазах и ревматическими пороками сердца;

II – больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы неревматической этиологии;

III – больные с врожденными пороками сердца и сосудов;

IV – больные с вегетососудистой дистонией, с первичной и симптоматической артериальной гипертензией;

V – с диффузными заболеваниями соединительной ткани и ювенильным ревматоидным артритом.

I группа – в остром периоде ревматизма необходима госпитализация больных на протяжении не менее 1,5–2 месяцев, в дальнейшем долечивание в местном санатории.

Режим больного после выписки из стационара или санатория зависит от общего состояния ребенка, от характера изменений со стороны сердца и степени нарушения кровообращения. При удовлетворительном состоянии и незначительно выраженных изменениях со стороны сердца, при хороших функциональных пробах режим больного постепенно расширяется. Ребенку разрешаются школьные занятия при условии выполнения щадящего режима (дополнительный выходной день) и систематического контроля врача школы. Регулярному наблюдению врача с соблюдением щадящего режима подлежат и дети других учреждений (детский сад).

Больным со значительными изменениями сердечно-сосудистой системы (пониженная функциональная способность миокарда, комбинированный порок сердца с явлениями нарушения кровообращения) посещение школы, детского сада не показано, они должны заниматься в домашних условиях по сокращенной школьной программе.

На первые шесть месяцев со времени стихания активного процесса все больные освобождаются от занятий на уроках физкультуры и посещения кабинета ЛФК. В дальнейшем участие в специальной и подготовительной группах решается индивидуально, в основной группе занятия разрешаются не ранее чем через 2 года.

Профилактические прививки больным, пронесшим ревматизм, первые два года не проводятся.

Профилактика обострений заболевания

Текущая профилактика

1. Тщательное наблюдение за больным во время интеркурентных заболеваний (на 10 дней назначаются антибиотики пенициллинового ряда в сочетании с противовоспалительными средствами, витаминами).

2. Выявление и тщательная санаций очагов хронической инфекции.

3. Все оперативные вмешательства (тонзиллэктомия, экстракция зуба и др.) должны проводиться под защитой регулярного введения пенициллина до и после операции.

Вторичная бициллино-медикаментозная профилактика приводится круглогодичным введением бициллина‑1 или бициллина‑5, причем больным, перенесшим первичный ревмокардит без признаков клапанного поражения или хорею без явных сердечных изменений, бициллин вводят в течение 3‑х лет подряд, а больным, перенесшим первичный ревмокардит с формированием порока сердца или возвратный ревмокардит – не менее 5 лет подряд.

Дозы бициллина‑5: детям дошкольного возраста 750 000 ЕД 1 раз в 2 недели; школьникам – 1 500 000 ЕД 1 раз в 4 недели.

Бициллин-1: детям дошкольного возраста 600 000 ЕД 1 раз в 2 недели; школьникам – 1 200 000 ЕД 1 раз в 4 недели.

Перед назначением бициллина проводится подъязычная проба.

Кроме того, весной и осенью назначается одно из нестероидных противовоспалительных средств из расчета ½ лечебной дозы.

При непрерывно рецидивирующем и латентном течении процесса бициллинопрофилактика проводится на фоне продолжающегося приема хинолиновых препаратов, а при выраженной декомпенсации сердечной деятельности на фоне терапии сердечными гликозидами и другими сердечными средствами.

Периодичность наблюдения за детьми устанавливается индивидуально, однако в течение первых 12 месяцев после выписки из стационара осмотры должны проводиться врачом кардиоревматологического кабинета ежемесячно (в активной фазе), в неактивной фазе в течение первого года – 1 раз в 3 месяца, а затем 1 раз в 6 месяцев с обязательным обследованием в кабинете функциональной диагностики и клинико-лабораторными исследованиями.

Показания к санаторно-курортному лечению: дети с I степенью активности ревматического процесса и в неактивной фазе заболевания.

Детские ревматологические санатории имеются на следующих курортах: Кисловодск, Арзни, Цхалтубо, Сочи, «Горячий ключ» в Краснодарском крае, Белокуриха.

Дети, перенесшие ревматизм, находятся под диспансерным наблюдением до передачи и подростковый кабинет.

II группа – режим ребенка, занятия в основной группе на уроках физкультуры, проведение профилактических прививок решаются индивидуально по состоянию. Так, детям, перенесшим острый неревматический кардит, прививки противопоказаны в течение 3–5 лег. При хроническом кардите вакцинация абсолютно противопоказана. Врач следит за выполнением назначений и рекомендаций, сделанных в стационаре, и при необходимости проводит их коррекцию.

Перенесшие неревматический кардит длительно получают дигоксин и препараты калия, 2–3 раза в год проводятся курсы метаболической терапии (то же детям с миокардиодистрофией).

Продолжительность диспансерного наблюдения в среднем 2–3 года, контроль ЭКГ 1 раз в 3–6 месяцев.

Профилактика обострений: мероприятии по борьбе с частыми простудными заболеваниями, лечение хронических очагов инфекций, при необходимости радикальное. Бициллинопрофилактика не показана.

Режим двигательной активности детям, перенесшим неревматический кардит ограничивается, назначается лечебная физкультура, тогда как при миокардиодистрофиях постепенно расширяегся.

III группа. Режим ребенка, лечебные и профилактические мероприятия решаются индивидуально. Больные, отягощенные хроническими очаговыми инфекциями, подлежат тем же профилактическим мероприятиям, что и дети 1 и 2 групп (правильное ведение при интеркурентных заболеваниях, санация очагов хронической инфекици, бициллино-медикаментозная профилактика, санаторно-курортная помощь).

Профилактические прививки при отсутствии признаков нарушения кровообращения проводятся, у остальных детей решение принимается индивидуально, по состоянию. Периодичность и длительность диспансерного наблюдения (включая лабораторные исследования и обследования в кабинете функциональной диагностики) также определяются индивидуально.

Диспансерное обследование в поликлинике не реже одного раза в год. По возможности в кардиохирургическом институте (отделении) 1 раз в 2 года. Плановое хирургическое лечение осуществляется в период относительной компенсации порока. Снимаются с учета дети, если в течение 2‑х лет после операции отсутствует нарушение кровообращения.

IV группа. Диспансерное наблюдение и обследование детей с гипертоническими, гипотоническими состояниями должны проводиться первые два месяца после выявления заболевания не реже двух раз в месяц.

Профилактические мероприятия: 1) правильное лечение интеркурентных заболеваний, 2) санация очагов хронической инфекции, 3) курсы седативной терапии, 4) санаторно-курортное лечение.

Профилактические прививки решаются индивидуально по состоянию.

Снимаются с учета дети, если в течение 6–8 месяцев у них наблюдается стойкая стабилизация изменении или ремиссия.

V группа.

1) Ревматоидный артрит (PA).

Диспансеризация основана на принципах этапности и преемственности (стационар–поликлиника–курорт).

Задачи:

1. Динамический контроль за течением РА в ходе длительного наблюдения.

2. Поддержание ревматоидного процесса на уровне минимальной активности.

3. Коррекция проводимой терапии.

4. Осуществление реабилитационных мероприятий (ЛФК, массаж, механотерапия, физиотерапия).

5. Вторичная профилактика обострений РА (санация хронических очагов).

6. Определение показаний к госпитализации или санаторно-курортному лечению.

Кратность осмотров при суставных формах – 1 раз 3 в месяца. При наличии системных проявлений, а также при лечении цитостатиками, левамизолом, D‑пенициламином, большими дозами глюкокортикостероидов – ежемесячно.

Показания для санаторно-курортного лечения: заболевание в фазе ремиссии, а также минимальная и умеренная активность ревматоидного процесса без заметного прогрессирования.

Курорты: Пятигорск, Сочи – Мацеста, Евпатория, Цхалтубо, Липецк.

Медицинский отвод от профилактических прививок на 2 года после обострения РА.

2) Диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ).

Задачи:

1. Долечивание (завершение активной терапии).

2. Проведение терапии, поддерживающей состояние клинико-лабораторной ремиссии.

3. Определение двигательного режима и листы, объема допустимых нагрузок.

4. Профилактика рецидивов заболевания путем выявления начальных признаков активации.

Запрещается: загорать, подвергать ультрафиолетовому облучению, переливать кровь, плазму, гамма-глобулин, проводить прививки без строгих эпидемиологических показаний.

Санаторно-курортное лечение. Системная красная волчанка при подостром и хроническом течении – только местные санатории. Системная склеродермия и дерматомиозит – бальнеологические курорты (Пятигорск, Липецк, Сочи, Одесса, Евпатория). Направлять в фазу ремиссии либо с минимальной активностью при первично-хронических вариантах течения.

С патологией легких

БА

Необходимым условием диспансеризации является преемственность в наблюдении и лечении больных на этапах стационар–поликлиника–санаторий.

Диспансерное наблюдение осуществляет врач-пульмонолог или участковый педиатр.

Каждому больному составляется индивидуальный план проведения диспансерного наблюдения с определением объема лечебно-оздоровительных мероприятий, контроля за их выполнением и анализа качества и эффективности диспансеризации.

На каждого больного заполняется форма №30 и паспорт больного бронхиальной астмой.

Задачи диспансеризации в поликлинике: продолжение лечения, рекомендованного стационаром в выписной справке; лечение в период интеркурентных заболеваний; предупреждение приступов удушья; проведение общеукрепляющей терапии; выявление и санация местных очагов инфекции; санаторно-курортный отбор; профориентация школьников.

Периодичность наблюдения устанавливается индивидуально каждому больному в зависимости от формы и характера течения бронхиальной астмы.

При нетяжелом течении заболевания в межприступном периоде осмотр ребенка проводится 1 раз в квартал, при частых приступах удушья в послеприступном периоде 1–2 раза в неделю, далее 1 раз в 10 дней.

Отоларинголог и стоматолог должны осматривать детей не реже 2‑х раз в год, другие специалисты – по показаниям.

Исследование показателей функции внешнего дыхания должно проводиться при каждом плановом посещении больными поликлиники. Проводят функциональные пробы: Штанге, Генча, гипервентиляционную. При необходимости – рентгенологическое и лабораторное обследование.

Нужна большая разъяснительная работа с родителями больного ребенка и отношении организации внешней среды, режима, прогулок, дозированных физических нагрузок, правильного питания.

Больным следует назначать гипоаллергенную диету с исключением продуктов, к которым больной имеет повышенную чувствительность, а также продуктов, вызывающих сенсибилизацию (яйца, цитрусовые, шоколад, какао, орехи, мед, крабы, раки, клубника, копчености и др.) и со свойствами неспецифических раздражителей (перец, горчица, маринады, соленья). Больным, имеющим чувствительность к плесени, из питания исключают кефир, сыры, квас, дрожжевое тесто.

Необходимо максимальное пребывание ребенка на свежем воздухе, частое проветривание помещений.

В комнате, где он находится, должен быть минимум необходимых вещей, не должно быть мягкой мебели, ковров, занавесей, книг, цветов. Требуется ежедневная, влажная уборка. Недопустимо содержание в квартире домашних животных, птиц, рыб. Ребенок постоянно должен заниматься гимнастикой, получать массаж грудной клетки и включением разрешенных видов спорта (плавание, катание на коньках, лыжах и др.).

С целью повышения реактивности организма назначают поливитамины особенно зимой и ранней весной, применяют глицерам, метилурацил, элеутерококк, настойку корня женьшеня.

При атопической форме бронхиальной астмы показана специфическая гипосенсибилизация, однако ее проводят только после тщательного клинического и аллергологического обследования при стойкой клинико-лабораторной ремиссии в межприступном периоде.

Больным с тяжелым течением бронхиальной астмы в период диспансерного наблюдения продолжается лечение кортикостероидными гормонами, инталом, бронхолитическтми средствами.

Периодически назначаются курсы физиотерапии.

В период заболевания ребенка ОРВИ необходимо сразу же проводить мероприятия, предупреждающие возникновение приступов удушья. Назначают горячие ножные и ручные ванны с постепенным повышением температуры воды от 37°С до 42°С длительностью 10–15 мин., закапывают в нос интал, санорин, галазолин, эфедрин; назначают спазмолитические средства (эуфиллнн, новодрин, эуспиран, изадрин, астмопент, беротек, сальбутамол и др.); гипосенсибилизирующие (тавегил, фенкарол, пипольфен, супрастин, диазолин и др.).

Для разжижения и улучшения выделения мокроты используют 2–3% раствор йодида калия, настой травы термопсиса, отвар алтейного корня, мать-мачехи, чабреца, подорожника, девясила, фиалки и т.д.

Для купирования приступов при легком течении бронхиальной астмы рекомендуются бронхолитические препараты в ингаляциях.

Важным звеном в системе реабилитации детей, больных бронхиальной астмой, является санаторное лечение Оно проводится в специализированных пульмонологических санаториях, расположенных на юге нашей страны (Анапа, южное побережье Крыма санатории в горно-климатических зонах и в местных санаториях.

На санаторное лечение направляются дети и межприступном периоде после предварительной санации очагов хронической инфекции.

Одной из задач диспансеризации является профориентации подростков. Есть ряд профессий, противопоказанных больным бронхиальной астмой в связи с необходимостью пребывания в определенных условиях внешней среды: 1) не благоприятных метеорологических условиях – при значительных колебаниях температуры воздуха, пребывании на открытых ветрам местах, при низких температурах воздуха; 2) пребывание в загрязненных пылью помещениях; 3) работа, связанная с воздействием запахов, различных веществ; 4) работа, связанная со значительными физическими нагрузками; 5) работа, связанная с животными, птицами, рыбами.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ,

ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРУЮ ПНЕВМОНИЮ

Пневмония – инфекционно-воспалительное заболевание легких,

характеризующееся развитием синдрома дыхательной недостаточности

разной степени выраженности, локальным бронхолегочным синдромом

и инфильтративными очаговыми или сегментарными изменениями на

рентгенограмме.

Диспансерное наблюдение осуществляется на основании Приказа

МЗ РФ № 725 от 15.06.83г. «О дальнейшем совершенствовании

амбулаторно-поликлинической помощи детям с пневмонией».

Условные группы наблюдения:

Группа внимания Дети из неблагоприятной микросоциальной среды.

Дети с отягощенным семейным анамнезом по

бронхолегочной патологии.

Дети с частыми ОРВИ в анамнезе и наличием других

отклонений в состоянии здоровья на момент

осмотра.

Группа риска

Дополнительно к вышеуказанным факторам:

Наличие в анамнезе однократно перенесенной

острой пневмонии с осложненным течением,

повторных пневмоний.

Дети с отклонениями в состоянии здоровья в

сочетании с параметрами группы внимания.

Группа

повышенного

риска

Сочетание 4–5 вышеперечисленных факторов.

Показания к госпитализации:

- Дети первого года жизни.

- Дети всех возрастов с осложненным течением пневмонии.

- Дети из неблагополучных социально-бытовых условий, при отсутствии

условий для лечения на дому.

- Дети с отягощенным преморбидным фоном.

- Дети, повторно переболевшие ОРВИ и/или пневмонией.

- Отсутствие эффекта через 36-48 часов от стартовой терапии в

амбулаторных условиях.

Схема диспансерного наблюдения детей, перенесших острую

пневмонию, на педиатрическом участке

Мероприятия Сроки проведения

Наблюдение

педиатром :

Дети в возрасте до 3х месяцев –

- первые полгода после пневмонии 2 раза в месяц,

- затем 1 раз в месяц

От 3х месяцев до 1 года – 1 раз в месяц

От 1 года до 3х лет – 1 раз в 1,5-2 месяца

Дети старше 3х лет – 1 раз в 3 месяца

Наблюдение узкими

специалистами :

Пульмонолог – по показаниям.

ЛОР, стоматолог – 2 раза в год до санации, 1 раз в

год после санации.

Врач ЛФК, реабилитолог – по показаниям.

Лабораторное

обследование :

Клинический минимум (ОАК, ОАМ) 2 раза в год

Функциональное

обследование :

Рентгенконтроль органов грудной клетки при

неосложненных пневмониях не проводится.

Лечебно-реабилитационные мероприятия

Продолжительность курса реабилитационного лечения после

окончания острого периода составляет 3–4 недели. Повторные курсы

реабилитационного лечения следует проводить в весенний период (2–3

недели).

1. Режим: общий (по возрасту).

2. Диета: по возрасту.

3. Медикаментозная терапия:

а) Витаминотерапия (С, В1, В6,В15, Е).

б) Фитотерапия – корень алтея, душица, подорожник, корень солодки,

сосновые почки, растительные адаптогены (элеутерококк, аралия,

женьшень, золотой корень, заманиха).

4. Немедикаментозная терапия:

а) Физиотерапия (диатермия на область надпочечников, УФО общее и

зональное).

б) Массаж (грудной клетки, носа, общий массаж, массаж БАТ).

в) ЛФК (Приложение № 5), дыхательная гимнастика (надувание

воздушных шаров, выдувание мыльных пузырей, игра на трубе, флейте

и др.).

5. Группа закаливания II-III. Закаливающие процедуры разрешают

через 1–2 месяца после заболевания.

6. Группа для занятий физкультурой – подготовительная первые 6

месяцев после выписки, далее – основная. Большие физические

нагрузки (спорт) допустимы через 6 недель при нетяжелой и 12 недель

после осложненной пневмонии.

Вакцинация

Профилактические прививки разрешаются через 1–2 месяца после

выздоровления в зависимости от возраста ребенка и клинической

формы заболевания.

Сроки наблюдения

Длительность наблюдения за детьми, перенесшими пневмонию, в

течение 1 года.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ

С ХРОНИЧЕСКОЙ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Задачи диспансерного наблюдения:

- Обеспечить стабилизацию прогрессирования хронического

бронхолегочного процесса.

- Повысить защитные силы организма ребенка, страдающего

хронической пневмонией.

- Предупредить обострения заболевания путем проведения

периодических курсов лечения и ликвидация очагов хронической

инфекции.

Лечебно-реабилитационные мероприятия

1. Режим: щадяще-тренирующий с освобождением от факультативных

занятий в школе на 2-3 месяца после обострения.

2. Диета: по возрасту, максимально обогащенная животным белком,

витаминами и растительным маслом.

3. Медикаментозная терапия:

а) Антибактериальная терапия – при обострении хронического

процесса.

б) Муколитики и экспекторанты (карбоцистеин, амброксол, эреспал).

в) Стимулирующая терапия (апилак, растительные адаптогены).

г) Витаминотерапии (В1, В6, В15, Е, С).

д) Иммунореабилитационная терапия:

- неспецифические иммуностимуляторы различных групп

(метилурацил, пентоксил, ликопид, полиоксидоний, иммунорикс и др.);

- препараты микробного происхождения (рибомунил, бронхомунал,

ИРС-19);

- препараты интерферона (виферон, интерферон).

4. Немедикаментозная терапия:

а) Физиотерапия (ингаляционная терапия, светолечение,

электролечение, теплолечение) – курсами, 2 раза в год при отсутствии

деформации бронхов и 4 раза в год при их наличии.

б) ЛФК (см. Приложение № 5).

в) Дыхательная гимнастика (по Токареву, по Стрельниковой,

респираторно-звуковая гимнастика).

г) Постуральный дренаж и вибрационный массаж.

д) Массаж общий и точечный.

е) Санаторно-курортное лечение (местные санатории в теплое время

года).

5. Закаливание: группа закаливания II-III, щадящие методики,

разрешается через 1-2 месяца после обострения.

6. Физкультурная группа: в периоде неполной ремиссии –

специальная, затем – подготовительная и основная (без участия в

соревнованиях).

Показатели эффективности проведенной реабилитации:

- Хорошее самочувствие

- Отсутствие или редкие обострения.

- Улучшение показателей функциональных проб, рентгенологических

данных.

Вакцинация

По индивидуальному календарю.

Сроки наблюдения

При среднетяжелых и тяжелых формах заболевания состоят на

учете до передачи во взрослую сеть. При легком течении и после оперативного лечения – снятие с учета через 5 лет при отсутствии

обострений в этом периоде.Таблица 11

Мероприятия 1й год

наблюдения

2й год наблюдения

Участковый педиатр

1 раз в 2–3 месяца

(при условии

положительной

динамики)

При тяжелом

течении

заболевания

– 1 раз в месяц, по

показаниям – чаще

1 раз в 6 месяцев

(при условии

положительной

динамики)

При тяжелом течении

заболевания – 1 раз в

месяц, по показаниям

– чаще

Узкие специалисты:

Пульмонолог 1 раз в 3–6

месяцев, по

показаниям –

чаще

1 раз в год

ЛОР, стоматолог 2 раза в год до санации, 1 раз в год после

санации

Врач-реабилитолог, врач ЛФК,

иммунолог

По показаниям

Лабораторное обследование:

ОАК, ОАМ 1 раз в 6 месяцев, по показаниям – чаще

(к каждому осмотру педиатра и/или

пульмонолога)

Биохимия крови

(протеинограмма, белки острой

фазы, β-липопротеиды)

1 раз в 6–12 месяцев

Кал на копрограмму 1 раз в 6 месяцев

Исследование мокроты на

микрофлору и

чувствительность к

антибиотикам

По показаниям

Функциональное обследование:

ФВД (спирометрия,

пневмотахометрия)

1 раз в год, по показаниям – чаще

Рентгенография органов

грудной клетки

1 раз в год, по показаниям – чаще

Бронхоскопия и бронхография 1 раз в год, по показаниям – чаще

ЭКГ 1 раз в год

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ

ПАТОЛОГИЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Общие принципы диспансерного наблюдения

1. Условное распределение по группам (см. схему).

2. Наблюдение осуществляется совместно участковым педиатром и

детским гастроэнтерологом.

3. Основной метод немедикаментозной коррекции – диета (Приложение

№3).

4. Бальнеотерапия – прием минеральной воды (курс 30-45 дней, 2-3

курса в год).

5. При стойкой длительной клинико-лабораторной ремиссии через 3 года

наблюдения (за исключением НЯК, ЯБ, ХАГ) можно поставить вопрос о

снятии с диспансерного учета, при ДЖВП – через 2 года. При

положительном решении данного вопроса ребенок остается во IIй

группе здоровья, т.к. продолжает входить в группу риска.

Оценка эффективности диспансеризации

- Если на участке преобладают дети с III-IV условной группой учета, то

эффект диспансеризации низкий.

- Если на участке преобладают дети с I-II условной группой учета, то

эффект высокий.

Хронический гастрит – хроническое рецидивирующее очаговое

или диффузное воспаление слизистой оболочки желудка с нарушением

процессов физиологической регенерации, со склонностью к

прогрессированию, развитию атрофии, секреторной недостаточности,

лежащих в основе нарушения пищеварения и обмена веществ.

Хронический гастродуоденит – хроническое воспаление со

структурной перестройкой (очаговой и диффузной) слизистой оболочки

желудка и двенадцатиперстной кишки и формированием секреторных,

моторных и эвакуаторных нарушений.

МКБ–10: К29 Гастрит и дуоденит

Диспансерное наблюдение детей с хроническим гастритом,

гастродуоденитом с повышенной секреторной и

кислотообразующей функцией

1. Медикаментозная терапия:

а) Антациды алюминийсодержащие (альфогель, альмагель,

фосфолюгель, актал), магнийсодержащие (магафил 400),

комбинированные (маалокс, протаб, алюмаг, топалкан), курсы до 2-4х

недель, индивидуально, с перерывами.

б) Н2-блокаторы рецепторов гистамина (ранитидин, циметидин,

квамател, фоматидин) – по показаниям (при повышенной

кислотообразующей функции, при неблагоприятной наследственности

по ЯБ).

в) Препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки

желудка (сукральфат), синтетические аналоги простагландинов

(цитотек, ликвиритон).

г) Прокинетики (мотилиум, церукал, координакс) – по показаниям.

д) У больных с НР-ассоциированным гастродуоденитом рекомендован

повторный курс «тройной» эрадикационной терапии (7 дней) на выбор:

- Омепрозол + амоксициллин + кларитромицин,

- Омепрозол + кларитромицин + метронидазол,

- Де-нол + флемоксин-солютаб + метронидазол,

- Фамотидин + метронидазол + кларитромицин,

- Де-нол + омепрозол + флемоксин-солютаб.

Или «квадротерапии» (курс 7 дней): - Де-нол + омепрозол +

тетрациклин + метронидазол.

е) Вегетотропная терапия:

- при ваготонии – тонизирующие препараты (растительные

адаптогены), в тяжелых случаях – амизил, сиднокарб, в 1-ю половину

дня, курс 2-4 месяца;

- при симпатикотонии – седативные препараты – чаще фитотерапия,

прерывистыми курсами по 2-4 недели, в сложных случаях –

транквилизаторы (седуксен, тазепам)

- ноотропные препараты (фенибут, пирацетам, пикамилон,

ноотропил).

2. Немедикаментозная терапия:

а) Курсы минеральных вод (Боржоми, Смирновская, Славяновская,

Арзни и др.) 2-3 курса в год, по 30-45 дней. При повышенной

кислотообразующей функции принимать за 1-1,5 часа до еды, а при

сохраненной кислотообразующей функции – за 40-60 минут до еды.

Вода подогревается до 38-450

С.

б) Фитотерапия (зверобой, девясил, алтей, пустырник, солодка и др.)

курсами по 10-12 дней в месяц, 2-3 раза в год.

в) Физиотерапия – чаще для купирования болевого синдрома

(индуктотермия на эпигастральную обл., ЛУЧ-2 или теплолечение на

эпигастральную обл. – если нет риска развития ЯБ).

3. Санаторно-курортное лечение: Местный санаторий («Тараскуль»,

«Маян») через 3 месяца после достижения клинико-лабораторной

27

ремиссии. Со 2-го года наблюдения разрешается санаторно-курортное

лечение (Железноводск, Пятигорск, Ессентуки). На 3-м году наблюдения

возможно оздоровление детей в санаторных сменах летних

оздоровительных лагерей.

Вакцинация

Профилактические прививки по индивидуальному календарю в

зависимости от возраста ребенка и клинической формы заболевания.

Сроки наблюдения

При стойкой длительной клинико-лабораторной ремиссии через 3

года наблюдения можно поставить вопрос о снятии с диспансерного

учета.

Диспансерное наблюдение детей с хроническим гастритом,

гастродуоденитом с пониженной секреторной и

кислотообразующей функцией

Наблюдение и обследование с учетом условной группы

диспансерного наблюдения, в зависимости от стадии течения

хронического заболевания.

Лечебно-реабилитационные мероприятия

1. Режим общий.

2. Диета – стол № 2 в течение 3х месяцев после выписки из

стационара, затем – стол № 5 с включением экстрактивных веществ

(бульоны, маринады) (см. Приложение № 3).

3. Противорецидивная терапия: курсами, 2 раза в год, в осенний и

весенний период. Назначаются:

а) Заместительная терапия по показаниям, с учетом анализа

желудочного сока и копрограммы (натуральный желудочный сок,

плантаглюцид), ферменты (лучше комплексные – креон, мезим-форте,

фестал), прерывистыми курсами с понижением дозы, лучше не более 2х

недель.

б) Стимулирующая терапия (кислородные коктейли, метилурацил,

пентоксил, никотиновая кислота, эуфиллин).

в) Адаптогены – при наличии астеновегетативного синдрома.

4. Немедикаментозная терапия:

а) Курсы минеральных вод (Ижевская, Ессентуки 4 и 17, Минская и др.)

2-3 курса в год, по 30-45 дней. Принимать за 15-30 минут до еды. Вода с

газами, комнатной температуры.

б) Фитотерапия (подорожник, трилистник водяной, одуванчик,

золототысячник, полынь, душица и др.) по 10-12 дней в месяц, 2-3 раза в

год.

в) Физиотерапия (бальнеотерапия – тонизирующие хвойные ванны;

электрофорез со спазмалитиком на эпигастральную обл., ЛУЧ-2 на

28

эпигастральную обл.; УФО общее и зональное на эпигастральную зону,

кислородные коктейли).

г) ЛФК (Приложение № 5).

д) Местный санаторий через 3 месяца после достижения клинико-

лабораторной ремиссии.

Вакцинация

Профилактические прививки по индивидуальному календарю в

зависимости от возраста ребенка и клинической формы заболевания.

Сроки наблюдения

При стойкой длительной клинико-лабораторной ремиссии через 3

года наблюдения можно поставить вопрос о снятии с диспансерного

учета.

Диспансерное наблюдение детей

с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной

кишки

Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки –

хроническое, циклически протекающее заболевание,

характеризующееся образованием язв в желудке и/или

двенадцатиперстной кишки, а также (реже) в постбульбарных отделах.

МКБ-10: К25 Язва желудка, К26 Язва двенадцатиперстной кишки.

Наблюдение и обследование с учетом условной группы

диспансерного наблюдения, в зависимости от стадии течения

хронического заболевания, до передачи во взрослую лечебную сеть.

Лечебно-реабилитационные мероприятия

Лечебно-реабилитационные мероприятия в зависимости от стадии

заболевания и года наблюдения представлены в табл. 14.

Противорецидивная терапия

После выписки из стационара назначенная терапия продолжается

3 месяца. Курсы противорецидивной терапии проводятся 3 раза в год, в

осенний, зимний и весенний период на 1м году наблюдения. Со 2го года

– 2 раза в год, с 3го года наблюдения и далее 1 раз в год или по

показаниям.

1. Медикаментозная терапии:

а) Антациды – курсы до 4х недель после выписки, затем

индивидуально, с перерывами.

б) Н2-блокаторы рецепторов гистамина в течение 4х недель после

обострения.

в) Препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки

желудка.

г) Прокинетики (по показаниям) – на 10-14 дней.

29

30

д) У больных с НР-ассоциированным заболеванием рекомендован

повторный курс «тройной» эрадикационной терапии или

«квадротерапии».

е) Вегетотропная и седативная терапия (в зависимости от ИВТ и ВР).

ж) Витамины (С, Е, В1, В2, В6).

з) Ферменты – по показаниям, с учетом результатов копрограммы и

анализа желудочного сока.

и) Спазмолитики – по показаниям.

к) Биопрепараты – по результатам анализа кала на дисбактериоз

кишечника.

4. Немедикаментозная терапия:

а) Курсы минеральных вод (Боржоми, Смирновская, Славяновская,

Арзни и др.) 2-3 курса в год, по 30-45 дней. Принимать за 1-1,5 часа до

еды. Вода без газов, подогревается до 40-500

С.

б) Фитотерапия (зверобой, девясил, алтей, пустырник, солодка и др.)

по 10-12 дней в месяц, 2-3 раза в год.

в) Физиотерапия – чаще для купирования болевого синдрома и для

седативного эффекта (электросон, Д-арсонваль, магнитотерапия,

электрофорез с бромом по Вермелю на воротниковую зону; душ Шарко

на воротниковую зону), массаж общий и массаж БАТ (в точке Боса, по

остистым отросткам позвонков), ИРТ, су-джок-терапия.

г) ЛФК (см. Приложение № 5).

д) Освобождение от занятий физкультурой на 6 месяцев, далее –

специальная группа. На 2м году наблюдения физкультурная группа –

подготовительная, с освобождением от соревнований и повышенных

физических нагрузок.

е) Местный санаторий («Тараскуль», «Маян») через 3 месяца после

достижения ремиссии. Со 2го года наблюдения разрешено санаторно-

курортное лечение (Железноводск, Пятигорск, Ессентуки и др.).

Вакцинация

Профилактические прививки по индивидуальному календарю в

зависимости от возраста ребенка и клинической формы заболевания.

Сроки наблюдения

Диспансерное наблюдение до передачи во взрослую сеть.

Диспансерное наблюдение детей с холецистопатиями

Дискинезия желчевыводящих путей (дисфункция билиарного

тракта) – это функциональное расстройство, проявляющееся

нарушением двигательной функции желчного пузыря, желчевыводящих

путей и деятельности сфинктеров билиарной системы.

МКБ-10: К83.8

Оздоровительные мероприятия планируются согласно условной

группы диспансерного наблюдения, в зависимости от стадии течения

заболевания и с учетом типа ДЖВП.

Лечебно-оздоровительные мероприятия

при гипертоническом гиперкинетическом типе ДЖВП

1й год наблюдения – стадия неполной клинико-лабораторной

ремиссии:

1. Режим общий.

2. Диета – стол № 5, прием пищи не менее 5-6 раз в сутки (см.

Приложение №3). Такое питание назначается не менее чем на 6

месяцев. Не следует употреблять в пищу продукты, богатые грубой

клетчаткой и способствующие метеоризму: ржаной хлеб, бобовые.

Исключают прием очень холодных блюд.

3. Медикаментозная терапия:

а) Желчегонные средства со спазмолитическим эффектом

(оксафенамид, никодин).

б) Седативная терапия (фитопрепараты), курс 1-3 недели.

32

в) Спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор, дюспаталин), курс 5-7

дней.

4. Немедикаментозная терапия:

а) Курсы минеральных вод слабой минерализации (Нарзан,

Смирновская, Славяновская, Карачинская, Ессентуки 4, 20 др.) 2 курса в

год, по 30-45 дней. Принимать дробно, 5-6 раз в день в подогретом виде.

б) Фитотерапия с противовоспалительным и седативным действием

(ромашка, подорожник, мята укроп, валериана – в сборах) по 10-12 дней

в месяц, 2-3 раза в год.

в) Физиотерапия (электрофорез с новокаином на область правого

подреберья, парафиновые аппликации, хвойные ванны), 2 курса в год.

Лечебно-оздоровительные мероприятия

при гипотоническом гипокинетическом типе ДЖВП

Стадия неполной клинико-лабораторной ремиссии:

1. Режим общий.

2. Диета – стол № 5, прием пищи не менее 5-6 раз в сутки (см.

Приложение №3). Такое питание назначается не менее чем на 6

месяцев. Показаны продукты, обладающие желчегонным эффектом.

Рекомендуется сливочное и растительное масло, сливки, сметана, яйцо,

черный хлеб.

3. Медикаментозная терапия:

а) Желчегонные средства (сорбит, ксилит, сульфат магния 25%,

фламин, флакумин и др.) по 10-14 дней в течение 3х месяцев.

б) Тонизирующие средства, курс 1-3 недели (растительные

адаптогены).

в) Тюбажи по Демьянову с сорбитом или ксилитом, настоем

желчегонной травы, минеральной водой 1 раз в неделю. Курс 4-8

процедур, 2 раза в год.

4. Немедикаментозная терапия:

а) Курсы минеральных вод высокой минерализации (Арзни, Ессентуки

17 и др.) 2 курса в год, по 30-45 дней. Принимать дробно, 5-6 раз в день,

комнатной температуры.

б) Фитотерапия с использованием трав с желчегонным действием

(кукурузные рыльца, бессмертник),) по 10-12 дней в месяц, 2-3 раза в

год.

в) Физиотерапия (электрофорез с сернокислой магнезией на область

эпигастрия или желчного пузыря; индуктотермия, парафиновые или

озокеритовые аппликации на правое подреберье, соляные ванны), 2

курса в год.

г) ЛФК (см. Приложение № 4).

5. Физкультурная группа – подготовительная.

33

Стадия клинико-лабораторной ремиссии:

1. Режим общий.

2. Диета – сохраняется стол № 5. Можно начать постепенное

расширение диеты. При стойкой клинико-лабораторной ремиссии можно

перейти на стол №15 (Приложение № 3).

3. Курсы противорецидивной терапии 2 раза в год:

а) Желчегонные препараты в течение 2-4х недель, 2 раза в год (по

показаниям).

б) Тюбажи по Демьянову 1 раз в неделю в течение месяца, 2 раза в год.

4. Немедикаментозная терапия:

а) Минеральные воды 2 курса в год, по 30-45 дней, чередуя с

фитотерапией.

б) Фитотерапия по 10-12 дней в месяц, 2 раза в год.

в) ЛФК (Приложение № 5).

г) Санаторно-курортное лечение – при стойкой клинико-лабораторной

ремиссии и при условии санации очагов хронической инфекции

разрешено оздоровление в санаторных сменах летних оздоровительных

лагерей и местных санаториях.

5. Физкультурная группа – подготовительная или основная.

Вакцинация

Профилактические прививки по календарю, после купирования

болевого синдрома.

Сроки наблюдения

Диспансерное наблюдение и обследование в течение 2х лет. При

стойкой длительной клинико-лабораторной ремиссии через 2 года

наблюдения можно поставить вопрос о снятии с диспансерного учета.

ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДЕТЕЙ

С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Диспансерное наблюдение детей с врожденным гипотиреозом Врожденный гипотиреоз - заболевание, обусловленное стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме, вследствие нарушения развития щитовидной железы (ЩЖ) или нарушения синтеза ее гормонов (Т3, Т4).